Aus der Urologischen Klinik des Marienhospitals Herne Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum. Direktor Prof. Dr. med. J.

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1 Aus der Urologischen Klinik des Marienhospitals Herne Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor Prof. Dr. med. J. Noldus Die Bedeutung von Leistenhernienversorgungen für die radikale retropubische Prostatektomie (RRP) Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Alexander Siegfried Holz aus Hagen 2008

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. J. Noldus Korreferent: Prof. Dr. med. R. Viebahn Tag der mündlichen Prüfung:

3 Meiner Familie gewidmet

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... 4 Tabellenverzeichnis:... 6 Abbildungsverzeichnis: Einleitung Beziehung von Leistenhernien und Prostatakarzinom Bauchwandhernien Epidemiologie Klinik und Häufigkeitsverteilung der Bauchwandhernien Sozioökonomische Aspekte Anatomische Grundlagen Klassifikationssysteme der Leisten- und Bauchwandhernien Konventionelle Operationstechniken Leistenhernienversorgung in laparoskopischer Technik Technik der radikal retropubischen Prostatektomie (RRP) Fragestellung, Material und Methoden Radikale retropubische Prostatektomie nach bereits erfolgter Herniotomie und Hernioplastik Postoperative Ergebnisse simultaner, inguinaler Bruchlückenverschlüsse mittels fortlaufender Naht bei RRP Häufigkeit des postoperativen Neuauftretens inguinaler Leistenhernien Ergebnisse Ergebnisse nach bereits erfolgter Herniotomie und Hernioplastik in der Vorgeschichte Ergebnisse simultaner, inguinaler Bruchlückenverschlüsse mittels fortlaufender Naht bei radikaler Prostatektomie Häufigkeit des Neuauftretens inguinaler Leistenhernien nach radikaler Prostatektomie

5 4. Diskussion Radikale retropubische Prostatektomie nach bereits erfolgter Herniotomie und Hernioplastik Diskussion der eigenen Ergebnisse simultaner, inguinaler Bruchlückenverschlüsse mittels fortlaufender Naht bei RRP Rezidivhäufigkeit im eigenen Kollektiv Verwendetes Nahtmaterial Präparationstechnik Zeitpunkt des intraopertiven Bruchlückenverschlusses Potentiell übersehene Zweithernien Zeitpunkt der Mobilisation Adipositas als Faktor für Rezidiventstehung Häufigkeit des Neuauftretens von Inguinalhernien nach radikaler retropubischer Prostatektomie Zusammenfassung:

6 Tabellenverzeichnis: Tab. 1 Leistenhernienklassifikation nach Gilbert (1989) Tab. 2 Leistenhernienklassifikation nach Nyhus (1993) Tab. 3 Patientencharakteristika der Gruppe mit simultanem Bruchlückenverschluss bei radikaler Prostatektomie Tab. 4 Übersicht der Probleme bei radikaler Prostatektomie nach verschiedenen Formen der Leistenhernienversorgung Tab. 5 Operationszeiten und Blutverlust bei radikaler Prostatektomie nach stattgehabter Leistenhernienversorgungen Tab. 6 Subjektive Einschätzung des Schweregrades der Prostatektomie nach stattgehabter Leistenhernienversorgung Tab. 7 Übersicht der Literatur zum simultanen Bruchlückenverschluss bei RRP Tab. 8 Inzidenz von neuaufgetretenen Leistenhernien nach radikaler Prostatektomie im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv mit histologisch nachgewiesenem Prostatakarzinom ohne operative Therapie (Stranne 2005) Tab. 11 Übersicht der Literatur zu Leistenhernien nach radikaler Prostatektomie 6

7 Abbildungsverzeichnis: Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7 Anatomische Verhältnisse der Leistengegend beim Mann prozentuale Verteilung der histopathologische Tumorstadien der Prostatektomiepräparate im Gesamtkollektiv (n=919) Verteilung der Gleason-Scores der Prostatektomiepräparate des Gesamtkollektivs (n=919) Häufigkeitsverteilung der Leistenhernienversorgung vor radikaler Prostatektomie aufgeschlüsselt nach der jeweiligen Operationstechnik (n=98 herniotomierte Patienten) Blutverlust und Operationszeiten in Abhängigkeit von der Art der Leistenhernienversorgung in der Vorgeschichte Intraoperative Komplikationen nach inguinaler Herniotomie in der Vorgeschichte bei radikaler Prostatektomie Bookwalter-Retraktorsystem Abkürzungen BMI BV LH ml min OP pelv. LA RRP PSA TEP TAPP WHO Body-Mass-Index Blutverlust Leistenhernie Milliliter Minuten Operation Pelvine Lymphadenektomie radikale Prostatektomie Prostata-spezifisches Antigen Total extraperitoneale Peritonealplastik Transabdominelle präperitoneale Peritonealplastik World Health Organisation 7

