Serie Prostatakarzinom

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1 Dirk Bottke 1, Thomas Wiegel 1 Markus Müller 2, Stefan Höcht 1 Jens E. Altwein 3, Kurt Miller 2 Wolfgang Hinkelbein 1 Serie Prostatakarzinom Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie Vorgehen bei PSA-Anstieg oder -Persistenz ohne histologische Sicherung eines Lokalrezidivs Zusammenfassung Zwischen 15 und 60 Prozent der Patienten mit organüberschreitendem Prostatakarzinom entwickeln nach radikaler Prostatektomie (RP) einen Anstieg des Tumormarkers PSA (prostataspezifisches Antigen) aus dem Nullbereich oder zeigen einen oberhalb des Nullbereichs persistierenden PSA-Wert als Zeichen eines lokalen und/oder systemischen Progresses. Durch eine perkutane, dreidimensional geplante Strahlentherapie (RT) mit Dosen von 60 bis 70 Gy kann in 30 bis 70 Prozent der Fälle der PSA- Wert wieder in den Nullbereich gesenkt werden. 40 bis 65 Prozent dieser Patienten verbleiben auch nach zwei bis fünf Jahren mit dem PSA-Wert im Nullbereich. Wenn eine Bestrahlungsindikation gestellt wird, sollte der PSA- Wert möglichst niedrig (unter 2 ng/ml) liegen. Bei höherem PSA-Wert vor der RT erreichen weniger als 35 Prozent erneut einen PSA-Nullbereich. Schwere Nebenwirkungen der Bestrahlung sind selten. Eine primäre alleinige Hormontherapie bei einem PSA-Anstieg ist lediglich eine nichtkurative Maßnahme. Eine Hormontherapie kann auch bei einem PSA-Anstieg nach der Strahlentherapie noch eingesetzt werden. Möglicherweise ist die perkutane Strahlentherapie bei diesen Patienten der einzige kurative Therapieansatz, die Nachbeobachtungszeiten müssen jedoch verlängert werden, um valide Schlussfolgerungen ziehen zu können. Schlüsselwörter: Prostatakarzinom, PSA-Test, Strahlentherapie, Prostatektomie, Krebstherapie Summary Radiotherapy after Radical Prostatectomy Between 15 and 60 per cent of patients with pt3 prostate carcinomas show an increasing or persistent PSA (prostate specific antigen) within five years following radical prostatectomy as a sign of local and/or systemic tumour progression. With percutaneous three-dimensional planned irradiation with a total dose of 60 to 70 Gy, 30 to 70 per cent of these patients will reach an undetectable PSA level again. 40 to 65 per cent of these patients have an undetectable PSA within two to five years after radiotherapy. When starting radiotherapy, PSA should be as low as possible (< 2 ng/ml). With higher PSA levels the chance of achieving an undetectable PSA again decreases beyond 35 per cent. Severe late side effects of the radiotherapy are infrequent. Hormonal treatment in these patients is only palliative in nature with a median time to the development of metastases of four to seven years. This hormonal treatment can also be given after failure of radiotherapy. Taking into consideration that the follow up times for patients with radiotherapy for increasing PSA levels after radical prostatectomy are not long enough for definite conclusions it seems to have a curative potency in selected patients. Key words: prostate cancer, PSA test, radiotherapy, prostatectomy, cancer therapy Beim lokoregionär begrenzten Karzinom ohne Lymphknotenmetastasierung stehen mit der Strahlentherapie (RT) sowie der radikalen Prostatektomie (RP) zwei potenziell kurative Therapieoptionen zur Verfügung (5, 22, 26, 42). Nach einer radikalen Prostatektomie ist postoperativ bei T1 2a-Karzinomen in