Kohärenzgefühl als Bestandteil der Salutogenese und Gegenstand empirischer Sozialforschung Andrea Grabert

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1 Kohärenzgefühl als Bestandteil der Salutogenese und Gegenstand empirischer Sozialforschung Andrea Grabert 1 Einleitung Modell der Salutogenese Gesundheit Neu betrachtet Salutogenese als Stressbewältigungsmodell Konzept des Kohärenzgefühls Einbettung des Kohärenzgefühls im Modell der Salutogenese Definition des Kohärenzgefühls Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls Fokus Lebenswelt des Menschen Einfluss des Kohärenzgefühls auf die Gesundheit Stand der Forschung Empirisches Instrument - Die SOC-Skala Ergebnisse bisheriger Forschungen zum Kohärenzgefühl Kohärenzgefühl und Stressbewältigung Kohärenzgefühl und körperliche Gesundheit Kohärenzgefühl und psychische Gesundheit Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls Zusammenfassung zum Stand der Forschung und Ausblick Kohärenzgefühl und Soziale Arbeit Schlusswort Literaturverzeichnis...27 Anhang

2 Einleitung 1 Einleitung In meiner Arbeit zur Mobilisierung von Ressourcen 1 setzte ich mich mit der Frage auseinander Was hilft Menschen, die Anforderungen der Individualisierung zu bewältigen? Dabei interessierte mich im Kontext der Individualisierung, warum es Menschen gibt, die körperliche und psychische Anzeichen der Überforderung zeigen und auf der anderen Seite wiederum einige unbeschwert und psychisch völlig stabil das Leben in der heutigen Gesellschaft meistern. Auf der Suche nach einer Antwort stieß ich auf ein interessantes sozialwissenschaftliches Konzept das Kohärenzgefühl 2. Menschen mit einem starken Kohärenzgefühl haben eine größere Chance, Anforderungen und Stressoren zu bewältigen, und gehen sogar gestärkt daraus hervor. Es handelt sich dabei um ein Konzept, welches sehr logische Erklärungen darauf liefert, warum manche Menschen weniger mit psychischen/ psychosomatischen Symptomen reagieren. Das Kohärenzgefühl stieß bei mir auf starkes Interesse, da es vielversprechende Anregungen für multidisziplinäre Theorieentwicklung und Forschungen in den Sozial- und Gesundheitswissenschaften liefert. So war ich sehr überrascht, dass das Kohärenzgefühl bisher nur wenig Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen war. Deshalb werde ich das Konzept als Bestandteil der Salutogenese und den aktuellen Stand der Forschung dastellen, diskutieren und auch auf mögliches Potential des Kohärenzgefühls hinweisen. 1 Vgl Weiß Kohärenzgefühl : Diese deutsche Übersetzung von sense of coherence ist sehr umstritten, da es sich nicht lediglich um ein Gefühl handelt. Vielmehr stellt das Kohärenzgefühl nach Antonovsky eine globale Orientierung dar (vgl. 3.2) In der Fachliteratur findet man jedoch hauptsächlich diese Übersetzung und deshalb wird sie auch in dieser Arbeit verwendet. 2

3 Modell der Salutogenese 2 Modell der Salutogenese Das Kohärenzgefühl ist das Kernstück der Salutogenese. Um auf das Kohärenzgefühl näher eingehen zu können, werden zunächst theoretische Grundlagen der Salutogenese skizziert, aus der heraus sich das Kohärenzgefühl entwickelt hat. 2.1 Gesundheit Neu betrachtet Salutogenese setzt sich als Wortschöpfung (lat. salus: gesund, griech. genese: Entstehung) in Kontrast zum geläufigen Terminus der Pathogenese. Schon allein an diesem Neologismus lässt sich die Intension Antonovskys erkennen, einen Gegenpol zur Pathogenese zu generieren. Der Medizinsoziologe Antonovsky 3 stellte mit dem Modell der Salutogenese die Grundannahmen der westlichen medizinischen Forschung und Praxis in Frage. Pathogenese beschäftigt sich mit der Entstehung von Krankheiten, die zentralen Fragestellungen der Salutogenese lauten hingegen: Warum bleiben Menschen trotz vieler potentiell gesundheitsgefährdender Einflüsse - gesund? Wie schaffen sie es, sich von Erkrankungen wieder zu erholen? Was ist das Besondere an Menschen, die trotz extremster Belastungen nicht krank werden? (BzgA 2001, 24) Antonovsky kam zu dieser Fragestellung, als er 1970 eine medizinsoziologische Untersuchung mit dem Thema der Verarbeitung der Menopause bei in Israel lebenden Frauen durchführte. Unter den untersuchten Frauen befanden sich auch solche, die in nationalsozialistischen Konzentrationslagern überlebt hatten und die nach allen Kriterien psychischer und physischer Gesundheit recht gesund waren. Dass sie es geschafft hatten, gesund zu bleiben, empfand Antonovsky als Wunder. Deshalb widmete er sich der Erforschung des Gesundbleibens und entwickelte das Modell der Salutogenese. (Vgl. Sack, Lamprecht 1998, 326) Damals war die althergebrachte Gesundheitsförderung einiger Kritik ausgesetzt. Insbesondere der pathogenetisch ausgerichteten Medizin wurde vorgeworfen, wichtige Hei- 3 Zur Person: Antonovsky wurde 1923 in Brooklyn geboren, wohin seine Eltern eingewandert waren. Er studierte Soziologie und emigrierte 1960 nach Israel, wo er am Institut für angewandte Sozialforschung in Jerusalem arbeitete. Sein Denken wurde von der Medizinsoziologie, Auseinandersetzung mit der Stressforschung, dem kollektiven Trauma des Holocausts und Zusammenarbeit mit seiner Frau, einer anthropologisch ausgebildete Entwicklungspsychologin, stark geprägt. Er starb 1994 in Jerusalem. 3