8 1. Einleitung 1.1 Beziehung von Leistenhernien und Prostatakarzinom Prostatakarzinome gehören zu den häufigsten bösartigen Tumoren des Mannes. Die Anzahl der radikalen retropubischen Prostatektomien ist in den vergangenen Jahrzehnten stark angestiegen. Durch verbesserte Vorsorgemethoden unter Einbeziehung der Bestimmung des Prostata- Spezifischen-Antigens (PSA) ist die Anzahl der kurativ behandelbaren Karzinome gestiegen. Die Inzidenz des Prostatakarzinoms wird in Deutschland mit 30/ Einwohner pro Jahr angegeben, entsprechend neuen Fällen pro Jahr. Die radikale retropubische Prostatektomie ist bei organbegrentztem Karzinom und einer voraussichtlichen Lebenserwartung > 10 Jahre eine weltweit praktizierte und akzeptierte Therapie. Bei geschätzten 5 bis 12% der Patienten, die sich einer radikalen retropubischen Prostatektomie unterziehen, findet sich als Nebenbefund eine Leistenhernie. (Schlegel et al., 1989). Eine besondere Beziehung zwischen Leistenhernien und Prostatakarzinomen besteht durch die anatomische Nähe der beiden Krankheitsbilder. Zum einen kann eine durchgeführte Leistenhernienversorgung, in Abhängigkeit der Art der Versorgung, die Operation eines Prostatakarzinoms erschweren; zum anderen sollte eine während der Prostatektomie diagnostizierte Leistenhernie vor dem Hintergrund potentieller Hernien bedingter Komplikationen wie Ileus und Perforation mitversorgt werden. Darüber hinaus wird das vermehrte Auftreten von Leistenhernien nach Operationen im kleinen Becken beobachtet. In der vorliegenden Arbeit wurde diese besondere Beziehung der zwei Krankheitsbilder näher untersucht. 8

9 1.2 Bauchwandhernien Epidemiologie Bauchwandhernien sind ein häufiges Krankheitsbild. Die weltweite Inzidenz wird auf 25 Millionen Hernien pro Jahr geschätzt. In Deutschland treten jährlich ca Hernien neu auf. (Kingsnorth, 2004) (Primatesta et al., 1996) Hernienoperationen nehmen mit 10-15% aller visceralchirurgischen Operationen einen breiten Raum in der operativen Tätigkeit ein und stellen somit einen wichtigen Kostenfaktor im Gesundheitswesen dar Klinik und Häufigkeitsverteilung der Bauchwandhernien Klinisch geht eine Hernie mit ziehenden oder stechenden Schmerzen einher, welche in die Umgebung ausstrahlen können. Beim Durchtritt von Organanteilen durch die Bruchpforte verstärkt sich der Schmerz. Reponieren sich die Organanteile nicht spontan oder mit Hilfe, liegt eine Einklemmung (Inkarzeration) vor. Falls Darmanteile eingeklemmt werden, kommen neben zunehmenden abdominellen Schmerzen durch die peritoneale Reizung Übelkeit, Erbrechen, Verdauungsprobleme und eine Ileussymptomatik hinzu. Bei kompletter Inkarzeration von Darmanteilen tritt zunächst eine venöse Stauung ein, die dann über ein Darmwandödem und eine arterielle Durchblutungsstörung zur Darmgangrän führt. Im weiteren Verlauf können Darmperforation und Peritonitits die Folge sein, welche zur Ausbildung eines septischen Schocks führen können. Die Mortalität bei Notfalloperationen aufgrund inkarzerierter Hernien wird mit 14% angegeben. (Jasper et al., 1974) Ziel der Hernientherapie ist eine frühzeitige operative Reparation; Spontanheilungen werden nicht beobachtet. 9

