Diagnostik Schlafstörungen

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1 Diagnostik Schlafstörungen? Seminar Schlaf und Schlafstörungen SS Dr. Roland Popp Universität Regensburg Schlafmedizinisches Zentrum am Bezirksklinikum

2 Warum kommen Patienten zu uns in die Schlaflabor?

3 Warum kommen Patienten zu uns in die Schlaflabor? 1. Meine Frau schickt mich!

4 Warum kommen Patienten zu uns in die Schlaflabor? 2. Ich kann nicht schlafen!

5 Warum kommen Patienten zu uns in die Schlaflabor? 3. abgeschlagen matt schläfrig schwach Ich fühle mich erschöpft schwunglos müde antriebslos

6 Unterschätzte Gefahr: Schläfrigkeit am Steuer Sekundenschlaf im Privat-PKW HUK & Schlafmedizinisches Zentrum Regensburg: 24 % der tödlichen Unfälle auf bayerischen Autobahnen waren 1991 übermüdungsbedingt

7 05/09/2004, Sonntag früh - Osakikami Insel / Japan

8 Warum kommen Patienten zu uns in die Schlaflabor? Problembereiche Schlaflosigkeit INSOMNIE Schläfrigkeit HYPERSOMNIE (PARASOMNIEN)

9 In der Schlafambulanz Schnarcher abgeschlagen schlaflose Nächte matt Bluthochdruck erschöpft müde schwunglos nächtliches Schwitzen???? Fragen???? Symptome Fragebögen

10 I. Dyssomnien Die Internationale Klassifikation A. Intrinsische Schlafstörungen 8. Insomnie bedingt durch A. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) 1. Psychophysiologische Insomnie ( ) Nahrungs-mittelallergie 1. Schlaftrunkenheit ( ) ( ) 2. Fehlbeurteilung des Schlafzustandes 2. Schlafwandeln ( ) 9. Schlafstörung bedingt durch ( ) 88 nächtliches Essen oder 3. Pavor nocturnus ( ) 3. Idiopathische Insomnie ( ) Trinken ( ) B. Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs 4. Narkolepsie (347) 10. Schlafstörung bei Hypnotikaabhängigkeit ( ) (307.3) 1. Schlafstörungen durch rhythmische Bewegung 5. Rezidivierende Hypersomnie ( ) 6. Idiopathische Hypersomnie ( ) 11. Schlafstörung bei Stimulanzienabhängigkeit ( ) 2. Einschlafzuckungen ( ) 7. Posttraumatische Hypersomnie ( ) 12. Alkoholinduzierte Schlafstörung 3. Sprechen im Schlaf ( ) 8. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom ( ( ) 4. Nächtliche Wadenkrämpfe (729.82) 0) 13. Toxisch-induzierte C. REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien 9. Zentrales Schlafstörungen Schlafapnoe-Syndrom ( ) ( Zentrales alveoläres 6) 1. Alpträume ( ) Hypoventilationssyndrom Nicht näher bezeichnete 2. Schlaflähmung ( ) Periodische Bewegungen der extrinsische 3. Beeinträchtigung der Erektionen im Gliedmaßen ( ) ( ( ) 12. Restless-legs-Syndrom ( ) C. Störungen des 4. Schmerzhafte Erektionen im ( ) zirkadianen 13. Nicht näher bezeichnete intrinsische Schlafstörung ( ) B. Extrinsische Schlafstörungen 1. Inadäquate Schlafhygiene ( ) 2. Umweltbedingte Schlafstörung ( ) 3. Höhenbedingte Schlafstörung (289.0) 4. Anpassungsbedingte Schlafstörung ( ) 5. Schlafmangelsyndrom ( ) 6. Schlafstörung aufgrund mangelnder Schlafdisziplin ( ) 7. Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten Schlafrituals ( ) Universität Regensburg der Schlafstörungen (ICSD) (Schlaf-)Rhythmus 1. Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel (Jetlag) ( ) 2. Schlafstörung bei Schichtarbeit ( ) 3. Unregelmäßiges Schlaf-Wach- Muster ( ) 4. Verzögertes Schlafphasensyndrom ( ) 5. Vorverlagertes Schlafphasensyndrom ( ) 6. Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24- Stunden-Rhythmus ( ) 7. Nicht näher bezeichnete Störung des zirkadianen Rhythmus ( ) II. Parasomnien 5. REM-Schlaf-abhängige ( ) Asystolie (Sinus-Arrest) ( ) 6. Verhaltensstörung im REM-Schlaf ( ) D. Andere Parasomnien 1. Bruxismus (306.8) 2. Enuresis nocturna ( ) 3. Schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom ( ) 4. Nächtliche paroxysmale Dystonie ( ) 5. Syndrom des ungeklärten plötzlichen nächtlichen Todes ( ) 6. Primäres Schnarchen ( ) 7. Kindliche Schlafapnoe (770.80) 8. Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom (770.81) 9. Plötzlicher Kindstod (798.0) 10. Gutartiger Schlafmyoklonus beim Neugeborenen ( ) 11. Nicht näher bezeichnete andere Parasomnie ( ) III Schlafstörungen bei körperlichen / psychiatrischen Erkrankungen A. Schlafstörungen bei psychischen Störungen 1. Psychosen ( ) 2. Affektive Störungen ( ) 3. Angststörungen (300) 4. Panikstörung (300) 5. Alkoholismus (303) B. Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen 1. Degenerative Hirnerkrankungen ( ) 2. Demenz (331) 3. Parkinsonismus ( ) 4. Letale familiäre Insomnie (337.9) 5. Schlafbezogene Epilepsie (345) 6. Status epilepticus im Schlaf (345.8) 7. Schlafbezogene Kopfschmerzen (346) C. Schlafstörungen bei einer anderen körperlichen Erkrankung 1. Schlafkrankheit (086.9) 2. Nächtliche kardiale Ischämie ( ) 3. Chronische obstruktive Lungenerkrankung ( ) 4. Schlafbezogenes Asthma (493) 5. Schlafbezogener gastroöso-phagealer Reflux (530.1) 6. Peptisches Ulcus ( ) 7. Fibrositis-Syndrom (729.1)

