Schilddrüse und Psyche. PD Dr. Joachim Feldkamp für das Forum Schilddrüse e.v.

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1 Schilddrüse und Psyche PD Dr. Joachim Feldkamp für das Forum Schilddrüse e.v. Es gibt eine enge Beziehung zwischen der psychischen Befindlichkeit des Menschen und seiner Schilddrüsenfunktion. Sowohl die Unterfunktion (Hypothyreose) wie auch die Überfunktion (Hyperthyreose) sind mit psychischen Symptomen gekoppelt. Die Skala der Symptomenvielfalt reicht dabei von Antriebsarmut bis zur Agonie und von leichter innerer Unruhe bis zu Panikattacken und Psychosen mit wahnhaftem Erleben (Heinrich, Grahm). Sogar milde latente (so genannte subklinische Funktionsstörungen) der Schilddrüse können mit vermehrtem Angstempfinden einhergehen (Pies). Neben den Funktionsstörungen der Schilddrüse selbst bestehen Zusammenhänge zwischen der Funktion der Schilddrüse und verschiedenen psychischen Erkrankungen. So wurden veränderte Schilddrüsenhormonkonzentrationen bei Patienten mit Erkrankungen aus dem depressiven Formenkreis aber auch bei Patienten mit bipolaren Störungen (manisch-depressive Erkrankungen) gefunden. Jahreszeitliche Stimmungsschwankungen sind vermutlich wesentlich durch Schilddrüsenhormone mit beeinflusst. Zerebrale Entwicklung und Schilddrüsenfunktion Eine Beziehung zwischen der Vollausprägung der Schilddrüsenunterfunktion und einer Psychose wurde 1873 von Gull erstmals beschrieben. Aber bereits Parry erkannte knapp ein Jahrhundert zuvor den möglichen Zusammenhang zwischen Schilddrüsenfunktion und zerebralen Fähigkeiten. Für eine normale Entwicklung des Gehirns ist eine ausreichende Konzentration von Schilddrüsenhormonen zwingend erforderlich. Das Gehirn ist mit einer hohen Zahl von Schilddrüsenhormonrezeptoren ausgestattet (Baldini). Besteht nach der Geburt eine Unterfunktion der Schilddrüse, so können die intellektuellen Fähigkeiten des Kindes abhängig vom Ausmaß der Dauer und Stärke der Hypothyreose reduziert sein. In starken Jodmangelgebieten (Teile Afrikas und Chinas) werden heute noch schwerste intellektuelle und körperliche Entwicklungsstörungen als Folge einer angeborenen Schilddrüsenunterfunktion beobachtet (sogenannter Kretinismus ). Nach Einführung einer ausreichend jodierten Ernährung werden diese ausgeprägten For-

2 men des Kretinismus in Europa kaum noch gesehen; auch dank der Einführung eines postnatalen TSH-Screenings zur Früherkennung der Hypothyreose. Neueste Untersuchungen belegen bereits bei leichter Einschränkung der Schilddrüsenhormonversorgung der Mutter während der Schwangerschaft eine geringe Einbuße der Intelligenz des Kindes. Haddow et al. zeigten eine um vier Punkte herabgesetzte Intelligenzleistung (gemessen im Wechsler-Intelligenztest) von Kindern, die im Mutterleib einer leicht erniedrigten Schilddrüsenhormonkonzentration ausgesetzt waren im Vergleich zu Kontrollkindern. Obschon die Leistung dieser Kinder sich im Bereich des Normalen bewegt, ist der Einfluss der Schilddrüsenhormone erkennbar. Hypothyreose und Depression Das Vollbild einer Schilddrüsenunterfunktion kann neben den somatischen Symptomen mit zunehmender Antriebslosigkeit, Verlangsamung des Denkens und depressiver Stimmungslage bis hin zu völliger Agonie einhergehen. In seltenen Fällen kann sogar eine Psychose ausgelöst werden. Manche Patienten leiden unter Suizidgedanken. Da die Hypothyreose sich oft sehr langsam und schleichend entwickelt, werden die Symptome nicht selten übersehen und die Diagnose verzögert gestellt. Da die Hypothyreose -meist als Folge eine Autoimmunthyreoiditis (Hashimotothyreoiditis oder als atrophische Thyreoiditis) - mit zunehmendem Lebensalter immer häufiger wird, werden die Symptome häufig dem Alter zugerechnet. Nach dem 60. Lebensjahr leiden 0,2-2% der Erwachsenen an einer Unterfunktion der Schilddrüse (Vanderpump). Patienten in der Nachsorge nach behandeltem Schilddrüsenkrebes müssen für Ganzkörperszintigraphiekontrollen ihre Schilddrüsenhormonbehandlung gelegentlich für einige Wochen unterbrechen. Diese Patienten weisen oft ausgeprägte Symptome der Depression auf (Larisch). Eine Risikogruppe stellen auch Frauen nach der Geburt eines Kindes dar. In ca. 9% der Fälle kann sich eine post-partum Thyreoiditis mit erhöhten Schilddrüsenantikörperwerten und auch Funktionsstörungen der Schilddrüse entwickeln. Depressionen können dabei ein begleitendes Symptom sein. Nicht selten wird die neue Situation besonders beim ersten Kind im Sinne einer mütterlichen Überlastungsreaktion angesehen, bevor an die Möglichkeit einer Schilddrüsenerkrankung als Ursache gedacht wird.

