CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 1: Insulinpumpenfibel. 1.8 Pumpeninsuline

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1 44 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 1: Insulinpumpenfibel 1.8 Pumpeninsuline In Insulinpumpen kommt nur schnell wirkendes Insulin zum Einsatz (Normalinsulin oder kurzwirksames Analoginsulin). Der basale Insulinbedarf wird durch die automatische, häufige Abgabe von kleinsten Insulinmengen entsprechend der programmierten Basalrate gedeckt. Die Injektion von Basal- bzw. Verzögerungsinsulin ist daher nicht mehr notwendig. Die Entscheidung, welches schnellwirkende Insulin verwendet werden soll, muss individuell getroffen werden. Die Präparate unterscheiden sich strukturell und in den pharmakologischen Eigenschaften (Wirkbeginn, Wirkmaximum, Wirkdauer). Für die Insulinpumpentherapie sind folgende Insuline zugelassen (Stand Frühjahr 2011): Normalinsulin (Sanofi-Aventis: Insuman Infusat) Schnell wirkende Analoginsuline: Insulin Lispro (Eli Lilly: Humalog, Berlin Chemie: Liprolog ) Insulin Aspart (Novo Nordisk: NovoRapid ) Insulin Glulisin (Sanofi-Aventis: Apidra ) Normalinsulin (Humaninsulin) entspricht in seiner Struktur dem menschlichen Insulinmolekül. Nach Injektion bzw. Infusion ins Unterhautfettgewebe beginnt die Insulinwirkung nach ca Minuten. Das Wirkmaximum wird je nach Dosis nach 2 4 Stunden erreicht. Die Wirkdauer beträgt, ebenfalls dosisabhängig, ca. 4 6 Stunden, im Einzelfall auch deutlich mehr. Schnellwirkende Analoginsuline entsprechen in ihrer Struktur nicht mehr vollständig dem menschlichen Insulinmolekül. Die Molekülstruktur wurde an wenigen Stellen gentechnisch verändert. Dadurch lagern sich die einzelnen Insulinmoleküle nicht wie beim Normalinsulin stabil zusammen, sondern sie bleiben vereinzelt (sogenannte Monomere). Somit kann das Insulin nach der Injektion schneller aus dem Unterhautfettgewebe ins Blut gelangen. Die blutzuckersenkende Wirkung der schnellwirkenden Analoginsuline beginnt in Abhängigkeit von der Dosis nach ca Minuten und erreicht nach ca. 1 Stunden ihr Maximum. Nach ca. 2 4 Stunden ist ihre Wirkung beendet, im Einzelfall auch deutlich später. Ob sich die verschiedenen schnellwirkenden Analoginsuline in ihren Eigenschaften klinisch relevant voneinander unterscheiden ist umstritten (eher nicht).

2 Kapitel 1 Vorbemerkungen zur Insulinpumpentherapie 45 Praxis-Tipp: Insulinwirkung Wissen Sie eigentlich, wie schnell, wie lange und wie stark Ihr Insulin wirkt? Das ist vor allem bei Fragen der Bolusüberlappung wichtig. Es ist gar nicht so einfach, sich das abstrakt vorzustellen. Mit folgendem Webtool kann man sich die Wirkverläufe verschiedener Insuline in beliebigen Dosierungen und sogar die Insulintherapie eines ganzen Tages anzeigen lassen Link: Wie wirkt Ihr Insulin? (Individuelle Abweichungen vom gezeigten Idealmodell kommen oft vor, insbesondere ist die Wirkdauer häufig länger als angegeben.) Mehr Info zur Wirkdauer von Bolusgaben und eine Abbildung von Insulinabklingkurven finden Sie in Kap. 5.7 (Bolusrechner). Insulinkonzentration Standardmäßig wird in den Pumpen Insulin der Konzentration U100 verwendet, in einem Milliliter sind also 100 I.E. enthalten (I.E. = Internationale Einheiten). Bei außerordentlich niedrigem Insulinverbrauch wie z. B. bei Säuglingen und Kindern sind verdünnte Insulinkonzentrationen zu empfehlen, ansonsten kann es aufgrund der geringeren Durchflussrate zu Katheterverschlüssen kommen. Weitere Informationen hierzu siehe Kap und Kapitel 19 (Online-Anhang) Anteil schnellwirkender Analoginsuline bei der Insulinpumpentherapie von Kindern und Jugendlichen (%) Jahr Abb. 11: Im Jahr 2007 kam bei 87,2 Prozent der 0 bis 20 Jahre alten Insulinpumpenträger ein schnellwirkendes Analoginsulin zum Einsatz. Gezeigt sind die Daten von Patienten (DPV-Wiss Datenbank, Deutschland und Österreich). 18