11 Die Häufigkeit von Schlafstörungen Insomnie 6 % Obstruktive Schlafapnoe 4,2 % Restless Legs Syndrom / RLS ca. 10 % Circadiane Rhythmusstörungen 1,5 % Narkolepsie 0,8 %

12 Anamnese steht am Anfang, erste Stufe der Diagnostik von Störungen des Schlafes und der Wachheit meist:? freies klinisches Gespräch möglich: Ergänzung: inhaltlich strukturiertes Interview systematisches Abfragen von Daten und Symptomen - Fragebögen - Fremdanamnese Beobachtungen vom Bettpartner

13 Anamnese in der Schlafmedizin Interdisziplinäres Fachgebiet: -Neurologie - Psychiatrie - Psychologie - Innere Medizin (Pneumologie,...) -Pädiatrie -HNO - Zahnmedizin? Der Somnologe als Allround-Experte?

14 Vorteile einer aufwändigeren Schlafanamnese (min. 30 min) ausführliche Datenerhebung stärkt das Gefühl auf Seiten des Patienten ernst genommen zu werden fördert Arzt-Patienten/Psychologen-Verhältnis erleichtert die Diagnosenstellung, wichtige Voraussetzung für Differentialdiagnosen hilft weiteres Procedere (stationär oder ambulant) zu planen

15 Probleme beim freien klinischen Interview Fragen werden ungenau gestellt Wichtige Symptome werden übersehen bzw. nicht erfragt - vorschnelle Vordiagnose - Interviewer-Bias Kein systematisches Vorgehen halbstrukturierte Interviews Orientierung an diagnostischen Leitlinien (ICD 10)

