Widal sche Trias. Arthur Helbling. Allergologie

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1 Widal sche Trias Arthur Helbling Rheumatologie Immunologie Allergologie

2 Fall 1 Herr R.B. 47-j. Aktuelle Anamnese: Kopfschmerzen Bekommt deswegen von einem Bekannten während des Spanienurlaubs ein Pulver, das nicht gefährlich ist, aber wirkt: Nach 5 Minuten Hitzegefühl am Kopf, die Nase ist verstopft und zunehmend entwickelt sich ein Druck in der Brust. Der Bekannte bekommt Angst, weil sich Herr R.B. über Atemnot beklagt und nach seinem DA verlangt...

3 Fall 1 Herr R.B. 47-j. Erweiterte Anamnese Rhinosinusitis chronisch seit Jahren Nasenpolypen - ED 1993 mit Extraktionen 1995 und Problem: An-/Hyposmie Asthma Diagnose ab dem 40. LJ mehrere Hospitalisationen wegen Exazerbationen 4-6 orale KS-Stösse pro Jahr ASS/NSAID- Allergie Aspirin 500 mg 1995 mit akutem Bronchospasmus Voltaren 50 mg 1997 mit akutem Bronchospasmus

4 Fall 2 Herr G. P. 34-j. Überweisung zur Abklärung Verdacht auf Paracetamol-Allergie Akute Rhinorrhoe und Dyspnoe Probleme Persistierendes Asthma Rezidivierende Nasenpolyposis

5 Fall 2 G. Patrick, 34-j. Anamnese Kopfschmerzen Dafalgan 500 mg - 30 min. später Nasenobstruktion, Rote Augen und Tränenlaufen, Dyspnoe Kopfschmerzen Dafalgan 500 mg - 30 min. später gleiche Symptome wie oben NSAID Verträgt Aspirin und Ponstan nicht; analoge Symptome

6 Fall 2 G. Patrick, 34-j. Asthma Diagnose 1990 im Alter von 23 Jahren Persistierende Symptome; Infekt-Exazerbationen - Alkohol-Intoleranz Behandlung: Pulmicort and Serevent Rhinosinusitis Nasenpolypen seit Extraktionen 1990, 1995, 1996 and 2001 Chronisch verstopfe Nasenatmung Behandlung: Flutinase and Rhinomer

7 Fall Gemeinsamkeiten Schmerzmedikamente/Entzündungshemmer lösen respiratorische Symptome aus Bronchospasmus, Rhinitis Assoziiert: Flush, Konjunktivitis Meist gleiches Symptomenmuster Oft diverse Medikamente» Oft mehrere Ereignisse Persistierendes Asthma Chronische Rhinosinusitiden Nasenpolyposis

8 Aspirin Acetylsalicylsäure ist eines der populärsten Medikamente auf der Welt. Jährlich werden weltweit 50,000 million Tabletten eingenommen. Ein Brite schluckt pro Jahr 70 Tabletten (inkl. Kombi- Präparate).

9 Felix Hoffmann 10. August 1897 Sir John Vane Nobelpreis 1982 Wirkmechanismus

10 Aspirin (ASS) Intoleranz Geschichte 1902 hat der Sanitätsrat Dr. Hirschberg erstmals ein Quinckeödem und Urtikaria 3 Stunden nach der Einnahme von 1g Aspirin bei einem Patienten beschrieben. Seit 1899 in Europa 1909 in USA auf dem Markt 1911 beschrieb Dr. Gilbert im JAMA eine 40-jährige Patientin mit chronischem Asthma, die nach Aspirin-Einnahme mit Angioödem und Dyspnoe reagierte F. Widal et al. führte die erste Desensibiliserung mit Aspirin bei einem Patienten mit Aspirin-Asthma durch.

