Behandlung und Therapieformen

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1 Behandlung und Therapieformen In diesem Kapitel möchten wir Sie über den aktuellen Stand der Behandlungsmöglichkeiten informieren.

2 Insulinbehandlung allgemein Insulinbehandlung allgemein Wie bereits beschrieben, gibt es bisher leider keine andere zuverlässige Möglichkeit, Insulin zuzuführen, als es zu spritzen oder über einen Insulinkatheter bei der Pumpe abzugeben. Egal, ob Spritzen,»Pens«oder Pumpen, gepikst werden muss immer! Ob nun Spritze, Pen oder Pumpe, wichtig ist es zunächst für Sie zu wis- sen, welche Insuline es überhaupt gibt und wie sie wirken. In Deutschland ist eine breite Palette verschiedener Insuline mehrerer Hersteller erhältlich. Neben der unterschiedlichen Herkunft unterscheiden sich die Insuline durch ihre unterschiedliche Wirkung. Wir wollen Ihnen im Folgenden die verschiedenen Insuline vorstellen. Einteilung nach Herkunft der Insuline Vor der Einführung des rein gentechnisch hergestellten Humaninsulins gab es lange Zeit nur Insuline von Schlachttieren (Rinder- und Schweineinsulin). Neben der begrenzten Verfügbarkeit, waren die Antikörperbildung und die Gefährdung durch irgendwelche Rückstände oder Erreger die größten Probleme. Heute erhalten die Kinder von Anfang an nur noch menschliches Insulin, das Humaninsulin und dessen Weiterentwicklungen. Die Herstellung von Humaninsulin erfolgt heute ausschließlich biosynthetisch durch gentechnologische Verfahren. In die Erbinformation von bestimmten Bakterien oder auch von Bierhefe wird das Molekül Insulin eingegeben. Die Bakterien, bzw. die Hefe vermehrt sich bei entsprechender Temperatur. Durch Abkühlung wird dieser Prozess gestoppt. Das Insulin wird aus der Erbinformation herausgetrennt und steht dadurch in großen Mengen zur Verfügung. Weiterentwicklungen der gentechnologischen Verfahren haben zur Herstellung sogenannter Insulinanaloga dem menschlichen Insulin ähnliche Insuline geführt. Unter einem solchen Insulin versteht man eine Substanz, die zwar ihrer Herkunft und Wirkung nach, aber nicht im chemischen Aufbau dem Insulin entspricht. Mit dem bereits oben geschilderten Verfahren der Gentechnologie kann der Aufbau des Insulinmoleküls so 45

3 Behandlung und Therapieformen Insulin aspart, Insulin lispro, Insulin glulisin Plasmainsulinspiegel Normal NPH-Insuline Insulin detemir Insulin glargin Wirkdauer (Stunden) Übersicht über die verschiedenen Insuline und deren Wirkdauer verändert, dass die Wirkung entweder stark verkürzt sogenannte schnell wirksame Insulinanaloga oder»turbo- Insuline«oder künstlich verlängert wird sogenannte lang wirksame Insulinanaloga oder kurz Langzeitoder Basalinsuline. (s. auch Abbildung S. 28 im Kapitel»Diabetes was ist das«). Allgemeine Regeln zur Wirkung von Insulin Je größer die Insulindosis ist, umso länger hält die Wirkung an. Bei der Berechnung des Wirkeintritts muss man den Injektionsort berücksichtigen! Am schnellsten wird das Insulin freigesetzt, wenn es unter die Bauchhaut gespritzt wird. In der Reihenfolge Oberarm, Oberschenkel und schließlich Gesäß nimmt die Geschwindigkeit der Aufnahme des Insulins in die Blutbahn ab. Dies bedeutet in aller Regel, dass die Kinder zwischen dem Spritzen und dem Essen länger warten müssen. Auch die Temperatur ist wichtig für die Insulinfreisetzung vom Injektions ort. Nimmt Ihre Tochter noch ein Vollbad zwischen dem Spritzen und Essen oder duscht Ihr Sohn nach dem Spritzen noch schnell heiß oder war er gerade in der Sauna, so müssen Sie mit einer Unterzuckerung rechnen, da durch die Wärme die Durchblutung verbessert wird und das Insulin deshalb sehr viel schneller anflutet. Das gleiche gilt aber auch nach dem Sport. Eine Fahrradtour am Nachmittag und dann schnell das Insulin in das Fettgewebe am Oberschenkel gespritzt, lässt das Insulin rascher in die Blutbahn übertreten. 46