16 Beispiel für wichtige Entscheidungselemente Patient kommt mit nicht erholsamen Schlaf JA NEIN erhebliche Leistungsminderung aufgrund insomnischer Beschwerden und/oder Tagesschläfrigkeit Adäquater Umgang mit Schlaf Einnahme von schlafstörenden Substanzen Angepasst an zirkadianen Rhythmus Symptom einer psychiatrischen und/oder organischen Erkrankung vgl. Leitlinie S2 Nicht-erholsamer Schlaf der DGSM Somnologie Suppl. 3, 2001

17 ildung Algorithmus Leitlinie S3: Nicht-erholsamer Schlaf / Qualitätssicherung

18 Arten der Anamneseerhebung Schlafspezifische Anamnese + Schlafbezogene Fremdanamnese Anamnese zur Tagesbefindlichkeit Allgemeinmedizinische Anamnese somatische Erkrankungen Medikamente & Suchtmittel Stimulanzien / Schlafmittel??? Psychiatrische und neurologische Anamnese Anamnese zu spezifischen Schlafstörungen??

19 Arten der Anamneseerhebung Schlafspezifische Anamnese + Schlafbezogene Fremdanamnese? Anamnese zur Tagesbefindlichkeit Allgemeinmedizinische Anamnese somatische Erkrankungen Medikamente & Suchtmittel Stimulanzien / Schlafmittel Psychiatrische und neurologische Anamnese Anamnese zu spezifischen Schlafstörungen

20 Fragen nach den Leitsymptomen? Warum kommt der Patient zu uns? Wo sieht der Patient die Hauptbeschwerden? Welche Beschwerden sind für Sie der Grund, dass Sie sich an unser schlafmedizinisches Zentrum wenden?

21 Fragen zur Schlafstörung? Form der Schlafstörung Beginn und Verlauf der Schlafstörung Welche möglichen Ursachen sieht der Patient?

22 Fragen zur Schlafstörung? Form der Schlafstörung Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnie) Tagesschläfrigkeit / vermehrtes Schlafbedürfnis (Hypersomnie) Zirkadiane Rhythmusstörungen Schlafbezogene Störungen (Parasomnien) Beginn und Verlauf der Schlafstörung seit wann, Dauer, wie häufig, situationsgebunden, phasenweise Welche möglichen Ursachen sieht der Patient? psychische Belastung, organische Krankheit, Umgebungsfaktoren, Nachtschicht etc. Bisherige diagnostische Maßnahmen Bereits Behandlungsversuche der Schlafstörung? Pharmakologisch, andere Maßnahmen, Hausarzt, Facharzt

23 Fragen zum Schlaf - Kerndaten? Übliche Bettzeiten & deren Regelmäßigkeit [total bed time TBT; von - bis] Unterschied Werktag / Wochenende Verhalten und Befinden vor dem Zubettgehen und nach dem morgendlichen Aufstehen Einschlafdauer (SL: Schlaflatenz) Schlafunterbrechungen und Wachphasen (wie oft, wie lange, welcher Art, wodurch, Verhalten während der Wachphasen, Dauer des Wiedereinschlafens, Schlafumgebung) geschätzte, effektive Schlafzeit (TST: total sleep time) geschätzte Wachzeit (WASO: Wake after sleep onset)

24 Fragen zum Schlaf - Kerndaten? Aussergewöhnliche Phänomene während des Schlafs (Schlafwandeln, Atemaussetzer, Schnarchen, Albträume, Umsichschlagen, Beinbewegungen etc.) (Traumgeschehen) (Häufigkeit, Traumerinnerung, Trauminhalt) Tagschlafepisoden (wann, wie oft, wie lange Mittagsschlaf - regelmäßig?)