bis zu 25 Prozent der Fälle ein pathologisches Stadium pt3 4 nachweisbar. Die Wahrscheinlichkeit eines organüberschreitenden Wachstums steigt bei einem klinischen T2b-Tumor auf mehr als 40 Prozent (5, 28). In Deutschland werden häufig auch Patienten mit klinischem T3-Karzinom radikal prostatektomiert; hier liegt die Wahrscheinlichkeit eines postoperativ organüberschreitenden Tumorwachstums bei 70 bis 80 Prozent (22). Die Unterschiede zwischen prä- und postoperativer Stadieneinteilung sind durch präoperative Stagingunsicherheiten auch unter Einsatz des PSA- Wertes und des transrektalen Ultraschalls verursacht. Mit Einführung der routinemäßigen PSA-Bestimmung in der Nachbeobachtung setzt sich zunehmend die Erkenntnis durch, dass im pathologischen Stadium pt3a b (Kapselpenetration, Infiltration des periprostatischen Fettgewebes und/oder der Samenblasen) oder pt4 (Infiltration benachbarter Organe) mit und auch ohne positiven Schnittrand binnen drei bis fünf Jahren in 15 bis 60 Prozent der Fälle je nach primärer Tumorausdehnung ein Anstieg des PSA-Wertes aus dem Nullbereich zu erwarten ist (5, 23, 26).Verschiedene Untersucher konnten bei 35 bis 54 Prozent 1 Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Hinkelbein), Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin 2 Urologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Kurt Miller), Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin 3 Urologische Abteilung (Chefarzt: Prof. Dr. med. Jens Erik Altwein), Krankenhaus Barmherzige Brüder, München der Patienten mit PSA-Anstieg nach einer radikalen Prostatektomie ohne klinisches Korrelat vitales Tumorgewebe durch eine Stanzbiopsie aus der urethrovesikalen Anastomose nachweisen (20, 34, 37). Seitens der Urologen existiert kein einheitliches Therapiekonzept im Stadium pt3 4, sowohl mit als auch ohne positiven Schnittrand. Einige Autoren favorisieren eine abwartende Strategie und gegebenenfalls eine verzögerte Hormontherapie, wohingegen andere eine sofortige Hormontherapie einleiten (15, 22, 44). Als Alternative wird der Einsatz der RT adjuvant, aber auch erst bei Anstieg des PSA aus dem Nullbereich (4, 31, 40, 47) oder bei stanzbioptisch gesichertem lokalem Rezidiv ohne Fernmetastasen diskutiert (15, 39). Besonders zu berücksichtigen ist auch der natürliche Verlauf der Erkrankung nach einem PSA-Anstieg (jedoch nicht nach persistierendem PSA) nach einer Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft August 2004 A 2255

2 RP. In einer Analyse von Pound mit 302 Patienten betrug die Zeit bis zum klinischen Auftreten von Metastasen im Median acht Jahre und die Zeit bis zum Tode durch den Tumor weitere fünf Jahre (32). Dieser relativ lange Zeitraum muss vor dem Hintergrund des medianen Alters der Patienten von 60 bis 65 Jahren und der günstigen Tumorstadien bei Diagnose gesehen werden. Durch die erheblich verbesserten technischen Möglichkeiten der Radioonkologie, insbesondere durch die Entwicklung dreidimensionaler konformer Bestrahlungsverfahren, eröffnet die Strahlentherapie auch für die Urologen interessante Therapieoptionen (47). Das Zielvolumen wird in einem dreidimensionalen Patientenmodell definiert und durch einen Bestrahlungsplan mit hoher Konformität bei gleichzeitig steilen Dosisgradienten zu kritischen Risikoorganen erfasst. So können bei gleicher Gesamtdosis der RT nicht nur die akuten, sondern auch die späten Nebenwirkungen gegenüber der