Schwangeren-Vorsorge PLUS

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1 Schwangeren-Vorsorge PLUS Informationen für Patientinnen Noch mehr Schutz für Mutter und Kind Schwangeren-Vorsorge PLUS Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse und individuelle Wunschleistungen 1

2 Vorwort In guter Hoffnung sein. Die Faszination über das neue Leben in Ihrem Bauch spüren. Die Freude. Der Wunsch, das eigene Kind mit offenen Armen willkommen zu heißen. Die Gedanken, was Sie für das Wohl Ihres ungeborenen Kindes tun können. Mit dieser Broschüre möchten wir Ihnen die wichtigsten Basisuntersuchungen nach den Mutterschaftsrichtlinien erklären. Und Ihnen darüber hinaus einige Individuelle Gesundheitsleistungen vorstellen, mit denen wir Ihrem Bedürfnis nach höchstmöglicher Sicherheit für sich selbst und Ihr Kind in besonderer Weise nachkommen können. Damit die gute Hoffnung sich erfüllt: Mutter und Kind gesund. 2

3 Inhalt Teil 1 Gesetzliche Leistungen Erstuntersuchung 4 Regelmäßige Untersuchungen 4 Ultraschall-Screening 5 Einmalige Untersuchungen 6 Blutgruppe, Rhesusfaktor und Antikörper-Suchtest 6 Röteln-Immunität 7 Chlamydien 9 Hepatitis B 10 Schwangerschaftsdiabetes 10 LSR und HIV-Test 12 Im Überblick Leistungstabelle 13 Teil 2 Wunschleistungen Einleitung 14 Infektionen während der Schwangerschaft 16 Vitamin D in der Schwangerschaft 18 Ersttrimester-Screening 20 Knochenarbeit Schwangerschaft 22 Thrombose-Risiko 24 Streptokokken der Gruppe B 26 3

4 Gesetzliche Leistungen Erstuntersuchung Regelmäßige Untersuchungen Schwangere Frauen haben einen gesetzlichen Anspruch auf ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Die frauenärztliche Untersuchung wird zunächst in vierwöchigem Abstand durchgeführt, in der Spätschwangerschaft (ab der 32. SSW) sollte die Schwangere alle zwei Wochen ihren Arzt aufsuchen. Erstuntersuchung Zu Beginn wird die Anamnese erhoben, also die medizinische Vorgeschichte, der Allgemeinzustand sowie aktuelle Befindlichkeiten (Medikamenteneinnahme, Tabak- und Alkoholkonsum, Ernährung etc.). Dabei geht es besonders um frühere und jetzige Erkrankungen der Schwangeren. Auch Krankheiten, die im engeren Familienkreis auftraten, spielen bei dieser systematischen Befragung eine Rolle. Bei der Erstuntersuchung bekommt die Schwangere einen Mutterpass ausgestellt, den sie ständig bei sich tragen sollte und in den die wichtigsten Daten eingetragen werden. Regelmäßige Untersuchungen Bei der regelmäßigen allgemeinen Vorsorge werden neben der gynäkologischen Kontrolle von Vagina, Gebärmutter und Muttermund folgende Untersuchungen durchgeführt: Körpergewicht und Leibesumfang Blutdruck Urintest auf Eiweiß, Zucker und Bakterien. Diese Bestandteile geben dem Arzt Informationen über eventuell bestehende Nieren- und Harnwegsinfektionen oder Schwangerschaftsrisiken wie Diabetes. Blutfarbstoffbestimmung. Der so genannte Hb-Wert, das heißt die Konzentration von Hämoglobin, dem Sauerstoff tragenden, eisenhaltigen Farbstoff im Blut. Sinkt dieser Wert stark, so wird der Frauenarzt/die Frauenärztin Eisenpräparate verschreiben. 4

5 Teil 1 Ultraschall-Screening Nach den Mutterschafts-Richtlinien sind für eine normal verlaufende Schwangerschaft zudem drei Ultraschalluntersuchungen vorgesehen, jeweils eine pro Schwangerschaftsdrittel (Dreistufen-Screening): Erste Ultraschalluntersuchung (9. bis 12. Schwangerschaftswoche): Diese Untersuchung wurde 1995 neu in die Vorsorge aufgenommen. Moderne Vaginalsonden erlauben aufgrund ihres hohen Auflösungsvermögens die Beurteilung der kindlichen Entwicklung auch in der Frühschwangerschaft. Dadurch ist es zum Beispiel möglich, die Schwangerschaftsdauer exakt abzuschätzen sowie angeborene Fehlbildungen frühzeitig zu erkennen. Zweite Ultraschalluntersuchung (19. bis 22. Schwangerschaftswoche): Bei der zweiten Ultraschalluntersuchung kann die Schwangere zwischen zwei Alternativen wählen: - einer Basis-Ultraschalluntersuchung oder - einer erweiterten Basis-Ultraschalluntersuchung. Bei diesem Termin geht es unter anderem darum, Wachstum und Größe des Fötus zu messen, die Vitalität und Lage der Placenta (Mutterkuchen) zu beurteilen und Auffälligkeiten bei der Organentwicklung zu erfassen. Beim erweiterten Ultraschall-Screening wird gezielter nach Funktionalität und Fehlbildungen der Organe geschaut, um gegebenenfalls die richtige vor- und nachgeburtliche Betreuung auszuwählen. Dritte Ultraschalluntersuchung (29. bis 32. Schwangerschaftswoche): Bei der dritten Untersuchung steht vor allem die Beurteilung der kindlichen Entwicklung im Vordergrund. Außerdem sollen ungünstige Kindslagen entdeckt werden, um schon frühzeitig ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Komplikationen während der Geburt festzustellen. Diese drei routinemäßigen Vorsorgeuntersuchungen gelten bei klinisch unauffälligen Schwangeren gemeinhin als ausreichend. Bei spezifischen Problemen (wie etwa unklare Unterbauchschmerzen, Blutungen oder beim Verdacht auf Fehlentwicklung oder Entwicklungsverzögerung) sollte eine erweiterte und häufigere Diagnostik erfolgen. Viele werdende Eltern möchten sich indessen öfter als dreimal vom Wohlbefinden ihres Kindes überzeugen und außerdem sein Wachstum beobachten. Manche Praxen bieten auf Wunsch deshalb zusätzliche Ultraschall-Termine (oder auch 3-D-Ultraschall, Babyfernsehen genannt) an. 5

