Überwachung und Leitung der Hoch-Risikogeburt Stellenwert der Dopplersonographie. H.J. Prömpeler UFK Freiburg

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1 Überwachung und Leitung der Hoch-Risikogeburt Stellenwert der Dopplersonographie H.J. Prömpeler UFK Freiburg

2 Intrapartale Dopplersonographie Das CTG subpartu weist in 40-50% falsch positive Befunde auf: bei unklaren bzw. path. FHF-Mustern sind MBU`s empfohlen. Problem: FB steht, II. Geminus, Frühgeburt

3 Intrapartale Dopplersonographie Metaanalyse (8 Studien), 2700 Pat. (Farrell et al. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 783) Doppler subpartu: A.umb., Messung in der Wehenpause Likelihood ratio (LR) Doppler patholog. normal Apgar (5 min) < (CI ) 1.0 (CI ) path. CTG 1.4 (CI ) 0.9 (CI ) NS-Azidose 1.6 (CI ) 1.1 (CI ) Sektio (fetal distress) 4.1 (CI ) 0.9 (CI ) Folgerung: Doppler intrapartum schlechte Vorhersage für patholog. Verlauf

4 Stellenwert der Dopplersonographie bei der Betreuung von Risiko- Schwangerschaften H.J. Prömpeler UFK Freiburg

5 Stellenwert der Dopplersonographie bei der Betreuung von Risikoschwangerschaften Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie Präeklampsie und IUGR Integration in das klinische Management Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

6 Dopplersonographie: Grundbegriffe v Dopplerformel: V = F d. c 2 f 0. cos S (A) A/B Ratio = S / D D (B) t Resistance-Index: RI = S - D / S Rulsatility-Index: PI = S - D / v mean max

7 Dopplerfrequenzspektren - Flußkurven v normales Spektrum niedriger Widerstand S (A) D (B) t Notch v zero - EDFV - ED Block reverse-flow S (A) D (B) t (A) D (B) t

8 Dopplersonographie in der Schwangerschaft maternoplazentar A. uterina, Plazentation fetoplazentar A. umbilicalis, Plazentafunktion fetal (Aorta), A. cerebri media Ductus venosus (DV), Nabelvene (NV) Kreislaufregulation

9 Trophoblastinvasion: A. spiralis maternoplazentar 1. Phase: SSW 2. Phase: SSW

10 Trophoblastinvasion: A. spiralis Doppler der A. uterina Normotension Präeklampsie

11 RI: A. uterina

12 RI : A. umbilicalis fetoplazentar

13 Dopplerfrequenzspektren - Flußprofile: A. umbilicalis normales Spektrum erhöhter Widerstand zero - flow EDFV - ED Block reverse-flow

14 RI : A. cerebri media fetal 1.0

15 Circulus arteriosus cerebri (Willisi( Willisi): A. cerebri media

16 Dopplerfrequenzspektren - Flußprofile: A. cerebri media normales Spektrum zero - flow EDFV - ED Block niedriger Widerstand reverse-flow

17 Ductus venosus fetal Ductus venosus

18 Ductus venosus Flußprofil S D a S D S D a a

19 Dopplerfrequenzspektren - Flußprofile: Dct. venosus normal pathologisch

20 Stellenwert der Dopplersonographie bei der Betreuung von Risikoschwangerschaften Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie Präeklampsie und IUGR Integration in das klinische Management Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

21 Trophoblastinvasion: A. spiralis Doppler der A. uterina Normotension Präeklampsie

22 Doppler im II. Trimenon: : A. uterina Screening: : Risikoerfassung Das Risiko für eine klin. relevante SIH und Präeklampsie beträgt bei path. Uterinadoppler : 1/4-1/3 Der Ausschluß von schweren Verlaufsformen gelingt durch einen normalen Uterinadoppler in % Die Sensitivität für eine unkomplizierte SIH ist gering Ein generelles Screening zw SSW ist wegen der zu niedr. Sensitivität und zu niedr. PPV z.zt. nicht empfohlen. Aber bei Risikopatientinnen... bis 58 % oder 7-faches Risiko!

23 Doppler im II. Trimenon: : A. uterina Risikoerfassung Prävention der Präeklampsie 5 prospektive, randomisierte Studien (n: 498) pathologischer Uterinadoppler ( SSW) Intervention: Aspirin low dose 50mg/Tag bis 100mg/Tag Vergleich: Plazebo (3), Kontrolle (2) Zusammenfassung signifikanter Benefit durch Aspirintherapie Reduzierung von Präeklampsien OR 0.55 (CI 95%: ) Metaanalyse: Coomarasamy et al. Obstet Gynecol 2001;98:861-6

24 Doppler im II. Trimenon: : A. uterina Prädiktion einer relevanten SIH oder Präeklampsie Doppler beider Aa. uterina SSW normal Notch, RI/PI > 90.Perz. Kontrolle: SSW Aspirin? Routine normal pathologisch Risikoschwangerschaft

