Bayerischer Internistenkongress 2015 Kardiologie Aktuell. KHK und Triple Therapie Geht das jetzt auch bei NOAKs?

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1 Bayerischer Internistenkongress 2015 Kardiologie Aktuell KHK und Triple Therapie Geht das jetzt auch bei NOAKs? W. von Scheidt,

2 NOAK s reines Teufelszeug Triple-Therapie ein Dilemma NOAK s als Triple-Partner? mal sehen

3 Der Einsatz von NOAK s sollte sich auf Patienten beschränken, für die Vitamin-K-Antagonisten keine Therapieoption sind. Die Arzneimittelkosten der neuen Antikoagulantien sind ca. 20- mal höher als bei Phenprocoumon Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, September 2012

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10 Raten Sie mal: Wie sähen diese KV-Schreiben aus, wenn Marcumar das teure und NOAK s das billige Präparat wären? Honi soit qui mal y pense

11 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2012; 33:

12 Schicksal ist nie eine Frage der Chance, sondern eine Frage der Wahl Isaac Newton

13 NOAK s reines Teufelszeug Triple-Therapie ein Dilemma NOAK s als Triple-Partner? mal sehen

14 Problem 5-10% aller PCI-Patienten haben eine dauerhafte Antikoagulationsindikation (meistens Vorhofflimmern)

15 Triple-Therapie ist kein erstrebenswertes Ziel, sondern eine transiente Notwendigkeit

16 Alle Risiken adressiert: Stentthrombose/Re-ACS & embolischer Insult DAPT Antikoagulation

17 Blutungsrisiko

18 No lunch is free Therapieform Syn Risiko AK+ASS+C TT, TOAT mehr Blutungen (v.a. GI) ASS+C DAPT mehr embolische Insulte AK+ASS oder C AK+SAPT mehr Stentthrombosen / MI

19 Differente Risiken Stentthrombose (<1-2%/a1, Let 10-20%) Schlaganfall (0.7-16%/a) Blutungen (Let ca. 10%) sinkt zeitabhängig* konstant konstant *DAPT oder Triple-Therapie (TT) zeitlich limitierbar Frage: wie kurz ist genug?

20 N = Lamberts M et al Circulation 2012; 126:

21 Lamberts M et al Circulation 2012; 126:

22 WOEST Studie: Blutungen Dewilde WJM et al Lancet 2013; 381:

23 WOEST Studie: Effektivität Studie für diesen Endpunkt nicht gepowert Dewilde WJM et al Lancet 2013; 381:

24 Effektivität und Sicherheit TT vs AK+C N= nation-wide registry Dänemark Lamberts M et al JACC 2013; 62:

25 Blutungsrisiko Blutungsrisiko unter AK+C deutlich höher als unter AK+ASS Reed GW, Cannon CP Clin Cardiol 2013; 36:

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27 ESC-Guidelines Myocardial Revascularization 2014

28 Revolutionäre Gedanken im Experten-Consensus Neuer Standard (?) Triple Therapie Monat 1 mindestens 1m bei SCAD und HASBLED Score <3 maximal 1m bei HASBLED-Score >2, alternativ nur (N)OAK+C Ab Monat 2 (N)OAK plus ASS oder Clopidogrel ACS-Patienten und HASBLED Score <3: Triple Therapie bis zu 6 Monate Nachfolgend (N)OAK plus ASS oder Clopidogrel

29 TT mit Prasugrel statt Clopidogrel? Sarafoff N et al JACC 2013; 61: JACC 2013; 61:

30 ESC-Guidelines Myocardial Revascularization 2014

31 Minimalismo Triple möglichst kurz Früher Wechsel von AK+Clopidogrel auf AK+ASS DOAK+TAH statt VKA+TAH?

32 Duale TAH nur 1 Monat bei DES?

33 Leaders Free Studie Cardiac Death, MI, Stent Thrombosis

34 Leaders Free Studie Clinically driven Target Vessel Revascularization

35 NOAK s reines Teufelszeug Triple-Therapie ein Dilemma NOAK s als Triple-Partner? mal sehen

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37 TT mit DOAK statt Phenprocoumon? Moser M et al Eur Heart J 2013 doi: /eurheartj/eht461

38 TT mit DOAK statt Phenprocoumon? Reed GW, Cannon CP Moser M et al Eur Heart J 2013 Clin Cardiol 2013; 36: doi: /eurheartj/eht461

39 ESC-Guidelines Myocardial Revascularization 2014

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42 Studien mit DOAK zu Triple Therapie

43 Dosierung AK bei Triple Während Triple-Therapie wegen Vorhofflimmern Dosis des Antikoagulanz besser reduzieren Marcumar INR Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 2 x 110 mg/d 1 x 15 mg/d 2 x 2.5 mg/d

44 Vorhofohrverschluss als Alternative zur Antikoagulation

45 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2012; 33:

46 Zusammenfassung NOAK s sind bei Vorhofflimmern die bevorzugte Antikoagulationsform. Kontraindikationen und Kosten sind zu beachten Triple-Therapie bei AF+ACS/PCI möglichst kurz, möglichst früh Reduktion auf AK+Clopidogrel, gefolgt möglichst früh von AK+ASS. NOAK als Partner bei Triple-Therapie erlaubt, Prasugrel/Ticagrelor verboten Vorhofohrokkluder sinnvolle Alternative zur AK bei AF bei rez. Blutungen

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