6 Gesetzliche Leistungen Einmalige Untersuchungen Einmalige Untersuchungen Daneben werden eine Reihe von serologischen Tests (Laboruntersuchungen aus einer Blutprobe) vorgenommen. Im Einzelnen: Blutgruppe, Rhesusfaktor und Antikörper- Suchtest Klar, jeder Mensch sollte seine Blutgruppe kennen. Denn das Blut verschiedener Blutgruppen verträgt sich nicht miteinander, ist also nicht mischbar was bei einer Bluttransfusion zu schweren Komplikationen führen kann. Was hat das nun mit Ihrer Schwangerschaft zu tun? Noch bis weit ins 20. Jahrhundert hinein starben manche Neugeborene aus unerklärlichen Gründen. Erst 1940 kam ein Arzt hinter den Zusammenhang: eine Rhesus-Unverträglichkeit zwischen Mutter und Kind. Der Rhesus- Faktor (der tatsächlich nach dem Rhesusaffen benannt ist) ist nichts anderes als ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal der Blutgruppen. Und zwar handelt es sich dabei um ein Eiweiß, das auf der äußeren Hülle der roten Blutkörperchen sitzt. Meistens jedenfalls. Aber nicht immer. Rund 85 Prozent der Bevölkerung sind rhesus-positiv das heißt, der Rhesusfaktor ist vorhanden. Die übrigen besitzen keinen Rhesus-Faktor, sind also rhesusnegativ. Bedeutsam wird dieser Umstand in der Schwangerschaft, wenn die Mutter rhesusnegativ, das Ungeborene aber rhesuspositiv ist. Denn dann kann derselbe Effekt entstehen wie bei einer missglückten Blutübertragung. Warum? Während der Schwangerschaft oder häufiger unter der Geburt können kleine Mengen Blut des Fötus in den Blutkreislauf der Mutter gelangen. Vertragen sich die Blutgruppeneigenschaften von Mutter und Kind nicht, setzt eine Immunreaktion ein. Der mütterliche Organismus behandelt das übertretende Blut 6

7 Teil 1 Antikörper, der rhesus-positive Blutzellen des Kindes im Blutkreislauf der (rhesusnegativen) Mutter vernichtet, ehe die mütterliche Immunabwehr aktiviert wird und ihren Angriff startet. des Embryos wie einen Fremdstoff und beginnt diesen zu bekämpfen. Und zwar mit Antikörpern, also mit Gegen-Proteinen, welche die Eindringlinge unschädlich machen sollen. Und nun setzt eine fatale Rückkoppelung ein. Denn diese Antikörper (auch Immunglobuline genannt) der Mutter können über die Placenta wiederum in den Körper des Ungeborenen gelangen, wo sie weiterhin ihre Arbeit tun nämlich die roten Blutkörperchen zu vernichten, was schwere Schäden beim Kind verursachen kann. Glücklicherweise ist das Ganze nicht so dramatisch, wie es sich anhört. Denn mittlerweile gibt es eine Impfung gegen Rhesus-Unverträglichkeiten. Dabei wird der Mutter eine biologisch aktive Substanz namens Anti-D-Immunglobulin gespritzt. Das ist ein künstlich hergestellter Aus diesem Grund ist die Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors in einem frühen Stadium der Schwangerschaft so wichtig. Zusätzlich wird dabei ein sogenannter Antikörper-Suchtest durchgeführt und dessen Ergebnis ebenfalls im Mutterpass vermerkt. Kurz gesagt geht es dabei um die Frage, ob im Blut der Mutter bereits natürliche Immunglobuline gegen rhesus-positive oder andere Blutgruppeneigenschaften zu finden sind. Ist der Test positiv, bedeutet dies, dass Antikörper vorhanden sind und eine Prophylaxe mit künstlichen Anti-D-Immunglobulinen nicht notwendig ist. Röteln-Immunität Schätzungsweise 0,8 bis 3 Prozent der 18- bis 30-Jährigen haben keine Antikörper gegen das Röteln-Virus das sind immerhin bis junge Frauen. Jedes Jahr erkranken etwa ein Dutzend Ungeborene im Mutterleib an Röteln. Experten gehen davon aus, dass bei weitem nicht alle Fälle erfasst werden und die tatsächliche Zahl der Erkrankungen um ein Zehnfaches höher liegt. Impflücken während der Schwangerschaft können sich also fatal auswirken. Röteln 7

8 Gesetzliche Leistungen Einmalige Untersuchungen sind zwar an sich eine harmlose Kinderkrankheit und verursachen der Mutter kaum Beschwerden. Aber die Infektion kann auf den Fötus übertragen werden. Je weniger die Schwangerschaft fortgeschritten ist, desto größer das Risiko von Fehlbildungen (z.b. Herzfehler, Einschränkungen der Seh- und Hörfähigkeit) oder für eine Früh- oder Fehlgeburt. Die Klärung der Röteln-Immunität vor einer geplanten beziehungsweise bei bestehender Schwangerschaft ist Teil der Mutterschaftsrichtlinie, sofern keine zweimalige Röteln-Impfung dokumentiert ist. Nur dann ist eine Testung auf Röteln-Antikörper erforderlich. Darüber hinaus werden von der Krankenkasse Vorsorgeleistungen übernommen, wenn ein begründeter Infektionsverdacht besteht (zum Beispiel bei Kontakt mit Erkrankten). Eine junge Frau, die weder Röteln hatte noch dagegen geimpft ist, sollte sich mindestens drei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft immunisieren lassen. Da es sich um einen Lebendimpfstoff mit abgeschwächten Röteln-Viren handelt, ist eine Impfung kurz vor oder während der Schwangerschaft problematisch. 8