4 Insulinbehandlung allgemein Übersicht über die verschiedenen Insulinarten Insulinart Wirkeintritt Zeitpunkt der Wirkdauer maximalen Wirkung Normal (Alt-) Insulin Nach Min. 1 3 Std. 4 6 Std. Schnell wirksame Insulinanaloga Sofort Nach 1 Std. 2 3 Std. NPH-Insuline Nach 90 Min. 4 6 Std Std. Lang wirksame Insulinanaloga Glargin Detemir Nach 2 3 Std. Nach 1 3 Std. Gleichmäßig Nach 6 10 Std. Bis zu 24 Std. Bis zu 16 Std. Am meisten verändert sich aber die Insulinwirkung, wenn versehentlich in den Muskel gespritzt wurde, was vor allem bei Injektionen am Arm vorkommen kann. So können immer wieder schwere Unterzuckerungen durch die deutlich schnellere Insulinfreisetzung auftreten. Deshalb empfehlen wir schon seit einigen Jahren nicht mehr, den Oberarm als regelmäßige Injektionsstelle zu benutzen. Bei Kälte oder auch bei der schweren Überzuckerung, der diabetischen Ketoazidose, sieht es genau anders aus, hier kann es sehr lange dauern, bevor das Insulin überhaupt wirkt. Deshalb wird bei einer diabetischen Ketoazidose in der Klinik das Normalinsulin nicht mehr unter die Haut (subkutan) gespritzt, sondern mit einer großen Perfusor-Spritze langsam direkt in die Vene (intravenös) gepumpt. Man spricht dann auch von einem Insulin- Bypass. Einteilung nach Wirkung der Insuline Normal (Alt) Insulin Normalinsulin ist ein schnell wirkendes Humaninsulin ohne Verzögerungseffekt. Diese Art von Insulin hat man lange Zeit als Altinsulin bezeichnet, weil es als erstes hergestellt wurde, bevor die Insulinanaloga zugelassen wurden. Sein Wirkeintritt liegt bei den Produkten aller Hersteller bei etwa 20 bis 30 Minuten. Daraus erklärt sich übrigens auch der bekannte Spritz-Ess-Abstand, nämlich die Zeit zwischen dem Spritzen und dem Essen, auf den wir später noch ausführlich eingehen. Das Normalinsulin wirkt nach ein bis drei Stunden am stärksten, nach vier bis fünf Stunden praktisch nicht mehr. 47