25 Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI) 24 Fragen (beziehen sich auf die letzten 4 Wochen) 19 auf Selbstbeurteilungsbasis 5 Partner- oder Mitbewohnerfragen Unterteilung in 7 Komponenten - subjektive Schlafqualität - Schlaflatenz -Schlafdauer - Schlafeffizienz (Schlafzeit (h) / Bettzeit (h) * 100) - Schlafstörung - Schlafmittelkonsum - Tagesmüdigkeit Anwendung bei Therapieüberprüfung, Forschung über die DGSM-Homepage abrufbar:

26 Schlafprotokoll für drei Wochen Registrierung von Schlafund Wachverhalten Schlaf Wach im Bett Dösen/Halbschlaf

27 Aktometrie Ruhe-Aktivitäts-Verteilung über 10 Tage

28 Schlaftagebücher Booklet / Heftchen / Fragebögen mit standardisierten Fragen am Abend und/oder am Morgen Schlaftagebuch der DGSM (Abend- und Morgenprotokoll) Der Schlaffragebogen und SF-A (nach dem Aufstehen) SF-B (retrospektiv 2 Wochen) Neueste Entwicklung: Elektronische Tagebücher mit Erinnerungsfunktion zum zeitnahen Abfragen von Symptomen / Daten

29 Schlafbezogene Fremdanamnese? liefert oft wichtige Zusatzinformationen Diagnosesicherung und Schweregradbestimmung wichtig für Symptome, die von der Person (v.a. bei Kindern) nicht bewusst wahrgenommen werden Ergänzung, Bestätigung oder kritische Hinterfragung von Symptomen, die vom Patienten geschildert werden Atmungsstörungen motorische Aktivität parasomnische Auffälligkeiten inadäquate Schlafhygiene Tagesschläfrigkeit Schnarchen, Atemaussetzer PLMS, RLS, Unruhe, Zähneknirschen, Krampfanfälle) Pavor nocturnus, Schlafwandeln, Sprechen im Schlaf fehlende Schlafrituale, reduzierte Bettzeiten ungewolltes Einschlafen Stimmung, Leistungsdefizite

30 Arten der Anamneseerhebung Schlafspezifische Anamnese + Schlafbezogene Fremdanamnese Anamnese zur Tagesbefindlichkeit Allgemeinmedizinische Anamnese somatische Erkrankungen Medikamente & Suchtmittel Stimulanzien / Schlafmittel? Psychiatrische und neurologische Anamnese Anamnese zu spezifischen Schlafstörungen

31 Der enge Zusammenhang zwischen Schlaf und Wachheit Schlaf Müdigkeit/ Schläfrigkeit Wach

32 Der enge Zusammenhang zwischen Schlaf und Wachheit Schlaf Müdigkeit/ Schläfrigkeit Wach

33 Schlaf Müdigkeit/ Schläfrigkeit Wach

34 Schlafregulation Schlaf Müdigkeit/ Schläfrigkeit Wach

35 Schlaf Müdigkeit/ Schläfrigkeit Wach Circadianer Rhythmus: Aktivitäts-Ruhe-Zyklus Leistungsfähigkeit Tagesbefindlichkeit

36 Schlaf Müdigkeit/ Schläfrigkeit Wach Schlafdeprivation Unerholsamer Schlaf Schlafstörungen

37 Schlaf Müdigkeit/ Schläfrigkeit Wach Schlafdeprivation Unerholsamer Schlaf Schlafstörungen Leistungsfähigkeit Tagesbefindlichkeit

38 Schwierigkeiten, wach zu bleiben Vigilanzeinbrüche Schlaf Müdigkeit/ Schläfrigkeit Wach Schlafdeprivation Unerholsamer Schlaf Schlafstörungen Leistungsfähigkeit Tagesbefindlichkeit

39 Fragen zur Tagesbefindlichkeit? Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit Tagschlafepisoden, Einschlafneigung, ungewolltes Einschlafen, Monotonieintoleranz, Erschöpfungsgefühl, Rast- und Ruhebedürfnis Stimmungslage Gereiztheit, Depressivität, Ängstlichkeit, Antrieb, Libido Leistungsfähigkeit Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis, Einschlafen am Steuer Zircadiane Schwankungen Leistungstief /- maximum, Morgen- oder Abendtyp Lebensqualität Leidensdruck, psychosoziale Belastung

