Frühjahrsfortbildung SGGG St. Moritz, März 2013 Eisenmangel in der Schwangerschaft: Wie diagnostizieren? Wie behandeln?

Transkript

1 Frühjahrsfortbildung SGGG St. Moritz, März 2013 Eisenmangel in der Schwangerschaft: Wie diagnostizieren? Wie behandeln? Prof. Dr. Daniel Surbek Universitäts-Frauenklinik Bern

2 WHO: A major public health problem worldwide 2 Milliarden Menschen haben Eisenmangel! 2

3 Prävention: Diätetisch Negativ Tee, Kaffee, Kakao, Rotwein Fette Cerealien, Syaprodukte Milch, Milchprodukte, calcium Positiv Fleisch, Geflügel, Fisch Gemüse (ausgenommen Spinat) Früchte Zucker Essig

4 Definition der Anämie:Was ist physiologisch in der Schwangerschaft? Zirkulierendes Blutvolumen steigt bis um 50% Erythrocyten-Zellmasse steigt um 20% -> Differenz = Abnahme des Hämoglobins / des Hämatokrits = Schwangerschaftshydrämie Eisenbedarf: steigt in der Schwangerschaft (mütterlicher und fetaler Bedarf)

5 Normwerte Hämoglobin und Ferritin Hämoglobin-Werte: 1. Trimester: 2. Trimester: 3. Trimester: 110 g/l 105 g/l 110 g/l Serum-Ferritin-Werte: <15 mcg/l absoluter Eisenmangel < 30 mcg/l (bei normalem CRP!): 90% Sensitivität für leere Eisenspeicher

6 Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft: Klinische Bedeutung Schwangere Subjektive Schwangerschaftsbeschwerden Intrauterine Wachstumsretardierung Frühgeburt Peripartale Bluttransfusion Postpartale Beschwerden (Müdigkeit, Schlaffheit, Stillprobleme, Wochenbettsdepression) Fetus / Kind Physische und kognitive Entwicklungsstörung Morbidität erhöht

7 Anämie in der Schwangerschaft: Was steckt dahinter? Anämie -> Diff. Rotes Blutbild normocytär makrocytär (MCV > 93 fl) mikrocytär (MCV < 80 fl) hypochrom (MCH < 27 pg) Fe-Mangel -> Ferritin / CRP Folsäuremangel -> Ec-Folsäure Vit. B12-Mangel -> Vit. B12 Genetisch: Hämoglobinopathien Thalassämie alpha / beta Sichelzellanämie Weitere Hämoglobinopathien Weitere (Infektanämie etc.)

8 Eisenstoffwechsel

9

10 Eisenmangelanämie in Schwangerschaft: Diagnostik Rotes Blutbild Ferritin, evtl. CRP Evtl. Transferrinsaturation Weitere Abklärung falls im Blutbild atypische Indices (zb MCV < 70 fl, makrocytäre Anämie)

11 Screening auf Eisenmangel und Anämie in der Schwangerschaft Hb, Hk, rotes Blutbild Serum-Ferritin SSW SSW 36. SSW präpartal SSW

12 Screening auf Hämoglobinopathien Ethnizität / Herkunft Blutbild MCV < 80 fl MCH < 27 pg = Primäres Screeningtool für Populationen mit niedrigem Risiko Hb-Elektrophorese Hb-Chromatographie (HPLC, high performance liquid chromatography) Voll automatisiert = Primäres Screeningtool für Populationen mit hoher Prävalenz Bei Hämoglobinopathie der Schwangeren: Abklärung des Trägerstatus des Kindsvaters (Rotes Blutbild, evtl. HPLC) Falls positiv: genetische Beratung und Pränataldiagnostik anbieten

13

14 Indikationen zur Eisentherapie in der Schwangerschaft Eisenmangelanämie Eisenmangel (tiefes Ferritin mit normalem Hämoglobin) Hohe Hämoglobinspiegel vor der Geburt erwünscht (Jehova s Zeugen, hohes Risiko für postpartale Blutung etc)

15 Rational für Therapie des Eisenmangels ohne Anämie in der Schwangerschaft Zunehmender Eisenbedarf in der Schwangerschaft Fetaler Eisenbedarf muss abgedeckt werden Randomisierte Studien zeigen Verbesserung der Fatigue bei Eisenmangel ohne Anämie Krayenbühl et al, Blood 2011

16 800mg iv Blood 2011; 118:

17 Prophylaktische Eisengabe für alle Schwangeren?

18

19 Cochrane Review 2012; issue 2

20 Eisenmangelanämie in Schwangerschaft: Therapie Definition: Hb < 110 g/l oder Ferritin tief (< 30 mcg/l) Primär orale Eisentherapie ( mg/tag)

21 Prinzipien der oralen Fe-Therapie Fraktionierte Gabe 2 x tgl. Elementares Eisen: mg pro Tag 2h vor oder 4h nach Antacida Evtl. zusammen mit 250mg Ascorbinsäure (Vit. C) Schlechte Verträglichkeit: Einnahme gemeinsam mit oder direkt nach dem Essen Dosisreduktion Flüssigpräparat iv-eisengabe