5 Behandlung und Therapieformen Wird bei einem Kind oder Jugendlichen ein Typ-1 Diabetes neu festgestellt, beginnen wir die Behandlung sei es subkutan oder bei Ketoazidose zunächst über die Vene immer erst mit Normalinsulin. Erst wenn in der Schulung Sie und Ihr Kind über die gentechnisch veränderten Insuline informiert worden sind und Sie Ihre Zustimmung zu deren Einsatz gegeben haben, setzen wir diese Insuline bei Bedarf ein. Schnell wirksame Insulinanaloga (»Turbo«Insuline) Lis-Pro-Insulin (Handelsname Humalog ) ist das erste in Deutschland 1996 zugelassene Präparat. Es weist einen Austausch der beiden Aminosäuren Lysin und Prolin auf, daher der Name Lis-Pro-Insulin. Dies bewirkt die gegenüber dem Normalinsulin völlig veränderte Wirkung. Beim normalen Humaninsulin lagern sich sechs Moleküle Insulin um ein Zink-Molekül und ergeben so ein recht großes Gesamtmolekül. Wenn Insulin gespritzt wird, müssen am Injektionsort erst einmal diese»6er-packs«wie der Begriff Hexamer aus der Fachsprache salopp übersetzt wird in jeweils drei»2er- Packs«bzw. sechs Einzelmole küle gespalten werden, damit sie in die winzigen Blutgefäße übertreten können. Dies dauert etwa 20 Minuten und erklärt den Spritz-Ess-Abstand. Durch den Austausch der Aminosäuren bei dem gentechnologisch veränderten Lis-Pro-Insulin lagert sich das Insulin nicht wie gewohnt zusammen. Es liegt als Einzelmolekül am Injektionsort vor und wird deshalb sofort aufgenommen. Dafür hält die Wirkung nur zwei bis drei Stunden an. Insulin Aspart (Handelsname Novo- Rapid ), ein weiteres ultrakurz wirksames Insulinanalog wurde 1999 in Deutschland zugelassen. Bei diesem Produkt ist die Aminosäure Prolin gegen die Aminosäure Aspart ausgetauscht worden. Insulin Glulisin (Handelsname Apidra ) ist ebenfalls ein schnell wirksames Insulinanlog, welches 2004 zugelassen wurde. Der Austausch der Aminosäure Asparagin durch Lysin sowie von Lysin durch Glutaminsäure führt bei diesem Insulin zu einer schnellen Aufnahme. Zusätzlich ist das Insulin Glulisin das erste Insulin, das auf Grund seiner Struktur auf Zink als Stabilisator verzichten kann. Dies soll unabhängig vom Körpergewicht des Patienten eine rasche Wirkung bewirken. Die Anwendung schnell wirksamer Insulinanaloga stellt ein wichtiger Bestandteil der sogenannten intensivierten konventionellen Insulintherapie, kurz ICT dar. Auch für die Pumpentherapie mit seinem Basis-Bolus-Konzept ist die Verwendung der schnell wirksamen Insulinanaloga enorm wichtig. Ausführlicher Informationen finden Sie auch im Kapitel»Therapieformen Insulinpumpentherapie«. 48

6 Insulinbehandlung allgemein Verzögerungsinsulin (NPH) NPH-Insuline sind Verzögerungsinsuline. Sie werden eingesetzt, um den Basalinsulinbedarf des Körpers zu decken.»n«steht dabei für neutral, das bedeutet, dass das Insulin, anders als die früher produzierten Insuline, dem Säuregrad der Körperflüssigkeit angepasst ist.»p«ist die Abkürzung für Protamin, ein Fischeiweiß, welches das Insulin bindet und so den Verzögerungseffekt ausmacht. Der Buchstabe»H«steht schließlich für den dänischen Arzt Dr. Hagedorn, der in den 30-er Jahren dieses Verfahren entwickelt hat. Das Insulin liegt also in präzipitierter Form, das heißt als Suspension, vor. Eine Suspension (lat.: suspendere»aufhängen«; in der Schwebe lassen) ist ein Stoffgemisch aus einer Flüssigkeit und darin fein verteilten Festkörpern. Es muss daher vor Gebrauch sorgfältig durchmischt werden. Im Ausland finden Sie manchmal das Verzögerungsinsulin Ihres Kindes unter diesem Begriff wieder und nicht unter dem Ihnen vertrauten Namen. Die NPH-Insuline entwickeln ihre Wirkung etwa 90 Minuten nach Injektion. Ihren Wirkgipfel haben sie nach vier bis sechs Stunden, die Wirkung lässt nach 12 Stunden schon deutlich nach, 20 Stunden später ist sie nicht mehr vorhanden. Bei jüngeren Kindern ist mitunter zu beobachten, dass das NPH-Insulin noch kürzer wirkt. Neben dem Alter des Kindes spielt auch die kleinere Dosis eine Rolle. NPH-Insulin lässt sich mit Normalinsulin und schnell wirksamen Insulinanaloga in jedem Verhältnis stabil mischen. Daher gibt es auf dem Markt eine Vielzahl von Kombinationsinsulinen mit einer konstanten, festen Mischung. Bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1 Diabetes wird in der Regel eine freie Mischung von NPHund Normalinsulin in einer Spritze unmittelbar vor der Injektion benutzt, vereinzelt vor allem morgens kann auch ein»cocktail«aus Normalinsulin,»Turbo-Insulin«und NPH-Insulin zur Anwendung kommen. Kombinationsinsuline finden in der Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1 Diabetes kaum noch Anwendung. Lang wirksame Insulinanaloga Glargin (Handelsname Lantus ), seit Sommer 2000 in Deutschland auf dem Markt, ist ein Insulinanalog mit verlangsamter Aufnahme und langer Wirkungsdauer (bis zu 24 Stunden). Das Präparat hat gegenüber dem Humaninsulin an der B-Kette eine Verlängerung um zwei Arginin-Aminosäuren erhalten. Darüber hinaus erfolgte an der A-Kette ein Austausch der Aminosäure an der Position 21 durch Glycin. Durch diese Veränderungen fällt beim Injizieren im Unterhautfettgewebe die klare Substanz des Glargins das Wort setzt sich aus Glycin und Arginin zusammen kristallin aus und erzeugt so die gewünschte, sehr lange, fast 24-stündige Wirkung. Es ist also die ideale Ergänzung zu den drei schnell wirksamen Insulinanaloga und 49

