Behandlung rechtlicher Aspekte bei Morbus Bechterew

Transkript

1 Rechtsanwältin Robert Hesse Straße 9 Sabine P ohl Garbsen Tel.: Internet: garbsen.de Behandlung rechtlicher Aspekte bei Morbus Bechterew Vortrag am 14. April 2007 in Schwanewede Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.v. Landesverband Niedersachsen

2 Gliederung Schwerbehindertenrecht: Voraussetzungen für die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises Krankenversicherungsrecht: Rehabilitationsmaßnahmen und ergänzende Leistungen

3 Feststellung der Schwerbehinderung Voraussetzung: Antragstellung beim Nds. Landesamt für Soziales, Jugend und Familie

4 Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) Grundlage: Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Herausgeber: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung)

5 Achtung! Es kommt nicht auf die ärztliche Diagnose an, sondern auf die Funktionsbeeinträchtigungen und die Mitbeteiligung anderer Organe!

6 Funktionsbeeinträchtigungen: Bewegungsbehinderung und Minderbelastbarkeit

7 Entzündlich rheumatische Krankheiten der Gelenke und/ oder der W irbelsäule (z.b. Bechterew Krankheit) Grad der Behinderung/ Minderung der Erw erbsfähigkeit (GdB/MdE Grad) Ohne wesentliche Funktionseinschränkung mit leichten Beschwerden 10 Mit geringen Auswirkungen (leichtgradige Funktionseinbuße und Beschwerden, je nach Art und Umfang des Gelenkbefalls, geringe Krankheitsaktivität) Mit mittelgradigen Auswirkungen (dauernde erhebliche Funktionseinbußen und Beschwerden, therapeutisch schwer beeinflussbare Krankheitsaktivität) Mit schweren Auswirkungen (irreversible Funktionseinbußen, hochgradige Progredienz) Auswirkungen über sechs Monate anhaltender aggressiver Therapien sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

8 Schwerbehindertenausweis Anerkennung als Schwerbehinderter ab einem Grad der Behinderung von mindestens 50 Dann Ausstellung des Schwerbehindertenausweises Geltungsdauer: 5 Jahre

9 Bildung des Gesamt GdB Bei Vorliegen mehrerer Funktionsbeeinträchtigungen Höhe: Abhängig von den Auswirkungen in verschiedenen Lebensbereichen Achtung: Keine Addition der verschiedenen GdB

10 Nachteilsausgleichung Als Ausgleich für berufliche oder gesellschaftliche Nachteile durch die Schwerbehinderung z.b.: Bezahlter Zusatzurlaub Besonderer Kündigungsschutz Freistellung von Mehrarbeit Berufsbegleitende Hilfen Steuerfreibetrag verschiedene Merkzeichen

11 Antrag auf Neufeststellung Jederzeit möglich, wenn der Zustand des Patienten sich ändert. Aber: ggf. Heilungsbewährungszeitraum abwarten

12 Gleichstellung Gleichstellung von Behinderten mit einem festgestellten Grad der Behinderung ab 30, aber weniger als 50 Voraussetzung: kein geeigneter Arbeitsplatz ohne die Gleichstellung Antrag beim örtlichen Arbeitsamt Jeweils Einzelfallentscheidung

13 Krankenversicherung Med. Rehabilitationsmaßnahmen 40 SGB V 1. Ambulante Rehamaßnahmen 2. Teilstationäre Rehamaßnahmen 3. Stationäre Rehamaßnahmen

14 Bewilligung der Reha Maßnahme durch die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßen Ermessen

15 Dauer der Rehamaßnahmen Ambulante Reha: längstens 20 Behandlungstage Stationäre Reha: längstens drei Wochen Es sei denn, eine Verlängerung der Leistungen ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

16 Wartezeit Zwischen zwei Rehamaßnahmen müssen vier Jahre liegen. Ausnahmen: bei medizinisch dringender Erforderlichkeit, z.b. Zunahme der Schmerzen, Zunahme der Schübe, besonders schwerer Schub Grds. Einzelfallentscheidung

17 Leistungsort Sachleistungen können auch im Ausland erbracht werden, w enn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können! Ermessensentscheidung!!!

18 Ergänzende Leistungen gem. 44 SGB I X Rehabilitationssport und Funktionstraining

19 Rehabilitationssport Bewegungstherapeutische Übungen, die In Gruppen unter Anleitung eines Übungsleiters unter ärztlicher Aufsicht/Betreuung/Rufbereitschaft und unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Behinderung und des gesundheitlichen Allgemeinzustands mit einer gewissen Regelmäßigkeit verrichtet werden.

20 Rehabilitationssport Ziele: Ausdauer und Kraft zu stärken, Koordination und Flexibilität zu verbessern, Selbstbewusstsein zu stärken, Hilfe zur Selbsthilfe.

21 Funktionstraining Wirkt mit den Mitteln der Krankengymnastik und/oder der Ergotherapie gezielt auf spezielle körperliche Strukturen (Muskeln, Gelenke usw.)

22 Funktionstraining Ziele: Erhaltung und Verbesserung von Funktionen, Hinauszögern von Funktionsverlusten, Schmerzlinderung, Bewegungsverbesserung, Hilfe zur Selbsthilfe.

23 Erforderlichkeit Die Leistungen sind solange erforderlich, wie der behinderte Mensch während der Übungsveranstaltungen auf die fachkundige Leistung des Übungsleiters/Therapeuten angewiesen ist, um die genannten Ziele zu erreichen!

24 Leistungsumfang Kostenübernahme durch ges. Krankenversicherung Rehabilitationssport: 50 Übungseinheiten in einem Zeitraum von 18 Monaten Erweiterter Leistungsumfang bei schweren Beeinträchtigungen der Mobilität oder Selbstversorgung: 120 Übungseinheiten in einem Zeitraum von 36 Monaten

25 Leistungsumfang Kostenübernahme durch ges. Krankenversicherung Funktionstraining: 12 Monate Erweiterter Leistungsumfang bei schweren Beeinträchtigungen der Mobilität oder Beweglichkeit: 24 Monate

26 Weitere Kostenübernahme Längere Leistungsdauer über den Zeitraum von 120 Übungseinheiten bei Reha Sport/ 24 Monaten bei Funktionstraining nur möglich, wenn die Motivation zur langfristigen Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung krankheitsbedingt nicht gegeben ist (z.b. bei geistig behinderten Menschen).

27 Verordnung Grds. durch den behandelnden Arzt Achtung: Rehabilitationssport und Funktionstraining sind vor dem Maßnahmebeginn durch den Rehabilitationsträger zu bewilligen!

28 Rechtsprechung 1 Es besteht ein Rechtsanspruch auf die Leistungen Rehabilitationssport und Funktionstraining. Rahmenvereinbarung nicht rechtsverbindlich bezüglich Erforderlichkeit und zeitlicher Befristung. Gesetzeswortlaut sieht zeitliche Beschränkung nicht vor! Zeitliche Beschränkung nicht maßgebend, wenn objektiv die medizinische Notwendigkeit für Reha Sport und Funktionstraining vorliegt.

29 Rechtsprechung 2 Zeitliche Beschränkung nur bei einfach zu erlernenden und durchzuführenden Übungen nachvollziehbar. Bei komplexeren Übungen, speziellen Trainingsumgebungen, spezifischen Besonderheiten des Trainings oder bei Besonderheiten in der Person oder des individuellen Gesundheitszustandes kann der Verweis auf die eigenverantwortliche Durchführung der Übungen nicht mehr greifen.