40 Arten der Anamneseerhebung Schlafspezifische Anamnese + Schlafbezogene Fremdanamnese Anamnese zur Tagesbefindlichkeit Allgemeinmedizinische Anamnese somatische Erkrankungen Medikamente & Suchtmittel Stimulanzien / Schlafmittel? Psychiatrische und neurologische Anamnese Anamnese zu spezifischen Schlafstörungen

41 Arten der Anamneseerhebung Schlafspezifische Anamnese + Schlafbezogene Fremdanamnese Anamnese zur Tagesbefindlichkeit Allgemeinmedizinische Anamnese somatische Erkrankungen Medikamente & Suchtmittel Stimulanzien / Schlafmittel! aktuell & Vorgeschichte Psychiatrische und neurologische Anamnese? Anamnese zu spezifischen Schlafstörungen

42 Arten der Anamneseerhebung Schlafspezifische Anamnese + Schlafbezogene Fremdanamnese Anamnese zur Tagesbefindlichkeit Allgemeinmedizinische Anamnese somatische Erkrankungen Medikamenten & Suchtmittel Stimulanzien / Schlafmittel Psychiatrische und neurologische Anamnese Anamnese zu spezifischen Schlafstörungen?

43 A. Bei psychischen / psychiatrischen Störungen Explorative Anamnese v. a. in folgenden Bereichen Depression / chronifizierte Verstimmungszustände (Antriebslosigkeit, Interessenverlust, Indifferenz, Suizidalität, Melancholie) BECK Depressions Inventar (BDI) Fragebogen zur Erfassung depressiver Symptomatik Angststörung / Panikattacken State Trait Angst Inventar (STAI) Fragebogen zur Erfassung von situations- und persönlichkeitsbezogener Angst

44 A. Bei psychischen / psychiatrischen Störungen Die psychiatrische Anamnese spielt vor allem bei insomnischen und hypersomnischen Störungen eine große Rolle. 80 % der psychiatrischen Erkrankungen gehen mit Schlafstörungen einher. bei ca. 30 % der Insomniepatienten liegt eine psychiatrische Störung zugrunde

45 A. Bei psychischen / psychiatrischen Störungen Explorative Anamnese v. a. in folgenden Bereichen Psychische Belastungssituation, soziale Konflikte Befindlichkeitsskala (Bf-S) Profile of Mood States (POMS) Suchtmittelmissbrauch / Substanzabhängigkeit Persönlichkeitsstörung Freiburger Persönlichkeits Inventar (FPI) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)

46 A. Bei psychischen / psychiatrischen Störungen Psychologische Test zur Persönlichkeit und zu psychiatrischen Störungen dürfen nur von Psychologen bzw. Psychiatern durchgeführt und befundet werden. Testbesschreibungen:

47 B. Bei neurologischen Erkrankungen 1. Degenerative Hirnerkrankungen 2. Demenz 3. Parkinsonismus 4. Letale familiäre Insomnie 5. Schlafbezogene Epilepsie 6. Status epilepticus im Schlaf 7. Schlafbezogene Kopfschmerzen Neuropsychologie Testung Gedächtnis, Demenz, Aufmerksamkeit Frage nach Anfällen, Einnässen,Bewußtseins trübung Bei entsprechender Verdachtsdiagnose: Weiterführende Untersuchungen, (z.b. Wach-EEG, Langzeit EEG, evozierte Potentiale, bildgebende Verfahren, Laboruntersuchungen)

48 Arten der Anamneseerhebung Schlafspezifische Anamnese + Schlafbezogene Fremdanamnese Anamnese zur Tagesbefindlichkeit Allgemeinmedizinische Anamnese somatische Erkrankungen Medikamenten & Suchtmittel Stimulanzien / Schlafmittel Psychiatrische und neurologische Anamnese Anamnese zu spezifischen Schlafstörungen?