4 Modell der Salutogenese lungspotentiale zu verschenken, da sie allein Symptome betrachte, nicht aber den Erkrankten in Diagnose und Therapie einbeziehe. Im Modell der Salutogenese griff Antonovsky Ansätze, Gedanken und politische Strömungen der 70er und 80er Jahre auf (vgl. Novak 1998, 30). Das Modell wurde zeitgleich mit gemeindepsychologischen Ansätzen, dem Konzept des Empowerments und sozial-ökologischen Ansätzen entwickelt. Dieser Perspektivenwechsel in der Gesundheitsförderung fand 1986 seinen Niederschlag in der Ottawacharta der WHO. Der Aufbau einer unterstützenden Umwelt wurde als Ansatz der Gesundheitsförderung gleichberechtigt neben den Maßnahmen der Weiterentwicklung des Gesundheitssystems und Entwicklung individueller Fähigkeiten gestellt (vgl. Hurrelmann 2000, 157). Antonovsky beschrieb den Perspektivenwechsel der Salutogenese durch eine Metapher, in der er das Leben mit einem Fluss verglich: Die Menschen schwimmen in verschiedenen Flüssen, deren Verschmutzung, Gefahrenquellen, Strudeln und Stromschellen variieren. Niemand ist am sicheren Ufer. Die pathogenetisch orientierte Medizin, legt den Augenmerk darauf, Ertrinkende aus dem Fluss zu ziehen. Die Salutogenese beschäftigt sich jedoch mit der Frage: Wie wird man in einem Fluss, dessen Natur von historischen, soziokulturellen und physikalischen Umweltbedingungen bestimmt ist, ein guter Schwimmer? (Vgl. Antonovsky 1997, 92 4 ) Zentrale Aspekte im Modell der Salutogenese sind in Abgrenzung zur Pathogenese folgende: (Vgl. Antonovsky 1997, 22 ff.) Kontinuum vs. Dichotomie Kein Mensch ist gänzlich gesund oder krank vielmehr geht 5 Antonovsky von einem Kontinuum mit den Polen gesund und krank aus. Gesundheitsfaktoren vs. Risikofaktoren Eine salutogene Orientierung erfasst nicht nur die Risikofaktoren sondern beschäftigt sich auch mit positiven Wirkfaktoren, die im pathogenen Modell nicht thematisiert werden. 4 Dabei handelt es sich um eine deutsche Übersetzung von Alexa Franke. Die Originalsausgabe erschien 1987 unter den Titel Unraveling the Mystery of Health How People Manage Stress and Stay Well Da ich das Werk häufig zitiere, werde ich die zusätzliche Information Übersetzung durch Franke- weglassen, um einen besseren Lesefluss zu gewährleisten. 5 Ich habe mich für das Verwenden zweier Zeiten beschlossen. Für allgemeine Aussagen Antonovskys zur Salutogenese, bzw. Kohärenzgefühl werde ich in Gegenwartsform und für historische Abrisse in Vergangenheitsform schreiben. 4

5 Modell der Salutogenese Heterostase vs. Homöostase: Systemtheoretischen Überlegungen beeinflussen Antonovskys Verständnis von Gesundheit. Demnach ist Gesundheit kein passiver, normaler Gleichgewichtszustand dies hält er für einen grundlegenden Denkfehler der Biomedizin. Gesundheit darf nicht als Normalzustand gesehen werden. Angesichts der Zivilisationsleiden, psychosomatischen Beschwerden und chronischen Erkrankungen tendiert die Durchschnittsbevölkerung zur Krankheit. Gesundheit wird als Zustand verstanden, der immer wieder hergestellt werden muss 6. Aus diesen Grundannahmen der beiden Modelle ergeben sich verschiedene Handlungsansätze: Abildung 1: Handlungsansätze aus pathogenetischer und salutogenetischer Sicht Pathogenese Salutogenese Krankengeschichte Biografie Risikofaktoren Verhaltensmuster Aktuelle Beschwerden Lebenssituation Krankheitsverlauf Bisherige Selbsthilfe Pathologische Befunde Gesundheitserhaltende und Widerstandsressourcen Medizinische Therapie + Einsatz salutogener Ressourcen Nach Jork 2003, Salutogenese als Stressbewältigungsmodell Die Salutogenese lässt sich in die Tradition der Stress- und Bewältigungstheorien einordnen. Sie entstand in der Auseinandersetzung mit bestehenden Theorien, insbesondere mit der transaktionalen Konzeption von Stress nach Lazarus und Folkmann (1984). Antonovsky stimmt mit der Auffassung der Stressforschung darin überein, dass ein zu großes Maß an anhaltendem oder wiederholtem Erleben von Stresszuständen zusammen mit körperlichen Schwächen eine Gefährdung des Gesundheitszustandes mit sich bringt. Für sein Modell präzisiert er die Definition von Stress. Für Antonovsky unterteilt sich dieser Begriff in Stressoren, Spannungs- und Stresszustände. 6 Antonovsky bezieht sich hierbei auf die Entropie als prototypisches Charakteristika lebender Organismen. Der Begriff Entropie stammt aus der Thermodynamik und meint die Tendenz von Elementarteilchen auf immer größere Unordnung zuzustreben. Entropie wird verstanden als gegenwärtige Tendenz von Organismen, Ordnung zu verlieren die sie immer wieder aufbauen müssen. Im übertragenen Sinn: Gesundheit muss immer wieder aufgebaut werden. Mehr dazu bei Antonovsky

