Der Dialysezugang. Tips und Pitfalls (was zum Teufel sind pitfalls??) Claudia Mayer Andreas Krause

Transkript

1 Der Dialysezugang Tips und Pitfalls (was zum Teufel sind pitfalls??) Claudia Mayer Andreas Krause

2 Indikationsstellung zur Nierenersatztherapie Klinisch Hyperkaliämie, Überwässerung Lungenödem, Herzinsuffizienz, Hirnödem, urämische Enzephalopathie Harnmenge nach Zeiteinheit Anurie, Oligourie, Polyurie Labor Harnstoff, BUN und Kreatinin Der Dialysezugang Seite 2

3 Die richtige Wahl des Gefäßzuganges Quelle: letzter Internetzugriff : Der zentralvenöse Zugang Seite 3

4 Indikation Wahl des Gefäßzuganges: Akutphase: Hämofiltrationskatheter Chronischer Bereich: Permcath Portsystem Shuntanlage!!!!!! FISTULA FIRST!!!!!! Der Dialysezugang Seite 4

5 Geschichte 1952: Quelle: letzter Internetzugriff : Aubiniac: Beschreibung der Punktionstechnik der V. Subclavia 1961: Stanley Shaldon, (London) punktiert Arterien und Venen in der Leiste mit Kathetern aus der Eigenherstellung und regionaler Heparinisierung 1979 : Mahurkar Doppellumenkatheter Der Dialysezugang Seite 5

6 WAS??? Der zentralvenöse Zugang Seite 6

7 Dialyse - Akutphase: Hämofiltrationskatheter => stationär Quelle: letzter Internetzugriff : Dialyse - Akutphase: Quelle: medcompnet.com letzter Internetzugriff : Hämofiltrationskatheter => Raulerson / ambulant Der zentralvenöse Zugang Seite 7

8 Permanenter Dialysezugang Quelle: letzter Internetzugriff : Quelle: letzter Internetzugriff : : Permcath Doppellumenkatheter aus Silikon zur Langzeittherapie Der zentralvenöse Zugang Seite 8

9 Copyright: Claudia Mayer Quelle: letzter Internetzugriff : Der zentralvenöse Zugang Seite 9

10 WOHIN??? Der zentralvenöse Zugang Seite 10

11 Punktionsstelle jugulär subclavikulär supraclavikulär femoral Zur Verfügung gestellt von : Dr. Peter Biesenbach AKH Wien, Nephrologie Der zentralvenöse Zugang Seite 11

12 Der Akutkatheter/ ZVK 1. Wahl jugulär Bartwuchs bei Männer längere Haare störend für PatientIn da im Gesicht VerbandakrobatInnen zweithöchste Infektionsrate Zur Verfügung gestellt von : Dr. Peter Biesenbach Copyright: AKH Claudia Wien, Nephrologie Mayer bei ZVK (NEJM, 2015) Der zentralvenöse Zugang Seite 12

13 Lösungsmöglichkeiten supraclavikulär subclavikulär Zur Verfügung gestellt von : Dr. Peter Biesenbach AKH Wien, Nephrologie Der zentralvenöse Zugang Seite 13

14 wenig Brusthaare - fast zu vernachlässigen wird nicht als störend empfunden guter Verband möglich niedrigste Infektionsrate (NEJM, 2015) Copyright: Claudia Mayer Knick in der Optik Der zentralvenöse Zugang Seite 14

15 femoral Lösungsmöglichkeiten Fauna und Flora in der Leistengegend höchste Infektionsrate (NEJM, 2015) Zur Verfügung gestellt von : Dr. Peter Biesenbach AKH Wien, Nephrologie Der zentralvenöse Zugang Seite 15

16 DER AKUTKATHETER Der zentralvenöse Zugang Seite 16

17 WAS Polyurethan Lumengröße WARUM antithrombogenen 8 bis 13,/15,5 French Lochung verschiedene Längen verschiedene Punktionsstellen gerade / gebogene Enden 3 lumig 2 lumig Anforderungen Akutkatheter Der Dialysezugang Seite 17

18 Dialyse - Akutphase: Hämofiltrationskatheter => stationär Quelle: letzter Internetzugriff : Dialyse - Akutphase: Quelle: medcompnet.com letzter Internetzugriff : Hämofiltrationskatheter => Raulerson / ambulant Der zentralvenöse Zugang Seite 18