3 48 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 1: Insulinpumpenfibel Leerampulle Paradigm VEO Leerampulle Animas 2020 Leerampulle Accu-Chek Spirit Combo Leerampulle Dana Befüllen des Insulinreservoirs des OmniPod Schritt 1 Materialien vorbereiten und Hände waschen. Das Insulin sollte annähernd Zimmertemperatur haben (erwärmen in der Hand oder in der Hosentasche). Schritt 3 Stellen Sie das Insulinfläschchen auf eine feste, ebene Unterlage. Ampullensystem mit der Umfüllhilfe nach unten auf das Fläschchen aufsetzen, bis ein Klicken zu hören ist. Schritt 2 Um die Leerampulle zunächst mit Luft zu füllen, ziehen Sie die Aufziehstange des Systems zurück, bis Sie einen Widerstand spüren (ca. 3,15 ml). Schritt 4 Die Aufziehstange ganz nach unten drücken und in dieser Position halten, um einen Druck im Fläschchen aufzubauen. Schritt 5 Fläschchen mit dem Ampullensystem auf den Kopf drehen, ohne die Aufziehstange loszulassen. Jetzt langsam und kontrolliert die Aufziehstange nach unten ziehen das Insulin wird aus dem Fläschchen aufgezogen.

4 Kapitel 1 Vorbemerkungen zur Insulinpumpentherapie 49 Schritt 6 Eventuell auftretende Luftbläschen durch Klopfen mit dem Finger und mit Hilfe der Aufziehstange ins Insulinfläschchen zurückdrücken. Schritt 7 Das Fläschchen vom Ampullensystem abziehen. Die Aufziehstange jetzt gegen den Uhrzeigersinn drehen, vom Stopfen lösen und abnehmen. Schritt 8 Die blaue Umfüllhilfe gegen den Uhrzeigersinn drehen und gleichzeitig von der Ampulle abziehen. Schritt 9 Schutzkappe auf die Ampullenspitze setzen, bis sie einrastet. Aufziehstange und Umfüllhilfe (blaue Komponenten) im Hausmüll entsorgen Insulinverdünnungen bei sehr geringem Insulinbedarf Die zur Insulinpumpentherapie zugelassenen Insuline werden von den Herstellern in der Konzentration U100 vertrieben, d. h. ein Milliliter enthält 100 Einheiten Insulin. Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern kann es aufgrund des sehr geringen Insulinbedarfs jedoch notwendig sein, niedriger konzentrierte Insulinlösungen herzustellen, um eine präzise Dosierung der geringen Insulinmengen sicherzustellen. Da die Herstellung einer Insulinverdünnung aufwendig ist, wird es nur in Ausnahmefällen bei sehr geringem Insulinbedarf empfohlen (Basalrate von 0,2 I.E./ Std. oder weniger). 19 Das praktische Vorgehen wird im Online-Anhang näher beschrieben (siehe Kap. 19). 1.9 Beantragung der Kostenübernahme Die gesetzlichen Krankenkassen sind dazu verpflichtet, eine ausreichende und zweckmäßige Patientenversorgung zu gewährleisten, die das Maß des Notwendigen nicht übersteigen darf und die wirtschaftlich sein muss ( 12 Absatz 1 Sozialgesetzbuch V). Verständlicherweise wägt der Kostenträger bei jedem gestellten Antrag ab, ob sich die Investition für die zunächst teurere Insulinpumpentherapie

5 262 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 2: CGM-Fibel CGM-Systeme nach dem Elektroden-Prinzip haben sich im täglichen Einsatz durchgesetzt. In Deutschland sind aktuell vier derartige Systeme erhältlich. Des Weiteren ist ein System nach Mikrodialyseprinzip verfügbar, das jedoch nur unter klinischen oder Studienbedingungen angewendet wird. CGM-Systeme nach Elektroden-Prinzip Bei diesen Systemen wird eine Messelektrode ins Unterhautfettgewebe eingestochen. An der Spitze dieser Elektrode wird der Gewebezucker enzymchemisch Wie funktioniert ein Sensor zur kontinuierlichen Glukosemessung? Glukose (Gewebezucker) Semipermeable Membran Glukonsäure Glukoseoxidase Platin-Elektrode Messbarer elektrischer Strom Abb. 2: Funktionsprinzip einer Messelektrode zur kontinuierlichen Glukosemessung

6 Kapitel 11 Vorbemerkungen zur CGM 263 kontinuierlich gemessen (siehe Abb. 2). Im Prinzip funktioniert das so ähnlich wie bei einem konventionellen Blutzuckerteststreifen, nur dass die CGM-Elektrode wesentlich kleiner ist und dass der Glukosespiegel eben nicht nur ein einziges mal, sondern nahezu kontinuierlich gemessen wird. Damit der Körper die Messelektrode während der mehrtägigen Tragedauer nicht abkapselt oder abstößt, wird sie vom Hersteller mit gewebeverträglichen Schutzschichten bzw. Membranen umgeben. Die aktuell verfügbaren CGM-Systeme nach Elektroden-Prinzip haben zahlreiche Gemeinsamkeiten (siehe Abb. 3). Die Messelektrode wird mit einer Einführ- CGM-System mit Anzeige aktueller Glukosewerte 1 2 Haut Subkutis 1 Sensor = Messelektrode - erzeugt elektrische Spannung in Abhängigkeit vom Glukosespiegel im Interstitium (Zwischenzellraum) - liegt im Unterhautfettgewebe, ähnlich einem Insulinkatheter - Liegedauer gemäß Zulassung 5 7 Tage (je nach Hersteller) 2 Sender = Transmitter - wird auf den Sensor aufgesteckt - schickt die Daten des Sensors per Funk an den CGM-Empfänger - Stromversorgung über Batterie (wechselbar oder nicht) oder integrierten Akku (je nach Hersteller) Empfänger = Monitorgerät - Ort der Datenverarbeitung, -anzeige und -speicherung - zeigt den aktuellen Glukosewert, den Glukosetrend und ein Diagramm des Glukoseverlaufs der letzten Stunden an - weitere Diagramme und Statistiken auf Abruf - vielfältige Alarmfunktionen: Niedrig- und Hochalarm, Voralarme, Änderungsratenalarme - Stromversorgung über wechselbare Batterien oder integrierten Akku (je nach Hersteller) Abb. 3: Funktionsweise eines CGM-Systems nach Elektroden-Prinzip