konventionellen Strahlentherapie signifikant gesenkt werden (9). Perkutane Radiotherapie Der Einsatz der Strahlentherapie bei PSA-Anstieg ist problematisch, weil grundsätzlich nicht zwischen lokaler Tumorprogression und/oder Fernmetastasen unterschieden werden kann. Dies gilt insbesondere dann, wenn Stanzbiopsien aus der urethrovesikalen Anastomose negativ sind und bildgebend kein Tumor nachweisbar ist. In drei größeren Untersuchungen wurde die Frage geprüft, ob bei Patienten mit PSA-Anstieg oder persistierendem PSA-Wert nach RP ohne bildgebenden Hinweis auf ein Lokalrezidiv (unter Einschluss des transrektalen Ultraschalls) stanzbioptisch Tumorgewebe nachweisbar ist. Dabei konnte gezeigt werden, dass zwischen 35 und 54 Prozent der Patienten einen Tumor im Bereich der Anastomose aufwiesen. Daraus ist zu folgern, dass der Anteil der Patienten mit lokalem Tumor im ehemaligen Prostataund Samenblasenbett noch höher liegen dürfte. Der Vermeidung des Lokalrezidivs beispielsweise durch eine adjuvante postoperative RT (35, 40) oder aber durch eine frühzeitige Therapie bei einem kleinen Tumorvolumen, kommt daher besondere Bedeutung zu. Dem gegenüber ist das Risiko, eine Anzahl von Patienten zu bestrahlen, die keinen lokalen Tumor haben und deshalb übertherapiert werden, abzuwägen. Das Konzept der RT ohne histologischen Tumornachweis kann nur bei einer geringen Rate an akuten oder chronischen schweren Nebenwirkungen vertreten werden. Jedoch erscheint es aus onkologischer Sicht nicht sinnvoll abzuwarten, während lokal mit mehr als 40- bis 50-prozentiger Wahrscheinlichkeit ein Tumor wächst (20, 37). Deshalb werden Patienten mit PSA-Anstieg auch ohne Nachweis eines Lokalrezidivs vermehrt frühzeitig von Urologen zur Strahlentherapie vorgestellt oder sofort hormonell therapiert. Die hormonelle Therapie hat jedoch eine nichtkurative, häufig allerdings langjährige Wirkung, wohingegen der perkutanen Strahlentherapie ein kurativer Ansatz bei lokalem Tu- Tabelle 1 Ausgewählte Patientenkollektive mit PSA-Anstieg aus dem Nullbereich oder persistierendem PSA oberhalb des Nullbereichs nach radikaler Prostatektomie Autor Anzahl Medianer PSA-pro- (Mediane) Mediane PSA vor RT gressionsfrei Dosis Nachbeobachtung (ng/ml) (Prozent) (Gy) (Monate) Anscher et al (2) 89 1,4 50 (4 Jahre) Cadeddu et al (4) 82 2,8 (im Mittel) 10 (5 Jahre) (64) 99 (Mittel) Catton et al (6) 43 0,2 24,8 20 (5 Jahre) Crane et al (8) 41 2, Do et al (10) Egawa et al (11) 38 1, Forman et al (12) (66) 36 Garg et al (14) 78 1, Kaplan et al (16) Leventis et al (19) 49 2,1 24 (5 Jahre) Morris et al (23) 48 1,7 47 (3 Jahre) Nudell et al (24) 69 0,1 29,1 47 (4 Jahre) Peschel et al (29) (5 Jahre) 61 Pisansky et al (31) 166 0,9 46 (5 Jahre) Vicini et al (38) (5 Jahre) Zelefsky et al (46) A 2256 Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft August 2004

3 morwachstum zugrunde liegt. Der Stellenwert der Strahlentherapie in der primären Therapie des Prostatakarzinoms ist belegt. Die Zahl der publizierten Studien zu perkutaner Strahlentherapie bei einem PSA-Anstieg aus dem Nullbereich oder bei persistierendem PSA oberhalb des Nullbereichs nach RP ist in den letzten Jahren erheblich gestiegen (Tabelle 1). Entscheidend ist, bei wie vielen Patienten ein erhöhter PSA-Wert nach RP durch die RT wieder in den Nullbereich gesenkt werden kann und ob er in der weiteren Nachbeobachtung unter der Nachweisgrenze bleibt. Wahrscheinlich besteht