19 Was alles macht Probleme? Quelle: letzter Internetzugriff : Der Dialysezugang Seite 19

20 WAS Arteriendruckalarm saugt Quelle: letzter Internetzugriff : Probleme/ mögliche Ursachen WARUM HF- Katheter - schlechte Lage 1. Lageveränderung des - Katheters - Patienten - muntere Pat, husten lassen 2. Arzt - Gerinsel - Lyse / Block - Inkompatibiltät /Medis extra Lumen, extra Katheter intravasal trocken Ultrafiltrationspausen Rückshift, Albumin? alles offen?? Der Dialysezugang Seite 20

21 Umgang mit zentral venösem Katheter ZVK Der zentralvenöse Zugang Seite 21

22 Spülung eines ZVK mind. 5ml NaCl 0,9% Sicherstellung der Durchgängigkeit bei intermittierender Infusionstherapie jeweils vor Anhängen der ersten Infusion (Durchflussüberprüfung) sowie nach der letzten Infusion zwischen zwei unterschiedlichen Substanzen, um die Gefahr von Wirkstoffinteraktionen oder Auskristallisieren zu vermeiden nach Verabreichung von Blut und Blutprodukten oder Blutabnahmen aus dem Katheter nach parenteraler Ernährung Der zentralvenöse Zugang Seite 22

23 Infusionstherapie/Blutabnahme alle Materialien vorbereiten (auch Veränderungen miteinkalkulieren!) Händedesinfektion Handschuhe vor Verwendung Desinfektion der Konnektionsstelle mit einem geeigneten nichtalkoholischen Desinfektionsmittel / NaCl 0,9%. (Lösung der Weichmacher) zum Verschließen eines ZVK sind nach jeder Diskonnektion stets neue sterile Verschlussstopfen zu verwenden (1x-Produkte!) ACHTUNG! Dreiwegehahn laut MPG / alle 24 Std. wechseln! Der zentralvenöse Zugang Seite 23

24 Im Notfall!! im Notfall kann ein Katheter verwendet werden! zu beachten ist Blocklösung entfernen nach Verwendung wieder mit Blocklösung plombieren Der zentralvenöse Zugang Seite 24

25 DER PERMANENTE KATHETER Der zentralvenöse Zugang Seite 25

26 Indikationen Eine Katheteranlage ist indiziert bei Patienten mit akuter Dialyseindikation ohne Gefäßzugang. Ein akuter Shuntverschluss stellt nur dann eine Indikation zur Katheteranlage dar, wenn es nicht möglich ist, den Shunt durch Intervention oder Operation kurzfristig wieder nutzbar zu machen. Auch bei Patienten mit Steal-Syndrom besteht eine Indikation zur Katheterimplantation nur dann, wenn der AV-Shunt unterbunden werden muss und andere Gefäßzugangsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen. Eine Katheteranlage bei Herzinsuffizienz ist nicht generell indiziert Quelle: Gefäßzugang zur Hämodialyse Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften

27 Empfehlungen Nicht getunnelte Katheter sollten nur in Akutsituationen benutzt werden oder, wenn die voraussichtliche Liegedauer weniger als 2 Wochen beträgt. In allen anderen Fällen sollten getunnelte Katheter bevorzugt werden Die rechte V. jugularis interna ist die empfohlene Insertionsstelle (Evidenzgrad II). Die perkutane Anlage akuter und permanenter Katheter sollte ultraschallunterstützt erfolgen. Ein konventionelles Röntgenbild sollte vor Benutzung des Katheters angefertigt werden, um Katheterlage und Komplikationen zu erkennen (Evidenzgrad II) Quelle: Gefäßzugang zur Hämodialyse Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften

28 Katheterdesign Doppel O Design Doppel D Design Single Design

29 Katheterdesign

30 Katheterdesign Seitenlöcher sind mit beteiligt an der Bildung von Katheterthromben Ausschwemmung von Heparin Höhere Scherkräfte haben einen Einfluss auf die Hämolyse The Role of Side Holes in Dual Lumen Catheters: A Computational Study Dirk De Wachter, Dimitri Deserranno, Pascal Verdonck, Hydraulics Laboratory, Ghent University

31 Katheterdesign The Role of Side Holes in Dual Lumen Catheters: A Computational Study Dirk De Wachter, Dimitri Deserranno, Pascal Verdonck, Hydraulics Laboratory, Ghent University

32 Materialschäden Keine Alkoholhaltigen Desinfektionsmittel an Polyurethankathetern Keine Jodhaltigen Desinfektionsmittel an Silikonkatheter (Alkohol kann eingesetzt werden) Empfehlung : z. B. Octenisept

33 scharfe Metallklemmen Materialschäden

34 scharfe Metallklemmen Materialschäden

35 scharfe Metallklemmen Materialschäden

36 Materialschäden

37 Materialschäden Kommt es zu Defekten an Katheteranschlußschläuchen Müssen ausschließlich Original-Ersatzteile verwendet werden, da es sonst zu einer Veränderung des Medizinproduktes kommt und somit die Haftung des Herstellers erlischt!

