Fortschritte in der Behandlung des Morbus Bechterew Ist Heilung in Sicht?

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1 Fortschritte in der Behandlung des Morbus Bechterew Ist Heilung in Sicht? Dr. E. Edelmann Vortrag in der Fachklinik Ghersburg Klinik für Rheumatologie Rehabilitation und Schmerztherapie Im Jahr 2003

2 Fortschritte in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis des Morbus Bechterew der Psoriasisarthritis

3 Neue Medikamente in der Rheumatologie biologicals - oder Biologika - Remicade (Infliximab) Infusion alle 8 Wochen - Enbrel (Etanercept) mit 25mg Injektion 2x/Woche mit 50mg 1x/Woche - Kineret (Anakinra) Injektion täglich 1x - Humira (Adalumibab)* Injektion alle 2 Wochen Cox II-Hemmer - Celecoxib / - Rofecoxib

4 Zytokin-Ungleichgewicht bei entzündlichen Rheumaformen pro-inflammatorisch antiinflammatorisch Feldmann M, et al. Cell. 1996; 85:

5 Neutralisation von TNFα durch Infliximab Makrophage oder aktivierte T-Zelle TNF alpha Infliximab TNF- Rezeptor Zielzelle Feldman M, et al. Advances in Immunology. 1997; 64:

6 Fusionsprotein Etanercept: löslicher TNFα Rezeptor Humanidentisch zum natürlichen und physiologischen p75 Rezeptor des Menschen S S S S S S S S C H 3 C H 2 Fc Region des humanen IgG1 Etanercept SS SS SS Extrazelluläre re Domäne des humanen p75 TNF Rezeptors Vorteile: Gute Verträglichkeit Keine neutralisierenden Antikörper Monotherapie zugelassen Hohe klinische Ansprechraten Verhindert die Gelenkdestruktion in 63 % der Patienten (TTS = 0, ERA Studienergebnisse nach 2 Jahren) Wirksamste Substanz bezüglich Ansprechraten und Verträglichkeit (Monotherapie)

7 Spondylitis ankylosans: Epidemiologie Prävalenz: In Deutschland sind etwa 0,1-0,9% der Bevölkerung betroffen (1,2) Hohe Assoziation mit HLA-B27 Etwa 6% der HLA-B27-positiven Menschen erkranken an einer Spondylitis ankylosans (2) Verhältnis von erkrankten Männern zu Frauen etwa 1:1,8 bis 1:2,6 Niedriges Erkrankungsalter: Hauptmanifestationsalter: zwischen 20. (mittleres Alter bei Symptombeginn: 26 Jahre) und 40. Lebensjahr 1) Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984; 27: ) Haibel H et al. Z. Rheumatol 2002; 61: 30-38

8 Spondylitis ankylosans: Symptome Sakroiliitis (98%) Periphere Arthritis (20-30%) Schmerzen und Entzündungen der Sehnen (20-30%) Iridozyklitis (30-50%) Seltener sind Herz- oder Lungenbeteiligung

9 Spondylitis ankylosans: Röntgenbefund Sakroiliitis (Frühstadium) Sakroiliitis Grad I rechts (verdächtig) Sakroiliitis Grad II links

10 Spondylitis ankylosans: Röntgenbefund Sakroiliitis (Spätstadium) Sakroiliitis Grad III bds.

11 Spondylitis ankylosans: Röntgenbefunde der Wirbelsäule Bambusstab- Wirbelsäule Typische andere Befunde Kastenwirbel Frühe Syndesmophyten Glänzendes Eck ( shining corner )

12 seltener zentral wirksame Schmerzmittel wie Paracetamol, Tilidin, Tramadol, Opiate (auch Opiatpflaster) Medikamentöse Therapie des Morbus Bechterew Cortisonfreie Entzündungshemmer COX 1 Hemmer COX 2 Hemmer (nicht zugelassen) bzw. COX 1 plus Gastroprotektion Alter > 65 J bei Risikopatienten Magenulcusanamnese Cortisontherapie Antikoagulantien Cortison - in das Ileosacralgelenk : gute Wirksamkeit bei Sacroile in Tbl.: Nur im Intervall nicht als Dauertherapie Basistherapien Sulfasalazin, Methotrexat? (beide nicht zugel Biologicum (Infliximab/ Etanercept) zugela

