Moderne Diabetestherapie evidence based medicine oder managed care? Martin Pfohl

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1 Moderne Diabetestherapie evidence based medicine oder managed care? Martin Pfohl Med. Klinik I EVK Bethesda GmbH Duisburg

2 Evidence based medicine Medizinische Entscheidungen aufgrund von evidence ärztlicher Expertise individuellen Besonderheiten und Wünschen des Patienten Sackett et al., BMJ

3 Diabetes-Prävalenz in Deutschland Studienkollektive Typ 1-Diabetes Typ 2-Diabetes Prävalenzraten Diabetes mellitus (%) Gesamtprävalenz 2001: 6.9% > Daten erhoben aus Versichertenstichprobe (18.75%, n= ) der AOK/KV Hessen mod. nach Hauner et al., Dtsch Med Wochenschr 2003;128:

4 Best Research Evidence reicht von Metaanalysen von RCT s bis zur Expertenmeinung Patientenselektion Studiendesign z. T. vor Jahrzehnten Kombinationsstrategien? Finanzierung? Deckt maximal 10 bis 15% des klinischen Alltags ab! 4

5 Best Research Evidence im Ländervergleich z. B. Insulinanaloga bei Typ 1-Diabetes IQWIG NICE CCOHTA Cochrane ICT Insulinpumpen- Therapie Kinder und Jugendliche

6 Sind wir Deutschen anders??? Nein. Aber wir ersetzen den Begriff Rationierung durch evidence based medicine.

7 Gesundheit in Deutschland. Theorie: Bezahlung nach erbrachter Leistung Versicherte Ärzte Krankenkassen Pharmaindustrie 7

8 Gesundheit in Deutschland. Praktisch: Teilbudgetierung, Verflechtung Versicherte Ärzte Krankenkassen Pharmaindustrie 8

9 Elemente von Managed Care in der Diabetologie Disease-Management-Programme Integrierte Versorgung, z. B. diabetisches Fusssyndrom Budgetierung von ärztlichen und Laborleistungen Direktverträge Krankenkassen zur Medikamentenversorgung Hausarztmodelle Einkaufsmodelle Probleme: geringe Reservekapazität umgekehrte Leistungsanreize 9

10 10

11 Antidiabetika in Deutschland Sulfonylharnstoffe Glibenclamid Glimepirid GLP-1-Analoga Exenatide DPP-IV-Inhibitoren Sitagliptin Pankreas + Darm Pankreas Glinide Repaglinid Nateglinid Pankreas Leber nicht insulinotrope Substanzen Biguanide Metformin Insulinotrope Substanzen Insulinsensitizer Insulin Glitazone Pioglitazion Rosiglitazon Muskel- + Fettzellen + Leber Darm α-glucosidasehemmer Acarbose 11

12 Begrenzungen und potentielle Nebenwirkungen verschiedener Diabetestherapien Therapie Limitierungen Nebenwirkungen Metformin Organinsuffizienz Laktatazidose Operationen GI-Nebenwirkungen Kontrastmittelgabe Acarbose Compliance Meteorismus, Diarrhöen Sulfonylharn- Niereninsuffizienz Hypoglykämie stoffe Gewichtszunahme Glinide Fibrate (Repa) Hypoglykämie Glitazone Herzinsuffizienz Anämie Ödeme Insulin Akzeptanz Hypoglykämie Gewichtszunahme

13 Multifaktorielle Intervention und Ereignisrate bei Typ-2 Diabetes (STENO-2) Halbierung des Risikos bei leitliniengerechter Therapie Intensivierte vs konventionelle Therapie: Kardiovaskuläre Ereignisse Diabetische Nephropathie Retinopathie Autonome Neuropathien -53% p= % p= % p= % p=0.002 Primärer komb. Endpunkt (%) CV-Tod, MI, Apoplex, Revaskularisierung, Amputation Konventionelle Therapie -53% p=0.007 Intensivierte Therapie Nachbeobachtung (Mon.) mod nach Gaede et al, New Engl J Med 2003;348:

14 Evidence based medicine und managed care: Ja, aber richtig und Patienten-orientiert!!! 14

15 Umgang mit Innovationen bei EBM und Managed Care Standardversorgung Lifestyle Schulung Metformin Sulfonylharnstoff Humaninsulin 15

16 Umgang mit Innovationen bei EBM und Managed Care Standardversorgung Lifestyle Schulung Metformin Innovationen mit unmittelbarem individuellen Patientennutzen Sulfonylharnstoff Humaninsulin 16

17 Umgang mit Innovationen bei EBM und Managed Care Standardversorgung Lifestyle Innovationen mit zunehmender Evidenzlage Schulung Metformin Sulfonylharnstoff Humaninsulin Innovationen mit unmittelbarem individuellen Patientennutzen 17

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