Kontrastmittelsonographie der Leber Behandlungspfad
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- Nelly Geisler
- vor 7 Jahren
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1 Kontrastmittelsonographie der Leber Behandlungspfad Klinik für Înnere Medizin und Gastroenterologie Chefarzt: Dr. med. J. Tudyka Heilig Geist-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln Graseggerstr Köln-Longerich Telefon: (0221) Telefax: (0221) adresse:
2 Kontrastmittelsonographie der Leber Inhalte: Einleitung Indikationen Kontraindikationen Patientenpfad Vorbereitung Untersuchungsablauf Nachsorge Diagnostischer Algorithmus Literatur Abrechnungsmodalitäten
3 Einleitung: Moderne Ultraschallkontrastmittel (USKM) bestehen aus Gasblasen, die von einer flexiblen Hülle umgeben sind. In Kombination mit spezifischen Ultraschalltechniken erlauben sie eine wesentlich bessere Darstellung von Gefäßen und parenchymatösen Organen, vergleichbar mit der Kernspintomographie (1,2,3). Die größten Erfahrungen von USKM wurden bisher bei der Beurteilung der Leber gemacht. UKSM werden peripher-venös injiziert und zeigen nach wenigen Minuten eine Anreicherung in gesundem Lebergewebe (Sinusoide), während Fremdgewebe von dieser Kontrastierung ausgespart bleibt (Abb. 1). Unerwünschte Nebenwirkungen sind äußerst selten (4). Darüber hinaus wurden vor einigen Jahren klar definierte Richtlinien für den Gebrauch von USKM erstellt (5,6). Für die Detektion von malignen Leberläsionen kommt der Spätphase eine besondere Bedeutung zu. Vergleichbar der Kernspintomographie (mit KM) läßt sich mit Hilfe der USKM eine deutliche Verbesserung des Nachweises von Lebermetastasen erreichen, da letztere kein Kontrastmittel aufnehmen und somit besser zum umgebenden Lebergewebe abgrenzbar sind (7,8). Der Signalkontrast zwischen Metastase und umgebendem Lebergewebe wird um durchschnittlich ca. 11 db erhöht (7). Dadurch lassen sich auch sehr kleine Metastasen mit einer Größe < 5 mm darstellen (9). Hinsichtlich der Charakterisierung von fokalen Läsionen kann mit Hilfe der USKM das dynamische Kontrastmittelverhalten von Leberraumforderungen in der arteriellen, der portalvenösen und der Spätphase bei Verwendung der Low MI-Technik unter Echtzeitbedingungen anaylisiert und dargestellt werden. Neben den malignen Herdbefunden, lassen sich auch eine Reihe benigner Leberläsionen beurteilen. Der Vorteil gegenüber der Spiral-CT besteht einerseits in der kontinuierlichen Beschallung und somit einer durchgängigen Untersuchung, andererseits lassen sich KM-bläschen bereits in der früharteriellen Phase diagnostisch nutzen. Diese Phase wird mit dem Spiral-CT nicht registriert. Für USKM beträgt die Sensitivität > 95%, die Spezifität liegt bei 89-97% (10,2,11).
4 Abb. 1 : Darstellung einer solitären Lebermetastase in der B-Bild-Sonographie sowie in der echosignalverstärkten Sonographie mittels SonoVue. Im Verlauf bis zur Spätphase (180 sec.) imponiert die Läsion zunehmend als hypoechogene Raumforderung (13).
5 Indikationen (benigne Läsionen): Fokal noduläre Hyperplasie Hämangiom Adenom Regeneratknoten Liquide Raumforderungen Indikationen (maligne Läsionen): Hepatozelluläres Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom Metastasen Therapiekontrolle nach lokal ablativen Verfahren maligner Tumore (entzündlich, nicht entzündlich, infektiös) Semisolide Raumforderungen (entzündlich, nicht entzündlich, infektiös)
6 Kontraindikationen: Schwangerschaft Herzinsuffizienz NYHA III/IV Schwere pulmonale Hypertonie Asthma bronchiale Akutes Koronarsysndrom
7 Patientenpfad Einweiser (Hausarzt,Internist) Auswärtige Klinik Notambulanz Sekretariat Medizinische Klinik (Terminvereinbarung) Privatambulanz Station Patientenaufnahme (stationär, ambulant) Funktionsdiagnostik Ultraschall Tagesklinik (Überwachung) Entlassung Einweiser (Hausarzt,Internist) Station (Überwachung, Behandlung von evtl. Komplikationen) Verlegung in auswärtige Klinik Entlassung
8 Patientenvorbereitung: Aufklärung Untersuchung, Komplikationen und Nebenwirkungen (Stationsarzt, Ambulanzarzt, Einweiser, auswertige Klinik) Schriftliches Einverständnis Untersuchung nüchtern (Frühstück und Medikamenteneinnahme möglich, Mittagessen pausieren) Untersuchungszeitpunkt Uhr Verweilkanüle (nach Möglichkeit linke Ellenbeuge) (Stationsarzt, Ambulanzarzt) Vorbefunde (Laborwerte, B-Bild-Sonographie, radiologische Bildgebung, Zytologie/Histologie)
9 Untersuchungsablauf 1: Patient in Rückenlage High-End-Sonographie-Gerät (mechanischer Index < 0,4) Untersucherqualifikation (mindestens Stufe 2 nach DEGUM) Dauer der Untersuchung ca. 5 Minuten Nachbearbeitung ca. 5 Minuten (Auswertung) Digitale Aufzeichnung von Standbildern und Videosequenzen (Cine-Loop-Speicher US-gerät, Arbeitsspeicher Klinikserver) Befunderstellung (vollelektronisch, standardisierte Befundmaske nach Fachgesellschaft)
10 Behandlungspfad Kontrastmittelsonographie - Leberrundherd Untersuchungsablauf 2: Zur Detektion von Lebertumore wird nach peripher-venöser Injektion (linke Ellenbeuge) von 2,4 ml SonoVue, gefolgt von 5 ml Nacl 0,9% der rechte Leberlappen in tiefer Inspiration in einem kontinuierlichen Schwenk von kranial nach caudal abgebildet. Danach erfolgt die Versetzung des Schallkopfes in die Medianlinie und die Durchführung eines zweiten Schwenks zur Beurteilung des linken Leberlappens. Anschließend wird die Bildaufnahme gestoppt und die Auswertung anhand der Einzelbilder sowie der digital verarbeiteten Videosequenzen durchgeführt. Zur Charakterisierung der Leberläsionen erfolgt die Darstellung der Raumforderung unter kontinuierlicher, flacher Atmung des Patienten. Nach Injektion des Ultraschallkontrastmittels werden die verschiedenen Perfusionsphasen (früharterielle, arterielle, kapilläre und portal-venöse Phase, Spätphase) kontinuierlich aufgezeichnet. Die Auswertung erfolgt in Ananalogie zur Detektion von Lebertumore.