9 Teil 1 Schwangere, die keine Immunität gegen das Virus besitzen, sollten den Kontakt zu Kindern (z.b. an Kinderspielplätzen, in Kindergärten oder größeren Ansammlungen von Menschenmengen) einschränken oder vermeiden; den Kontakt mit Personen meiden, die hohes Fieber haben, selbst wenn die Ursache dafür keine Rötelnerkrankung ist oder zu sein scheint. Denn: Bei einem flüchtigen Kontakt mit Erkrankten liegt das Ansteckungsrisiko bei etwa zehn Prozent, bei engem Kontakt bei 70 Prozent. Eine Röteln-Infektion während der Schwangerschaft ist nur bis zum achten Tag nach dem Kontakt also noch vor Einsetzen der so genannten virämischen Phase mit Symptomen wie Fieber und rötlichem Ausschlag mit Immunglobulinen behandelbar. Das größte Risiko besteht bei einer Infektion bis zur 11. SSW. Chlamydien Für Frauen bis zum vollendeten 25. Lebensjahr gehört das Chlamydien-Screening seit 2009 zu den gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen. Warum? Jedes Jahr stecken sich in Deutschland schätzungsweise eine halbe Million Teenager und junge Frauen mit dem Erreger an, genauer gesagt mit Chlamydia trachomatis (es gibt auch noch andere Chlamydien-Arten, die für den Menschen weniger gefährlich sind). Chlamydien-Infektionen sind somit die häufigste sexuell übertragbare bakterielle Erkrankung. Die Gefahr, sich diesen Erreger einzufangen, ist zehnmal höher als das Risiko, sich mit Gonorrhoe (Tripper) zu infizieren. Frauen stecken sich schneller beim Mann an als umgekehrt und haben danach häufig keine oder nur geringfügige beziehungsweise unklare Beschwerden. Chlamydien gelten als eine der Hauptursachen für ungewollte Kinderlosigkeit, weil diese Bakterien unbemerkt und weiterhin symptomlos vom Gebärmutterhals in die Gebärmutter vordringen, bis zu den Eileitern und den Eierstöcken aufsteigen und dort Entzündungen hervorrufen können. Aber auch in der Frühschwangerschaft wird altersunabhängig und routinemäßig eine Urinprobe (alternativ ein Abstrich vom Gebärmuttermund) auf Chlamydien 9

10 Gesetzliche Leistungen Einmalige Untersuchungen untersucht. Denn bei frühzeitiger Diagnose sind die Erreger unproblematisch mit Antibiotika zu bekämpfen. Und das ist wichtig, weil die Bakterien bei bestehender Schwangerschaft einen vorzeitigen Fruchtblasensprung oder eine Frühgeburt auslösen können. Auch wenn dieser Extremfall nicht eintritt, kann sich das Kind unter der Geburt mit Chlamydien anstecken und sich dadurch eine Bindehaut- oder eine Lungenentzündung zuziehen. Hepatitis B Etwa in der 32. Schwangerschaftswoche, möglichst nahe am Geburtstermin, wird mit einem Bluttest untersucht, ob eine Hepatitis-B-Infektion besteht. Denn etwa die Hälfte der Infizierten bemerkt das Virus gar nicht, das sich in der Leber ansiedelt. Die übrigen Betroffenen erkranken an einer akuten oder chronischen Entzündung. Auch wenn die Mutter sich einer Infektion mit HB-Viren gar nicht bewusst ist, kann sich das Kind anstecken entweder (selten) bereits im Mutterleib oder (häufig) unter der Geburt. Bei fast allen infizierten Neugeborenen entwickelt sich innerhalb eines Jahres eine chronische Hepatitis B, die sehr gefährlich ist. Wird bei Schwangeren Hepatitis B festgestellt, kann entweder das Übertragungsrisiko auf das Ungeborene durch Medikamente und Impfungen verringert sowie das Kind kurz nach der Geburt immunisiert werden. Schwangerschaftsdiabetes Dass Sie sich während der Schwangerschaft bewusster ernähren müssen, um Ihrem Nachwuchs alle Nährstoffe für eine prächtige Entwicklung zu bieten, ist klar. Deswegen aber für zwei zu essen wäre ein wenn auch süßes Missverständnis. Tatsächlich führt dieses Missverständnis gepaart mit der hormonellen Umstellung bei Schwangeren nicht selten zu erhöhten Blutzuckerspiegeln. In den meisten Fällen nach dem folgenden Muster: Die Bauchspeicheldrüse produziert Insulin, das der Körper braucht, um den Energie liefernden Blutzucker (Glukose) in die Zellen zu schleusen. Die Schwangerschaftshormone (z.b. Östrogen) erhöhen den Blutzucker, Insulin dagegen senkt ihn. Im Verlauf der Schwangerschaft steigt die Insulinproduktion zwar kräftig an. Doch wenn die werdende Mutter zu viele 10

11 Teil 1 Nährstoffe aufnimmt, verliert das Insulin das Rennen der Blutzuckerspiegel bleibt vor und nach dem Essen hoch. Eine schwere Geburt? Diese Stoffwechselstörung heißt Schwangerschaftsdiabetes, wenn sie wieder vorüber geht und erstmals in der Schwangerschaft auftritt. Das kommt bei etwa jeder zwanzigsten Schwangeren vor, dann meist ab der 24. SSW. Für Mutter und Kind kann eine solche Stoffwechselstörung unangenehm werden. Mögliche Folgen: Das Ungeborene kann rasant an Gewicht zulegen, ohne dabei reifer zu werden, schwere Geburt durch ein übergewichtiges Kind, erhöhtes Diabetes-Risiko für den späteren Jugendlichen/Erwachsenen, mangelernährtes Kind durch unzureichend durchblutete Plazenta, vermehrte Fruchtwasserproduktion, erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte, Frühgeburtsneigung. Erkannt und gebannt Dennoch bietet ein Schwangerschaftsdiabetes heutzutage keinen Anlass mehr zur Sorge wenn er rechtzeitig erkannt wird. Rechtzeitig wann und wie? Die beste Früherkennung gewährt der Zuckerbelastungstest im letzten Schwangerschaftsdrittel, ab der 24. SSW. Sie kommen dazu in unsere Praxis und trinken hier eine Glukoselösung. Dann messen wir in bestimmten Abständen, wie Ihr Körper den Blutzucker abbaut. Liegt ein Schwangerschaftsdiabetes vor sorgen wir mit einer Ernährungsumstellung oder Medikamenten dafür, dass Ihr Baby ohne Komplikationen zur Welt kommt. 11