38 Was alles macht Probleme? Quelle: letzter Internetzugriff : Der Dialysezugang Seite 38

39 Heparin 1000IE/ml Heparin 2ml pro Schenkel Actilyse 2-2,5 mg pro Schenkel Natriumcitrat 4% Fertigspritzen Taurolock Heparin/Taurolock Urokinase 2ml pro Schenkel Für alle gilt ODER genau nach Füllmenge eines Schenkels Katheterplombe/block Quelle: letzter Internetzugriff: Der zentralvenöse Zugang Seite 39

40 Katheterpflege The Role of Side Holes in Dual Lumen Catheters: A Computational Study Dirk De Wachter, Dimitri Deserranno, Pascal Verdonck, Hydraulics Laboratory, Ghent University

41 Katheterpflege

42 Katheterpflege

43 Katheterpflege

44 Katheterpflege

45 Komplikationen

46 Katheterpflege

47 Katheterpflege Blocken des Katheters: Gefäßzugang zur Hämodialyse Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften: Nephrologe : M. Hollenbeck1 V. Mickley2 J. Brunkwall3 H. Daum4 P. Haage5 J. Ranft6 R. Schindler7 P. Thon8 D. Vorwerk9 Zur Verhinderung einer katheterinduzierten Infektion ist Heparin nicht geeignet. Hierfür eignen sich hochprozentige Zitratlösung, Taurolidin [265] oder antibiotikahaltige Lösungen, eventuell in Kombination mit Heparin. Für die Prophylaxe von Infektionen sind sowohl 30% Zitrat [260] als auch antibiotikahaltige Lösungen [266] den alleinigen Heparin-Lösungen deutlich überlegen [265].t WICHTIG: Füllvolumen beachten (Aufdruck auf der Klemme) Block muss unter positiven Druck gesetzt werden, um ein zurückströmen des Blutes in die Katheterspitze zu verhindern.

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49 Hygienisches, bzw. aseptisches Handeln bei der Konnektion, also am offenen Lumen des Katheters vergrößert die Chance auf guten Fluss durch verminderte Inzidenz zur Thombenbildung Bakterielle Kontamination, Thromben, Fibrinbildung an oder im Bereich eines unerwünschten Mediums in einem biologischen Raum gehören zusammen! der Biofilm ( in dem die Bakterien eingebettet sind) und dessen Abrisse sorgen für Infektionen, bzw. Inflammation mit kontinuierlicher Triggerung des Immunsystems, was wiederum die Gerinnungskaskade mit Bildung von Fibrin anschieben kann. Biofilme sind durch Kalziumbrücken verbunden und Citrat zerstört diese Bindungen im Katheter kann dann dieser Biofilm nach unten rutschen, die Löcher verstopfen und für schlechteren Fluss sorgen. Viele Zentren klagten deshalb über schlechteren Fluss nach Umstellung von Heparin auf Citrat. Optimal: bereits im OP den Katheter mit Citrat blocken. Katheterpflege

50 Was alles macht Probleme? Quelle: letzter Internetzugriff : Der Dialysezugang Seite 50

51 Zu lang / zu kurz???? Der zentralvenöse Zugang Seite 51

52 Komplikationen Neuanlage eines Dialysekatheters Längenauswahl Vorfüllen des Katheters mit NaCl ( evt. mit Heparin/NaCl )

53 Komplikationen

54 Komplikationen

55 Noch skurriler!!!! Der zentralvenöse Zugang Seite 55

56 Komplikationen

57 Komplikationen

58 Komplikationen

59 Nahttechniken!!!! Der zentralvenöse Zugang Seite 59

60 Komplikationen

61 Komplikationen

62 Komplikationen

63 Komplikationen

64 Komplikationen

65 Flussstörungen!!!! Der zentralvenöse Zugang Seite 65

66 Was macht alles Probleme? Katheter Punktionsart, zu lang zu kurz, Medikamentengabe, Block Gerinselbildung System: Antikoagultionsart Kapillare: Antikoagultionsart, Hämokonzentration Katheter: Block, Lyse Der Dialysezugang

