1. Wintertagung in Oberwiesenthal. Mehrlingsschwangerschaft und ihre Probleme

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1 1. Wintertagung in Oberwiesenthal Mehrlingsschwangerschaft und ihre Probleme Gabriele Kamin Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden

2 Häufigkeit und Ursachen der Mehrlingsschwangerschaften Hellin- Regel: 1x Gemini auf 85 Geburten (1,2%) 1x Trigemini auf 85² Geburten usw. Deutschland ,9% Mehrlinge ,2% Ursachen: Steigendes maternales Alter Assistierte Reproduktion => Risiko Gemini x20 Risiko höher x400 2

3 Häufigste Komplikationen Maternal: SIH, Präeklampsie Anämie Blutung ante- und postpartal(atonien, vorzeitige Placentalösung) Operative Entbindung Fetal: Intrauterine Wachstumsretardierung Diskordantes Wachstum Frühgeburtlichkeit IUFT eines Fetus FFTS 3

4 Perinatale Morbidität und Mortalität deutlich erhöht => Ursache Komplikationsrate und Frühgeburtlichkeit Wichtigster Prognosefaktor: Chorionizität und Anzahl der Merhrlinge 4

5 Chorionizität und Zygozität 1/3 aller Gemini sind monozygot Prävalenz unabhängig von mütterlichen Alter 2/3 dizygot=> Prävalenz ansteigend mit mütterlichem Alter, Parität und infolge hormoneller Stimulation sowie Herkunft Chorionizitätkann im ersten Trimenonsonografischsicher bestimmt werden (s. Mutterschaftsrichtlinien) DizygoteZwillinge sind immer dichorial aber auch 1/3 der monozygoten Zwillinge abhängig vom Zeitpunkt der Teilung: bis 3.Tag p.c. dichorial(di-di; DCDC) Tag monochorial diamnial(mo-di; MCDC) Tag monochorial monoamnial(mo-mo; MCMA) danach siamesische Zwillinge 5

6 Chorionizität und Komplikationen Komplikationsrate monochorialer deutlich erhöht: Abort bis 24. SSW12,2 versus 1,8% Frühgeburt vor 32. SSW 9,2 versus 5,5% Wachstumsrestriktion < 5. Perc. 7,5% versus 1,7% Wachstumsrestriktion eines Geminusin 34% der Monochorialen, für beide Gemini 23% Höchste Komplikationsrate haben die mo-mo s Ursachen: FFTS Strangulation durch gegenseitige Umschlingung (mo-mo s) 6

7 FFTS 80% der Monochorioten weisen Gefäßanastomosen auf FFTS bei ca. 15% aller monochoriotengemini, insbesondere MCDA A-V- Malformation ursächlich => der am art. Schenkel gelegene Zwilling = Donormit Hypovolämie, Hypotension, Anämie Folge: Kreislaufzentralisation, Wachstumsrestriktion, Versiegen der Urinproduktion, Oligo-Anhydramnie => der am venösen Schenkel gelegene = Rezipient geschädigt durch im transfundierten Blut enthaltenen Hormone des Renin-Angiotension-Aldosteron-Systems diese führt zur HypervolämieHypertension, Kardiomegalie, Klappeninsuffizienz, Herzinsuff., Hydrops fetalis Folge: Polyurie, Polyhydramnion 7

8 Quintereo-Stadien des FFTS Stadium Donor Rezipient I Oligohydramnion (< 2cm) Harnblase sichtbar Polyhydramnion (> 8cm) II Harnblase nicht sichtbar Harnblase gefüllt III Auffällige Doppler (Ductus, A. umb.) Auffällige Doppler (Ductus, AV-Klappen) Kardiomyopathie IV Hydrops (Anämie) Hydrops (Hypervolämie) V Intrauteriner Tod eines oder beider Feten 8

9 Therapeutische Optionen des FFTS Laserkoagulation der a-v- Anastomosen Günstigster Zeitpunkt SSW 60% Überleben beider Kinder 84% Überleben eines Kindes => 87% der Kinder neurol. unauffällig 7% milde Abnormitäten 6% schwere Handicaps Serielle Amniondrainagen: Deutlich schlechtere Ergebnisse 9