3 In der Regel reicht es nach heutigem Kenntnisstand aus, eine reine Thyroxinsubstitution auch zur Behandlung der psychischen Symptome der Hypothyreose durchzuführen. Bei ungenügendem Ansprechen kann im Individualfall eine Kombinationsbehandlung mit einem T3/T4-Kombinationspräparat erfolgen. Depressive Erkrankungen und Schilddrüse Depressionen werden laborchemisch nicht selten durch ein sogenanntes low T3- Syndrom gekennzeichnet. Diese Erniedrigung von Schilddrüsenhormonen findet sich auch bei somatischen Erkrankungen mit schweren Krankheitsverläufen und ist auf Intensivstationen ein häufig beobachtetes Phänomen. Daher wird das low T3- Syndrom als sekundärer Effekt und nicht krankheitsursächlich angesehen. Das Sreening von Patienten, die wegen Depressionen behandelt werden müssen, zeigt in den meisten Fällen keine primär behandlungsbedürftigen Schilddrüsenerkrankungen, andererseits weisen besonders Patienten mit Hypothyreose nicht selten Symptome der Depression auf. Patienten mit Erkrankungen aus dem depressiven Formenkreis weisen jedoch häufig auch Symptome auf, die typischerweise bei der Hypothyreose gesehen werden: Müdigkeit, Lethargie, Gewichtszunahme und Rückzug aus der sozialen Gemeinschaft. Eine Abklärung der Schilddrüsenfunktion sollte daher bei jedem Patienten mit neu aufgetretener Depression auf jeden Fall erfolgen, um somatisch therapierbare Erkrankungen nicht zu übersehen. Trotz der scheinbaren nicht ursächlichen Zusammenhänge zwischen Auftreten einer Depression und der Schilddrüsenfunktion gibt es eine Reihe von Daten und Untersuchungen, die eine pathogenetischen Verbindung wahrscheinlich machen: -überschießende Antwort von TSH (Thyreoidea stimulierendem Hormon) nach Gabe seines Releasinghormons TRH (Thyreotropin Releasing Hormon) bei ca. 10% der Patienten, -abgeschwächte Antwort im TRH-Tets bei ca. 25% der Patienten, -bei 10-15% finden sich erhöhte Antikörper gegen Schilddrüsenantigene, -hohe Konzentrationen von TRH in der Zerebrospinalflüssigkeit depressiver Patienten. Das nur verzögerte Auftreten einer therapeutischen Antwort auf Antidepressiva bleibt in der Psychiatrie ein Hauptproblem in der Behandlung depressiver Störungen. In

4 einer Reihe von Untersuchungen wurden die Effekte einer Schilddrüsenhormonzugabe (Triiodthyronin, T3) im Sinne einer Akzelerationstherapie in der Frühphase einer Depression bzw. nach kurzer Anbehandlung mit Antidepressiva im Sinne einer Augmentation untersucht. In der deutlichen Mehrzahl der Studien (5 von 6 plazebokontrollierte Untersuchungen) zeigte sich dabei ein positiver Effekt der T3 behandelten Personen. Der Effekt der antidepressiven Medikation trat früher ein. Frauen sprachen auf die Behandlung besser an als Männer (Altshsuler) Stressauslösende Lebensereignisse und Schilddrüsenkrankheiten Seit vielen Jahren wird ein Zusammenhang zwischen psychosozialem Stress und der Entwicklung von Schilddrüsenerkrankungen vermutet (Winsa). Besonders die Autoimmunerkrankungen werden in diesem Zusammenhang diskutiert. So existieren Einzelbeobachtungen, die die Entwicklung eines Morbus Basedow kurze Zeit nach existenzbedrohenden Ereignissen (z.b. nach Bombenangriffen im 2. Weltkrieg) aufzeigten. Es entstand der Begriff des Schreckbasedow. Die möglichen psychosozialen Auslösefaktoren erklären jedoch nicht allein die Entstehung des M. Basedow. Für eine genetische Determinante spricht das gehäufte familiäre Vorkommen dieser Erkrankung sowie die Assoziation zu bestimmten Merkmalen der Gewebsantigene auf humanen Leukozyten (HLA). So werden die HLA-Allele HLA-B8,, DR3 und BW35 häufiger bei Basedowpatienten als in der Normalbevölkerung gefunden. Mögliche weitere Zusammenhänge werden mit viralen und bakteriellen Antigenen gesehen, konnten jedoch bisher nicht bewiesen werden. Die Entwicklung eines M. Basedow muss daher als ein multifaktorielles Geschehen betrachtet werden. Dem von aussen auf den Menschen einwirkenden Stress kommt dabei möglicherweise eine den Krankheitsprozess triggernde Wirkung zu. Da Stress ein Begriff ist, der unterschiedlich interpretiert wird, ist es schwer, einzelne Ereignisse als sicher krankheitsauslösend für den Einzelpatienten zu bestimmen. Für einen Menschen kann zum Beispiel eine starke berufliche Anspannung stimulierend wirken, während ein anderer dies für sich als Belastung und Bedrohung verspürt. Um die Zusammenhänge zwischen Basedow und Auslösung der Erkrankung durch psychosoziale Faktoren zu untersuchen, wurden 70 Patienten und 70 Kontrollpersonen nach insgesamt 64 Lebensereignissen im Jahr vor der Krankheitsmanifestation befragt (Sonino). Basedowpatienten berichteten über signifikant mehr solcher Ereignisse als die gesunden Kontrollpersonen. Als belastende Lebensereignisse wurden Arbeitslosigkeit,