nur im letztgenannten Fall eine kurative Chance. Kriterien, anhand derer die Wahrscheinlichkeit für eine kurative Behandlung vorhergesagt werden kann, liegen zurzeit nicht vor. Erfolg versprechende Ergebnisse der Strahlentherapie Bei einer Reihe von Patienten können erhöhte PSA-Werte durch die Strahlentherapie wieder in den Nullbereich gesenkt werden. Die Resultate variieren je nach Patientenauswahl zwischen 30 und 73 Prozent (Tabelle 1). Die gepoolten Daten aus sechs größeren Studien zeigen bei 133 von 239 Patienten (55 Prozent) nach der RT einen Rückgang in den Nullbereich (7, 12, 21, 23, 45). Hierbei erreichten bei den Arbeitsgruppen um Cotzee, Forman, Link und Morris übereinstimmend zwischen 64 bis 69 Prozent der Patienten wieder den Nullbereich (7, 12, 21, 23). Bei diesen Unterschieden (zwischen 30 Prozent und 70 Prozent) kommt der Wahl der Patienten eine erhebliche Bedeutung zu. Die Auswahlkriterien müssen daher weiter untersucht werden. Mehrere Arbeitsgruppen berichten von dauerhaften PSA-Remissionen bei 40 bis 65 Prozent der Patienten nach medianen Nachbeobachtungszeiten von 25 bis 52 Monaten, wobei zumeist ein PSA-Wert < 0,2 bis 0,3 ng/ml zugrunde gelegt wurde (7, 12, 23). Die Progressionsfreiheit unter Einschluss eines nicht mehr nachweisbaren PSA- Wertes nach fünf Jahren beträgt zwischen 27 Prozent und 45 Prozent (1). Andere Autoren beobachteten nur bei 22 bis 26 Prozent dauerhaft komplette Remissionen (4, 45) (Tabelle 1). Bei einigen Autoren lag eine Patientenauswahl vor, die die Ergebnisse möglicherweise negativ beeinflusste. Die Gruppe um Wu berichtete von 53 Patienten. Mehr als die Hälfte wies einen persistierenden PSA nach RP mit einer möglicherweise schlechteren Prognose auf (45). Caddedu erläuterte die Ergebnisse der Gruppe um Walsh, einem Operateur mit überdurchschnittlicher Erfahrung. Bei einem solchen Operateur kann man davon ausgehen, das die Lokalrezidivrate grundsätzlich niedriger ist als bei einem Operateur mit geringerer Erfahrung. Walsh operierte Patienten aus allen Teilen der Vereinigten Staaten und Europa, die zumeist an ihrem Heimatort bestrahlt wurden. Dabei wurde eine Vielzahl unterschiedlicher Dosierungen und Techniken eingesetzt. Die Ergebnisse müssen daher vorsichtig interpretiert werden (4). Grundsätzlich sind die medianen Nachbeobachtungszeiten zwischen 15 und 52 Monaten für abschließende Schlussfolgerungen zu kurz. Das Zielvolumen der RT erfasst das Prostatabett. Die Bestrahlungsplanung basiert auf computertomographischen Bilddaten und wird dreidimensional durchgeführt. Auf eine Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege wird aus Gründen der Toxizitätsminimierung und der fraglichen prognostischen Relevanz verzichtet (15). Die Mehrzahl der Autoren favorisiert eine Dosis zwischen 63 und 70 Gy bei Einzeldosen von 1,8 bis 2 Gy (41). Mit die besten Ergebnisse erzielte Forman: 30 von 47 Patienten (64 Prozent) befanden sich nach im Median 36 Monaten noch im PSA-Nullbereich. In dieser Arbeitsgruppe betrug die Gesamtdosis im Median 66 Gy (Spannbreite bis 70 Gy) (12). Dieses entspricht den Konsensusempfehlungen der ASTRO, die 64 Gy oder geringfügig höher bei einer Einzeldosis von 1,8 bis 2 Gy empfiehlt (1). Bei weiteren 20 Prozent der Patienten kommt es zu einem Abfall des PSA, jedoch nicht in den Nullbereich. Dieser Wert kann über Jahre stabil bleiben. Ob und wie stark diese Patienten von einer RT profitieren, ist derzeit