25 Doppler im I. Trimenon: : A. uterina? Risikoerfassung? Prävention der Päeklampsie? Doppler beider Aa. uterinae in der SSW Mean PI > 2.35 (95. Perz.) Erfassung einer Präeklampsie: Sensitivität 27%, einer schweren Präeklampsie: Sensitivität 60% * prospektive, randomisierte, doppelblind - plazebokontrollierte Multizenterstudie** Aspirin low dose - Placebo Therapie bei pathologischem Uterinadoppler in der SSW Ziel: Reduzierung der Präeklampsie * Martin et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:590-2 ** UFK Wien (E. Krampl, C. Tempfer, K. Chalubinski) UFK Freiburg (HJ. Prömpeler, D. Emmerich, R. Rasenack)

26 Stellenwert der Dopplersonographie bei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie Präeklampsie und IUGR Integration in das klinische Management Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

27 SGA - Fetus / IUGR Definition Gewicht < 10. Perz. // < 3. Perz. Gefährdetes Kollektiv Diagnostik Biometrie, Verlauf! (10 besser 14 Tage) ppv: 45%, MAD, Oligohydramnion 25-50% der SGA unentdeckt aber 75% der Pat. mit SGA-Feten haben prädisponierende Risiken: Biometrie besser Doppler schlechter als die Biometrie insbesondere bei low risk

28 SGA - Fetus / IUGR IUGR 4-8 x höhere PM, häufiger schwere BPD, > 20% der IUFT, Frühgeburten häufiger mit IUGR assoziiert, Plazentainsuffizienz Frühgeburtlichkeit als Zeichen der chronischen Hypoxie: erhöhtes Risiko für Asphyxie, Mekoniumaspiration, Hypoglykämien und Hyperviskosität Chromosomenabberrationen häufiger (2-8%) Jede Organfehlbildung kann zur IUGR führen IUGR Fehlbildungsdiagnostik Störungen der neurolog. Langzeitentwicklung, der Intelligenz und der kognitiven Funktionen

29 SGA - Fetus / IUGR Diagnostik beim IUGR - Feten Ursachenklärung: SGA IUGR? Mütterl. Erkrankungen?, fetale Fehlbildungen? Karyotypisierung (insbes. bei normalen Doppler), fetale Infektion? Der Doppler-US - ist der sek. Test für die Voraussage einer assoziierten Morbidität - ist prädiktiv für eine hypoxische Morbidität bei SGA-Kindern - ist im Mittel 12 Tage der CTG-Pathologie voraus Die Falsch-Positivrate für Hypoxie oder Azidose beträgt bei ARED-Flow 1%, (CTG bis zu 60%)

30 Vorgehen bei SGA / IUGR KTM Schneider, H Steiner Ultraschallbiometrie: Va. SGA Ausschluß von SS-Komplikationen Doppler (A.umb., A.cm., (A.ut.)) o.b. brain sparing ambulant stationär 14-tägig o.b. Dopplerkontrollen brain sparing Siehe unten

31 S.D. 21J., 30+3 SSW, IUGR, Zentralisation, Verschlechterung im Verlauf, Sektio,, 1090 g < 10. Perz.(6.) A.umb.. RI: A.umb.. A.umb.. A.cm. RI: A.cm. A.ut. DV

32 Stellenwert der Dopplersonographie bei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie Präeklampsie und IUGR klinische Bedeutung und Integration in das klinische Management Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

33 Die klin. Bedeutung des EDFV in der fet. Aorta oder in der A. umb. H.J. Prömpeler 1990/91 2. Doppler Workshop Aachen Prof. Rath/ Prof. Fendel

34 Klinische Bedeutung des Reverse flow und des Enddiastolischen Flußverlustes

35 Z.U. 31 J., 25+5 SSW Anhydramnion,, IUGR 3 Wo, IUFT (4 Tage), 450g < 3. Perz. V.umb. RI: A.umb.. A.umb. A.cm RI: A.cm. DV

36 Verteilung von Dopplersonographischen Flußmustern in einem universitären Patientengut KTM. Schneider, Frauenklinik der TU München

37 Blutflußumverteilung Veränderungen biophysikalischer Parameter bei progredienter fetaler Hypoxie / Azidose Fetale Zustandsverschlechterung Reaktivität nach Stimulation vermindert Dauer fetaler Bewegungen verkürzt Auftreten später FHF-Dezelerationen Akzelerationsverlust Sistieren fet. Atembewegungen Anzahl fet. Bewegungen vermindert Sistieren fetaler Bewegungen Muskeltonus aufgehoben Azidose Porto 1987; Vintzileos 1987; Pardi 1993; Gnirs 1995

38 Prospektiver randomisierter Vergleich zw. CTG und Doppler der A. umb. bei IUGR ab 31. SSW Perinatale Mortalität und Morbidität gleich Almström et al., Lancet 340 (1992) 936 Die Dopplersonographie ergänzt das CTG in der antepartualen Überwachung. Additives Verfahren