5 Veränderung der Arbeitsatmossphäre, Konflikte mit dem Ehepartner, Krankenhausaufenthalt eines Angehörigen sowie finanzielle Schwierigkeiten angegeben. Harris und Mitarbeiter fanden bei 219 Basedowpatienten ein sechsfach höheres Risiko für belastende Lebensereignisse als bei 372 Kontrollpersonen (Harris). Aber auch bei Patientinnen mit M. Basedow, die medikamentös über mindestens sechs Monate gut eingestellt waren, fanden sich in einer Cross-sectional-Studie deutlich mehr Symptome im Hinblick auf Ängstlichkeit, Depression und im Gesamtscore der psychosozialen Belastung als in der Normalbevölkerung (Scheffer). Angststörungen und Schilddrüse Bei Patienten in hyperthyreoter Stoffwechsellage werden nicht selten psychische Exzitationssymtome beobachtet. Einzelne Patienten erleiden sogar Panikattacken, die erstmals in der Schildddrüsenüberfunktion auftreten und nach Einleitung einer adäquaten Schilddrüsenbehandlung auch wieder dauerhaft verschwinden. Geht man von größeren Kollektiven von Patienten mit Angsterkrankungen aus, so sind direkte Zusammenhänge mit der aktuellen Schilddrüsenhormonlage bei Erkrankungsbeginn der psychischen Störung erwartungsgemäß nicht häufig vorhanden. Auf der anderen Seite konnten Gönen und Mitarbeiter erst kürzlich zeigen, dass Patienten auch mit subklinischen Störungen der Schilddrüsenfunktion höhere Ängstlichkeitsscores aufwiesen als gesunde Kontrollpersonen. Eine Zunahme von Ängstlichkeit und Traurigkeit wurde auch von Denicoff bei Patienten gefunden, die eine Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen nach vorangegangener operativer Schilddrüsenentfernung ausgesetzt hatten (Denicoff). Als Ursache der vermehrten Ängstlichkeit wird vor allem der permissive Effekt von Schilddrüsenhormonen auf die Wirkung der Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin diskutiert. So konnten verschiedene Untersuchungen eine erhöhte Anzahl von Katecholaminrezeptoren in unterschiedlichen Gehirnregionen bei psychsichen Erkrankungen nachweisen (Sulser). Jahrezeitliche Stimmungsschwankungen und Schilddrüsenhormone Stimmungsschwankungen und depressive Störungen weisen saisonale Unterschiede in ihrer Auftretenshäufigkeit auf. Besonders in den Herbst-und Wintermonaten werden Depressionen manifest.