12 Gesetzliche Leistungen Einmalige Untersuchungen Nach den aktuellen Richtlinien erstattet die gesetzliche Krankenversicherung zwei Tests: einen einfachen Vortest mit einer geringer dosierten Glukoselösung (50 Gramm), der eine Stunde dauert und falls erforderlich einen zweiten Test im sechsten oder siebten Schwangerschaftsmonat mit 75 Gramm Traubenzucker über die mindestens doppelte Zeitspanne, bei dem dreimal Blut abgenommen wird. Für diesen aufwändigeren Test sollten Sie seit mindestens acht Stunden nichts mehr gegessen und nichts Zuckerhaltiges getrunken haben. Bringen Sie etwas Zeit mit. Und achten Sie auf Ihren Blut zucker. Denn das Süßeste an Ihrer Schwangerschaft sollte das Ergebnis sein: Ihr Baby. LSR und HIV-Test LSR ist das Kürzel für Lues-Such-Reaktion. Lues ist besser bekannt unter dem Namen Syphilis (lateinisch: Lues venera) und stellt ebenfalls eine Gefahr für das Ungeborene dar. Der Erreger kann über den Mutterkuchen auf das Kind übertragen werden und zu einer Fehl- oder Totgeburt oder Schädigung des Kindes führen. Ist die LSR positiv, wird zunächst überprüft, ob es sich um eine durchgemachte (also ausgeheilte) oder um eine nicht erkannte aktive Infektion handelt. Ist Letzteres der Fall, wird die Schwangere mit Penicillin behandelt, um Mutter und Kind zu schützen. Das Testergebnis (egal ob positiv oder negativ) wird aus Datenschutzgründen nicht im Mutterpass festgehalten, nur die Untersuchung selbst. Ähnlich verhält es sich mit einem HIV- (Aids-)Test, dem die Schwangere ausdrücklich zustimmen muss. Im Mutterpass wird lediglich vermerkt, dass ein entsprechendes Beratungsgespräch stattgefunden hat nicht aber, ob der Test durchgeführt wurde oder das Ergebnis. Wenn eine HIV-Infektion bekannt ist, kann das Risiko einer Übertragung des Virus von der Mutter auf ihr ungeborenes Kind mit antiviralen Medikamenten von 50 auf zwei Prozent verringert werden. 12

13 Teil 1 Schwangeren-Vorsorge im Überblick SSW Gesetzliche Gesundheitsleistungen Schwangerschaftsfeststellung, Chlamydienuntersuchung (Urin oder Abstrich), Mutterpass anlage mit Blutentnahme (Blutgruppe mit Rhesusfaktor, Antikörpersuchtest, Rötelntest, Luestest, HIV-Test, Hämoglobinbestimmung) Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung, I. Ultraschalluntersuchung Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung, II. Ultraschalluntersuchung Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung, Antikörpersuchtest, Hömoglobinbestimmung, Zuckerbelastungstest (auf Schwangerschaftsdiabetes) Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung, CTG* (Wehenaufzeichnung) Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung, III. Ultraschall, CTG* Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung, HBsAG (Hepatitis B), Hämoglobinbestimmung, CTG* Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung, CTG* Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung, CTG* * bei entsprechender Indikation Beispiele für Wunschleistungen Arbeitgeberbescheinigung, Blutuntersuchung auf Antikörper (Immunschutz) gegen Zytomegalie, Ringelröteln, Toxoplasmose, Listeriose und Windpocken, Schilddrüsenwerte, Vitamin D -Status. Ggf. Folsäure-, Selen-, Jod-Prophylaxe Ersttrimester-Screening Wunschultraschall, Blutuntersuchung auf Chromosomenstörungen Wunschultraschall, Toxoplasmosetest, Wunschultraschall, ggf. Kontrolle, wenn kein Immunschutz gegen Zytomegalie/Toxoplasmose vorliegt Wunschultraschall, Toxoplasmosetest Wunschultraschall, Streptokokken-B-Abstrich Wunschultraschall 13

14 Die gesetzliche Mutterschaftsvorsorge in Deutschland umfasst zahlreiche Unter suchungen und bietet Ihnen hohe Sicherheit. Eine Rundum-Versicherung ist sie indes nicht. Verschiedene Tests auf Infektionskrankheiten etwa sind nicht darin enthalten, zum Beispiel Ringelröteln, Zytomegalie, Windpocken oder Toxoplasmose. Weil wir Ihrem verständlichen Wunsch nach bestmöglicher Vorsorge entsprechen wollen, stellen wir Ihnen auf den folgenden Seiten einige weitere Untersuchungen vor, die sinnvoll und empfehlenswert sind. Sprechen Sie uns gerne darauf an. 14

15 Teil 2 Teil 2 Das Plus an Sicherheit Medizinische Wunschleistungen was ist das eigentlich? Nehmen wir ein Beispiel: den Toxoplasmose-Test. Toxoplasmose ist eine Infektionskrankheit, für die unsichtbare Parasiten namens Toxoplasma gondii verantwortlich sind. Diese Erreger werden hauptsächlich über Katzenkot und rohes Fleisch übertragen. Während der Schwangerschaft kann eine Toxoplasmose -Erkrankung der Mutter beim Ungeborenen zu schweren Entwicklungsstörungen führen. Ein Labortest, der im Blut der Mutter nach Antikörpern sucht, kann für Katzenbesitzerinnen oder Hobby-Gärtnerinnen beruhigend sein. Denn er gibt Auskunft darüber, ob die Mutter immun gegen den Toxoplasma gondii-erreger ist. Oder ob alle etwaigen Ansteckungsmöglichkeiten sorgsam vermieden werden müssen. Aber nicht jede werdende Mutter hat eine Katze. Deshalb ist der Toxoplasmose-Test eine sogenannte Individuelle Gesundheitsleistung. Solche Extras darf die Arztpraxis nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbringen. Denn der Leistungsumfang der GKV ist eindeutig festgeschrieben: Er darf das Maß dessen, was wirtschaftlich, notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist, nicht überschreiten. Ausreichend ist häufig ok. Aber ausreichend bedeutet nicht optimal. Gerade wenn es um Ihre ganz persönliche Situation und Ihr individuelles Sicherheitsbedürfnis geht. Aus diesem Grund bieten wir Ihnen auf Wunsch Zusatzleistungen an, die über die gesetzliche Schwangerenvorsorge hinausgehen. 15