unklar. Keine prädiktiven Kriterien verfügbar Von besonderer Bedeutung ist die Höhe des PSA-Wertes vor Beginn der Bestrahlung: Lag er < 2,5 ng/ml, erreichten 52 Prozent (14/27) der Patienten den PSA- Nullbereich gegenüber 8 Prozent der Patienten (2/26) mit PSA-Werten von > 2,5 ng/ml (45).Vergleichbare Daten werden auch von Forman berichtet: 24/29 (83 Prozent) Patienten mit einem PSA < 2 ng/ml, aber nur 6/18 (33 Prozent) mit einen PSA > 2 ng/nl erreichten nach der RT erneut den Nullbereich (12). In der Patientengruppe von Morris lag der kritische Bereich bei 1,6 ng/ml (23). Die optimale Höhe des PSA vor Beginn der Bestrahlung ist derzeit nicht geklärt (Tabelle 2). Die vorhandenen Daten sprechen gegen ein Abwarten bei einem Anstieg des PSA, weil in dieser Zeit ein lokales Geschehen, das mit einer lokalen Maßnahme therapierbar ist, in eine systemische Erkrankung übergehen kann. Der PSA-Wert sollte nicht höher als 2 ng/ml liegen (1). Wenn eine Bestrahlung geplant wird, sollte der PSA-Wert vor Beginn der RT so niedrig wie möglich sein. Je geringer die Zahl der Tumorzellen, die durch Strahlen inaktiviert werden müssen, desto höher ist die Chance mit Dosen zwischen 60 Gy und 70 Gy,dieses Ziel zu erreichen. Darüber hinaus ist bei Patienten mit entdifferenzierten Karzinomen bei der Primärdiagnose (Gleason- Score 8 bis 10) und bei Patienten mit primärem Samenblasenbefall ein signifikant schlechteres Ansprechen auf die RT belegt (15, 31). Dieses ist höchstwahrscheinlich auf eine erhöhte Rate an mikroskopischen Fernmetastasen zurückzuführen (31). Der Einfluss des PSA- Verlaufes unter der Strahlentherapie als prognostischer Faktor wurde von mehreren Autoren belegt (10, 15). Von Bedeutung für die Patientenselektion ist der zeitliche Abstand von der RP bis zum Anstieg des PSA aus dem Nullbereich. War dieser Zeitraum geringer als ein Jahr, betrug die Rate kompletter Remissionen nach RT nur 6 Prozent (1/16) und stieg auf mehr als 27 Prozent (12/44) respektive 44 Prozent, wenn der Abstand mehr als drei beziehungsweise fünf Jahre betrug (4). Ähnliche Ergebnisse werden auch von anderen Autoren berichtet (16). Auch in Hinsicht auf den Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft August 2004 A 2257

4 zeitlichen Verlauf des PSA-Anstieges erscheint den Autoren die Datenlage nicht ausreichend, um Patienten mit einem frühen Anstieg von der RT auszuschließen. Verschiedene Arbeitsgruppen haben zusätzlich versucht, über eine Analyse der PSA-Verdoppelungszeit Hinweise auf die Lokalisation des Tumorrezidivs zu erhalten. Während Partin (27) zu dem Schluss kommt, dass eine kurze Verdoppelungszeit (etwa vier Monate) eher auf Fernmetastasen hindeutet als auf ein lokales Tumorwachstum, konnten andere diese Beobachtung nicht bestätigen (4). Ferner besitzen der Resektionsstatus der radikalen Prostatektomie sowie eine eventuelle initiale extrakapsuläre Ausbreitung und ein Samenblasenbefall eine prognostische Bedeutung (17). Unklar ist, ob ein postoperativ nicht in den Nullbereich abgesunkener, persistierender PSA-Wert die gleiche Bedeutung besitzt wie ein postoperativer Anstieg aus dem Nullbereich. Einige Autoren vertreten die Ansicht, dass ein persistierender PSA-Wert eher auf eine systemische Metastasierung deutet (21, 45). Die Datenlage kann derzeit sowohl die eine als auch die andere Meinung stützen. Es handelt sich jedoch immer um kleine Patientengruppen. In den Arbeiten von Link et al. und