10 Den größten Anteil der Bauchwandhernien stellen mit 90% die Hernien der Leistenregion. Dabei entfallen 10% auf die direkten, 70% auf die indirekten, sowie 10% auf die Schenkelhernien. Seltenere Hernientypen sind Epigastrische Hernien (5%), Nabelhernien (5%), Spieghel-Hernien <1% und supravesikale Hernien <1%. (Zimmerman, 1963) Leistenhernien sind mit einem Verhältnis von 8:1 häufiger bei Männern als bei Frauen. Die Hernienmanifestation zeigt eine typische Altersverteilung. Die Gipfel finden sich bei Knaben unter 5 Jahren als Folge des Descensus testis, bei Erwachsenen zwischen 20 und 30 Jahren aufgrund vermehrter körperlicher Belastung, sowie bei Erwachsenen zwischen 50 und 70 Jahren aufgrund einer beginnenden Bindegewebsschwäche. (Rutkow, 2003) Sozioökonomische Aspekte Die direkten Kosten, die durch die Behandlung von Hernien entstehen (Operation, ambulanter/stationärer Aufenthalt), müssen von der Allgemeinheit getragen werden. Demgegenüber stehen die indirekten Kosten, welche sich aus Krankschreibung ergeben und von der Volkswirtschaft getragen werden müssen. Mehrere prospektiv randomisierte Studien wurden unter dem Gesichtspunkt der Wahl des kostengünstigsten Operationsverfahrens durchgeführt. (Medical Research Council, 2001), (Beets et al., 1999), (Paganini et al., 1998), (Wellwood et al., 1998), (Dirksen et al., 1998) Zwei große Studien (Stylopoulos et al., 2003), (European Hernia Trialist Collaboration, 2002 ) berücksichtigten auch die Langzeitkosten für das Gesundheitssystem, die sich aus Komplikationen und Rezidiven ergeben. Laparoskopische Operationen waren für die initial behandelnde Klinik zwar teurer, diese Mehrkosten wurden jedoch durch revisionsbedingte Folgekosten nach konventionellen Operationen deutlich übertroffen. 10

11 1.2.4 Anatomische Grundlagen Für eine adäquate Versorgung von Leistenhernien ist ein genaues Verständnis der Anatomie der Leistenregion wichtig. Der Leistenkanal wird von den seitlichen Bauchmuskeln, M. externus abdominis, M. internus abdominis und M. transversus abdominis gebildet und zieht von laterokranial nach mediokaudal. Die ventrale Begrenzung wird durch die Externusaponeurose gebildet. Die Hinterwand besteht aus der Fascia transversalis. Nach kranial dient der Unterrand des M. obliquus internus als Dach. Das Leistenband fungiert nach kaudal als Boden des Canalis inguinalis. (Lippert, 1996) Abbildung 1: Anatomische Verhältnisse der Leistengegend beim Mann aus: Lippert Lehrbuch Anatomie 4. Auflage Urban / Schwarzenberg-Verlag

12 Als innere Bruchpforten existieren zwei präformierte Schwachstellen, das Hesselbachsche Dreieck und der innere Leistenring. 1) Das Hesselbachsche Dreieck ist die Region zwischen dem lateralen Rand des M. rectus abdominis, den epigastrischen Gefäßen und dem Leistenband. Hier besteht die Bauchwand nur aus der Fascia transversalis und dem Peritoneum. 2) Der innere Leistenring (Anulus inguinalis profundus) ist wegen des Durchtritts des Ductus spermaticus beim Mann oder des Ligamentum teres uteri bei der Frau eine lebenslange Schwachstelle. Kompensierend wirkt hier der schräg verlaufende Leistenkanal, der muskuläre Verschlussmechanismus und die straff gespannte Fascia transversalis. Der muskuläre Verschlussmechanismus, in der angloamerikanischen Literatur shutter-mechanism genannt verlagert den inneren Leistenring, gebildet von medialem und lateralen Schenkel der Transversalisfascie, bei Kontraktion des M. transversus abdominis nach kraniolateral, so dass im Zusammenspiel mit dem M. obliquus internus ein Prolaps von Darmanteilen in den Leistenkanal verhindert wird Klassifikationssysteme der Leisten- und Bauchwandhernien Traditionell werden die inguinalen Hernien in direkte und indirekte Hernien sowie Schenkelhernien eingeteilt. Bei Inguinalhernien ist die Lage der Hernie in Bezug auf die epigastrischen Gefäße entscheidend. Liegt die Hernie lateral der Gefäße, spricht man von lateraler Hernie oder auch indirekter Hernie, da der Bruch erst nach Passieren des inneren Leistenrings und des Leistenkanals durch den äußeren Leistenring vorfällt. Anatomisches Korrelat ist der geschwächte innere Leistenring. Brüche medial der Gefäße heißen mediale oder direkte Hernien. Sie brechen direkt durch die Bauchwand und fallen durch den äußeren Leistenring vor. Anatomische Schwachstelle ist hier das Hesselbachsche Dreieck. Die Bruchpforte von Schenkelhernien liegt im Bereich der Lacuna vasorum zwischen Leistenband und Pecten ossis pubis. Je nach Größe 12