16 Infektionen während der Schwangerschaft In guter Hoffnung sein. Die Faszination über das neue Leben in Ihrem Bauch spüren. Die Freude. Der Wunsch, das eigene Kind mit offenen Armen willkommen zu heißen. Die Gedanken, was Sie für das Wohl Ihres ungeborenen Kindes tun können. Unsichtbare Gefahren Alkohol, Zigarettenrauch, Chemikalien, Sauna Die meisten Schwangerschaftsrisiken lassen sich relativ unschwer vermeiden. Was aber, wenn die Gefahr unsichtbar ist? Eines der schlimmsten Szenarien: Bei Freunden hatte ich Kontakt mit einem Kind, das hohes Fieber hatte. Später stellte sich heraus, dass das Fieber von einer Röteln erkrankung herrührte. Muss ich nun Angst um mein Kind haben? Glücklicherweise ist das eine Frage, mit der sich nur wenige Frauen plötzlich konfrontiert sehen. Schätzungsweise nur 0,8 bis drei Prozent der Frauen zwischen 18 und 30 Jahren weisen keine Antikörper gegen das Rötelnvirus auf. Die Klärung der Röteln-Immunität vor geplanter sowie bei bestehender Schwangerschaft ist Teil der gesetzlichen Mutterschaftsvorsorge. Darüber hinaus werden von der Krankenkasse Vorsorgeleistungen übernommen, wenn ein begründeter Infektions verdacht besteht (z.b. Kontakt mit Erkrankten). 16

17 Teil 2 Neben Röteln können jedoch einige weitere Infektionen bei einer Erkrankung der Mutter auf das ungeborene Kind übertragen werden und zu Schädigungen bis zum Abort führen. Dazu gehören: Ringelröteln (Parvovirus B 19) Windpocken (VZV) Zytomegalie (CMV) Toxoplasmose Eine vorsorgliche Untersuchung auf möglicherweise bestehenden Immunschutz wird von den Kassen derzeit nicht erstattet und ist daher eine Selbstzahlerleistung. Windpocken Vier Tage vor bis zwei Tage nach der Entbindung ist die schlechteste Zeit für Mutter und Kind an Windpocken zu erkranken. Dann können Sie Ihr Kind mit Ihren Antikörpern nicht mehr schützen. Nach einer schon durchgemachten Infektion besitzen Sie jedoch Immunität. Wenn Sie es nicht mehr wissen, ob Sie immun sind, klärt Ihre Praxis das gerne mit Ihnen gemeinsam ab. Übrigens: Röteln und Ringelröteln sind nicht dasselbe. Besteht kein Immunschutz der Mutter gegen das Parvovirus B 19, lässt sich eine akute Infektion mit sogenannten Gammaglobulinen verhindern. Zytomegalie-Virus (CMV) Dieses Virus verursacht bei gesunden Erwachsenen nur selten Krankheitssymptome. Kommt es aber bei einer Schwangeren zu einer Erstinfektion, besteht ein etwa zehnprozentiges Risiko, dass das Neugeborene schwere Erkrankungen aufweist. Auch hier schafft ein Labortest Sicherheit: Haben Sie einen ausreichenden Abwehrschutz, also genügend Antikörper, können Sie ganz beruhigt sein: Diese schützen auch Ihr Kind. Toxoplasmose Erfahrungsgemäß stecken sich zwischen 30 und 35 Prozent der 20- bis 30-jährigen Frauen irgendwann mit Toxoplasmen an. Das sind Mikroorganismen, die bei der Erstinfektion nur leichte, grippeähnliche Symptome wie Unwohlsein und erhöhte Temperatur hervorrufen für das Ungeborene im Mutterleib aber sehr gefährlich sind. Der Hauptwirt der kleinen Parasiten ist die Hauskatze. Ihr Arzt kann feststellen, ob schon einmal eine Toxoplasmen-Infektion stattgefunden hat, oder ob Sie noch akut empfänglich sind für den Erreger. Eine sichere und zuverlässige Laboruntersuchung verschafft darüber Klarheit. Damit die gute Hoffnung sich erfüllt: Mutter und Kind gesund. 17

18 18 Vitamin D und Schwangerschaft Schutzschild gegen Komplikationen Es war die erste Studie in Deutschland überhaupt, die die Versorgung mit Vitamin D bei Schwangeren und Neugeborenen anhand von Blutuntersuchungen überprüft hat. Und die Ergebnisse waren ebenso überraschend wie alarmierend: Ärzte stellten bei 90 Prozent der Mütter und 88 Prozent der Säuglinge in ihrem Krankenhaus einen Mangel an Vitamin D fest. Dramatische Unterversorgung Das war Ende Die verantwortlichen Wissenschaftler der Universität Gießen sprachen danach von einer dramatischen Unterversorgung Schwangerer und Neugeborener mit Vitamin D. Wieso ist das dramatisch? Aus verschiedenen Gründen. Nach neuesten Erkenntnissen liegt das Kaiserschnittrisiko für Frauen mit einem Vitamin-D-Mangel fast viermal über dem von Gebärenden mit normalem Vitamin-D-Spiegel. Möglicherweise steht ein Vitamin-D-Mangel mit einer Muskelschwäche speziell im Rumpfbereich in Verbindung. In mehreren internationalen Untersuchungen zeigte sich ein Zusammenhang zwischen niedrigen Vitamin-D- Werten der Mutter und beispielsweise Infektionen und Rachitis beim Neugeborenen. Langzeitstudien förderten zutage, dass der Vitamin-D-Spiegel von Schwangeren die Knochengesundheit des Kindes bis zu seinem 9. Lebensjahr mitbestimmt und das Osteoporose-Risiko des Kindes in späteren Jahren beeinflussen kann.

