Rationale Arzneimittelverschreibung

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1 Der psychisch Kranke in der AM TGAM-Tagung AM; Rationale Arzneimittelverschreibung Aktuelle Leitlinien: Vorhofflimmern, Hypertonie, Herzinsuffizienz , Vortrag Dr. Christoph Fischer Dr. Georg Wietzorrek, Patrick Rach 0

2 Der psychisch Kranke in der AM 1

3 Der psychisch Kranke in der AM TGAM-Leitfaden Allgemeinmedizin Auch online auf 2

4 Vorhofflimmern (ab S. 138) Für Rhythmuskontrolle spricht: körperlich aktiver Patient <65, bedeutende Symptomatik, VHF erstmalig, lone atrial fibrillation, normal großer Vorhof im Echo, Dauer des VHF < 6 Monate 3

5 Für Frequenzkontrolle spricht: körperlich inaktiver Patient > 65, geringe Symptomatik und genügend Ventrikelfunktion nach medikamentöser Frequenzkontrolle, Dauer des VHF > 6-12 Mo, rasche VHF-Rezidive < 3-6 Mo trotz medikamentöser Prophylaxe, KI für Antiarrhythmika, linker Vorhof > 50 mm im Echo, KHK, höhergradiger AV-Block 4

6 Kein gesicherter Vorteil für die Rhythmuskontrolle: Es gibt keine Evidenz, dass eine erfolgreiche Kardioversion hinsichtlich der Schlaganfallsprophylaxe und der Gesamtmortalität erfolgreicher ist als eine Antikoagulation. Erstaufgetretenes Vorhofflimmern konvertieren. Kostner S. ZFA Mai 2011 S:

7 Rhythmuskontrolle: Indikationsstellung von Antiarrhythmika grundsätzlich durch Spezialisten! 1. Wahl Amiodaron (Sedacoron 200 mg ) Erhaltungsdosis ½-2 Tabletten täglich Alternative Dronedaron (Multaq )??? Wegen des fehlenden Jodgehaltes keine Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion, im Vergleich zu Amiodaron um die Hälfte schwächer antiarrhythmisch wirksam. FDA warnt vor seltenem aber lebensbedrohlichem Leberversagen. 6

8 Frequenzkontrolle: Normofrequentes VHF: nur Antikoagulatin, ASS oder Sintrom Tachykardes VHF ohne Herzinsuffizienz: Frequenzsenkung auf 60-85/min mit Bisoprolol TDmax 10 mg wenn nicht ausreichend ev. Kombination mit Ca-Kanalblocker Verapamil TDmax 240 mg (Isoptin 40 / 80 / 120 /240 mg ) 7

9 Tachykardes VHF mit Herzinsuffizienz: Frequenzsenkung auf 60-85/min mit kardioselektivem ß-Blocker 1. Wahl: Bisoprolol, wenn nicht ausreichend ev. In Kombination mit Digitalis. Bei unzureichender Frequenzkontrolle ev. alternativ oder zusätzlich zu ß- Blocker Amiodaron 8

10 Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern (S. 156 ff) Ziel: Schlaganfall-Risiko senken Für Schlaganfall-Risiko gilt: Vorhofflattern = Vorhofflimmern Paroxysmal = permanent 9

11 Aspirin oder Coumarin Vorgehen Strukturiert mit CHADS2-Score = Summe der Punkte: C Herzinsuffizienz oder LVEF<35% 1 H Hypertonie 1 A Alter > 75 1 D Diabetes 1 S2 Schlaganfall, TIA oder art.embolie 2 Score-Bewertung: Fragen? > 1 Nutzen von Coumarin sehr wahrscheinlich höher vs. Aspirin 0 Nutzen von Aspirin sehr wahrscheinlich höher vs Coumarin 1 Vorteil von Coumarin vs Aspirin ist ungewiss 10

12 Test 50-jährige Patientin, sportlich, permanentes tachykardes VH- Flimmern, keine Zeichen der Herzinsuffizienz, vorangegangene Kardioversion mehrfach erfolglos, Ruhefrequenz 110, RR 130/80 Ihre Therapie: A Isoptin 240 1x1, ASS B Bisoprolol 5 mg 1-0-1, ASS C Multaq D Sedacoron 1/2-0-1/2 E Sintrom

13 Test 87-jähriger Mann, tachykardes VH-Flimmern, im Echo EF ca. 30 % Hypertonie, Z.n. Insult, wegen Schwindel und Puls 56 haben sie zuletzt eines der Medikamente etwas reduziert. Der Patient bekommt: A Isoptin 120 mg 1-0-1, Digimerk 0, Sa+So Pause, ASS , Lasix 30 mg B Bisoprolol 2,5 mg 1-0-1, Enalapril 10 mg 1-0-1, Sintrom INR Ziel 2-3, Furosemid 40 mg nur bei Wassereinlagerung C Bisoprolol 2,5 mg 1-0-1, Enalapril 10 mg 1-0-1, Sintrom INR Ziel 2-3, Furosemid 30 mg D Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0, Enalapril 10 mg 1-0-0, Sintrom INR Ziel 2-3, Hydrosan (Thiacid) E Sedacoron 1-0-0, Enalapril HCT 1-0-0, Lasix