13 ist eine Vorwölbung bis in den Hiatus saphenus möglich. Eine Prädisposition besteht bei Frauen nach mehreren Schwangerschaften, Adipositas und in höherem Alter. Es existiert eine Vielzahl von weiteren Klassifikationssystemen, wovon die von Gilbert (1989) mit einer Erweiterung von Rutkow und Robbins (1998) (Gilbert, 1989) (Rutkow and Robbins, 1998) und Nyhus (1993) (Nyhus, 1993) am gebräuchlichsten sind (siehe Tabelle 1 & 2). 13

14 Tabelle 1: Leistenhernienklassifikation nach Gilbert (1989) Typ I II III IV V VI VII Kleiner innerer Leistenring Erweiterter innerer Leistenring, 1 Querfinger einlegbar Erweiterter innerer Leistenring, 2 Querfinger einlegbar Großer medialer Defekt Kleine direkte Hernie Kombinierte Hernie Femoralhernie Indirekte Hernie Direkte Hernie Modifikation Rutkow u. Robbins Tabelle 2: Leistenhernienklassifikation nach Nyhus (1993) Typ I Indirekte Leistenhernie mit normalem inneren Leistenring II Indirekte Leistenhernie mit erweitertem inneren Leistenring III Hernie mit Defekt der Hinterwand des Leistenkanals A Direkte Leistenhernie B Indirekte Leistenhernie mit erweitertem inneren Leistenring und Schwäche bzw. Defekt der Fascia transversalis C Femoralhernie VI Rezidivhernien der Inguinalregion A Direkt B Indirekt C Femoral D Kombination von A-B-C 14

15 1.2.6 Konventionelle Operationstechniken Die Operation der Leistenhernie gliedert sich in zwei Phasen: In der Präparationsphase findet die eigentliche Herniotomie mit der Präparation und Darstellung des Bruchsacks und der Bruchpforte sowie der Versorgung des Bruchinhaltes und des Bruchsacks statt. Die Reparationsphase hat die die eigentliche Hernioplastik mit Versorgung der Bruchpforte und Stabilisierung der Bauchwand zum Ziel. Letztere zeichnet sich durch Methodenvielfalt und Variationen aus, so dass hier nur die gängigen Verfahren prinzipiell erklärt werden sollen. 15

16 Leistenhernienreparation nach Bassini und Shouldice (Shouldice, 1944, 2003), (Bassini,1890) Die Präparationsphase ist bei beiden Verfahren gleich. Nach Durchführung eines Leistenschnittes einen Querfinger oberhalb des Leistenbandes und Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes werden die Externusaponeurose und der innere Leistenring dargestellt. Die Externusaponeurose wird unter Schonung des inneren Leistenrings eröffnet. Anschließend wird der Samenstrang präpariert. Unter sorgfältiger Beachtung der Testikulargefäße, des R. genitalis des N. genitofemoralis und des Ductus deferens werden der direkte, indirekte oder kombinierte Bruchsack präpariert. Der Bruchsack wird nach Eröffnen und Reposition von Netz und Darmanteilen abgetragen und mittels Tabaksbeutelnaht versorgt. Nun erfolgen die unterschiedlichen Reparationsverfahren des Leistenkanals. Bassini beschrieb als Erster 1888 die Hernienversorgung durch Vernähen der Mm. obliquus internus und transversus mit dem Leistenband und der damit durchgeführten Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals. Wesentlich ist hierbei die dreilagige Nahttechnik. Hierbei werden M. obliquus internus, M. transversus abdominis und die Fascia transversalis miteinander vernäht und dadurch die Hinterwand des Leistenkanals stabilisiert. Ziel dieser Operationsmethode ist die Wiederherstellung der natürlichen Verhältnisse der Hinterwand und damit die Reparation des Defekts der Fascia transversalis in Verbindung mit einer muskulären Rekonstruktion. Shouldice wandelte 1944 dieses Verfahren ab, um eine anatomiegerechte, spannungsarme Rekonstruktion der Bauchdecken der Leistenregion zu erreichen. Prinzipiell stellte er die plastische Rekonstruktion der Fascia transversalis in den Vordergrund. Hierzu wird die Fascia transversalis zunächst der Länge nach vom inneren Leistenring zum Tuberculum pubicum gespalten und von dorsalen Verklebungen befreit. Dann beginnt man mit der Doppelung der 16