6 Modell der Salutogenese Stressoren definiert er wertneutral als Herausforderungen, für die es keine unmittelbar verfügbaren oder automatisch adaptiven Reaktionen gibt. (Antonovsky 1997, 43) Er geht davon aus, dass Stressoren ein unvermeidbarer und allgegenwärtiger Bestandteil der menschlichen Existenz sind. Stressoren gehören demnach zu unserer alltäglichen Lebenserfahrung und können der inneren oder äußeren Umgebung entstammen. Wichtig ist, wie diese Stressoren vom Individuum verarbeitet werden. Auf Stressoren reagiert der Organismus mit einem Spannungszustand, welcher pathogene, neutrale oder salutogene Konsequenzen nach sich ziehen kann. Entscheidend hierbei ist das Spannungsmanagement. Wenn sich die Spannung nicht auflösen lässt, führt dies zu einem Stresssyndrom. Erfolgreiches Spannungsmanagement kann zur Auflösung und Neutralisation der Spannung führen. Im günstigsten Fall stärkt dies den Organismus des Menschen. (Vgl. BzgA 2001, 33) Abb.2: Zusammenhang: Stressoren und Spannungsbewältigung Stressoren Spannungszustand Spannungsbewältigung erfolgreich erfolglos gesund krank Gesundheits-Krankheitskontinuum Stresszustand Nach BzgA 2001, S.36 Antonovsky forschte nach verschiedenen Faktoren, die einen Stresszustand zu vermeiden helfen. Diese Faktoren nannte er Generalisierte Widerstandsressourcen und verstand darunter... jedes Phänomen, das zur Bekämpfung eines weiten Spektrums von Stressoren wirksam ist. (Antonovsky 1997, 16) Als generalisiert bezeichnete er sie, da sie in Situationen aller Art wirksam werden. Antonovsky subsumiert darunter individuelle, kulturelle und soziale Fähigkeiten und Möglichkeiten, Probleme zu lösen und Schwierigkeiten zu meistern. Dazu gehören u.a. Geld, Ich-Stärke, kulturelle Stabilität, organische Faktoren, soziale Unterstützung und Intelligenz. 6

7 Konzept des Kohärenzgefühls 3 Konzept des Kohärenzgefühls 3.1 Einbettung des Kohärenzgefühls im Modell der Salutogenese Bei seiner Stressforschung war es Antonovsky besonders wichtig herauszufinden, wie Stresszustände vermieden werden können. Dabei konzentrierte er sich auf das Zustandekommen von Spannungszuständen und die Bewältigung der Spannung. Immer mehr beschäftigte ihn die Frage, warum Menschen, auch wenn gleiche, bzw. ähnliche Widerstandsressourcen objektiv verfügbar sind, diese unterschiedlich nutzen. Als Resultat seiner Untersuchungen gelang es ihm tatsächlich eine Antwort auf dieses Phänomen zu finden. Er konnte nachweisen, dass die Qualität des Spannungsmanagements stark mit dem Sense of coherence, dem Kohärenzgefühl, korreliert. Kohärenz bedeutet Zusammenhang, Stimmigkeit. Von diesem Gefühl der Stimmigkeit hängt es ab, wie gut Menschen in der Lage sind, vorhandene Ressourcen zum Erhalt ihrer Gesundheit und ihres Wohlbefindens zu aktivieren. Dabei kann das Kohärenzgefühl aber nicht mit Verarbeitungsmustern (Copingstile, Copingstrategien) gleichgesetzt werden. Vielmehr handelt es sich um ein übergeordnetes Steuerungsprinzip, welches die Auswahl und den Einsatz von Ressourcen und Strategien bestimmt. Dem Kohärenzgefühl kommt daher eine große Bedeutung zu und es wird allgemein als Herzstück der Salutogenese bezeichnet. 3.2 Definition des Kohärenzgefühls Antonovsky definiert das Kohärenzgefühl folgendermaßen: Das Kohärenzgefühl ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass 1. die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der Inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind; 2. einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen; 3. diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen. (Antonovsky 1997, 36) 7

8 Konzept des Kohärenzgefühls Kohärenzgefühl hat sich in der Deutschen Sprache als Übersetzung des Sense of coherence weitgehend herausgebildet. Jedoch bleibt diese Übersetzung umstritten, da es sich nicht nur lediglich um ein Gefühl handelt. Vielmehr spricht Antonovsky von einer globalen Orientierung, womit nicht nur ein Gefühl, sondern eine grundlegende und auf die persönliche Umwelt gerichtete, in der Persönlichkeit verankerte Orientierung angesprochen ist (vgl. Faltermeier 2000, 190). Es handelt sich dabei um ein Einstellungsmuster, die Welt in einer bestimmten Weise zu sehen. Dieses Verständnis wird eher aus der Übersetzung von sense deutlich, das Sinn, Gefühl, ebenso wie Verständnis und Bedeutung ausdrücken kann. (Vgl. Jork 2003, 18) Die Definition des Kohärenzgefühls verdeutlicht die Unterscheidung von drei Komponenten: Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit. In einer ursprünglichen, vorübergehenden Definition wurde die Grundhaltung, die Welt zusammenhängend zu erleben, kognitiv begründet. Auf die beiden anderen Komponenten Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit stieß Antonovsky bei der Analyse von 51 unstrukturierten Tiefeninterviews. Alle Befragten hatten ein schweres Trauma hinter sich und berichteten, dass sie erstaunlich gut damit zurecht kämen. Das Interview zentrierte sich um die Frage, wie sie selbst ihr Leben sahen. Die drei bisher identifizierten Komponenten des Kohärenzgefühls sind somit nach Antonovsky 7 : Verstehbarkeit (kognitive Komponente) Verstehbarkeit bezieht sich auf das Ausmaß, in dem jemand äußere und innere Stimuli, mit denen man konfrontiert wird, als kognitiv sinnvoll annehmen kann. Menschen, die in der Lage sind, Wahrnehmungen als produktive Informationen zu interpretieren, die geordnet, konsistent, strukturiert und klar sind, verfügen über ein hohes Ausmaß an Verstehbarkeit. Diese Personen erwarten, dass Stimuli, denen sie in Zukunft begegnen, vorhersagbar sind oder dass überraschend auftretende Stimuli eingeordnet und erklärt werden können. Handhabbarkeit (kognitiv-emotionale Komponente) Handhabbarkeit bezieht sich auf das Ausmaß, in dem man wahrnimmt, dass geeignete Ressourcen zur Bewältigung von Anforderungen vorhanden sind. Es stehen Hilfsquellen zur Verfügung, welche der/die einzelne selbst mobilisiert, aber auch welche, die durch Vertrauenspersonen, Glaube und Weltanschauung zugänglich gemacht werden. 7 Antonovsky hielt es offen, dass weitere Komponenten identifiziert werden können. 8