13 Mit Remicade behandelte Patienten bis März Kumuliert seit 24. August 1998 EU/Norwegen USA Andere Länder Weltweit

14 Studienübersicht: Infliximab bei Patienten mit Spondylitis ankylosans Patienten insgesamt: 177 Patienten mit Infliximab: 122 Patienten mit Placebo: 58 Studienzahl 7 Studienzeitraum: 12 bis 54 Wochen

15 Studienübersicht : Infliximab bei Patienten mit Spondylitis ankylosans Studie Patienten (n) Dauer Endpunkte Studiendesign Braun et al. Lancet 2002, 359; Brandt et al. Follow-up EULAR Wochen 54 Wochen Klinisch: BASDAI Klinisch: BASDAI Plazebokontrollierte, randomisierte Multizenterstudie Van den Bosch et al. Arthritis Rheum 2002;46: Wochen Klinisch: VAS Plazebokontrollierte, randomisierte Monozenterstudie Brandt et al. J Rheumatol 2002;29: Wochen Klinisch: BASDAI Offene Studie Brandt et al. Arthritis Rheum 2000;43: Wochen Klinisch: BASDAI Radiologisch: MRI- Verlauf Offene Pilotstudie Stone et al. J Rheumatol 2001;28: Wochen Klinisch: BASDAI Radiologisch: MRI- Verlauf Offene Studie Baeten et al. Arthritis Rheum 2001;44: Wochen Histologisch: Immunhistochemie von Synoviebiopsien Offene Pilotstudie Van den Bosch et al. Ann Rheum Dis 2000;59: Wochen Klinisch: VAS Offene Studie

16 Lancet-Studie : Ergebnis - Verringerung der Krankheistaktivität BASDAI 50%: Infliximab: 53% der Patienten Plazebo: 9% der Patienten 80 Patienten (%) p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 Infliximab Plazebo Wochen

17 Lancet-Studie: Erläuterung des BASDAI BASDAI = Bath ankylosing spondylitis disease activity index Valider Messwert zur Beurteilung der klinischen Aktivität der Spondylitis ankylosans Besteht aus 6 Fragen zu: Müdigkeit Schmerzen in der Wirbelsäule Schmerzen in peripheren Gelenken Schmerzen an Sehnenansatzpunkten Morgen-Steifigkeit (qualitativ und quantitativ) Fragen 1 bis 4 werden anhand einer visuellen Analog-Skala von 0 (gar nicht) bis 10 (sehr schlimm) beantwortet

18 Lancet-Studie : Ergebnisse zur Funktion/ Lebenqualität Veränderung des BASFI p = 0,0472 p = 0,0008 p = 0, BASFI (Mittelwert) Plazebo Infliximab Wochen

19 Lancet-Studie : Ergebnisse zur Verbesserung der Beweglichkeit Veränderung des BASMI 8 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0, BASMI (Mittelwert) Plazebo Infliximab Wochen

20 Lancet-Studie : Ergebnisse CRP und BKS Wert Infliximab Woche 12 Ausgangswert Ausgangswert Plazebo Woche 12 p-wert CRP [mg/l] BKS [mm/h] < 0,0001 < 0,0001

21 Lancet-Studie : Verlauf der entzündlichen Wirbelsäulenveränderungen in der Kernspintomographie 20 Patienten wurden von zwei unabhängigen Radiologen ausgewertet Ergebnis: Reduktion des spinalen Entzündungsprozesses unter Infliximab um 40 % Unter Plazebo Tendenz zu einer weiteren Verschlechterung Braun J et al.: Ann Rheum Dis 2002; 61 (7), Suppl.1

22 Klinischen Studien: Infusionsreaktionen Plazebo Alle Studien Infliximab Anzahl der Patienten Anzahl der Infusionen Infusionen pro Patient Patienten mit 8.9% 21.6% Infusionsreaktionen Patienten mit 0% 0.9% schweren Reaktionen Infusionen mit 2.2% 4.9% Infusionsreaktionen Therapieabbrüche 0% 2.6% aufgrund von Infusionsreaktionen

23 Klinische Studien: Schwerwiegende Infektionen Plazebo Alle Studien Infliximab Behandelte Patienten Durchschnittliche Beobachtungszeit (Wochen) Patienten mit 1 13 (6.8%) 87 (6.3%) schwerwiegenden Infektion Pneumonie 1 (0.5%) 14 (1.0%) Sepsis 2 (1.0%) 8 (0.6%) Tuberkulose 0 (0%) 2 (0.1%) Coccidiomycose 0 (0%) 1 (0.1%) Herpes Zoster 0 (0%) 3 (0.2%)