17 Faszie und deren Vernähung vom Tuberculum pubicum ausgehend in Richtung des inneren Leistenrings die Rekonstruktion mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial, z.b. Prolene 2-0. Als kraniales Nahtlager dient im medialen Abschnitt die Rückseite der Rektusscheide, nach lateral geht die Nahtreihe in den Arcus aponeurosis musculi transversi über. Die zweite Nahtreihe doppelt die Transversalisfascie vom inneren Leistenring beginnend, wobei die kraniale Lefze der Fascia transversalis von oben an das Leistenband bzw. den Tractus ileopubicus genäht wird. Zur Verstärkung empfiehlt Shouldice noch eine einzelne oder doppelte Nahtreihe zur Muskelanheftung. Hierbei soll die dritte Nahtreihe den M. transversus abdominis und den an der Unterseite gefassten M. obliquus internus am Leistenband fixieren und die vierte Nahtreihe die ventralen Anteile des M. obliquus internus ebenfalls am Leistenband anheften. Diese Muskelnahtreihen werden heute in der Regel nicht mehr durchgeführt Versorgung mit Netz nach Lichtenstein (Lichtenstein, 1987) Der inguinale Hautschnitt erfolgt zwei bis drei Querfinger kranial des Leistenbandes. Die Faszie des M. obliquus externus wird vom Anulus inguinalis superficialis bis zum Anulus inguinalis profundus gespalten. Die Faszie wird nach kaudal präpariert und das Leistenband von innen dargestellt. Nach kranial und lateral wird die Externusaponeurose vom M. obliquus externus abpräpariert um die Platzierung des Netzes später zu erleichtern. Der Samenstrang wird anzgezügelt, N. ileohypogastricus und N. ileoinguinalis werden abpräpariert und geschont. Der Bruchsack wird in typischer Weise bis zum Anulus inguinalis profundus dargestellt, ohne jedoch den M. cremaster zu resezieren. Ist der Bruchsack komplett vom Ductus deferens und den Vasa 17

18 spermatica abpräpariert, wird er eröffnet und auf Höhe des Anulus inguinalis profundus mittels Tabaksbeutelnaht verschlossen sowie überschüssige Bruchsackanteile abgetragen. Anschließend wird ein an den Ecken abgerundetes Netz nach Anpassung an die Anatomie eingebracht. Das Netz wird mit fortlaufender Prolene -Naht beginnend am Pecten ossis pubis am Tuberculum pubis fixiert. Der kaudale Rand des Netzes läuft am Leistenband wobei genügend Strecke für den Verschluss der Externusaponeurose gelassen werden muss. Die Naht endet 2 cm vor dem Anulus inguinalis superficialis. Nun wird das Netz von lateral her inzidiert wobei ein Drittel der Netzfläche nach kaudal, zwei Drittel nach kranial zu liegen kommen. Die Inzision wird bis zum inneren Leistenring fortgeführt und der Samenstrang in diesen Schlitz eingelegt. Der kraniale Netzanteil wird über den kaudalen geschlagen und mit 2-3 Einzelknopfnähten am Leistenband fixiert, um einen neuen Anulus inguinalis profundus zu bilden. Der laterale und kraniale Rand des Netzes wird nun unter die Aponeurose des M. obliquus externus geschlagen. Das Netz sollte den inneren Leistenring nach lateral um 3-4 cm überlappen. Um einer Dislokation vorzubeugen wird das Netz mit mehreren Einzelknopfnähten am M. obliquus internus fixiert. Nach Verschluss der Externusaponeurose und Einlage einer Redondrainage wird die Wunde in typischer Weise verschlossen Versorgung mit Netzmaterial nach Rutkow (Rutkow, 1998) Die Leistenhernienversorgung nach Rutkow, oder auch Mesh-Plug- Verfahren, besteht aus der Einbringung einer Netzplombe hinter die Fascia transversalis. Das Zugangsverfahren ist ein Leistenschnitt. Nach Eröffnung des Leistenkanals und Reposition des Bruchsackes wird direkt in die Bruchpforte eine Netzplombe platziert, und gegen Dislokation mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial gesichert. Im Anschluss erfolgt der schichtgerechte Verschluss der Wunde. 18