9 Konzept des Kohärenzgefühls Personen mit einem hohen Ausmaß an Handhabbarkeit lassen sich nicht in eine Opferrolle drängen, sondern glauben, dass sie auch unerwartete Dinge bewältigen können. Bedeutsamkeit (motivationale Komponente) Personen mit einem hohen Ausmaß an Bedeutsamkeit erleben ihr Leben als sinnvoll. Das Leben ist es wert, Energie zu investieren, um gestellten Anforderungen gerecht zu werden. Würde man das Leben nicht als bedeutsam erleben, dann wären Anforderungen eine ermüdende Last, auf die man gerne verzichten könnte. Antonovsky betrachtet alle Komponenten als wichtig, allerdings nicht im gleichen Maße zentral für das Kohärenzgefühl. Die Bedeutsamkeit als motivationale Komponente scheint am wichtigsten zu sein. Wenn der Mensch Lebensbereiche als wenig sinnvoll erlebt, entwickelt er auch nur ein begrenztes Maß an Verstehbarkeit und Handhabbarkeit. (Vgl. Antonovsky 1997, 34ff.) 3.3 Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls Antonovsky hat klare Aussagen zur Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls gemacht. (Vgl. Antonovsky 1997, 91ff.) Das Kohärenzgefühl entwickelt sich im Laufe der Kindheit und Jugend. In der Adoleszenz sind größere Veränderungen noch möglich, da dem Heranwachsenden noch viele Wahlmöglichkeiten offen stehen und die Lebensbereiche nicht festgelegt sind. Mit etwa 30 Jahren bleibt das Kohärenzgefühl stabil. Antonovsky hält es für unwahrscheinlich, dass sich das Kohärenzgefühl eines Menschen, das sich einmal ausgebildet hat, in irgendeiner Weise radikal verändern kann. Er vermeidet bei der Frage, unter welchen Umständen das Kohärenzgefühl gedeihen kann, bewusst eine auf das Individuum und seine individuelle Familiengeschichte konzentrierte Engführung. Es handelt sich beim Kohärenzgefühl nicht nur um ein Produkt der Erfahrung des Kindes mit seinen Eltern, sondern vor allem auch um ein Produkt der kontextuellen sozialen und kulturellhistorischen Lebensbedingungen. Antonovsky beschreibt eine Reihe von Lebenserfahrungen, die die Entwicklung eines starken Kohärenzgefühls begünstigen. Für die Ausbildung der Komponente Verstehbarkeit sind v.a. konsistente Erfahrungen nötig, für die Komponente Handhabbarkeit Erlebnisse, die weder über- noch unterfordern, während die Komponente Bedeutsamkeit durch Erfahrungen gestärkt wird, die eine wirksame Einflussnahme der Person erlauben. 9

10 Konzept des Kohärenzgefühls Frustrierende Erlebnisse an sich führen noch zu keiner Schwächung des Kohärenzgefühls. Ausschlaggebend ist dabei die Integration von frustrierenden Erlebnissen. Ein ausgewogenes Verhältnis zwischen lohnenden und frustrierenden Erlebnissen fördert die Entwicklung des Kohärenzgefühls. Ebenso spielt die Verfügbarkeit von Widerstandsressourcen eine große Rolle. Besonders im Sozial- und Gesundheitsbereich stellt man sich die Frage, inwieweit das Kohärenzgefühl geplant und absichtlich verändert werden kann. Bis in etwa zu dem 30. Lebensjahr können von außen gezielt Lebensbereiche geschaffen werden, die das Kohärenzgefühl stärken. Hat sich das Kohärenzgefühl aber schon ausgebildet, dann sieht Antonovsky eine intentionale Modifikation als sehr beschränkt an. Dies hat ihm auch einige Kritik von Seiten der sozialen Berufsgruppen eingebracht. Antonovsky beschreibt folgende Möglichkeiten der intentionalen Modifikation Das Kohärenzgefühl kann vorübergehend durch kritische Lebensereignisse negativ beeinflusst werden (z.b. Tod eines nahen Angehörigen, Verkehrsunfall), pendelt sich aber wieder auf das Ausgangsniveau ein. Die Qualität der Begleitung entscheidet darüber, wie schnell diese Erholung gelingen kann. Eine nachhaltige Veränderung des Kohärenzgefühls kann vonstatten gehen, wenn Fachleute den Menschen...das Rüstzeug an die Hand geben, innerhalb ihres Lebensbereichs etwas ausfindig zu machen, was ich SOC-verbessernde Erfahrungen nennen möchte. (Antonovsky 1997, 119). Dies trifft auf professionelles Vorgehen zu, das eine langanhaltende, konsistente Veränderung in den realen Lebenserfahrungen mitgestaltet. Das würde jedoch heißen, dass der/ die PraktikerIn über eine lange Zeitspanne die Lebenssituation des Betroffenen in einem beträchtlichen Ausmaß kontrolliert.(vgl. ebd., 115ff.) 10