67 Komplikationen

68 Komplikationen

69 Komplikationen

70 QUIZFRAGE: Wo geht der Draht hin?? Der zentralvenöse Zugang Seite 70

71 Der zentralvenöse Zugang Seite 71

72 Komplikationen Anamnese Shuntverschlüsse Thrombosen, Herzinfarkt Laborwerte ( Fibrinogen, HKT )

73 Komplikationen Dysfunktion Lokale Fibrinolyse Röntgen-Kontrolle des Katheters Systemische Gerinnungsüberprüfung Warfarin zur Prophylaxe, mit einem INR von 1,5-2,5 (Willms L. Semin Dial21:71-77,2008) Interdisziplinäre Deutsche Leitlinien zum Dialysezugang 2008

74 Komplikationen Röntgen-Kontrolle des Katheters - Lagekontrolle Dysfunktion - Unter Röntgen-Kontrolle: Kontrastmittelgabe, da das Bild des sich ausbreitenden Kontrastmittels Aufschluss über eine Lage- oder Thrombose Problematik geben kann

75 Katheter-Checkliste Laufverhalten am Anfang? = Fluss in Relation zum Druck = Ml/Min : art/ven. Druck = gute Blutpumpengeschwindigkeit bei normalen art und ven Drücken Veränderung dieser Parameter erst im Laufe der Zeit? Wenn ja, wann und ob in Abhängigkeit zum langen oder kurzen Dialyseintervall? Grobe Lagebeurteilung von außen: Auf den Klemmen steht der CuffAbstand: mit Maßband, Strecke entlang gehen, dann sieht man wo der Katheter endet. ( Vorhof liegt im 4-5 Intercostal Bereich) Anamnese ansehen: Shuntverschlüsse oder Thrombose-Ereignisse bekannt? Thorax Aufnahme überprüfen, ob der Katheter in einer zu engen Kurve gelegt oder verdreht ist.

76 Manchmal kann man es einfach nicht ändern!!! Der zentralvenöse Zugang Seite 76

77 Was ist zu beachten? Quelle: letzter Internetzugriff : Leben mit Dialysekatheter Seite 77

78 Bitten an den Arzt/Ärztin Wenn möglich, optische Wünsche der PatientIn beachten z.b. geht gern in die Oper liebt großzügiges Dekolleté Austrittstelle nicht in der Achsel oder an der Schulter Austrittstelle femoral nicht an der Oberschenkelinnenseite soweit wie möglich von der Leiste entfernt PatientIn fragen welche Unterbekleidung er/sie bevorzugt Großzügige Oberweite beachten Schwerkraft ohne Unterstützung Leben mit Dialysekatheter Seite 78

79 Informationen an den PatientIn 1. Welche Bekleidung ist geeignet? Für die Dialyse sollte der Dialysekatheter gut zugänglich sein, deswegen Unterhemd mit weitem Ausschnitt, Oberbekleidung mit weitem Ausschnitt oder alternativ Bluse / Oberhemd zum Aufknöpfen. Auf den Katheter Verband sollte keine mechanische Reibung wirken, z.b. durch BH- Träger oder zu enge Bekleidung. (Leggings femoral ) Bei An- und Ausziehen bitte darauf achten, dass der Dialysekatheter / der Verband keine mechanische Reizung erfährt. Leben mit Dialysekatheter Seite 79

80 2. Was ist bei der Körperpflege zu beachten? Der Dialysekatheter und die Katheter Austrittstelle müssen zum Duschen durch einen wasserdichten Schutzverband abgedeckt sein. Der wasserdichte Schutzverband ist vor dem Duschen anzulegen nach dem Duschen zu entfernen. Eine Haarentfernung darf bei behaarter Brust nicht mit Rasierer oder Schere erfolgen. Hierzu eignen sich ausschließlich chemische Enthaarungscremes. Ein geringer Haarwuchs ist unproblematisch. Leben mit Dialysekatheter Seite 80

81 3. Wann soll ich Kontakt mit meinem Dialysezentrum / Arzt aufnehmen? Wenn Sie an der Katheter Austrittstelle eine Rötung, Schmerz oder ein lokales Hitzegefühl bemerken Wenn Sie eine erhöhte Temperatur (größer 38 C) messen Wenn Blut, Flüssigkeit aus dem Verband austritt Wenn sich der Verband gelöst hat oder nass geworden ist und Sie nicht im selbstständigen Anbringen eines neuen Verbandes unterwiesen sind Leben mit Dialysekatheter Seite 81

82 Zusammenfassung Pflegepersonal ärztliches Personal Richtlinien?? Leitlinien??? Standards???? Informationsblätter WIR BRAUCHEN ETWAS GEMEINSAMES FÜR UNS UND DEN PATIENTEN!! Leben mit Dialysekatheter Seite 82

83 Der Verband Quelle: letzter Internetzugriff : Der zentralvenöse Zugang Seite 83

84 Quelle: letzter Internetzugriff : Der zentralvenöse Zugang Seite 84