22 Eisentherapie: oral oder iv?

23 Hämoglobin Ferritin Al et al, Obstet Gyncol 2005; 106;

24 CONCLUSION: Intravenous iron treated iron-deficiency anemia of pregnancy and restored iron stores faster and more effectively than oral iron, with no serious adverse reactions. Al et al, Obstet Gyncol 2005; 106;

25 Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Van Wyck et al, Obstet Gynecol 2007; 110:

26 N= 364 Van Wyck et al, Obstet Gynecol 2007; 110:

27 Ergebnisse für Eisen-Carboxymaltose post partum: - Gut toleriert in hohen Dosen - Schnellerer Hb-Anstieg - Besser toleriert als orale Eisentherapie Van Wyck et al, Obstet Gynecol 2007; 110:

28 Seid et al, Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435 e1-7

29 N = 291 Korrektur der Anämie Seid et al, Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435 e1-7

30 Hämoglobinanstieg Hämoglobin > 120 g/l Hämoglobinanstieg Seid et al, Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435 e1-7

31 Ferritin und Transferrinsättigungs-Antwort Ferritin-Spiegel Transferrinsättigung Seid et al, Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435 e1-7

32 Nebenwirkungen Seid et al, Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435 e1-7

33 Potentielle Nachteile der iv- Eisentherapie in der Schwangerschaft Studien sind limitiert (Anzahl klein, begrenzte Patientinnenzahl) Fetale Effekte und Langzeitoutcome nicht gut untersucht. Aber: Ferinject passiert die Plazentarschranke nicht (Plazentaperfusionsmodell) Theoretisches Risiko der Eisenüberladung falls Eisenparameter nicht korrekt untersucht

34 Indikation zur iv-eisentherapie Fehlendes Ansprechen (kein Hb-Anstieg von >10g/L in 2 Wochen) Hämoglobin < 90 g/l Schlechte Verträglichkeit Schlechte Compliance Rasche Hämoglobinerhöhung notwendig Peripartale Hämorrhagie erwartet Zeuginnen Jehovas

35 Welches iv Eisenpräparat in der Schwangerschaft?

36 Verwendung von Eisencarboxymaltose (Ferinject ) in der Schwangerschaft Im ersten Trimester kontraindiziert Im zweiten und dritten Trimester zugelassen Bisheriges Standart-Präparat: Eisensacharat (Venofer ) -> nur geringe Dosierung möglich

37 Klinische Erfahrung Ferinject wird bei entsprechender Indikation routinemässig verwendet im zweiten und dritten Trimenon der Schwangerschaft Geringe Nebenwirkungsrate Retrospektive Studie Universitäts-Frauenklinik Bern + Genf

38 J Perinat Med 2012; 40:

39 Studie hochdosierte iv-eisentherapie in der Schwangerschaft Schwangere im 2. und 3. Trimenon Indikation zur iv Eisentherapie Gruppe Ferinject: N = 103 Pat. iv-gabe 15mg/mg KG, max. 1000mg Gruppe Venofer : N = 103 Pat. iv-gabe von 2 x 200 mg im Abstand von 2 Tagen Primärer Outcome-Parameter: Nebenwirkungen

40 Demographische Daten Ferric carboxymaltose (n=103) Iron sucrose (n=103) Mean ± SD Range Mean ± SD Range Age, years 29 ± ± Gestational age, weeks 30.7 ± ± Body weight, kg 73.1 ± ± Haemoglobin (g/l)* 97.4 ± ± Ferritin (μg/l)* 12.8 ± ±

41

42 % Nebenwirkungsrate Ferinject Venofer lokal systemisch total

43

44 J Perinat Med 2012; 40:

45 Therapie der postpartalen Eisenmangelanämie

46 Postpartale Anämietherapie Indikation: Hb < 110 g/l (Nadir: 48h pp) Ferritinspiegel postpartal nicht bestimmen da meist entzündungsbedingt erhöht Hb g/l: orale Therapie mit mg Eisen über 12 Wochen Hb < 95 g/l: iv-eisentherapie Hb < 80: evtl. zusätzlich EPO erwägen (150 E / kgkg 1x tgl. s.c. über 4 Tage) Transfusionsgrenze: ca. 60 g/l

47 iv-eisentherapie postpartal Eisen III-Saccharat (Venofer) max. 200mg Kurzinfusion vs Eisencarboxymaltose (Ferinject) max. 1000mg Kurzinfusion

48 J Perinat Med 2012; 40:

49 J Perinat Med 2012; 40:

50 J Perinat Med 2012; 40:

51 J Perinat Med 2012; 40:

52 Empfehlung: Therapie des Eisenmangels in der Schwangerschaft

53

54 Take home message Prophylaktische Eisengabe scheint vorteilhaft für alle Schwangeren Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft kann Folgen für die Schwangere und den Fetus haben und sollte behandelt werden Entscheidung ob Eisen po oder iv verabreicht werden soll muss auf klaren Kriterien beruhen, entsprechend den Empfehlungen. Eisencarboxymaltose ist das Medikament der Wahl bei iv-eisenapplikation im zweiten und dritten Trimenon der Schwangerschaft und pp

55 Universitäts-Frauenklinik Inselspital Bern