7 Behandlung und Therapieformen wesentlicher Bestandteil der flexiblen ICT-Therapie. Die Kinder und Jugendlichen müssen sich nur noch einmal am Tag, in der Regel am Abend, das Glargin spritzen, was zu einer deutlichen Vereinfachung des Insulinregimes führt. Glargin darf nicht mit einem anderen Insulin gemischt werden. Es ist darauf zu achten, dass die Injektionsspritzen keine Spuren eines anderen Materials enthalten. Deshalb wird Glargin meistens mit einem speziellen Pen extra gespritzt. Ein weiteres lang wirksames Insulinanalog ist das Detemir (Handelsname Levemir ), welches 2004 zugelassen wurde. Beim Detemir wurde eine Fettsäure an das Ende der B-Kette des Insulinmoleküls angekoppelt. Der Verzögerungseffekt entsteht dadurch, dass das lösliche Insulinanalog nach relativ schneller Aufnahme im Blut über die Fettsäure an Albumin, ein Körpereiweiß, gebunden wird. Erst nach verzögerter Freisetzung aus der Albumin-Bindung kommt es zur Insulinwirkung. Wenn Detemir mit anderen Insulinarten gemischt wird, verändert sich das Wirkprofil einer oder beider beteiligter Komponenten. Das Mischen von Detemir mit einem schnell wirksamen Insulinanalog wie Insulin aspart führt zu einer veränderten Wirkung mit einer geringeren oder verzögerten Maximalwirkung, verglichen mit Einzelinjektionen. Deshalb ist das Mischen von schnell wirksamen Insulinen mit Detemir zu vermeiden. Über die Anwendung der lang wirksamen Insulinanaloga in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Übersicht über die aktuellen Insuline für Kinder und Jugendliche Insulinart Sanofi Aventis Lilly Novo Nordisk Berlin Chemie Normal (Alt) Insulin Schnell wirksame Insulinanaloga NPH-Insuline Lang wirksame Insulinanaloga Insuman Rapid und U40 Insuman Infusat ( Lösung für Pumpe) Glulisin (Apidra ) Insuman Basal und U40 Glargin (Lantus ) Huminsulin Normal Lispro (Humalog ) Huminsulin Basal Actrapid Normal Aspart (Novorapid ) Protaphane Detemir (Levemir ) Lispro (Liprolog ) Basal 50

