Psychische Erkrankungen: Zwei Versorgungs- und Finanzierungsmodelle der Techniker Krankenkasse

Transkript

1 Psychische Erkrankungen: Zwei Versorgungs- und Finanzierungsmodelle der Techniker Krankenkasse Hans Matz Techniker Krankenkasse Landesvertretung Hamburg Werkstatt für Gesundheitslösungen für psychische Erkrankungen 7. Hamburger Symposium für integrierte Gesundheitslösungen Curio-Haus Hamburg,10./11. November 2011

2 Agenda 1 Versorgungs- und Finanzierungsgrundlagen der Psychiatrie 2 Optimierte Versorgung in der Psychiatrie (OVP) 3 NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) 4 Zusammenfassung 2

3 1. Versorgungs- und Finanzierungsrundlagen der Psychiatrie Unterschiedliche Gesetzesgrundlagen und Kostenträger: SGB III Arbeitsförderung (AF) SGB IV Übergreifende Regelungen (ÜR) SBG V Krankenversicherung (KK) SGB VI Rentenversicherung (RV) SBG XI Pflegeversicherung (PV) SGB XII Sozialhilfe (SH) Unterschiedliche Abrechnungswege Direkte Abrechnung zwischen Kostenträger und Leistungserbringer (LE) Indirekte Abrechnung über Kassenärztliche Vereinigung (KV) Unterschiedliche Ausgabendämpfungssysteme Kostenübernahmeantrag / Leistungsbewilligung durch den Kostenträger Budgetierung mit Ausgleichsmechanismen für Mehr- oder Mindererlöse Unterschiedliche Vergütungsarten Tagesgleiche voll- oder teilstationäre Pflegesätze Quartalspauschalen je Fall EBM-Punkte für Einzelleistungen Festbeträge je nach Maßnahme / Leistungsart 3

4 1. Versorgungs- und Finanzierungsrundlagen der Psychiatrie Leistungserbringer Vergütung Abrechnung Antrag Budget Kostenträger KH PIA Quartalspauschale LE - KK nein nein KK SGB V KH teilstationär Tagespflegesatz LE - KK nein ja KK SGB V KH vollstationär Tagespflegesatz LE - KK nein ja KK SGB V MVZ EBM-Punkte LE - KV - KK nein ja KK SGB V Ärzte EBM-Punkte LE - KV - KK nein ja KK SGB V Psychotherapie EBM-Punkte LE - KV - KK ja ja KK SGB V Soziotherapie Ambulante psychiatrische Pflege Reha psychisch Kranker Eingliederungshilfe (Betreutes Wohnen, ) Pauschale je Therapieeinheit /-form Pauschale je Therapieeinheit /-form LE - KK ja nein KK SGB V LE - PK ja nein PV SGB XI Tagespauschale LE - KK/RV ja nein Pauschale LE - SH ja nein Unterschiedliche Kostenträger und Finanzierungssysteme manifestieren sektorale Grenzen und verhindern kontinuierliche Therapieverläufe AF SGB III, KK SGB V, RV SGB VI SGB IV ÜR, SGB XII SH 4

5 Agenda 1 Versorgungs- und Finanzierungsgrundlagen der Psychiatrie 2 Optimierte Versorgung in der Psychiatrie (OVP) 3 NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) 4 Zusammenfassung 5

6 2. Optimierte Versorgung in der Psychiatrie (OVP): Überwindung der sektoralen und leistungsunabhängigen Finanzierung Vollstationäres Bett Teilstationärer Platz Institutsambulanz (PIA) Ärztlicher Bereich Berechnungstag Berechnungstag Quartalspauschale Leistungskataloge x Tagespflegesatz x Tagespflegesatz x Fall = Erlös = Erlös Erlös Einzelleistungs- Fallbezug Fallbezug Fallbezug je Quartal vergütung Anreiz: Budgeterreichung Anreiz: Budgeterreichung Anreiz: Wenig Behandlungen je Quartal Anreiz: Wenig Behandlungen Defizite der Finanzierungssysteme in der Regelversorgung Kein Anreiz für sektorübergreifende Behandlung Kein Patientenbezug sondern kontraindizierter Fallbezug Kein Leistungsbezug in der Vergütung 6