10 Wachstumsrestriktion Selektive Wachstumsretardierung von 25% identisch bei Monound Dichorialen => Auswirkung auf Mortalität und Morbidität bei Monochorialen gravierender => Risikoabschätzung über Lokalisation der Nabelschnurinsertion Therapie: - abhängig von Chorionizität, aber grundsätzlich Entbindung bei guten Überlebenschancen - konservatives Vorgehen mit Inkaufnahme des IUFT eines Feten bei dichorialengemini möglich, ggf. auch selektiver Fetocid 10

11 Kasuistik Anamnese: 31-jährige I. gr., I. p. Unauffällige Befunde 17+1SSW, 20+2SSW Selbstvorstellung 10 Tage später (21+5) wegen zunehmenden Bauchumfanges Akutes FFTS Fetus 1 Oligohydramnionmit pathol. art. und venösen Dopplerwerten, Fetus 2 Polhydramnion 11

12 Procedere Sofortige Veranlassung der Lasertherapie Wiedervorstellung 22+4 nach erfolgter Therapie: Noch pathol. Doppler des Rezipienten, im Verlauf der folgenden Woche Normalisierung aller Parameter Wachstum weiterhin gering diskordant Outcome: Primäre Sectio caes.37+1 SSW Fetus 1: Mädchen, 2820g, 46 cm, lebensfrisch Fetus 2: Mädchen, 2560g, 43 cm, lebensfrisch 12

13 Präeklampsie Risikoerhöhung um ca. das 2,5-fache Zusätzlich durch erhöhtes Pre-und AfterloadRisiko eines Lungenödems => Cave: Tokolyse und Lungenreifung mit Betamethason Therapie identisch wie bei Einlingen Dopplersonografie der Aa. Uterinae => höherer positiver Vorhersagewert als bei Einlingen (Roberts et. al) 13

14 Frühgeburtlichkeit Vorzeitige Wehen in 20-75%, ansteigend mit der Zahl der Feten Risiko eines vorzeitigen Blasensprunges 2-fach erhöht Geburt vor der 33. SSW: Dichorioten 6% Monochorioten 10% 80% Zwillinge vor 37.SSW, Drillinge 34. SSW, Vierlinge 31.SSW => Perinatale Mortalität von Zwillingen 6x höher als Einlingen, CP Risiko 8-fach Einziger Marker bisher Zervixverkürzung(asympt. Verkürzung <25mm SSW => Risiko FG vor 34 SSW 46%) 14

15 Therapie der vorzeitigen Wehentätigkeit Tokolyse vor vollendeter 34. SSW ß-Sympaticomimetika Oxytocinantagonisten off label Medikamente wie Ca-Antagonisten, NO Donatoren Lungenreifung mit Betamethason Konsequente Therapie von Infektionen Zerklage => Nutzen nicht eindeutig belegt Intravaginale Progesterontherapie => Nutzen für Mehrlinge unklar 15

16 Grundsätze der Betreuung Alle Gemini: Frühzeitige sonografische Erkennung risikoadaptierte Intervalle frühzeitige Arbeitsbefreiung soll Rate der FG senken Bewußtseinsschärfung aller Betreuenden Bei jeder Untersuchung Beurteilung der Fruchtwassermengen => nur mit sicherer Darstellung der (chorio)amnialen Trennwand Zervixmessungund frühzeitige Konsequenz bei beginnender Verkürzung 16

17 Grundsätze der Betreuung In der 12./20. SSW: Dopplersonographie der Aa. uterinaezur Abschätzung des Risikos einer Präeklampsie und/oder IUR Im weiteren Verlauf: Dopplersonographie mindestens der Aa. Umbilikalis, ausführliche Dopplersonografie bei Diskordanz Monochorioten: 14-tägige sonografische Kontrolle Möglichst Betreuung durch Erfahrenen 17

18 Geburtsplanung Expertenmeinung: Geminigeburten gehören in Perinatalzentrum zumindest in perinat. Schwerpunkteinrichtung Ständige Verfügbarkeit von Op-Team, Anästhesie, Pädiatrie Eigener Reanimationsplatz für jedes Kind (s. Leilinien) 18

19 Sectioindikationen Einigkeit: HöhergradigeMehrlinge, mo-mo s, Monochoriotenmit oder nach FFTS => elektive Sectio Relative Sectioindikationen: Frühgeburt < 32. SSW, Gewicht < 1500g, Gewichtsdiskordanz >25%, 1. Zwilling >20% leichter, Lageanomalien 19

20 Zusammenfassung Maternales und fetales Risiko erhöht Engmaschiges, gut strukturiertes Management erfoderlich Intensive Zusammenarbeit Ambulanz und Klinik 20

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.