19 Teil 2 Darüber hinaus gibt es deutliche Hinweise darauf, dass ein Vitamin-D- Mangel während der Schwangerschaft mit verantwortlich für drei relativ häufige Erkrankungen ist: Schwangerschaftsdiabetes, Präeklampsie (Bluthochdruck, zugleich verliert die Schwangere über den Harn zu viel Eiweiß) und Scheideninfektionen, die allesamt die Gefahr einer Frühgeburt erhöhen. Wir Indoor-Typen Der limitierende Faktor: Es ist nahezu unmöglich, genügend Vitamin D aus der Nahrung aufzunehmen, auch nicht mit der besten Vollwerternährung. Sie müssten dazu zum Beispiel kiloweise Fisch essen. Unser Organismus kann Vitamin D zwar auch selbst herstellen, was für kein anderes Vitamin gilt. Dafür benötigt er aber Sonne satt. Und dem wiederum steht Der Bedarf an verschiedenen Vitalstoffen erhöht sich während der Schwangerschaft. Neben Jod und Folsäure rückt verstärkt Vitamin D in den Fokus der Forschung. Dieses sogenannte Pro-Hormon beugt zahlreichen Erkrankungsbildern bei Mutter und Kind vor. unser Indoor -Lebensstil sowie die langen Herbst- und Wintermonate in unseren Breiten entgegen. Den Mangel beheben Wie geht das also, den Vitamin-D-Spiegel anzuheben? Realistischerweise mit einer Supplementierung in Form von Tabletten, Öl oder Injektionen. Wie aber ist Ihre persönliche Ausgangssituation? Woher wissen Sie, wann Sie eine ausreichende Verbesserung Ihrer Vitamin-D-Werte erreicht haben? Und nicht zuletzt: Wie viel müssen Sie überhaupt einnehmen? Denn hoch dosierte Vitamin- D-Präparate sind verschreibungspflichtig. Mit einem einfachen Labortest begleiten wir Sie auf dem Weg zu einer ausreichenden Versorgung. Aus einem Tropfen Blut wird die sogenannte Speicherform des Vitamin D (25D) bestimmt. Damit Sie jederzeit genau wissen, wo Sie stehen. Vitamine und Co. Natürlich gilt dasselbe auch für andere Vitalstoffe, die Sie während der Schwangerschaft verstärkt benötigen, zum Beispiel Folsäure, Vitamin B 12 und Selen. Nicht zu vergessen: die Jodprophylaxe, die Schilddrüsenfunktionsstörungen bei Mutter und Kind verhindert. 19

20 Ersttrimester- Screening Wir freuen uns mit Ihnen über die Schwangerschaft und den Familienzuwachs. Während der Zeit des Wartens stellen Sie sich vielleicht auch Fragen, wie Wird mein Baby gesund auf die Welt kommen? Kann man im Ultraschall wirklich alles zuverlässig erkennen?. Und: Haben wir alle erkennbaren Risiken ausgeschlossen? In der Tat gibt es Methoden, die nicht von den gesetzlichen Krankenkassen gezahlt werden. Etwa weil sie vergleichsweise neu sind, so dass sie noch nicht in die Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen wurden. Eines dieser neueren Verfahren ist das Ersttrimester-Screening. Ersttrimester deswegen, weil es im ersten Drittel der Schwangerschaft durchgeführt wird. Und Screening (engl. Suche ), weil es ein Test ist, der nicht auf einer Verdachtsdiagnose beruht. Was umfasst das Ersttrimester- Screening? Das Ersttrimester-Screening wurde in den letzten Jahren entwickelt und intensiv geprüft. Es ist allerdings nur in dem Zeitfenster zwischen der 11. und 14. SSW sinnvoll. Denn genau in diesem Zeitraum ist die Nackenregion des Embryos ein guter Anzeiger für Chromosomenstörungen oder bestimmte Herz-Lungen-Erkrankungen. In der Nackenregion erscheint im Ultraschallbild eine Art Blase, die flüssigkeitsgefüllt und daher durchsichtig ist. Es 20

21 Teil 2 ist der Raum zwischen Haut und Weichteilgewebe, der wegen der Durchsichtigkeit Nackentransparenz oder Nackenfalte genannt wird. Ein Experte kann die Dicke der Nackentransparenz vermessen, mit der Gesamtlänge des Embryos vergleichen und daraus Rückschlüsse ziehen. Ein geringe Nackentransparenz ist als normal anzusehen. Für kurze Zeit aber gibt es einen Zusammenhang zwischen der Nackentransparenz und Entwicklungsstörungen: Je breiter diese durchsichtige Blase, desto größer das statistische Risiko für eine Chromosomenstörung, etwa das Down-Syndrom. Diese Ultraschall-Untersuchung wird ergänzt durch zwei Labortests, bei denen im mütterlichen Blut der Gehalt an den Schwangerschaftshormonen freies b-hcg und PAPP-A bestimmt wird. Alle drei Messwerte Nackentransparenz plus b-hcg plus PAPP-A werden mit einem wissenschaftlich überprüften Berechnungsprogramm analysiert. Ist das ermittelte Risiko erhöht, berät Ihre Gynäkologin/ Ihr Gynäkologe Sie eingehend, um die Möglichkeiten des weiteren Vorgehens zu besprechen. Gegebenenfalls kann dann eine vorgeburtliche Diagnostik empfohlen werden, um ein exaktes Ergebnis zu ermitteln. Risikoabschätzung kein Beweis Das Ergebnis ist eine Risikoangabe, wie zum Beispiel 1:500. Heißt: Bei 500 schwangeren Frauen mit dem gleichen Alter und gleichen Messwerten ist ein Kind mit einer Fehlbildung zu erwarten. Je höher der Zahlenwert, desto sicherer erwarten Sie ein gesundes Kind. Der Vorteil dieses diagnostischen Dreiklangs besteht darin, dass wir ohne Risiko für Kind und Schwangere mit hoher Sicherheit die Patientinnen erkennen können, denen wir weiterführende Untersuchungen empfehlen. Fruchtwasseruntersuchung oder Chorionzottenbiopsie etwa sind zwar sehr aussagekräftig, aber nicht völlig ohne Risiko. Man sollte sie nicht einfach so durchführen lassen, nur weil eine Schwangere zum Beispiel älter als 35 ist. Wer macht die Untersuchung? Jede Frauenärztin und jeder Frauenarzt mit entsprechender Erfahrung in der Ultraschall-Diagnostik kann das Ersttrimester- Screening durchführen. Die Kosten für diese Zusatzuntersuchung werden nicht von den gesetzlichen Kassen übernommen. Sprechen Sie uns darauf an. 21

22 Knochenarbeit Schwangerschaft Jede Schwangerschaft kostet einen Zahn stimmt das? Sagen wir mal so: Dieser Satz ist mehr Metapher als wissenschaftliche Tatsache. Doch eine gewisse Problematik steckt tatsächlich dahinter. Ganz klar: Angesichts der modernen, erstklassigen medizinischen Möglichkeiten ist das Risiko, dass eine Schwangerschaft kein glückliches Ende findet, sehr gering. Dennoch: Niemals muss der Körper mehr leisten als während Schwangerschaft und Geburt. Darf man sagen: Knochenarbeit? Ja, und das im wahrsten Sinne des Wortes. Ständiges Auf und Ab Grundsätzlich können ein Leben lang Phasen auftreten, die entweder den Knochenaufbau behindern oder aber dazu führen, dass vermehrt Knochensubstanz abgebaut wird. Und nicht nur nach den Wechseljahren. Wie viele Frauen während der Schwangerschaft oder in der Stillzeit eine Osteoporose entwickeln, ist unbekannt. Wahrgenommen werden zumeist nur Patientinnen, bei denen eine Osteoporose später unmittelbar zu Knochen- oder Wirbelbrüchen geführt hat. 22

23 Teil 2 Hoher Kalziumbedarf Auch wie es zu einer verminderten Knochenfestigkeit während der Schwangerschaft kommt, ist noch nicht hinreichend erforscht. Ein Grund scheint der große Kalziumbedarf des Kindes zu sein zum Aufbau des Knochengerüsts. Bei unzureichender Zufuhr von außen wird das mineralische Element den Knochen der Mutter entzogen. Gedrosselte Hormone Als Knochenabbau-Bremse bildet der Organismus während der Schwangerschaft vermehrt Östrogene. Nach der Entbindung verschwindet indes dieser Vitalitätsüberschuss im hormonellen System und das ursprüngliche Gleichgewicht des beständigen Auf- und Abbaus von Knochenmasse pendelt sich wieder ein. Manchmal aber wird die Stillzeit von Abbau-Prozessen im Knochenstoffwechsel und von einer gedrosselten Hormonproduktion dominiert. Mögliche Folge: Das Knochenkonto wird dauerhaft überzogen (also mehr Substanz abgebaut als der Körper wieder ersetzen kann) und geht in die Miesen. Diese Negativ-Bilanz heißt Osteoporose: poröser Knochen. Osteoporose ist kein polternder Raubritter, sondern ein stiller Dieb. Heimlich und schleichend greift sie die Knochengesundheit an und wird zumeist erst erkannt, wenn der größte Schaden schon angerichtet ist. Lebendige Dauerbaustelle Stellen Sie sich eine Baustelle vor: Wo immer ein Haus gebaut oder abgerissen wird, entsteht Abfall. Genauso ist es in unseren Knochen. Sowohl die Aufbau wie auch die Abbauvorgänge hinterlassen Stoffwechselprodukte, die ins Blut gelangen. Diese Substanzen (Pyridinolin und Desoxypyridinolin) lassen sich im medizinischen Labor sehr zuverlässig messen. Mit diesen Markern kann der Arzt die Geschwindigkeit des Knochenumbaus im Körper beurteilen. Das ist wichtig zu wissen, weil das Risiko einer künftigen Osteoporose abhängt von dem aktuellen Knochenumbau. Knochenkonto im Plus? Hier, in der Früherkennung, liegt der Vorteil dieser Laboranalyse. Denn im Gegensatz zu einer Knochendichte-Messung dienen Marker nicht nur dazu, die Erkrankung Osteoporose festzustellen. Sie ermitteln vielmehr, welche Bilanz das persönliche Knochenkonto aufweist. Diese Vorsorgeuntersuchung lohnt sich, wird zurzeit aber nicht von den gesetzlichen Krankenkassen gezahlt. Man erhält sie als Individuelle Gesundheitsleistung bevor der Knochen schwach wird. 23

24 Thrombose-Risiko Gefahr im Gefäß 24 Krampfadern tauchen in den meisten Schwangerschaftsratgebern nur als kosmetisches Problem auf. Ich habe viele unansehnliche blaue Linien unter der Haut im Brust- und Bauchbereich. Ist das normal? Antwort: Ja, ganz normal. Was Sie sehen, ist der erweiterte Teil eines Venennetzes, um der stärkeren Blutversorgung während der Schwangerschaft gerecht werden zu können. Sie müssen sich keine Sorgen machen, denn diese Linien sind deutliche Zeichen, dass Ihr Körper das tut, was er eigentlich tun soll. Das ist natürlich nicht falsch. Während der Schwangerschaft leiden 30 Prozent (erste Schwangerschaft) bis 70 Prozent (zweite und mehr Schwangerschaften) der Frauen an Krampfadern. Sorgsame Prophylaxe Andererseits ist ausgeprägte Krampfaderbildung in der Schwangerschaft und im Wochenbett Grund genug für eine sorgsame Thrombose-Prophylaxe. Denn: Fortgeschwemmte Blutgerinnsel (Thrombosen) gehören zu den größten Schwangerschaftsrisiken. So genannte thromboembolische Komplikationen einschließlich Lungenembolie nach akuter Beinvenen-Thrombose sind oft genug an zum Teil lebensbedrohlichen Schwangerschaftskomplikationen beteiligt. Blutvolumen steigt Warum bekommen Schwangere leichter Krampfadern? Das Blutvolumen im Körper steigt bereits zu Beginn der Schwangerschaft um etwa 20 Prozent an schließlich muss nun der Fötus mit ernährt werden.

25 Teil 2 Außerdem drückt der Uterus auf die im Unterleib verlaufenden Venen. Durch diese Verengung staut sich das Blut in den Beinen. Ein weiterer Faktor ist die höhere Elastizität des Gewebes. Das liegt an einer speziellen Hormonreaktion: Die Muskulatur der Gebärmutter wird dehnbarer, zugleich aber erschlaffen die Venen. Individueller Test Bei gesunden Schwangeren sind Thrombose-Komplikationen selten. Problematisch können die genannten Effekte aber bei vorgeschädigtem Venensystem werden. 18 von 1000 Schwangeren leiden an Gerinnungsstörungen, aber nur eine von 1000 nicht schwangeren Frauen. Wichtig ist daher eine individuelle Risikoerfassung mit Familien- und Eigenanamnese, denn Krampfadern und Thrombose- Neigung sind häufig familiär bedingt. Blutgerinnsel in den Venen werden durch Risikofaktoren begünstigt angeborene oder erworbene. Wie hoch ist Ihr persönliches Risiko, eine Thrombose zu bekommen? Lassen Sie sich bei uns testen. Familiäre Häufung Die Neigung zu Thrombosen wird Thrombophilie genannt. Thrombophilie kann erworben werden oder ererbt sein. Bei einer bekannten oder vermuteten Häufung von Risikofaktoren bringt ein Basis-Labortest Klarheit. In einer Blutuntersuchung werden zunächst verschiedene Aktivitäten des Gerinnungssystems abgeklärt. Besonders wichtig ist zusätzlich eine molekularbiologische Diagnostik, um eine erblich bedingte Veranlagung zur Entwicklung von Thrombosen aufzudecken. Denn: Besteht eine familiäre Häufung von Thrombosen, Embolien, Venenschwäche oder Krampfadern, ist eine Vererbung dieser Neigung sehr wahrscheinlich. Als häufigste erbliche Ursache der Thrombophilie gilt die so genannte Faktor V- Leiden- Mutation sie erhöht das Gerinnungsrisiko um das bis zu 100fache. Bei fünf Prozent aller gesunden Frauen und Männer in Deutschland ist der Gerinnungsfaktor V genetisch verändert. Molekularbiologische Laboruntersuchungen können neben diesem Gen-Defekt alle weiteren bekannten angeborenen Faktoren, die eine Thrombose begünstigen, ebenso zuverlässig aufdecken. Und wer sein Risiko kennt, kann Thrombosen aktiv und wirkungsvoll vorbeugen. Fragen Sie uns nach den Kosten dieser Diagnostik und danach, was für Sie individuell das Beste ist. 25

26 Streptokokken der Gruppe B Vorsicht Neugeborenen-Sepsis! Streptokokken sind kugelförmige Bakterien. Sie sind Ursache für verschiedene Erkrankungen, zum Beispiel Mandelentzündungen oder Scharlach. Eine für Mütter und Neugeborene wichtige Untergruppe der Streptokokken ist die Gruppe B. Diese Bakterien nennt man folglich Gruppe-B- Streptokokken oder GBS. Bei zehn bis 40 Prozent aller Schwangeren finden sich GBS an Muttermund und Vagina, ohne Beschwerden zu verursachen. Warum sind Streptokokken gefährlich? Ungefähr ein Drittel aller Erwachsenen beherbergt Gruppe-B-Streptokokken eine von vielen Bakterienarten, die in unserem Körper leben, aber keine Probleme machen. Die Infizierten zeigen keine Symptome. Neugeborene jedoch haben noch kein ausgereiftes Immunsystem, das die Eindringlinge in Schach halten könnte. Bei der Geburt können B-Streptokokken auf das Neugeborene übertragen werden. Beruhigend: Das geschieht statistisch gesehen bei zwei bis fünf von Tausend Geburten, also selten. Wenn es aber passiert ist, kann eine Neugeborenen-Sepsis die Folge sein, die meist mit schwerem Fieber und einer Lungenentzündung einhergeht. In der frühen Form dieser Art von Blutvergiftung treten die Krankheitszeichen bereits binnen 20 Stunden nach der Geburt auf. Intensivmedizinisch behandelt, überleben zwar die meisten Kinder aber eben nicht alle. 26

27 Teil 2 Und von den Überlebenden tragen etwa ein Drittel neurologische Spätschäden davon. Die Übertragung von GBS auf das Neugeborene kann durch eine Antibiotika- Behandlung der Mutter wirksam verhindert werden wenn man frühzeitig weiß, dass die Mutter Träger des Erregers ist. Diese Vorsorgemaßnahme hat dafür gesorgt, dass in den letzten Jahren die Neugeborenen-Sterblichkeit durch GBS abgenommen hat. Gleichwohl sind Streptokokken der Gruppe B immer noch die häufigste Ursache für schwere Neugeborenen- Infektionen. Was können Sie tun? Die Fachgesellschaften der Frauen- und Kinderärzte empfehlen ein so genanntes GBS-Screening, also die Untersuchung jeder Schwangeren auf Gruppe-B-Streptokokken. Der beste Zeitpunkt dafür ist bei einer normal verlaufenden Schwangerschaft die 35. bis 37. Schwangerschaftswoche. Sollten Sie mit GBS besiedelt sein, dann kann sich Ihr Baby während der Geburt anstecken. Das Risiko steigt, wenn Sie frühzeitige Wehen bekommen (vor SSW 37) Ihre Fruchtblase mit oder ohne Anzeichen von Wehen vorzeitig (vor 37. SSW) platzt Sie unter den Wehen eine erhöhte Temperatur (37,8 ) bekommen Für die Untersuchung wird ein Abstrich genommen aus Scheide und After. Dieser Abstrich wird im Labor mikrobiologisch untersucht und festgestellt, ob eine Besiedlung mit GBS vorliegt. Der Test ist hoch empfindlich und damit sehr genau. Das heißt, wenn der Abstrich Streptokokken enthält, werden diese durch die Laboruntersuchung zuverlässig erkannt. Sicherheit für Ihr Baby Wenn wir beim GBS-Screening fündig werden, nehmen Sie diesen Befund bitte unbedingt mit in die Geburtsklinik. Denn die Fachgesellschaften empfehlen nicht nur das Screening, sondern auch den Antibiotika-Schutz und eine kinderärztliche Untersuchung des Babys direkt nach der Geburt, wenn das Testergebnis B-Streptokokken anzeigt. Diese Kombination aus GBS-Suchtest vor und Prophylaxe während/nach der Geburt rettet seit Jahren viele junge Leben. Die Krankenkassen dürfen das GBS- Screening nicht bezahlen, weil diese zusätzliche Vorsichtsmaßnahme derzeit nicht zur gesetzlichen Schwangerenvorsorge gehört. Wir bieten Ihnen die Abstrichuntersuchung in unserer Praxis als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) an. Fragen Sie uns nach den Kosten und dem besten Zeitpunkt für den Test. Wir wollen das Beste für Ihr Baby. 27

28 Gerne stehen wir Ihnen für weitere Informationen zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen, Ihr Praxisteam: D _46_Schwangeren-Vorsorge_PLUS Partner in der Gesundheitsvorsorge. Mehr Infos unter Stand 04/2015 synlab Services GmbH Keine Haftung für Irrtümer, Fehler und falsche Preisangaben. Änderungen bleiben vorbehalten. Alle Texte, Fotos und Inhalte unterliegen dem Urheberrecht. Keine Verwendung ohne ausdrückliche Erlaubnis des Rechteinhabers.