19 1.2.7 Leistenhernienversorgung in laparoskopischer Technik Laparoskopische total extraperitoneale Peritonealplastik (TEP) (Dulucq, 1991), (Mc Kernan, 1992) Primär wird eine kleine, bogenförmig verlaufende, subumbilical gelegene Hautinzision vorgenommen und das vordere Blatt der Rectusscheide dargestellt. Dann wird das vordere Blatt auf der Seite der Hernie längs eröffnet und der mediale Rand des M. rectus abdominis dargestellt. Nach Abdrängen des Rectusmuskels wird das posteriore Blatt der Rectusscheide dargestellt. In diesen Abschnitt der Rectusscheide geht der Operateur mit dem Zeigefinger ein und präpariert stumpf den präperitonealen Raum in Richtung Symphyse. Nun wird ein Ballontrokar bis zur Symphyse vorgeschoben. Unter Ausnutzung einer 0 -Vorausoptik wird der präperitoneale Raum unter Sicht mit dem Blasebalg disseziert. Anschließend wird der Ballontrokar gegen einen Blunt-Tip-Trokar ausgetauscht und der präperitoneale Raum mit einem Flow von 6l Kohlendioxid /min bis zu einem Druck von mmhg aufgeblasen. Nach Schaffung des Arbeitsraumes werden zwei Arbeitsportale geschaffen: Ein 5 mm Trokar wird in der Medianlinie zehn cm kranial der Symphyse platziert. Über diesen Trokar wird der Peritonealsack unter Sicht mit der gebogenen Präparierzange nach Kelly von der ventralen Bauchdecke weit nach lateral und dorsal bis fünf cm kranial der Spina iliaca anterior superior abgelöst. Nun wird ein weiterer Trokar drei cm kranial der Spina iliaca anterior superior auf der Seite der Hernie platziert. Der Tisch wird um ca. 30 auf die kontralaterale Seite der Hernie sowie kopftief gekippt, um die intraabdominalen Organe durch die Schwerkraft vom OP-Gebiet fernzuhalten. Über den dritten Trokar wird nun entweder eine Fasszange oder eine gebogene Metzenbaumschere eingeführt und die Präparation des 19

20 Peritonealsackes von der Bauchdecke weitergeführt. Als anatomische Landmarken identifiziert man zunächst das Lig. pectineale (Cooperi). Kranial und medial hiervon findet sich das epigastrische Gefäßbündel. Dieses ermöglicht in der Regel eine sichere Zuordnung der Hernie zu ihrer Bruchpforte und damit eine Klassifikation (s.o.). Der Bruchsack wird nun aus seiner Bruchlücke gelöst. Gelingt ein Herauslösen des Bruchsackes nicht, z.b. bei großen Skrotalhernien, kann nach Identifizierung des Ductus deferens und der Vasa spermatica der Bruchsack auf Höhe des inneren Leistenrings durchtrennt und im Leistenkanal zurückgelassen werden. Der entstandene Peritonealdefekt muss mittels Klammernahtreihe verschlossen werden. Als nächstes wird der Peritonealsack vom Samenstrang und den Vasa spermatica soweit nach kranial präpariert, bis der gesamte präperitoneale Raum von medial ab der Linea alba bis nach lateral zur Spina iliaca anterior superior freipräpariert ist. Alle möglichen Bruchpforten, wie der Anulus inguinalis profundus, die Fossa inguinalis superficialis ventral und der Canalis femoralis müssen sicher dargestellt sein. Des Weiteren müssen die epigastrischen und die iliakalen Gefäße, der Ductus deferens, die Vasa testicularia, das Lig. pectineale (Cooperi), der Tractus ileopubicus und der M. psoas major sicher identifiziert sein. Nach Abschluss der Präparation wird ein Compositenetz in gerollter Form fadenfixiert über den Optiktrokar eingebracht. Nun wird das Netz im präperitonealen Raum entrollt und über alle möglichen Bruchpforten gelegt. Hierbei müssen alle möglichen Bruchpforten mindestens 2 cm überdeckt werden und das Netz möglichst glatt der Bauchdecke anliegen. Eine Fixierung des Netzes mittels Klammern oder Nähten ist möglich; die meisten Operateure halten aber den Anpressdruck des Peritonealsackes für ausreichend. Abschließend wird das Kohlendioxidgas abgelassen und die Trokareinstichstellen mit Faszien- und Hautnähten versorgt. 20