Coetzee et al. wurde bei nur neun bis 20 Prozent der Patienten mit persistierendem PSA eine komplette Remission nach der Strahlentherapie festgestellt. Die Remission wurde aber bei 60 bis 80 Prozent der bestrahlten Patienten beobachtet, bei denen ein später Anstieg aus dem Nullbereich dokumentiert wurde (6, 18). In Kontrast hierzu stehen die Daten der Studien von Carg und Morris: Von 67 Patienten mit persistierendem PSA gelangten 65 Prozent in den Nullbereich. Bei 59 Patienten, die einen späten PSA-Anstieg hatten, wurde ebenfalls von 65 Prozent der Nullbereich erreicht (23). Es erscheint daher zum jetzigen Zeitpunkt nicht gerechtfertigt, Patienten mit persistierendem PSA nach RP von einer Strahlentherapie auszuschließen. Es gibt zum jetzigen Zeitpunkt keine eindeutigen prädiktiven Kriterien, wie auch in dem Konsensuspapier der ASTRO hervorgehoben wird (1). Die genannten Punkte können jedoch eine Entscheidungshilfe für die individuelle Indikation darstellen. Nebenwirkungen der Therapie Von besonderer Bedeutung bei einer Therapie ohne histologische Sicherung ist die Rate an Spätfolgen. Nach den vorliegenden Daten treten bei Dosen der Radiatio bis zu 66,6 Gy schwere Langzeitnebenwirkungen vom Grad III/IV in Bezug auf das Rektum und die Blase nach der Graduierung der RTOG- EORTC sehr selten, das heißt mit einer Wahrscheinlichkeit von weniger als drei Prozent auf (31). Die von der Arbeitsgruppe um Syndikus berichteten Nebenwirkungen Grad III/IV betrafen die Blasenfunktion, wobei nicht zwischen Zystitis und Inkontinenz unterschieden wurde und Patienten mit alleiniger RP ebenfalls an einer hohen Rate an Grad-III-Nebenwirkungen litten. Bei nur moderaten Gesamtdosen zwischen 50 und 56 Gy war jedoch die Einzeldosis im Median 2,76 Gy und damit wahrscheinlich die Ursache der erhöhten Rate an schweren Blasennebenwirkungen (33, 40). Hohe Einzeldosen (> 2 Gy) bei relativ hoher Gesamtdosis der RT sollten nicht eingesetzt werden. Erfolgt die postoperative RT in einer dreidimensional geplanten Drei- oder Vier-Felder-Boxtechnik mit Individualblenden oder Multileaf-Kollimator zur Schonung von Blase und Rektum, können Spätfolgen vom RTOG-Grad I/II in bis zu 15 Prozent auftreten, sie wirken sich aber nicht signifikant negativ auf die Lebensqualität der Patienten aus (41). Formenti und Mitarbeiter untersuchten die Rate und den Schweregrad der Inkontinenz und der Impotenz nach nervschonender RP mit oder ohne adjuvanter RT. Die Nachbeobachtung erfolgte leider nur in Form eines Fragebogens. Bei 72 Patienten mit RP und RT und 138 Patienten mit alleiniger RP zeigte sich kein Unterschied, wobei die Gesamtdosen zwischen 45 Gy und 54 Gy lagen (13). In einer randomisierten Studie mit insgesamt 100 Patienten war nach 24 Monaten zwischen der Gruppe mit 60 Gy und der nicht bestrahlten Gruppe kein Unterschied in der Anzahl der vollständig kontinenten Patienten offenkundig (36). In einem Patientenkollektiv, das in der Mayo-Klinik behandelt wurde, zeigten sich keine signifikant unterschiedlichen Spätfolgen bei 60 adjuvant nachbestrahlten Patienten gegenüber 220 Patienten ohne adjuvante RT (41). Übersteigt die Dosis jedoch 70 Gy, steigt sowohl die Rate als auch der Grad der Spätfolgen deutlich (39, 40). Tabelle 2 Einfluss der Höhe des PSA vor Beginn der Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie als Indiz des Therapieversagens Autor Pat. PSA Pat. PSA Mediane im Null- vor im Null- vor Nachbereich RT bereich RT Beoabnach nach achtung RT (ng/ml) RT (ng/ml) (Monate) Forman et al (12) 24/29 < 2 6/18 > 2 36 (83 %) (33 %) Morris et al (23) 66 % < 1,7 29 % > 1,7 32 Schild et al (33) 78 % < 1,1 18 % > 1,1 25 Wu et al (45) 14/27 < 2,5 2/26 > 2,5 15 (52 %) (8 %) Pat., Patienten; RT, Strahlentherapie; NB, Nachbeobachtung A 2258 Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft August 2004