11 Aspirin/NSAID-Intoleranz Häufigkeit/Risiko 0,3-0,9 % Bevölkerung (OPT) - v.a. Atopiker ~ 10 % Asthma (Frauen > Männer) ~ 40 % Asthma und Nasenpolyposis Widal Samter/Beers (Aspirin triad) Aspirin tetrad (+ sinusitis) % chronische Urtikaria Hoigné et al. Monogr Allergy 1993,31:147 Naldi et al. Br J Clin Pharmacol 1999;48:839 Settipane Biomed phamacother 1988;42:493 Samter/Breers Ann Int Med 1968;68:975 Szczeklik/Stevenson JACI 1999;104:5 Melillo et al. Allergy 2001:56:899

12 Aspirin/NSAID-Intoleranz Unterschiede Respiratorische Symptomatik Meist gleiches Symptomenmuster COX-1 Theorie gut belegt Kutane Symptomatik Urtikaria, Angioödeme Symptome nicht konstant auftretend Anaphylaktoide Reaktionen Kofaktoren

13 Morbus Widal Entwicklung der ASS-induzierten Asthma/Rhinitis 1920 Widal et al: ASA desensitization in AIA 1968 Samter/Beers: Aspirin triad ASA tetrad: plus sinusitis Aspirin-exacerbated respiratory disease (Stevenson & Simon, 1998) Persistierende Rhinopathie oft nach viralem Infekt Chronische Sinusitis/Nasenpolyposis Asthma häufig oks PGSH-Intoleranz Eosinophilie Alkoholintoleranz

14 Häufigkeit von Nasenpolypen - verschiedene Patientengruppen Aspirin Intoleranz Asthma (Erwachsene) - IgE-mediiert - Nicht IgE-mediiert Chronische Sinusitis Asthma (Kinder) Cystische Fibrose (Kinder) Cystische Fibrose (Erwachsene) Allergische Pilzsinusitis 36-72% 7% 5% 13% 2% 0,1% 10% 50% %

15 Charakterisierung der ASSinduzierten Asthma/Rhinitis Chronische Überproduktion von LT Erhöhte Urinausscheidung von 9a,11b,-PGF2 Chronische Degranulation von Mastzellen/Eosinophilen. Folge: Chronische Entzündung Szczeklik et al Eur Respir J 2000;16:432-6 Berges-Gimeno et al. AAAI 2002;89:474-8

16 Zellmembran Phospholipide cphospholipase A2 Arachidonsäure Zyklooygenase Prostaglandine PGE 2 5-Lipoxygenase (FLAP) Leukotriene LTA 4 TXA2 PGD2, I2, F2 LTB4 LTC4, D4, E4

17 Optionen bei ASS-Intoleranz? Meiden, was nicht gut tut. - Notfallmedikamente, Notfall-Ausweis Sichere Schmerzmedikamente? Optimiertere Therapie? Überprüfung der Patienten-Compliance LTRA? Aspirin-Desensibilisierung?

18 Fall 2 G. Patrick, 34-j. Hautteste Prick und Scratch patch: Sämtiche negativ, incl. Parazetamol Tryptase 6.2 µg/l Total IgE 173 ku/l WBC 8.3 G/l (Eos 1.75 G/l) ECP 147µg/l Spirometrie FEV1: 2.1 L (54%) 2.8 L (70%) MEF 50: 2.1 l/s (40%) 3.0 l/s (57%)

19 Fall 2 G. Patrick, 34y (m) Orale Provocationsteste Nimesulid 100 mg (10/30/60 in 30 m Intervallen) Rofecoxib 25 mg (12.5 mg Tag 1) Dafalgan min. Verstopfte Nasenatmung, Flushing, Kopfschmerzen, Konjunctivitis und Dyspnoe - Vitalzeichen: normal (Bronchospastische Auskultation) - Behandlung: Adrenalin-Inhalation; Cetirizin 10 mg, Prednisolon 100 mg

20 ASS/NSAID Intoleranz Alternativen aracetamol* zapropazone Floctafenine) eloxicam* imesulide* AIA / U U / AOE Ispano et al. Drugs 1993;46:S253 Gutgesell/Fuchs Allergy 1999;54:897 U / AOE Papa et al. AAAI 1997;78:74 U / AOE AIA/U/AOE Quarantino et al AAAI 2000;84:613 Andri et al. Ann Allergy 1994;72:29 Bianco et al. Drugs 1993;46:S115 ofecoxib elecoxib AIA/U/AOE Stevenson/Simon JACI 2001;108: Borges et al AAAI 2001;87:201 Pacor et al. Clin Exp All 2002;32:397 Martin-Garcia et al. Chest 2002;121:1812 Können in höheren Dosierungen Symptome auslösen