11 Konzept des Kohärenzgefühls 3.4 Fokus Lebenswelt des Menschen Das Kohärenzgefühl bezieht sich nach Antonovsky auf die Sichtweise über das Leben und die Welt. Doch sind diese Zusammenhänge zu umfassend, als dass man die gesamte umgebende Umwelt als kohärent wahrnehmen kann. Selbst Personen mit hoher Ausprägung des Kohärenzgefühl können nicht die ganze objektive Welt als kohärent erleben. Jede Person zieht eine Grenze und was sich außerhalb dieser Grenze abspielt, hat keine Bedeutung. Entscheidend sind die Lebensbereiche, die subjektiv wichtig für eine Person sind die eigene Lebenswelt. Jedoch können die Grenzen der Lebenswelt nicht beliebig eng gesteckt werden, ohne das Kohärenzgefühl nachhaltig zu beeinflussen. Nach Antonovsky gibt es vier Bereiche, die für die Aufrechterhaltung des Kohärenzgefühls intersubjektiv von Bedeutung sind:. Dazu gehören: eigene Gefühle, unmittelbare interpersonelle Beziehungen wichtigste eigene Tätigkeit existentielle Fragen (Tod, unvermeidbares Scheitern, persönliche Fehler, Konflikte, Isolation) (Vgl. Antonovsky 1997, 39) 3.5 Einfluss des Kohärenzgefühls auf die Gesundheit Die zentrale Annahme Antonovskys lautet, dass das Kohärenzgefühl die Gesundheit beeinflusst. Jedoch existiert keine explizite Gesundheitsdefinition nach Antonovsky. In seinen Werken wird jedoch ersichtlich, dass er unter Gesundheit das körperliche Wohlbefinden fasst. Zusammenhänge zwischen Kohärenzgefühl und psychischer Gesundheit schließt er selbst nicht aus, bezweifelt jedoch eine unmittelbare kausale Korrelation. Sein eigenes Interesse gilt dem Bereich der körperlichen Gesundheit. Sollten andere Forscher von Daten berichten, die Zusammenhänge des SOC mit anderen Aspekten des Wohlbefindens nachweisen, wäre ich natürlich geschmeichelt, aber werde von eher mäßigen Ergebnissen nicht enttäuscht sein. (ebd., 163) 11

12 Konzept des Kohärenzgefühls Antonovsky nimmt unterschiedliche Wirkungsweisen des Kohärenzgefühls auf die Gesundheit an: Zum einen geht er davon aus, dass das Kohärenzgefühl zur Vermeidung von Stresszuständen beitragen kann und somit indirekt auf die Gesundheit Einfluss nimmt. (Vgl. 2.2) Das Kohärenzgefühl wirkt als Filter bei der Informationsverarbeitung. Menschen mit hohem Kohärenzgefühl nehmen Reize gar nicht als Stressoren wahr, d.h. potentielle Stressoren bleiben unter der Wahrnehmungsschwelle. Das Kohärenzgefühl wirkt bei der Spannungsbewältigung. Menschen mit hohem Kohärenzgefühl sind eher in der Lage, Ressourcen zu mobilisieren und somit einen Spannungszustand erfolgreich aufzulösen. Das Zustandekommen eines Stresszustandes kann dadurch verhindert werden. Weiterhin nimmt Antonovsky einen unmittelbaren Einfluss des Kohärenzgefühls auf die Gesundheit an. Dabei beruft er sich auf das relativ junge Forschungsgebiet der Psychoneuroimmuniologie 8,welches die vielfältigen Beziehungen zwischen psychologischen, neuroendokrinologischen und immunologischen Vorgängen untersucht. Er hält es für möglich, dass Personen mit hohem Kohärenzgefühl neuroimmunologische Ressourcen mobilisieren und somit eine Schädigung des Organismus unter Stress verhindern können (vgl. Viehhauser 2000, S.77). Ausgehend von neueren Ergebnissen der Psychoneuroimmunologie, in der das Gehirn als Gesundheitssystem betrachtet wird, stellt er die These auf, dass das Kohärenzgefühl als generalisierte Einstellung das Gehirn aktiviert, Botschaften an andere Körpersysteme zu schicken, die Homöostase aufrechtzuerhalten. In diesem Sinne könnte dann das Kohärenzgefühl direkte gesundheitserhaltende Funktionen auf der physiologischen Ebene haben. (Höfer 2000 a, S.86) Ein weiterer Zusammenhang zwischen Kohärenzgefühl und Gesundheit besteht darin, dass sich Menschen mit hohem Kohärenzgefühl eher für gesundheitsförderliche Verhaltensweisen entscheiden können und weniger versucht sind, Probleme durch riskante Verhaltensweisen, wie Rauchen und Alkoholmissbrauch, zu lösen. 8 Forschungsergebnisse zeigen, dass das Immunsystem nicht mehr als autonom gelten kann, sondern dass auch psychische Prozesse Immunfunktionen beeinflussen können. Antonovsky beruft sich dabei auf Forschungsergebnisse von Schwarz(1979), Corson & Corsons (1983) 12