49 Verdachtsdiagnose Restless Legs Syndrom (RLS) oder Das Syndrom der unruhigen Beine (als Beispiel einer neurologisch bedingten Schlafstörung)

50 RLS-Kriterien 1. Leiden Sie unter unangenehmen Missempfindungen (z. B. Kribbeln, Ziehen, Schmerzen) in den Beinen, die fast ausschließlich in Ruhe (Sitzen, Liegen) auftreten? 2. Verspüren Sie einen unangenehmen Bewegungsdrang im Bereich der Beine, wenn Sie sitzen oder liegen? 3. Kommt es zu einer deutlichen Besserung der Missempfindungen und des Bewegungsdranges, wenn Sie sich bewegen oder die Beine massieren oder reiben? 4. Kommt es am Abend zu einer Zunahme der Missempfindungen und/oder des Bewegungsdranges der Beine? JA NEIN

51 Klinische Kriterien der IRLSSG (International RLS Study Group) Minimalkriterien (Walters et al. 1995, 2003) Drang, die Beine zu bewegen, üblicherweise begleitet oder verursacht von Missempfindungen in den Beinen (Manchmal ist der Bewegungsdrang auch ohne Missempfindungen vorhanden und manchmal sind auch neben den Beinen die Arme oder andere Teile des Körpers betroffen) Der Bewegungsdrang oder die Missempfindungen beginnen oder verschlechtern sich in Ruhe oder bei Inaktivität (Sitzen oder Liegen). Der Bewegungsdrang oder die Missempfindungen bessern sich vollständig oder teilweise bei Bewegung (Gehen oder Strecken), zumindest so lange wie die Aktivität anhält. Der Bewegungsdrang oder die Missempfindungen verschlechtern sich am Abend oder in der Nacht im Vergleich zu tagsüber oder treten nur am Abend oder in der Nacht auf.

52 Klinische Kriterien der IRLSSG (International RLS Study Group) Zur sicheren Diagnose eines RLS sind die zuvor genannten Minimalkriterien verbindlich Weitere fakultative Symptome: - Ein- und Durchschlafstörungen - Störung des Eisenstoffwechsels - Auftreten von Periodischen Beinbewegungen im Schlaf (ca. 85% der RLS Patienten haben PLMS)

53 Periodische Beinbewegungen bei RLS

54 Periodische Beinbewegungen bei RLS

55 RLS-Fragebögen zum Schweregrad ESS RLS - Rating Scale (11-stufiges Rating, von 0-10, max. 60 Punkte) 6 Items, beziehen sich auf 7 Tage: - Zufriedenheit mit dem Schlaf - Tagesmüdigkeit oder Schläfrigkeit Schweregrad - beim Einschlafen - im Laufe der Nacht - in Ruhe - bei Tagesaktivität RLS-Severity Scale RLS-Quality of Life

56 Verdachtsdiagnose: Zirkadiane Schlaf-Wachstörung Rhythmusstörung Bsp. Schlafphasenverzögerungssyndrom Detaillierte Anamnese zu Schlaf- und Wachverhalten DD:? - mangelnde Schlafhygiene? - Ausschluss RLS? - Einnahme von schlafstörenden Substanzen Fragebogen zum Chronotyp (D-MEG) Griefahn et al (2001) Zur Validität der dt. Übersetzung des Morningness- Eveningness-Questionnaires von Horne und Östberg. Somnologie 5: 71-80

57 Verdachtsdiagnosen: Erfragen typischer Symptome? Qualität abhängig - vom Wissensstand, - Fachwissen, - Erfahrung?

58 Nach der Anamneseerhebung (im Optimalfall) Vorläufige schlafspezifische Diagnose (ICSD. ) (ICSD. )? DD: (ICSD. ) Sonstige Störungen: (ICD 10. ) (ICD 10. ) Schweregrad nach dem klinischen Gesamteindruck CGI (1-8)