24 Ausschlusskriterien f. Behandlung mit Remicade Aktive Tuberkulose in den letzten 3 Jahren Spezifische Lungenveränderungen im Röntgen-Thorax vor Studienbeginn Pos. Tine-Test bzw. pos. Tuberkulin-Test Schwere Infektion in den letzten 2 Monaten Lymphoproliferative oder andere bösartige Erkrankung in den letzten 5 Jahren Schwere Herzinsuffizienz, schwere neurologische oder zerebrale Erkrankung

25 Wirksamkeit vs. Toxizitätsindex von Basistherapeutika: Monotherapie Wirksamkeit insgesamt ( Infliximab MT X MTX SSZ Gold Toxizitätsindex Frei modifiziert nach: Felson DT et al, Arthritis Rheum 35: , 1992

26 Zusammenfassung (1): Infliximab reduziert signifikant die Aktivität der Spondylitis ankylosans Infliximab verbessert signifikant die körperlichen Funktionen und die Lebensqualität In der Kernspintomographie war eine rückläufige Entzündung der Wirbelsäule feststellbar Infliximab ist insgesamt bisher gut verträglich

27 Basistherapie des Morbus Bechterew Sulfasalazin Bei Gelenkbeteiligung Methotrexat Bei unzureichender Wirksamkeit und Gelenkbeteiligung bei Nebenwirkung oder Unwirksamkeit Kombinationsbasistherapie MTX+Sulfasalazin Biological Remicade / Etanercept*/Humira** * Zulassung 2004 ** 2006

28 Behandlung mit Radiumchlorid (224 SpondylAT) Erfahrung bei 2700 Pat. schmerzlindernde Wirksamkeit wahrscheinlich jedoch nicht gesichert Seit dem Jahr 2000 erneut zugelassen Alpha-Strahler, Anreicherung im Knochen mit gesteigerter Aktivität Keine Daten zur Hemmung des Fortschreitens des M.B. Gute Kurzzeitverträglichkeit erhöhte Rate an Leukämie und Knochentumoren nicht auzuschließen

29 Jahrestherapiekosten der biologicals Remicade 300mg/Inf. Sulfasalazin 2000mg MTX per os MTX inj

30 Durchschnittliche Jahrestherapiekosten Arzneimittel bei rheumatoider Arthritis NSAR konventionell z.b. Diclof. ca. 110 COX II-Hemmer 640 bis 1080 Steroide/ Prednisolon Methylp. ca Analgetica (zentral) ca. 600 Gastroprotektiva ca. 550 Osteoporosetherapeutica ca. 575 Sulfasalazin, Methotrexat i. Mittel 180 bis 1400 TNF-Blocker / Il 1-RA ca. 12 Tsd. bis 27 Tsd. Gerundete Mittelwerte der Jahrestherapiekosten ( Basis größte Packung)

31 Phytotherapeutische und nicht-medikamentöse Behandlung des Morbus Bechterew Brennesselextrakte - entzündungshemmend Weidenrindenextrakte schmerzlindernd Ernährung wenig tierische Fette Akupunktur - Akupressur - Qi-Gong Tai-Chi Ayurveda - Yoga

32 Physiotherapeutische Ergotherapeutische balneologische Behandlung des Morbus Bechterew Krankengymnastik Ziele: Erhaltung der Achsenskelettbeweglichkeit / Muskelkräftigung Verringerung von Schmerzen Massagen / Kryotherapie / milde Wärmetherapie Ziele: Muskellockerung / Verringerung von Schmerzen Ergotherapie Ziele: Richtige Haltung i. Alltag / evtl. Gebrauch von Hilfsmitteln Elektrotherapie / TENS Ziel: Schmerzverminderung Bewegungsbad - schmerzfreiere Bewegung /Entspannung/ Aktivierung des autonomen Nervensystems

33 Patientenschulung Rheumatologie Für Patienten mit Morbus Bechterew Ziele: - bessere Kenntnis der Erkrankung u. der Behandlungsmöglichkeiten - angstfreier Umgang mit der Erkrankung - Erhöhung der Eigenkompetenz Erreichbare Verbesserung durch die Patientenschulung: Weniger Schmerzen, weniger Medikamente, bessere Lebensqualität, seltenere Arztbesuche Begleitend, evtl. nachfolgend >>> psychologische Schmerztherapie