5 Perkutane Strahlentherapie bei PSA-Anstieg Grundsätzlich kann nach dem jetzigen Wissensstand Patienten die Strahlentherapie angeboten werden, die einen PSA-Anstieg aus dem Nullbereich oder einen persistierenden PSA nach einer radikalen Prostatektomie aufweisen, wenn Fernmetastasen nicht nachweisbar sind. Bei 30 bis 70 Prozent dieser Patienten erreicht der PSA wieder den Nullbereich, bei etwa zwei Drittel dieser Patienten bleibt der PSA auch nach zwei bis drei Jahren noch im Nullbereich, nach fünf Jahren bei circa 25 bis 45 Prozent. Diese Patientengruppe könnte eine kurative Chance haben, die ohne RT nicht besteht. Unklar ist, ob Patienten profitieren, bei denen der PSA-Wert signifikant absinkt, aber über Jahre konstant nachweisbar ist. Auf jeden Fall verbleibt die Hormontherapie als Reserve, die bei PSA- Anstieg nach RT eingesetzt werden kann. Patienten, bei denen der PSA später als ein Jahr nach RP ansteigt, bei denen vor Beginn der RT ein PSA- Wert < 2 ng/ml festgestellt wurde oder Patienten mit einer PSA-Verdopplungszeit nach mehr als sechs Monaten und einem PSA-Abfall unter RT scheinen signifikant besser von der Radiotherapie zu profitieren. Im Gegensatz zu dieser Patientengruppe sind die Ergebnisse bei Patienten mit entdifferenziertem Karzinom oder primärem Samenblasenbefall signifikant schlechter, weshalb eine RT besonders sorgfältig erwogen werden muss. Wegen der spärlichen Datenlage scheint es derzeit jedoch nicht gerechtfertigt, Patienten mit diesen ungünstigen Kriterien grundsätzlich von einer RT auszuschließen. Die Ergebnisse randomisierter Studien (RTOG, Deutsche Krebsgesellschaft) müssen abgewartet werden. Die Rate schwerer Nebenwirkungen ist gering. Entscheidend ist, dass der Patient präzise aufgeklärt wird und weiß, dass er einer Therapie zustimmen muss, von der er in 30 bis 50 Prozent der Fälle nicht profitieren wird. Zum jetzigen Zeitpunkt muss die RT nach radikaler Prostatektomie und persistierender PSA-Erhöhung oder der PSA-Wiederanstieg aus dem Nullbereich als die einzige kurativ intendierte Behandlung für diese Patienten angesehen werden. Dies scheint vor allem für Patienten zu gelten, bei denen der PSA-Wert niedrig ist und 1 bis 2 ng/ml nicht überschritten hat. Manuskript eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Der Autoren erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 33] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Dirk Bottke Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie Charité Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm Berlin dirk.bottke@charite.de In der Serie zum Prostatakarzinom sind bisher erschienen: Früherkennung des Prostatakarzinoms Luboldt und Rübben Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 24] Einfluss von Präanalytik und Analytik auf die Aussagekraft des prostataspezifischen Antigens Fornara et al. Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 25] Stellenwert der PSA-Bestimmung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms Hammerer und Lein Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 26] Epigenetische Veränderungen in der Karzinogenese des Prostatakarzinoms Bastian et al. Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 27] Radikale Prostatektomie Welcher Zugang für welchen Patienten? Gasser et al. Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 28 29] Laparoskopische radikale Prostatektomie Deger Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 30] Bedeutung der Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom Burkhard und Studer Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 31 32] Referiert Rezidivrate von Ulcus cruris durch Operation gesenkt Etwa 85 Prozent aller Patienten, die an einem Ulcus cruris leiden, würden von einer Operation des Venensystems (Varizenstripping) profitieren. Nach Auffassung von Jamie Barwell und Mitarbeitern vermag ein chirurgischer Eingriff in Kombination mit einer Kompressionsbehandlung die Rezidivrate im Gegensatz zu einer alleinigen Kompressionsbehandlung signifikant zu vermindern. Allerdings benötigen die Geschwüre bei beiden Behandlungsmodalitäten die gleiche Zeit um abzuheilen. In der ESCHAR- Studie wurden in Kliniken in Cheltenham, Gloucester und Bristol, Großbritannien, 500 Ulcus-cruris-Patienten mit der Duplexsonographie auf einen venösen Reflux hin untersucht, randomisiert und in einem der beiden Therapiearme behandelt. Es wurden Patienten mit einem oberflächlichen, einem gemischten und einem Reflux in den tiefen Beinvenen behandelt. Durchschnittlich heilten innerhalb von 24 Wochen bei 65 Prozent der Probanden die Wunden ab. Die Rezidivrate nach zwölfmonatigem Follow-up betrug nach Operation mit Kompression 12 Prozent, wohingegen nach alleiniger Kompressionsbehandlung 28 Prozent erneut erkrankten. Nach der ablativen Behandlung wiesen die britischen Chirurgen mithilfe der Duplexsonographie nach, dass ein segmentaler Reflux in den tiefen Beinvenen in 50 Prozent der Fälle behoben wurde. Unerwünschte Wirkungen wurden selten festgestellt und traten in beiden Gruppen gleich häufig auf. me Barwell JR, Davies CE, Deacon J et al.: Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study):randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: Keith R. Poskitt, Department of Vascular Surgery, Cheltenham General Hospital, Cheltenham GL53 7AN, Großbritannien. Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft August 2004 A 2259

6 Literaturverzeichnis Heft 33/2004 Dirk Bottke 1, Thomas Wiegel 1 Markus Müller 2, Stefan Höcht 1 Jens E. Altwein 3, Kurt Miller 2 Wolfgang Hinkelbein 1 Serie Prostatakarzinom Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie Vorgehen beim PSA-Anstieg oder -Persistenz ohne histologische Sicherung eines Lokalrezidivs Literatur 1.American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel: Consensus statements on radiation therapy of prostate cancer: guidelines for prostate re-biopsy after radiation and for radiation therapy with rising prostate specific antigen levels after radical prostatectomy. J Clin Oncol 1999; 17: Anscher MS, Clough R, Dodge R: Radiotherapy for a rising prostate specific antigen after radical prostatectomy: the first 10 years. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: Anscher M and Prosnitz LR: Multivariate analysis of factors predicting local relapse after radical prostatectomy-possible indications for postoperative radiotherapy. 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