21 Transabdominelle präperitoneale Peritonealplastik (TAPP) (Felix, 1994 et al.) Bei der transabdominellen präperitonealen Hernioplastik wird mit einem laparoskopischen Zugang ein großflächiges Netz in Sublaytechnik in den präperitonealen Raum eingebracht. Das Netz überdeckt alle potentiellen Bruchlücken. Zunächst wird über eine semizirkuläre Inzision unterhalb des Nabels mittels einer Verres-Kanüle oder offen über einen Blunt-Tip-Trokar ein Pneumoperitoneum angelegt. Anschließend werden über diesen Trokar die 30 Optik eingeführt, die anatomischen Landmarken dargestellt und die Lage, Größe und Klassifikation des Bruches beurteilt. Unter Sichtkontrolle erfolgt dann das Einbringen von 2 weiteren Arbeitstrokaren rechts und links pararektal auf Höhe des Nabels. Mithilfe der hierüber eingeführten Präparationsinstrumente erfolgt eine große, bogenförmige Inzision des Peritoneums. Diese beginnt lateralseitig etwas kranial der Spina iliaca anterior superior und zieht nach ventromedial verlaufend zur Plica umbilicalis medialis. Anschließend erfolgen die Dissektion des Peritoneums und damit die Darstellung des präperitonealen Raumes. Hierbei sollte der präperitoneale Raum weit nach lateral und medial disseziert und die Fascia transversalis großzügig freipräpariert werden. Somit schafft man eine ausreichend große Auflagefläche für das Netz. Danach wird der Bruchsack bis auf Höhe der Linea arcuata abpräpariert, der Peritonealsack lateralseitig von den Vasa spermatica und dem Ductus deferens gelöst und weitläufig extraperitonealisiert. Anschließend erfolgt die Anpassung des Netzes, welches zusammengerollt über den Kameratrokar in den Situs gebracht wird. Im präperitonealen Raum wird das Netz entrollt und über alle Bruchpforten gelegt. Wesentlich ist, die Bruchlücken mit einer Überlappung von mindestens 3 cm zu überdecken. Ein Einschneiden des Netzes oder die Platzierung hinter dem Samenstrang ist nicht erforderlich. Das Netz kann mit Spiralklammern fixiert werden wobei keine Klammern unterhalb des Tractus ileopubicus (Triangel of doom: Dreieck medial begrenzt durch 21

22 Ductus deferens und lateral durch die Testikulargefäße, Spaw 1991) gesetzt werden, um Nerven oder Gefäßläsionen zu vermeiden. Der Verschluss des Peritoneums sollte so erfolgen, damit kein direkter Kontakt zwischen Intestinum und Netz besteht. Hierzu geeignet sind Spiralklammen oder eine fortlaufenden Naht Abschließend werden die Trokare entfernt, das Pneumoperitoneum abgelassen und die Trokareinstichstellen mit durchgreifenden Fasziennähten versorgt Technik der radikal retropubischen Prostatektomie (RRP) In überstreckter Rückenlage erfolgt eine Unterbauchmedianlaparotomie und Eingehen in den Retroperitonealraum. Anschließend wird der Peritonealsack abgeschoben und die Fossa obturatoria dargestellt. Es folgt die klinische Kontrolle auf etwaige Leistenhernien. Die anschließende pelvine Lymphadenektomie wird im Dreieck zwischen Arteria und Vena iliaca externa unter Mitnahme des periobturatorischen Gewebes durchgeführt. Nun folgen die Inzision der endopelvinen Faszie, das Abschieben des M. levator ani und die Darstellung der puboprostatischen sowie der Müller-Bänder seitlich der Urethra. Nun folgt das Umstechen des venösen Plexus Santorini distal des Apex der Prostata. Dieser wird bis auf die Muskulatur des Sphinkter urethrae durchtrennt. Wird eine Nerverhaltung zur Protektion der Nervi erigentes durchgeführt, so wird der Gefäßnervenstrang von der Prostata gelöst. Nach Abtrennen der Urethra vor dem Apex der Prostata werden 6 Anastomosenfäden vorgelegt. Die Prostata wird nach kranial mobilisiert. Bei Nerverhaltung werden die Gefäß-Nerven- Bündel weiter teils scharf, teils stumpf abpräpariert. Gefäßverbindungen zur Prostata werden geklippt und durchtrennt. Anschließend werden die Samenblasen schrittweise entwickelt. Die Ductus deferentes werden geklippt und abgesetzt. Es folgt das Eröffnen der Blase von anterior. Nach Kontrolle der Ostien auf ungestörte Urinejakulation wird das Prostata-Samenblasen-Resektat 22