7 2. Optimierte Versorgung in der Psychiatrie (OVP): Entwicklung des OVP-Budgets 1. Schritt: Zusammenführung der sektoralen Krankenhausteilbudgets (PIA, teilstationär und vollstationär) zu einem OVP-Krankenhausgesamtbudget vollstationär teilstationär PIA Gesamt Budget Berechungstage (BT) Tagespflegesatz Schritt: Festlegung von diagnosebezogenen Normverweildauern* und Berücksichtigung der Kostendegression längerer Behandlungsepisoden durch einen Abschlag BT Norm-BT BT>Norm Abschlag BT gewichtet vollstationär % teilstationär % PIA % Gesamt *Empirisches Beispiel: 80% aller TK-Patienten mit der Diagnose Depression (F32) werden im ersten Erkrankungsjahr innerhalb von 60 Tagen behandelt

8 2. Optimierte Versorgung in der Psychiatrie (OVP): Entwicklung des OVP-Budgets 3. Schritt: Bildung von kostenhomogenen Behandlungsgruppen der Berechnungstage auf Grundlage der Behandlungsbereiche der Psychiatriepersonalverordnung (PsychPV) BT gewichtet PsychPV-Gewicht BT gewichtet,neu Vollstationär (Bereich A) , Teilstationär (Bereich B) , PIA (Bereich C) , Gesamt , Exkurs PsychPV 4. Schritt: Berechnung des Krankenhaus-Tagesbasisfallwerts Gesamt Bereich A Bereich B Bereich C Budget BT Tagesbasisfallwert (TBW) 122 8

9 2. Optimierte Versorgung in der Psychiatrie (OVP): Modifizierung der Leistungsverteilung in den Behandlungsbereichen 5. Schritt: Ermittlung von Einspareffekten durch Verschiebung von BT aus dem vollstationären (A) in den teilstationären (B) oder PIA-Bereich (C) Tagesbasisfallwert 122 BT gewichtet PsychPV-Gewicht BT gewichtet neu Plan Bereich A , Bereich B , Bereich C , Gesamt , Vereinbartes Budget Einspareffekt Über die Verwendung der entstehenden Einspareffekte entscheiden die Vertragspartner gemeinsam. Denkbar ist z.b Investition in zusätzliches Personal Investition in strukturelle / organisatorische Veränderungen Investition in erweiterte Versorgungsangebote Einkauf zusätzlicher Leistungen 9

10 Agenda 1 Versorgungs- und Finanzierungsgrundlagen der Psychiatrie 2 Optimierte Versorgung in der Psychiatrie (OVP) 3 NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) 4 Zusammenfassung 10

11 3. NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG): Prognose der zukünftigen Psychiatrieausgaben Ermittlung der tatsächlichen voll- und teilstationären TK-Psychiatriekosten: Selektionszeitraum für Modell "Psy10": (ca Versicherte) Prognosezeitraum für Modell "Psy10" : Anwendung Modell "Psy10" auf Prognosejahr 2011: Aktuelles Jahr 1. Prognosejahr 2. Prognosejahr 3. Prognosejahr Leistungsausgaben Leistungsausgaben Abbildung der realen Ausgabendegression Hochkostenfälle - 80% Hochkostenfälle Leistungsausgaben - 12% Leistungsausgaben 12% OVP NWpG 11