14 Hypertonie (S, 115) RR-Selbstmessung 13

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17 Thiacide: S

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19 ACE-Hemmer: S

20 Sartane (AT2-I) S. 119 Bei Olmesartan (Mencord, Olmetec ) äußert die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA den Verdacht auf erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit in zwei Langzeitstudien mit Diabetespatienten ( Blitz a-t Juni 2010) 19

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22 Betablocker S. 119 ß-Blocker bei COPD S: 57 21

23 Ca-Kanalblocker S. 120: Ca-Antagonisten sind ein unterlegenes therapeutisches Prinzip in der antihypertensiven Therapie! Im Vergleich zu ACE-Hemmern und ß- Blockern vermehrt Herzinsuffizienz sowie Verschlechterung der Nierenfunktion. Bei schwerer Arteriosklerose "Steal-Phenomen": Minderperfusion in poststenotischen Gefäßen. Entstehung oder Zunahme von Beinödemen! Amlodipin aufgrund langer Wirkdauer einziger Kalzium-Antagonist für Therapie bei Hypertonie! Fragen? 22

24 Test Mann, 88, kein kardiovaskuläres Ereignis, gute Leistungsfähigkeit, rez. Gichtanfälle, Kreatinin 1,2 mg, unter NSAR vorübergehender Anstieg, dokumentierter Reizhusten auf ACE-Hemmer, RR validierte Selbstmessung Werte um 155/95. Welche Substanz? A Thiacid B Schleifendiureticum C Losartan D Alpha-Blocker E Amlodipin 23

25 Test 60-jährige Frau, Hypertonie Stufe 2, + Asthma; nimmt Captopril 25 mg 1-0-0, Amlodipin 10mg RR Selbstmessung: Früh 160/100, Mittag115/75, Abend 135/85. Sie klagt, seit sie zwei Blutdruckmittel nehmen müsse, leide sie an geschwollenen Beinen. Ihre Therapie: A zusätzlich Furosemid B Zusätzlich HCT C Amlodipin 10 mg auf steigern D Bisoprolol 5 mg Captopril absetzen, Amlodipin 10 mg 1-0-0, E Enalapril 10 mg 1-0-1, HCT 25 mg

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27 Herzinsuffizienz (S. 114) 26

28 Stufenplan nach ACC/AHA S

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32 ß-Blocker S. 145: Einschleichend dosieren In den ersten 2-4 Wochen kann es zur transienten Verschlechterung der Symptomatik kommen (Patienten aufklären, überbrückend Diuretika). Danach in 2-4-Wochenrhythmus je nach Befindlichkeit des Patienten Dosis erhöhen, bis limitierende Nebenwirkungen (Bradycardie, Hypotonie) auftreten. Geeignete Substanzen (generisch): Bisoprolol, retardiertes Metoprolol, Carvedilol 31

33 Amlodipin ist ß-Blockern in vieler Hinsicht unterlegen, bei Vorliegen von Kontraindikationen gegenüber ß-Blockern ist Amlodipin aber eine brauchbare Alternative. Amlodipin (ein lang wirksames Dihydropyridin), ist der einzige Kalzium-Antagonist, der sich für Therapie bei Herzinsuffizienz eignet. 32

34 Herzinsuffizienz ab Stufe C S. 146 Digitalis: Lanitop! (Digoxin) KI: GFR < 20ml/min Schleifendiuretuca: Furosemid intermittierend zur Ödemausschwemmung, Dauertherapie soll vermieden werden! Aldosteronantagonisten: Spironolakton bei Diuretikaresitenz und Hypokaliämie Fragen? 33

35 Test Mann 90, Z. n. ACB kommt zur Kontrolle. Im Augenblick sei er in der Lage eben langsam ca m ohne Stehenbleiben zu gehen, dann kurzatmig, kein Schwindel. Med: Enalapril 2 x 10 mg, Bisoprolol 2 x 5mg, ASS , Simvastatin , alle 3 Tage nehme er, wenn er schlechter Luft habe 40 mg Furosemid. RR 110/65 Puls 82 rhythmisch. Was raten Sie dem Patienten? A Er soll sein Herz schonen und nicht mehr zu Fuß gehen B Umstellen auf ½ Furosemid 40 täglich C Enalapril auf 10 mg früh reduzieren D ß-Blocker absetzen E Medikation unverändert weiter 34

36 Test 27-jährige Frau, bekannte asymptomatische Aortenstenose Grades; RR 120/80, P 70 SR, Lunge frei. Welche Therapie? A keine B ß-Blocker C Amlodipin + HCT D Enalapril + Bisoprolol E Digitoxin 35