8 Insulinbehandlung allgemein Typ-1 Diabetes und über unsere eigenen Erfahrungen mit diesen Insulinen können Sie im Kapitel Therapieformen Insulinbehandlung nachlesen. In der Entwicklung befinden sich sehr lang und sehr kurz wirksame Insulinanaloga, sogenannte ultralong und ultrashort acting Analoginsuline. Eines davon ist das noch nicht zugelassene, sehr langwirksame Insulinanalog Degludec. Seine verzögerte Wirkung ist durch Multi-Hexamer-Bildungen und die Bindung an Albumin (Eiweiß) bedingt. Erste Untersuchungen an Kindern und Jugendlichen zeigten, dass die Maximalwirkung nach Stunden erreicht ist und das Insulin noch bis zu 3 Tage nachweisbar ist. Erste Studien vor allem an Erwachsenen mit Typ-2 Diabetes zeigten eine geringere Variabilität und weniger Hypoglykämien. Konzentration der Insuline Im Gegensatz zu den USA und den meisten europäischen Staaten gab es in Deutschland die Insuline mit zwei unterschiedlichen Konzentrationen auf dem Markt, in U-40 und U-100. Aktuell sind nur noch zwei Insuline in Deutschland mit diesen beiden Konzentrationen erhältlich. Dementsprechend gibt es auch noch U-40- und U-100- Spritzen. Die meisten der heute bei Kindern und Jugendlichen eingesetzten Insuline werden jedoch nur noch in U-100 Konzentrationen hergestellt. U 40 Insulin Eingesetzt wird dieses Insulin bei sehr jungen Kindern, bei denen sehr kleine Mengen Insulin gespritzt werden müssen. Durch die Verdünnung können auch winzige Insulin-Einheiten zum Beispiel in ¼-Schritten injiziert werden. Durch den vermehrten Einsatz der Pumpentherapie mit einem rasch wirksamen Insulinanalog bei den sehr jungen Kindern ist die Anwendung dieses Insulins deutlich zurückgegangen. U-40 bedeutet, dass 40 Einheiten in 1 ml enthalten sind. Die dafür vorgesehenen Insulinspritzen sind entsprechend markiert. U 100 Insulin Die üblichen Insuline werden unverdünnt, in einer Konzentration von U-100 angeboten. Dabei sind 100 Einheiten in 1 ml Insulin enthalten. U-100 Insulin kann entweder mit einer U-100 Spritze oder einem Pen injiziert werden. Die Insulinpatronen für den Pen enthalten 3 ml, was 300 Einheiten Insulin entspricht. Für den Pumpengebrauch gibt es von den schnell wirksamen Insulinanaloga jeweils 10 ml-fläschchen zum Aufziehen der Insulinbehälter. Dabei entsprechen 51

9 Behandlung und Therapieformen 10 ml Einheiten Insulin. Es gibt noch ein spezielles Normalinsulin- Produkt, welches für die Anwendung in einer Insulinpumpe zugelassen ist Dabei handelt es sich um das Insuman Infusat. Die U-100 Spritzen finden ihre Anwendung besonders bei jungen Kindern, die noch nicht mit dem Pen spritzen können oder möchten. Sie werden auch eingesetzt, wenn sie zwei Insuline mischen möchten, weil ihr Kind noch nicht zweimal mit dem Pen spritzen will. Wir betreuen auch größere Kinder und Jugendliche mit Typ-1 Diabetes, die trotz der Vorteile bewusst nicht Pens, sondern Spritzen zu den Injektionen benutzen. Es ist empfehlenswert, U-100 Spritzen für den Notfall bereit zu halten, falls alle Pens versagen oder verlegt sind oder falls die Pumpe ausfällt. Es gibt die U-100-Spritzen in den Größen: 0,3 ml = 30 Einheiten»Demi«0,5 ml = 50 Einheiten 1 ml = 100 Einheiten. Falls Sie noch U-40 Insulin bzw. Spritzen verwenden, müssen Sie vorsichtig beim Wechsel auf U-100 Insulin sein. Gefährlich ist es nämlich, eine Pen- Patrone (U-100) mit normalen U-40-Spritzen anzustechen! Dies führt zu starken Dosierungsfehlern! Immer wieder kam es zu schweren Unterzuckerungen, weil bei Ausfall des Pens trotz dringender Warnung das 2,5-fach höher konzentrierte U- 100-Insulin mit einer U-40-Spritze injiziert wurde. Deshalb sollte beim Wechsel auf U-100 alle früheren U-40 Spritzen ausgetauscht werden. Im Rahmen der europäischen Vereinheitlichungsbestrebungen ist es wahrscheinlich nur noch eine Frage der Zeit, wann auch in Deutschland generell auf U-100-Insuline umgestellt wird und damit Verwechslungen nicht mehr möglich sind. Der Umsatz des in Flaschen abgefüllten Insulins sinkt stetig. Andererseits bietet das U-40-Insuline für kleine Kinder einen deutlichen Dosierungsvorteil. Bei Verwendung von U-100-Insuline ist es ausgesprochen schwer, eine halbe Einheit Insulin genau aufzuziehen. Das Aufziehen von ¼ Einheiten ist nur mit U-40 Insulin möglich. Auf der anderen Seite bedeutet U-100 Insulin, dass infolge der stärkeren Konzentration kleinere Insulinmengen gespritzt werden müssen. 52

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