13 Stand der Forschung 4 Stand der Forschung 4.1 Empirisches Instrument - Die SOC-Skala Antonovsky entwickelte eine Skala zur Messung des Kohärenzgefühls, den Orientation to Life Questionnaire den Fragebogen zur Lebensorientierung meist in der Literatur untern dem prägnanten Begriff SOC-Fragebogen zu finden. Dieser SOC-Fragebogen sollte es ermöglichen, sein Konzept einer empirischen Bewährung zu unterziehen und die zentrale These zu testen, dass Kohärenzgefühl stehe mit dem Gesundheitsstatus in kausalem Zusammenhang. Dabei betonte Antonovsky jedoch, dass es viele alternative Möglichkeiten zur Messung des Kohärenzgefühls gibt und er auch über qualitative Untersuchungen erfreut wäre. Insbesondere empfahl er die Techniken der Grounded Theorie nach Glaser und Strauss. (Vgl. Antonovsky 1997, 71) Zur Entwicklung des Messinstruments führte er 51 Tiefeninterviews mit Menschen, die schwersten Belastungen ausgesetzt waren und doch bemerkenswert gut mit dem Leben zurechtkamen. Er arbeitete mit einem von Guttmann entwickelten Facetten-Design. Der Forscher spezifiziert Facetten dessen, was es zu messen gilt, sowie die wichtigen Elemente jeder einzelnen Facette. Das Profil, oder structuple besteht aus einer bestimmten Kombination eines Elements in jeder Facette und bildet die Basis für die Formulierung der einzelnen Items. Ein Abbildungssatz, der die Facetten und Elemente präsentiert, subsumiert auf formale Weise in knapper Form das gesamte Potential der Fragebogenitems. (ebd., 80) 13

14 Stand der Forschung Abb. 3 Abbildungssatz des Kohärenzgefühls für das Fragebogen-Design A. Modus Befragter X reagiert auf einen 1. instrumentellen 2. kognitiven 3. affektiven B. Ursprung Dieser entspringt aus der/den 1. internen 2. externen 3. internen und externen Und er stellt eine 1. konkrete 2. diffuse 3. abstrakte D. Zeit Befindet sich in der 1. Vergangenheit 2. Gegenwart 3. Zukunft E. Soc-Komponenten 1. Verstehbarkeit hoch 2. Handhabbarkeit mittel 3. Bedeutsamkeit niedrig Nach Antonovsky 1997, 81 Stimulus Umgebungen(en) C. Anforderung Anforderung des Stimulus Reaktionsdimension In Begriffen der Facetten E. Mit Hilfe dieser Facettentechnik entstanden 29 Items mit jeweils siebenstufigen Einschätzskalen. Eine Kurzform mit 13 Items liegt ebenfalls vor. Der Fragebogen 9 wurde erstmals 1983 veröffentlicht. Er erfüllt die Testgütekriterien, wie Test-Retest- Reliabilität und interne Konsistenz. Jedoch erwiesen sich die drei Subskalen Handhabbarkeit, Verstehbarkeit und Sinnhaftigkeit als nicht reproduzierbar. Antonovsky hat selbst bestätigt, dass es aufgrund des Facettendesigns nicht möglich ist, diese Ebenen zu trennen. Vielmehr kann durch diesen Fragebogen nur ein Gesamtwert des Kohärenzgefühls ermittelt werden. Für Fragen, welche die Komponenten und das Verhältnis der Komponenten untereinander betreffen, müsste ein eigener Fragebogen entworfen werden. (Vgl. ebd., 73) 9 Der Fragebogen ist im Anhang zu finden. 14

15 Stand der Forschung 4.2 Ergebnisse bisheriger Forschungen zum Kohärenzgefühl Zur Untersuchung des Kohärenzgefühls griffen Forscher bislang ausschließlich auf den Fragebogen zur Lebensbewältigung als Erhebungsinstrument zurück. Dem Vorschlag und Wunsch Antonovskys, das Kohärenzgefühl auch qualitativ zu untersuchen wurde noch nicht nachgegangen. Qualitative Studien setzte man lediglich ergänzend ein. Seit der Veröffentlichung des Fragebogens im Jahr 1983 wurden über 200 Studien zum Kohärenzgefühl durchgeführt. Die meisten veröffentlichten Studien kommen aus Israel, USA und europäischen Ländern, wie Finnland, Schweden, Deutschland und Polen. Bei Internetrecherchen stößt man immer wieder auf polnische Studien, wobei nur wenige ins Deutsche oder Englische übersetzt sind und somit nicht in diese Arbeit einbezogen werden können. Im folgenden werden einige Ergebnisse vorgestellt, die den heutigen Forschungsstand zum Kohärenzgefühl repräsentieren Kohärenzgefühl und Stressbewältigung Antonovsky nahm an, dass das Kohärenzgefühl zur Vermeidung von Stresszuständen beitragen kann (vgl. 3.2). Er ging davon aus, dass Personen mit hohem Kohärenzgefühl viele Reize nicht als Stressoren wahrnehmen. Diese Annahme wurde empirisch bestätigt. Mc Sherry und Holm kamen bei einer Studie mit StudentInnen zu dem Ergebnis, dass es einen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß an wahrgenommenen Stress und dem Kohärenzgefühl gibt. Sie untersuchten an Studierenden physiologische Reaktionen (Pulsrate, Hautwiderstand) und das Ausmaß an psychischem Stress auf eine induzierte stresshafte Situation. StudentInnen mit einem hohen Kohärenzgefühl erlebten bedeutend weniger Reize als Stressoren als ihre KommilitonInnen mit niedrigem Kohärenzgefühl. (Vgl. Mc Sherry, Holm 1984, S.478ff.) 10 Die Ergebnisse einer Studie von Carmel und Mitarbeiter (1991) an Kibbuzniks zum Thema kritische Lebensereignisse werden dahingehend interpretiert, dass Menschen mit hohem Kohärenzgefühl Reize als weniger streßhaft und weniger Ereignisse als kritische Lebensereignisse wahrnehmen (vgl. Franke 1997a, 179). Weiterhin nahm Antonovsky an, das Kohärenzgefühl unterstütze ein erfolgreiches Spannungsmanagement. Auch dies konnte empirisch bestätigt werden. 10 DeBruyn kam (1994) bei einer Untersuchung ebenfalls mit Studierende auf das gleiche Resultat 15