21 Leukotrien Antagonisten bei ASS-induziertem Asthma? LTA plus KS: Asthma bei Patienten mit AIA 80 AIA-dokumentierte Patienten Pauls et al. AAAI 2000;85:40 - FEV1-Verbesserung: 10 % (12% > 25%) Wirkung innerhalb von 24 Stunden - Bessere Asthmakotrolle: b2-a (27% ) Exazerbationen (54% ), Symptoms, QoL Dahlen et al. AJRCCM 2002;165:9 Aber: LTA schützen vor vor AIA nicht Menendez et al. AAAI;1998;80:225 Enrique et al. Allergy 1999;54:526

22 Verschwinden einer ASS/NSAID Intoleranz? Instabiles Asthma (M-PC 20 0,3 mg/ml). Nach 25/50 mg Aspirin: 1. FEV 22%) 2. Atemnot/Giemen. Nach 6 Monaten (M-PC 20 2 mg/ml) und Therapie: 250/500 mg ASS ohne jegliche Symptome Choi. JACI 2002; 110: Patienten (Widal sche Trias): Optimierung der Asthmas Aspirin/konventionelle NSAID problemlose Toleranz. Rosado et al. Allergy 2003;58:689/

23 Fall 1 Herr R.B. 47-j. Abklärung - AIAR Hautteste Aeroallergene: negativ Total IgE 78 ku/l WBC 7.8 G/l Eos [13.9%] ECP 23.8 µg/l Inhalativer PT mit L-ASS Positiv bei 20 mg.

24 ASS Asthma: Diagnostik Aspirin Challenge OPT IPT NPT Intravenous Melillo et al. Allergy 2001:56:899 Schmitz-Schumann et al. Davos-Wolfgang Freiburg i.br. Voraussetzung FEV1 stable > 60% pred SABA 12 h LABA 24 h CROM h OCS 5 mg (?) ICS 24 h (?) LTA 24 h

25 AIP-Bern ASS Provokationsteste Aspirin-Asthma IPT (L-ASA) SD: 5 mg Intervall 30 Min CD: 60 mg Urtikaria/Angioödem OPT (ASA) SD: 80 mg Intervall 30 Min CD: 1040 mg AH/WJP AIP Bern 2001

26 Fall 1 Herr R.B. 47-j. Follow up Erfolgreiche ASS-Desensibilisierung (SZB) Add-on Singulair 10 mg 2x500 mg ASS Follow up nach 2 Jahren Weniger Asthma-Exazerbationen (1 x) Sinusitis ( 1x) Anosmie verschwunden Bessere Lebensqualität

27 Inhalativer Provokationstest mit L-ASS Diagnosesicherung mittels kontrollierter Provokation Aspirin/NSAID-induziertem Asthma Indikation? Bedarf an NSAID KS refraktäres Asthma Nasenpolypen (Anosmie) Desensibilisierung mit ASS Stevenson et al. JACI 1996;98:751 Szczeklik/Stevenson JACI 1999;104:5 Melillo et al. Allergy 2001:56:899

28 ASS Desensibilisierung täglich Aspirin Verbesserung der Nasensymptome (Normosmie) Reduktion der Sinusitiden Reduktion der oralen Kortikosteroide Bessere Lebensqualität 2x325 mg/d Aspirin Stevenson et al. JACI 1980;66: % Besserung vs. 57% bei 2x650 vs. 1-2x 325 Aspirin/d Stevenson et al. JACI 1984;73:500-7 Langzeiterfolg nach 1-6 Jahren (2x650mg Aspirin/d) Stevenson et al. JACI 1996;98:751-8 Berges-Gimeno et al. JACI 2003;111:180-6

29 ASS/NSAID Intoleranz daran denken! Nicht-allergisch = Intoleranz Redidivierende Rhinosinusitis Nasenpolypen Therapie-refraktäres Asthma orale Korticosteroide Erhöhte Cys-LT Produktion ( LTC4-S) Genetische Predisposition

30 ASS/NSAID Intoleranz Take-home messages...nicht so selten...unterschiedliche klinische Manifestationen Urtikaria Asthma...COX-1 Theorie Alternativ-Medikamente Leukotrien-Antagonisten...Desensibilisierung...Asthma gut therapiert?