12 3. NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG): Ermittlung der Patienten-Zielgruppe Die beiden folgenden Kriterien müssen gleichzeitig erfüllt ein: TK-versichert F-Diagnose ambulant oder stationär (außer F0 Demenz oder F1 Sucht) Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Kriterien innerhalb der letzten 15 Monate erfüllt sein: mindestens einen Tag im Krankenhaus mit F-Diagnose (außer F0 Demenz und F1 Sucht) als Hauptentlassdiagnose oder mindestens eine Antipsychotika-Verordnung in mindestens 1 Quartal oder mindestens eine Anxiolytika-Verordnung in mindestens 1 Quartal oder mindestens zwei Antidepressiva-Verordnungen in mindestens 2 Quartalen Ausschlusskriterien Alter unter 10 und über 80 Jahre Pflegestufen 1, 2, 3 Begleiterkrankungen Demenz und Alzheimer Wohnsitz im Ausland 12

13 3. NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG): Zuordnung der jährlichen Kopfpauschalen Legende: Bundesdurchschnitt 665 Splitvariablen nein KHS-Kosten (1 Jahr) > 0 ja Kopfpauschale Vergütungsgruppe mind. 2 Antipsychotika-Verordnungen KHS-Kosten > nein ja nein ja Krankengeldtage > 0 nein ja nein mind. eine F20 ja KHS-Kosten für HD F20 > 0 nein ja LOH 36,6% 8 KHS-Kosten (4 Jahre) > nein ja LOH 2,5% 1 LOH 7,4% LOH 6,5% LOH 3 10,6% LOH 11,6% LOH = Likelihood of Hospitalisation 5 LOH 17,3% 6 LOH 7 37,8% Selektionszeitraum KH-Daten Prognosezeitraum

14 3. NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG): Definition der Versorgungsbestandteile Prognostizierte Leistungsausgaben Pflege (APP) Soziotherapie Teilstationär / Tagesklinik vollstationäre Behandlungen (BPflV) Einbehalt: 20% für Bonus und Evaluation Versorgungspauschalen: 7 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) "Arbeits"-Budget = 80% der prognostizierten Ausgaben NWpG- Budget u.a. für Koordinationsstelle Fallmanager Zuhausebehandlung (Need-adapted treatment) Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ) Pflege (APP) Soziotherapie Kurzzeit-Psychotherapie (optional) Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum (Teil-) stationäre Behandlung 14

15 3. NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG): Berücksichtigung von P4P -Elementen Aus Einbehalt (20%) NWpG- Budget für Sofern für den Versicherten keine (teil-) stationären Leistungen abgerechnet wurden Sofern für den Versicherten (teil-) stationäre Leistungen abgerechnet wurden + Versorgungspauschalen: 7 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) Koordinationsstelle Fallmanager Zuhausebehandlung (Need-adapted treatment) Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ) Pflege (APP) Soziotherapie Kurzzeit-Psychotherapie (optional) Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum (Teil-) stationäre Behandlung Kürzung um (teil-) stationäre Kosten (wenn abgerechnet) - 15

16 3. NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG): Zusammenfassung des NWpG-Versorgungsauftrags TK übernimmt (weiterhin) die Kosten für ambulante Regelversorgung (z.b. hausärztlich, psychiatrisch, neurologisch, psychotherap.) voll- oder teilstationäre Leistungen außerhalb der Versorgungsregion alle stationären, teilstationären und sonstigen Leistungen außerhalb F-Diagnosen PIA-Leistungen ambulante Rehabilitation Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel Krankengeld Q-Monitoring (Patientenbefragung, Angehörigenbefragung, *HoNOS-Auswertung), wissenschaftliche Evaluation Vertragsnehmer übernimmt im Rahmen des NWpG-IV-Vertrages die Kosten für Koordinationsleistungen Ambulante psychiatrische Pflege Soziotherapie Psychoedukation, Krisenpension / Rückzugsraum Kurzeitpsychotherapie, optional Voll- oder teilstationäre Krankenhausleistungen innerhalb der Versorgungsregion Berichtswesen, Q-Monitoring (*HoNOS-Erhebung) 16 *Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) Royal College of Psychiatrists

17 Agenda 1 Versorgungs- und Finanzierungsgrundlagen der Psychiatrie 2 Optimierte Versorgung in der Psychiatrie (OVP) 3 NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) 4 Zusammenfassung