6 Auch die Schilddrüsenhormone weisen biologische saisonale Varianzen auf. Technisch besser zu messen als die freien Schilddrüsenhormone und als Reglerhormon besser zu verwerten sind die Werte für TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon). Neben tageszeitlichen Variationen des TSH-Werte werden auch saisonale Unterschiede beobachtet. So sind die TSH-Werte am niedrigsten im Frühjahr und Sommer und am höchsten im Herbst und Winter. Bei Wissenschaftlern, die sich über lange Zeiträume in der Antarktis aufhalten sind psychische Probleme ein bekanntes Phänomen. So nimmt der Score für Depressivität im Lauf der Zeit zu und die kognitiven Funktionen lassen nach. Die TSH-Alterationen im Lauf des Kalenderjahres sind in der Antarktis wesentlich prononcierter und lassen klare jahreszeitliche Unterschiede bereits in den kleinen Gruppen der untersuchten Wissenschaftler erkennen. Im Vergleich zu Plazebo führt die Gabe von Schilddrüsenhormon dabei zu einer Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Stimmungslage (Lester-Reed, Nhan Van). Aus tierexperimentellen Untersuchungen ist bekannt, dass Kälteexposition und nur kurze tageszeitliche Lichtexpositionen die Typ II Dejodinase direkt stimulieren können. Hierdurch kommt es zu einem vermehrten Umbau von Thyroxin (T4) in das eigentlich wirksame Schilddrüsenhormon Trijodthyronin (T3) (Puig-Domingo). Dies ist ein möglicher Mechanismus, der auch beim Menschen wirksam sein könnte. Da T3 auch die Effekte von Serotonin, Katecholaminen und ß-amino Buttersäure verstärkt und eventuell sogar selbst eine Rolle als Neurotransmitter im Gehirn besitzt ist es sehr wahrscheinlich, dass Schilddrüsenhormone jahreszeitliche Schwankungen in Stimmung und Verhalten beeinflussen. (Sher). Zusammenfassend finden sich eindeutige psychische Symptome bei Schilddrüsenfunktionsstörungen und Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse. Andererseits weisen primär psychisch kranke Patienten Veränderungen der Schilddrüsenhormonkonzentrationen und des Reglerhormons TSH auf. Zum Teil scheint eine ergänzende Behandlung mit Schilddrüsenhormonen das Ansprechen auf die antidepressive Therapie in bestimmten Patientengruppen mit Depression zu unterstützen. Die Autoimmunerkrankung M. Basedow entsteht häufig nach psychosozial belastenden Ereignissen. Vermutet wird dies auch für die Hashimotothyreoiditis. Klare Untersuchungen hierzu fehlen noch. Ein jahreszeitlicher Zusammenhang zwischen Stimmungsschwankungen und der Funktion der Schilddrüse ist vorhanden.

7 Literatur Altshsuler et al. Does thyroid supplementation accelerate tricyclic antidepressant response? A review and metaanalysis of the literature. Am J Psychiatry 2001; 158: Baldini et al. Psychopathologic and cognitive features in subclinical hypothyroidism. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiat 1997; 21: Bunevicius et al. Effects of thyroxine as compared to thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. New Engl J Med 1999; 340: Clyde et al. Combined levothyroxine plus liothyronine compared with levothyroxine alone in primary hypothyroidism: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: Denicoff et al. Neuropsychiatric manifestations of altered thyroid state. Am J Psychiatry 1999; 147: Gönen et al. Assessment of anxiety in subclinical thyroid disorders. Endocrine Journal 2004; 51: Haddow et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. New Engl J Med 1999; 341: Harris et al. Stressful life events and Graves disease. Br J Psychiatry 1992; 161: Heinrich, Grahm Hypthyroidism presenting as psychosis:myxedema madness revisited. J Clin Psychiatr. 2003; Larisch et al. Depression and anxiety in different thyroid function states. Horm Metab Res 2004; 36: Lester Reed et al. Impairment in cognitive and exercise performance during prolonged antarctic residence: Effect of thyroxine supplementation in the polar triiodothyronine syndrome J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: Nhan Van et al. elevation in serum thyroglobulin during prolonged antarctic residence: Effect of thyroxine supplement in the polar 3,5,3'-triiodothyronine syndrome J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: Pies The diagnosis and treatment of subclinical hypothyroid states in depressed patients. Review. Gen Hosp Psychiatry. 1997; 19: Puig-Domingo et al. Activation of cerebrocortical type II 5 -deiodinase activity in Syrian hamsters kept under short photoperiod and reduced ambient temperature. Brain Res Bull 1989; 22: Sawka et al. Does a combination regimen of thyroxine (T4) and 3,5,3 - Triiodothyronine improve depressive symptoms better than T4 alone in patients with

8 hypothyroidism? Results of a double-blind, randomized, controlled trial J Clin Endocrinol & Metab 2003; 88: Scheffer C et al. Chronic distress in patients with Graves disease Med Klin (München) 2004; 99: Sher Thyroid hormones and seasonal mood changes Am J Psychiatr 2001; 155: 323 Sonino et al. Life events in the pathogenesis of Graves disease. A controlled study. Acta Endocrinol (Copenh) 1993; 128: Sulser et al. Serotonin-norepinephrine receptor interactions in the brain: implications for the pharmacology and pathophysiology of effective disorders. J Clin Psychiatry 1987; 48: Vanderpump et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43:55-68 Winsa et al. Stressful life events and Graves disease. Lancet 1991; 338: