Referat: Chronischer Schmerz. Referat: Schmerz als psychiatrisches Symptom. Chronischer Schmerz macht oft (auch die Helfer) hilflos!

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Petra Kurzmann
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1 Schmerz als psychiatrisches Symptom H.G. Kopp Rehaklinik Bellikon 2 - ICD-10 zum Thema chronischer Schmerz und eigene Chronischer Schmerz Spektrum hinschtlich Manifestation Spektrum von Zusammenhängen mit psychischen Faktoren Schmerz als psychisches Symptom auf Schmerz bezogene kategoriale ICD-Diagnosen Cave! eingeengte Sichtweise als mögliche Folge 3 4 Chronischer Schmerz macht oft (auch die Helfer) hilflos! Trotz interdisziplinärem Ansatz bleiben i.d.r. Erklärungslücken psychiatrische Diagnose als Lückenfüller? eher: echte interdisziplinäre Herausforderung! widespread pain (multilokulärer Schmerz) korreliert mit Höherem Alter und niedriger sozialer Schicht und vermehrter körperlicher subjektiver Symptombelastung. Lebensereignisse/ distress körperlich und seelisch/ungesunder Lebensstil Häuser W. et al (2009) 5 6 1

2 SCHMERZ Verhaltensebene Affektive Dimension Andere somatoforme Beschwerden ein konzeptuelles Stiefkind in der ICD! Kognitionen Lernvorgänge Verhalten Coping- Muster Verhalten als Anlass für Medikalisierung! (dysfunktional erlernte Verhaltensmuster, AUF) Systemische Zusammenhänge, soziale Rollen, Kontextfaktoren Ressourcen Persönlichkeitsstruktur Organ. Schädigung/Struktur Körper-Funktionen Neurophysiologie ICD-10 zum Thema chronischer Schmerz und eigene - Abgrenzung von dysfunktionalen Mustern Depressivität Angst Ärger Traumatisierung ( Rückfälle, u.a. Chronifizierung Kopfschmerz) Schmerz im Rahmen einer intrusiven Symptomatik 9 10 Im Graubereich zwischen den (teils unscharf definierten) bisherigen ICD-Kategorien F Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren = relativ pauschales Dachkonzept für die reale Vielfalt der Folgezustände von psycho-physischen und psychosozialen Zusammenhängen

3 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) Schmerz seit 6 Monaten Ausgangspunkt primär körperlich beziehungsweise physiologischer Prozess Psychische Faktoren wesentliche Rolle für Schweregrad, Exazerbation und Aufrechterhaltung Psychische Faktoren nicht initial ursächlich Schmerz Leiden, Beeinträchtigung nicht vorgetäuscht Ab ! Nilges / Rief Schmerz (2010), Heft 3 F 45.4 F Schmerz Anhaltende somatoforme Schmerzstörung - anhaltend (> 6 Monate) schwer belastend im Focus der Aufmerksamkeit - nicht adaequat körperlich erklärbar (- in Verbindung mit entscheidend ursächlichen emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen ) Definition = Auslaufmodell Diskussionen über Neukonzeptualisierung Schmerz Somatoforme (Schmerz-) Störung? nicht (anhaltend) somatoform, wenn während: - Schizophrenie (F 20-29) - ausschliesslich während affektiver Störung (F 30-39) störungsspezifische multidimensionale mehr befundorientierte Erfassung liegt eine Störung aus dem somatoformen (F 45, F48) Spektrum vor? Somatoformes störungsspezifisches Profil Schmerz und ggf. weitere somatoforme Beschwerden depressive/ängstliche komorbide Komponente Dysfunktionales, typisch somatoformes Krankheitserleben und Patientenverhalten disponierende Persönlichkeitsstruktur allenfalls plausible individuelle Pathogenese Invalidisierte Kerngruppe Marelli, Kopp, Küchenhoff (2010)

4 Fehlentwicklung auf Verhaltensebene Symptomausweitung = ausgeweitete Einschränkung der Verhaltensmuster (=Vermeidung) Selbstlimitierung Angst und Schmerz sind harte Lehrmeister! Zieglgänsberger Inkonsistenzen keine F-Diagnose! Symptomausweitung = passiv vermeidende = dysfunktionale Schmerzbewältigung (F 45.41) Ebenen: Schmerzbeschreibung: Übermässig stark, undifferenziert, allenfalls topografisch ausgeweitet Schmerzverhalten: inadäquat, demonstrativ Leistungsverhalten: inadäquat, Selbstlimitierung ausgeweitete Funktionseinschränkung Kognitiv passiv-hilflos-vermeidend / Delegation der Verantwortung Systemisch Schmerz bestimmt, wer was tun muss Konsistenz zahlreiche Inkonsistenzen Oliveri M et al (2006) Schweiz Med Forum p. 420 ff DD zu somatoformer Störung: Unspezifisch-dysfunktionaler Umgang mit (im Kern/initial organischem) Schmerz F45.41 ( symptom magnification, Symptomausweitung ) liegt vor: Eher, wenn nur Schmerz (= nicht multisomatoform) monotoper Schmerz relativ grosser somatisch erklärbarer Anteil vorwiegend passiv-vermeidende Muster (fear-avoidance) = wenig/kaum typische somatoforme innere Dynamik/Kognitionen/Interaktionen, sondern Legitimierung durch Schmerz (= mit solchen Schmerzen kann man doch nicht... ) Fehlen einer komorbiden, ängstlich/depressiven Komponente psychosozialer Kontext (Arbeitslosigkeit, Fremdverschulden, Migrationshintergrund) F 62.80: Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom - Kein definierender Text im ICD-10! - (gedanklich-konzeptuell) reaktiv auf Schmerz eher: Resultat einer langen, komplexen multifaktoriellen Entwicklung! (soziale Auswirkungen, Kontextfaktoren), u.a. auf Grundlage einer disponierenden Persönlichkeitsstruktur

5 Foerster-Kriterien definieren Ausnahmefälle von der grundsätzlichen rechtlichen Vermutung der Überwindbarkeit (der Folgen) einer Beschwerdesymptomatik (die fachärztlich nicht durch schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar ist ) betrifft: - somatoforme Schmerzstörung - Fibromyalgie - dissoziative Empfindungsstörung - HWS - rechtliches Konstrukt mittels medizinischer Terminologie zwecks Entscheidfindung! - Konstrukte verengen den ärztlichen Blick! Foerster-Kriterien gemäss Bundesgericht (BGE 130V 352E) - Die - nur in Ausnahmefällen anzunehmende - Unzumutbarkeit einer willentlichen Leidensüberwindung setzt voraus: Mitwirkende psychisch ausgewiesene Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber: 1. Chronische körperliche Begleiterkrankungen oder mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission 2. Ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens 3. Ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychischen aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn) 4. Unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person Fazit Komplexität in allen Dimensionen beschreiben! (inklusive Bewältigungsmuster, Verhalten im Alltag) wie sind die Zusammenhänge mit der Psyche? Interdisziplinärer Ansatz! bestehende Meinungsdifferenzen und Lücken im Verstehen als Herausforderung Diskussion, Konzeptentwicklung, Synthese 27 5

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