18 4. Zusammenfassung NWpG-Modell Patient OVP-Modell Otpimierung der Versorgung Stabilisierung der Ausgaben Ziele Steigerung der Versorgungsqualität Förderung stationsersetzender Behandlungsformen Flexibilisierung und Optimierung des Ressourceneinsatzes Verhinderung / Stabilisierung chronifizierter Erkrankungsverläufe Gewährleistung kontinuierlicher Behandlungsverläufe Entlastung der Angehörigen und Förderung der Eigenständigkeit Synergien zu komplementären Angeboten (ambulante Reha, berufliche Wiedereingliederung, betreutes Wohnen, ) Merkmale Sektorübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit Zusätzliche Leistungen: Hometreatment, Psychoedukation, Antragsfreier Zugang zu GKV-Leistungen (Soziotherapie, ambulante psychiatrische Pflege, optional Kurzzeit-Psychotherapie, ) Verzicht auf MDK-Einzelfallprüfungen Qualitätssicherung und wissenschaftliche Evaluation Case-Management und P4P-Elemente Gesetzliche Grundlage: Integrierte Versorgung ( 140 SGB V) 18

19 4. Zusammenfassung Versorgung psychisch kranker Menschen NWpG - Netzwerk psychische Gesundheit OVP - Optimierte Versorgung in der Psychiatrie Optimierung und Flexibilisierung ambulanter Behandlungsangebote Finanzierung durch Vermeidung von KH Leistungen Patienten haben Krankheitsgeschichte Steuerung durch die TK Einschreibung der Patienten erforderlich ( 140 SGB V) Optimierung und Flexibilisierung der Behandlung am Krankenhaus Finanzierung durch Budgetausgliederung Neuerkrankte KH-Patienten Steuerung durch das KH Einschreibung der Patienten erforderlich ( 140 SGB V) Notwendig sind verbesserte gesetzliche Rahmenbedingungen zur Erprobung innovativer Finanzierungsmodelle

20 Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit!

21 Exkurs 4 PsychPV*: Behandlungsbereiche Abs. 1 Zur Ermittlung des Personalbedarfs werden die Patienten, die einer Krankenhausbehandlung bedürfen, nach Art und Schwere der Krankheit sowie nach den Behandlungszielen und -mitteln gemäß Anlage 1 den folgenden Behandlungsbereichen zugeordnet: A Allgemeine Psychiatrie S Abhängigkeitskranke G Gerontopsychiatrie A1 Regelbehandlung S1 Regelbehandlung G1 Regelbehandlung A2 Intensivbehandlung S2 Intensivbehandlung G2 Intensivbehandlung A3 Rehabilitative Behandlung S3 A4 Langdauernde Behandlung Schwer- und Mehrfachkranker S4 Rehabilitative Behandlung einschließlich sog. Entwöhnung Langdauernde Behandlung Schwer- und Mehrfachkranker G3 G4 Rehabilitative Behandlung Langdauernde Behandlung Schwer- und Mehrfachkranker A5 Psychotherapie S5 Psychotherapie G5 Psychotherapie A6 Tagesklinische Behandlung S6 Tagesklinische Behandlung G6 Tagesklinische Behandlung *18. Dezember 1990 (BGBl. I S. 2930), geändert 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750). 21

22 Exkurs 5 PsychPV*: Minutenwerte Abs.1 Der Personalbemessung für die nachstehenden Berufsgruppen sind je Patient und Woche folgende Minutenwerte zugrunde zu legen: Ärzte A A A A A A S S Summe Behandlungsbereiche Krankenpflegepersonal Diplom- Psychologen Ergotherapeuten Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Sozialarbeiter, Sozialpädagogen PsychPV- Gewicht , , , , , , , ,717 Mittelwert 985 1, *18. Dezember 1990 (BGBl. I S. 2930), geändert 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750; Minutenwert- Tabelle hier auszugsweise bis S2. Zusätzliche Spalten Summe und PsychPV-Gewicht sind nicht Bestandteil der PsychPV.