11 Nachsorge: Überwachung über 30 Minuten in der Tagesklinik oder auf Station durch Pflegekraft (RR- und Pulskontrolle alle 10 Minuten) Entfernung der Verweilkanüle nach Überwachung durch Pflegekraft Essen und Trinken nach 30 Minuten möglich Befundaushändigung und Entlassung durch Untersucher Entscheidung über weitere Maßnahmen (Diagnostik, Therapie)
12 Diagnostischer Algorhitmus Anamnese und Klinik B-Bild-Sonographie und Farbdopplersonographie Lebertumor unklarer Dignität Kontrastmittelsonographie (KMS) Computertomographie/Kernspintomographie falls KMS nicht möglich Lebertumor unklarer Dignität US-gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie,Histologie)
13 Literaturstellen: 1.) von Herbay, A., Schick, D., Horger, M.,et al.. Low-MI-Sonographie mit dem Ultraschallkontrastmittel SonoVue im Vergleich zur Computertomographie bei Organinfarkten und Nekrosen in Milz, Niere, Leber und Pankreas. US Med 2006;27: ) Hohmann, J., Skrok, J., Puls, R., et al.. Charakterisierung fokaler Leberläsionen mit kontrastmittelgestütztem low MI real time Ultraschall und SonoVue Fortschr Röntgenstr 2003; 175: ) Strunk, H., Börner, N., Stuckmann, G., et al.. Kontrastmittelgestützte Low-MI-Real-Time -Sonographie zur Beurteilung der Dignität fokaler Leberläsionen Fortschr Röntgenstr 2005; 177: ) Piscaglia, F., Bolondi, L., Study Group on SonoVue Safety S. I. U. M. B.. Post-marketing retrospective analysis on the safety of Sonovue, a second generation ultrasound contrast agent in abdominal applications. Report from patients studied in Italy. US Med 2005;26: (A) 5.) Albrecht, T., Blomley, M., Bolondi, L., et al.. Guidelines for the Use of Contrast Agents in Ultrasound - January 2004 US Med 2004;25: ) European Committee of Medical Ultrasound Safety (ECMUS). Clinical safety statement for diagnostic ultrasound. European federation of societies for ultrasound in medicine and biology (EFSUMB) ) Albrecht, T., Blomley M.J., Burns, P.N. et al.. Improved detection of hepatic metastases with pulse-inversion US during the liver-specific phase of SHU 508A: multicenter study. Radiology 2003;227: ) Strobel, D., Blank, W., Schuler, A., et. Al.. Klinischer Nutzen der Kontrastmittelsonographie in der Differentialdiagnose von Leberraumforderungen Aktuelle Zwischenanalyse der DEGUM-Multizenterstudie US Med 2006;27: (A) 9.) Harvey, C.J., Blomley, M.J., Eckersley, R.J., et al.. Pulse-inversion mode imaging of liver specific microbubbles: improved detection of subcentimetre metastases. Lancet 2000;355: ) Strobel, D., Raeker, S., Martus, P., et al.. Phase inversion harmonic imaging versus contrast-enhanced power Doppler sonography for the characterization of focal liver lesions. Int J Colorectal Dis 2003;18: ) von Herbay, A., Vogt, C., Willers, R., et al.. Real-time imaging with the sonographic contrast agent SonoVue:differentiation between benign and malignant hepatic lesions. J Ultrasound Med 2004;23: ) Strobel, D., Bernatik, T.. Diagnostik bei fokalen Leberläsionen. Stellenwert der Kontrastmittelsonographie. Deutsches Ärzteblatt 2006;12:
14 Abrechnungsmodaliäten: Untersuchung prästationär (Einweisung durch den behandelnden Arzt) Untersuchung ambulant (Private Krankenversicherung) Untersuchung ambulant (Notfallambulanz) Untersuchung über Ermächtigung (Gesetzliche Krankenkasse) beantragt
Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Behandlungspfad
Behandlungspfad Klinik für Înnere Medizin und Gastroenterologie Chefarzt: Dr. med. J. Tudyka Heilig Geist-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln Graseggerstr. 105 50737 Köln-Longerich
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