39 Dopplersonographie Überwachung von Risikoschwangerschaften 11 randomosierte Studien, ca 7000 Pat., Risiko: Hypertonie, IUGR Doppler der A. umb. Kein Doppler Ergebnisse Dopplergruppe OR 95% CI Trend in Reduktion der PM weniger Geburtseinleitungen weniger stationäre Einweisungen ohne neg. Effekt Keinen Unterschied fetal distress sub partu sekundäre Sectio Neilson JP, Alfirevic Z.: Cochrane Review, In: The Cochrane Library Issue 2, 2002

40 Mangement: Zero-Fluß in der A. umb. und IUGR Stationäre Aufnahme Erweiterte Diagnostik Intensivierte Überwachung Lungenreifung Symptomatische Maßnahmen Fet. Echokardiographie Karyotyp Infektion? Fehlbildung? 3x KCTG art+ven DS/d 1x US (FW,Biom.) 2 x Celestan SSW Bettruhe Ø Nikotin Dilution (Hkt > 38) > 28. SSW (> 30. SSW?) + Zusatzüberwachung o.b. Entbindung nach Lungenreifung Randomisierung EUROGRIT-Studie seit 1996 < 28. SSW (?) Bei Unsicherheit Entbindung bei RF path. ven. Flow persist. Spätdez. Wachstumsstillstand modifiziert nach KTM. Schneider

41 M.M. 30J., 28+1 SSW, Hydrops, Achondrodystrophie, Lungenhypoplasie,, IUFT (2T), 1600g (95.P.) RI: A.umb.. A.umb. A.cm RI: A.cm. DV

42 Diagnostikintervalle und Betreuung bei patholog. Blutströmungsmuster Gefäße Flußmuster Zusatzpath. Kontrollabstände Zusatzmaßn. Aa. uterinae RI> 90.P. Keine 4 Wo ambulant Notch A. umb. Ja (zb. SIH) 2-3 Wo (DS A.cm.) A. umb., Aorta RI> 90. P. Keine 2-3 Wo DS A.cm. A. cm. RI< 10.P. Ja (zb. SIH) 1-2 Wo stationär,kctg A. umb., Aorta RI> 90. P. Irrelevant 2-3 Tage stationär,kctg und A.cm. RI< 10.P (brain sparing) A. umb., Aorta zero-flow Irrelevant täglich stationär, 3-4x KCTG Dct. venosus A. umb., Aorta Reverse-flow Irrelevant 1-2 x täglich stationär, 3-4 x KCTG Dct. venosus

43 Stellenwert der Dopplersonographie bei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie Präeklampsie und IUGR Integration in das klinische Management Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

44 Indikation zur Dopplersonoraphie Mutterschafts - Richtlinien 1. Verdacht auf IUGR 2. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie 3. Z.n. Mangelgeburt, IUFT 4. Z.n. Präeklampsie, Eklampsie 5. Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung 6. Begründeter Verdacht auf Fehlbildung, fetale Erkrankung 7. Mehrlingsschwangerschaft bei diskordantem Wachstum 8. Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler, Herzerkrankungen Anlage 1 d ( )

45 Dopplersonographie - Indikation Low risk high risk kein Benefit Benefit nachgewiesen IUFT, PM high risk 1. IUGR (anamn. oder befundet) 2. SIH, Präeklampsie (anamn. oder befundet) 3. Mehrling-SS (insbesondere mit diskordantem Wachstum) 4. Fehlbildungen (Herz,...) 5. auffällige patholog. fetale Herzfrequenz 6. gefäßrelevante mütterl. Erkrankungen

46 Universitäts-Frauenklinik Ein großes Dankeschön von der Geburtshilfe und Perinatologie Kreissaal St. Pankow, St. Mayer / Sellheim Schwangerenberatung Ultraschall Pränataldiagnostik Neonatologie St. Eckstein

47 Geburtshilfe und Perinatologie Kooperation Gemeinsame ambulante vernetzte Betreuung von Risiko - SS im Wechsel ambulant und sek. stationär IUGR, SIH, Präeklampsie, vorz. Wehen, Cervixinsuffizienz, mütterl. Erkrankungen, fetale Fehlbildungen.

48 Vmax in der A.cerebri media von 111 Feten mit Anämie-Risiko wegen mütterlicher Rhesusimmunisierung Hydrops schwere A. milde A. Giancarlo Mari.. N Engl J Med 2000; 342: 9-149

49 Fetale Anämie: Vmax in der A.cerebri media S.C., 37 J SSW, Hydrops, Tris 21, TAM 102 cm/s

50 Fetale Anämie: Vmax in der A.cerebri media 19 J., 29+4 SSW, Autounfall, CTG tachycard, A.cm: 90cm/s, Hydrops, Anämieverdacht Joseph-KHS, Offenburg MRT: intracerbrale Blutung US-Verlauf: HC, Mikrocephalus, Porencephalie