16 Stand der Forschung McSherry und Holm wiesen in der genannten Studie an StudentInnen ebenfalls nach, dass Studierende mit hohem Kohärenzgefühl mehr Bewältigungsressourcen wahrnehmen und nutzen und mehr Zutrauen haben, Situationen meistern zu können, als Studierende mit niedrigem Kohärenzgefühl (vgl. Mc Sherry, Holm 1984, 480ff.). Auch Franke kam bei einer Studie zu Substanzkonsum bei Frauen zu dem Ergebnis, dass eine hohe Korrelation zwischen dem Kohärenzgefühl und der Anzahl von Bewältigungsstrategien für verschiedenste Stresssituationen besteht. Es konnte ein Zusammenhang von niedrigem Kohärenzgefühl mit regressiven Bewältigungsformen, wie übertriebene emotionale Betroffenheit, Resignation und Reagieren mit Aggressionen, bestätigt werden. (Vgl. Franke 1997, 52ff.) Menschen mit einem hohen Kohärenzgefühl gelingt eine Anpassung an schwierige Lebenssituationen, wie z.b. Behinderung eines Angehörigen besser. Hintermair untersuchte, wie Eltern hörgeschädigter Kinder deren Behinderung verarbeiten. Eltern mit hohem Kohärenzgefühl zeigen deutlich geringere Belastungswerte und eine höhere Lebenszufriedenheit. (Vgl. Hintermair 2002, 60ff.) 11 Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass Antonovskys Annahme, dass das Kohärenzgefühl hilft, Spannungszustände zu vermeiden oder erfolgreich aufzulösen, empirisch bestätigt wurde Kohärenzgefühl und körperliche Gesundheit Antonovskys Kernhypthese lautet, dass das Kohärenzgefühl direkt und indirekt auf die körperliche Gesundheit Einfluss nimmt (vgl. 3.5). Die meisten Forschungen haben zum Ergebnis, dass ein Zusammenhang zwischen Kohärenzgefühl und Maßen körperlicher Gesundheit besteht, dieser aber nicht sehr hoch ist. 12. Das Kohärenzgefühl korreliert nur gering mit objektiven Parametern physischer Gesundheit, wie z.b. Blutdruck Cholesterinwerte, körperliche Beschwerden und Krankheitstage. Ein eindeutiger Zusammenhang zum Kohärenzgefühl wurde jedoch festgestellt, als psychosomatische Symptome, wie Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Appetitmangel abgefragt wurden. ( Vgl. Sack, Lamprecht 1998, 330) 11 dies stimmt mit weiteren Studien zur Behinderungsverarbeitung überein, vgl. Dangoor, Florian 1994, Rena u.a vgl. dazu u.a. folgende Studien: Callahan, Pincus 1995, Anson, u.a. 1993, Duetz, u.a

17 Stand der Forschung Desweiteren können die Ergebnisse unterschiedlich interpretiert werden, da die meisten Studien Querschnittsuntersuchungen sind. Zum einen besteht die Möglichkeit, in Übereinstimmung zu Antonovskys Theorie, die Schlussfolgerung zu ziehen, dass das Kohärenzgefühl den Gesundheitsstatus beeinflusst aber auch umgekehrt kann man interpretieren, dass der Gesundheitsstatus das Kohärenzgefühl beeinträchtigt Kohärenzgefühl und psychische Gesundheit Wider den Erwartungen von Antonovsky finden sich hohe Korrelationen zwischen Kohärenzgefühl und psychischer Gesundheit (vgl. 3.5). Eine Untersuchung an Psychiatriepatienten 1996 in Finnland zum Kohärenzgefühl ergab, dass niedriges Kohärenzgefühl mit der Schwere der psychiatrischen Symptome korreliert (vgl. Sammallahti u.a. 1996, 520ff. ). Auch wurden einige prädiktive Studien in diesem Bereich durchgeführt. So konnten erste Nachweise dafür geliefert werden, dass das Kohärenzgefühl für das Auftreten psychischer Störungen von Bedeutung ist. Lundberg wies an einer schwedischen Bevölkerungsstichprobe nach, dass das Risiko, psychische Beschwerden zu erleiden, bei Personen mit hohem Kohärenzgefühl um ein Mehrfaches geringer ist als bei Personen mit niedrigem Kohärenzgefühl (vgl. Lundberg 2002, 825 ff.). Das Kohärenzgefühl nimmt wesentlich Einfluss auf die Entwicklung, bzw. Nicht- Entwicklung posttraumatischer Belastungsstörungen. So lautet das Ergebnis einer Studie an schwerverletzten Verkehrsunfallopfern. Die Verletzten wurden wenige Tage nach dem Unfall und nach einem halben Jahr untersucht. Die Auswertungen zeigen, dass Patienten mit niedrigem Kohärenzgefühl große Ängste hatten und dazu neigten posttraumatische Belastungsstörungen zu entwickeln. Hingegen treten so das Ergebnis der Studie bei Personen mit hohem Kohärenzgefühl selten posttraumatische Störungen auf. (Vgl. Frommberger u.a.1998, 338 ff.) Eine neuseeländische Forschungsgruppe um Petrie und Brook wiesen in ihrer Studie nach, dass dem Kohärenzgefühl ein prädiktiver Wert in der Einschätzung suizidaler Patienten zukommt. Mit Hilfe des Gesamtwertes der SOC-Skala ließ sich die Wiederholung eines Suizidversuches akut und über einen Zeitraum von sechs Monaten so gut vorhersagen, dass ein niedriger Gesamtwert als Risikoindikator für Suizidalität gewertet werden kann. (Vgl. Petrie u. Book 1992, 994 ff.) 17