7 292 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 2: CGM-Fibel 12.3 Verfügbare CGM-Systeme mit Anzeige aktueller Glukosewerte In Deutschland sind vier Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung mit aktueller Glukoseanzeige von drei Herstellern für den alltäglichen Einsatz erhältlich (Stand Frühjahr 2011). Ein CGM-System besteht aus drei Teilen: a) Der Sensor wird ähnlich einem Insulinkatheter ins Unterhautfettgewebe eingeführt und misst die Glukosekonzentration in der interstitiellen Flüssigkeit (nicht im Blut). Abbott Sensor Dexcom Sensor Medtronic Sof Sensor Medtronic Enlite Sensor b) Der Sender bzw. Transmitter wird auf den Sensor aufgesteckt und sendet das Mess-Signal an den Empfänger. Im Bild von links nach rechts: Abbott Sender, Dexcom Sender, Medtronic Transmitter. c) Der Empfänger verarbeitet das Mess-Signal und zeigt nach erfolgter Kalibrierung einen Glukosewert an. Der Empfänger verfügt über umfangreiche Darstellungs- und Alarmfunktionen und speichert die CGM-Daten für längere Zeit. Abbott Freestyle Navigator Dexcom Seven plus Medtronic Paradigm Veo Medtronic Guardian Real-Time

8 Kapitel 12 Grundlagen der sensorunterstützten Pumpentherapie 293 Zum Vergleich der erhältlichen Systeme folgen mehrere Übersichten. Es soll hier ganz bewusst keine Aussage zu den Vor- und Nachteilen einzelner Modelle im Sinne einer Empfehlung gemacht werden, da die meisten Kriterien subjektiv sind. Gemeinsame Eigenschaften der CGM-Systeme: Kap Unterschiede im Bereich der technischen Eigenschaften: Kap Unterschiede der Bedienbarkeit und der Alarmfunktionen (Software): Kap Messgenauigkeit: Kap Ein CGM-System ist ein ständiger Begleiter: Wer möchte, trägt das System 24 Stunden am Tag und 365 Tage im Jahr. Entsprechend wichtig sind bei der individuellen Auswahl auch praktische Aspekte. Übersicht über die Tragemöglichkeiten des CGM-Empfängers: Kap Modellspezifische Tipps: Kap. 19 (Online Anhang) Standardeigenschaften der CGM-Systeme Die erhältlichen CGM-Systeme haben zahlreiche Gemeinsamkeiten (schematischer Aufbau siehe Kap ): Wie bereits ausgeführt, messen die CGM-Systeme die Glukosekonzentration nicht im Blut, sondern im Unterhautfettgewebe. Der sogenannte Gewebezucker entspricht weitgehend, aber nicht immer dem Blutzucker (siehe Kap. 11.3). Zur Kalibrierung sind weiterhin regelmäßig Blutzuckermessungen erforderlich. Die Zeitpunkte variieren je nach Hersteller, ca. alle Stunden (siehe Kap. 13.8). Der invasive Teil des Systems, der Glukosesensor, muss laut Herstellerangaben nach 5 7 Tagen gewechselt werden, kann im Einzelfall aber deutlich länger funktionieren (siehe Kap. 13.4). Das Mess-Signal wird über eine Funkverbindung an ein Empfangsgerät gesendet. Der Empfänger zeigt je nach Hersteller alle 1 5 Minuten einen aktuellen Glukosewert inkl. Glukosetrend (Richtung) an. Der Glukoseverlauf der letzten Stunden wird in Diagrammform dargestellt. Alarmfunktionen warnen vor zu niedrigen oder zu hohen Glukosewerten (siehe Kap. 13.7). Die Alarm- und Funktionstöne können auf Wunsch abgestellt und durch einen Vibrationsalarm ersetzt werden. Das Display des Empfängers ist beleuchtet. Der Empfänger speichert die CGM-Daten für einen längeren Zeitraum. Mit einem PC können die Informationen ausgelesen werden. Dies ermöglicht eine detaillierte Analyse mit Statistikfunktionen und eine sichere Archivierung.

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