18 Stand der Forschung Das Kohärenzgefühl korreliert hoch mit Maßen seelischer Gesundheit und weist eine große Nähe zu Konzepten wie Selbstwertgefühl, Optimismus, Kontrollüberzeugung auf (vgl. Franke 1997 a, 172). Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass das Kohärenzgefühl ein Konzept darstellt, welches Erklärungen für die Wiederherstellung bzw. Erhaltung psychischer Gesundheit liefert Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls Antonovsky nahm an, dass das Kohärenzgefühl ab dem 30. Lebensjahr stabil bleibt (vgl.3.3). Es zeichnet sich jedoch in fast allen Studien, die die Variable Alter kontrollieren, ab, dass das Kohärenzgefühl bis ins hohe Alter veränderbar ist. (Vgl. Franke 1997 a, 181) 13 Besonders für soziale Berufsgruppen stellt dies ein wichtiges Ergebnis dar, weil sich somit intentionale Möglichkeiten der Veränderung (auch über die Altersgrenze 30 hinaus) ergeben. Zur intentionalen Veränderung des Kohärenzgefühls wurden bisher nur wenig Studien durchgeführt. Es liegen Ergebnisse einer Psychotherapie-Verlaufsstudie vor, bei der der SOC- Fragebogen eingesetzt wurde: die Stockholmer Studie von Sandell und seine MitarbeiterInnen. Die Wirkungen der Psychotherapie und Psychoanalyse auf den Gesundheitszustand untersuchte diese Forschungsgruppe in einer prospektiven Langzeitstudie. Dabei überprüfte man die Therapieformen in Zusammenhang mit dem Kohärenzgefühl. Die Befunde zeigen, dass das Kohärenzgefühl bei weniger intensiven Therapien (ein Stunde pro Woche) im Vergleich zum Therapiebeginn und zum Katamnese-Zeitpunkt drei Jahre nach Therapie-Ende in etwa konstant blieb. Die klassische Psychoanalyse (4 Std. pro Woche ) führte hingegen zur stärksten Verbesserung. Die Intensität der therapeutischen Maßnahmen spielt demnach eine wichtige Rolle bei der Veränderung des Kohärenzgefühls.(Vgl. Sandell u.a. 1999, 330 ff.) Die Daten von Sandell lassen den Schluss zu, dass Psychotherapie, je zeitintensiver und gründlicher sie durchgeführt wird, das Kohärenzgefühl umso nachhaltiger und stärker verbessert (vgl. Fäh 2000, 151). Weiterhin stellten Sack und Lamprecht bei Patienten 13 Auch theoretische Überlegungen zur Individualisierung sprechen dafür, dass der Mensch bis ins hohe Alter flexibel und wandlungsfähig sein muss. Neuere Forschungen gehen davon aus, dass Identitätsarbeit nicht mehr als abgeschlossenes Projekt gesehen werden darf. Und bei diesem Identitätsprozess muss auch das Kohärenzgefühl immer wieder neu hergestellt werden. Mehr dazu bei Höfer (2000). 18

19 Stand der Forschung nach einer 8wöchigen stationären psychosomatischen Behandlung eine signifikante Veränderung des Kohärenzgefühls fest (vgl. Sack, Lamprecht 1998, S.333). Eine Untersuchung von Udris und Rimann ist insofern von besonderem Interesse, da eine Modifikation des Kohärenzgefühls über nichtpsychotherapeutische Maßnahmen nachgewiesen wurde. Die Autoren zeigten im Rahmen einer Studie zur betrieblichen Gesundheitsförderung auf, dass sich durch die Veränderung von sozialen und organisatorischen Ressourcen u.a. auch das Kohärenzgefühl verändert. So konnten sie belegen, dass sich bei den Personen mit einer Zunahme der sozialen Unterstützung durch Vorgesetzte, der Mitbestimmung bei Entscheidungen im Betrieb, der Aufgabenvielfalt und des Tätigkeitsspielraums sowohl der Gesundheitszustand verbesserte als auch das Kohärenzgefühl stärker wurde. (Vgl. Rimann, Udris 1998, 352 ff.) Diese Ergebnisse geben erste und vorsichtige Hinweise darauf, dass sich das Kohärenzgefühl durch intentionale Maßnahmen verändern lässt. 19

20 Stand der Forschung 4.3 Zusammenfassung zum Stand der Forschung und Ausblick Erhebungsinstrument zur Erfassung des Kohärenzgefühls Bisheriger Stand: Es gibt momentan nur ein einziges Erhebungsinstrument, den SOC-Fragebogen. Dieser und die dazugehörige quantitave SOC-Skala hat sich gut und vielfach in der Praxis bewährt.(vgl. 4.1) Ausblick: Schon früh hat Antonovsky darauf hingewiesen, dass er den SOC-Fragebogen nur als einen von vielen Erhebungsmethoden betrachtet und dass insbesonders auch qualitative Erhebungsverfahren eingesetzt werden müssten, um dem komplexen Konstrukt des Koherenzgefühls gerecht zu werden. (Vgl. Antonovsky 1997, 71) Ergebnisse bisheriger Forschungen zum Kohärenzgefühl Kohärenzgefühl und Stressbewältigung Ergebnis: Der Zusammenhang zwischen Kohärenzgefühl und der Vermeidung bzw. erfolgreichen Auflösung von Spannung und damit das Vermeiden von Stresszuständen konnte empirisch bestätigt werden.(vgl ) Ausblick: Auf dem Gebiet der multidisziplinären Stressforschung ist das Kohärenzgefühl als theoretisch-konzeptionelle Erweiterung anzusehen, die empirisch gut bestätigt ist. Auch in neueren Werken zur Stressforschung wird das Kohärenzgefühl diskutiert, jedoch nicht als ein zentrales Konzept behandelt (vgl. Sek, Pasikovski 2002, 50 ff). Ob das Kohärenzgefühl in Zukunft auf gesteigertes Interesse stoßen wird, ist derzeit nicht abzusehen. 20

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