23 vom Blasenhals abgesetzt. Der Blasenhals wird dorsal rekonstruiert. Es folgt das Vorlegen der Anastomosenfäden durch den Blasenhals. Nach Einlage eines transurethralen Silikon-Dauerkatheters wird die Anastomose geknüpft. Abschließend wird eine Zieldrainage eingelegt und die Wunde schichtweise verschlossen. 23

24 2. Fragestellung, Material und Methoden Die anatomische Nähe der Bruchpforten von Leistenhernien und des operativen Zugangs bei radikaler retropubischer Prostatektomie bedingen eine besondere Beziehung der beiden Krankheitsbilder. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, zu untersuchen, 1) welche intraoperativen Komplikationen bei RRP nach bereits erfolgter Hernioplastik unter Berücksichtigung des verwendeten Hernioplastikverfahrens auftreten. 2) ob der simultane inguinale Bruchlückenverschluss mittels fortlaufender Naht bei RRP zur dauerhaften Beseitigung der Hernie geeignet ist. 3) wie häufig im eigenen Kollektiv inguinale Leistenhernien nach RRP im Vergleich zur Prävalenz der altersentsprechenden Normalbevölkerung beobachtet werden. Im Zeitraum von 2001 bis 2003 wurden in der Urologischen Abteilung des Universitätsklinikums Marienhospitals Herne 961 Patienten wegen eines histologisch gesicherten Prostatakarzinoms offen retropubisch operiert. Die Datenerhebung erfolgte retrospektiv anhand der Krankenakten, Operationsberichte und Datensätze des hausinternen Informationssystems Care Center (Siemens Medical Solutions). Alle statistischen Auswertungen wurden mit den kommerziell erhältlichen Software-Programmen Excel (Microsoft) und SPSS (SPSS GmbH Software) durchgeführt. Der statistische Vergleich erfolgte nach dem Student s t-test. Ein p-wert <0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Bei 961 Patienten wurden 919 Unterbauchlaparotomien mit dem Ziel der pelvinen Lymphadenektomie und nachfolgenden radikalen Prostatektomie und 42 Unterbauchlaparotomien mit dem Ziel der pelvinen Lymphadenektomie allein als Staging-Operation (vor weiterer Therapie eines klinisch nicht mehr organbegrenzten Tumors) durchgeführt. Die Patienten waren im Mittel 64,8 Jahre alt (43-78 Jahre, Median 65). 24

25 Der präoperativ bestimmte Prostata Spezifische Antigen (PSA)-Wert lag im Mittel bei 10,0 ng/ml (<0,1-82,9 ng/ml, Median 8,0). Bei 12 Patienten war eine neoadjuvante Hormontherapie eingeleitet worden. Der mittlere Body-Mass-Index lag bei 27,3 (17,8-41,2, Median 27,0). Die Befunde der histopathologischen Aufarbeitung der Prostatektomiepräparate (T-Stadien und Gleason Grad) sind in Abbildung 2 und 3 aufgeführt. Der Gleason-Grad berücksichtigt im Gegensatz zu den zytologischen Kriterien des WHO-Grading die Gewebearchitektur und ist fünfstufig. Es werden der häufigste und der zweithäufigste Differentierungsgrad obligat angegeben. Daraus wird eine Summe gebildet. 15% 4% 26% 29% 18% pt2a pt2b pt2c pt3a pt3b pt4 8% Abbildung 2: prozentuale Verteilung der histopathologische Tumorstadien der Prostatektomiepräparate im Gesamtkollektiv (n=919) 25

26 Gleason-Score 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Anteil (%) 1,25 0,31 4,27 12,2 0,52 7,80 23,0 17,3 0,31 0,00 12,2 14,0 5,52 0,83 0,21 0,00 Abbildung 3: Verteilung der Gleason-Scores der Prostatektomiepräparate des Gesamtkollektivs (n=919) 2.1 Radikale retropubische Prostatektomie nach bereits erfolgter Herniotomie und Hernioplastik. Im eigenen Kollektiv von 961 Patienten waren bei 98 (10,4%) vor Prostatektomie bereits Leistenhernien versorgt worden. Hierbei handelte es sich um 60 konventionelle, offene Versorgungen, 9 offene Herniotomien mit Netzplastik und 29 laparoskopische Hernioplastiken. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 65,2 (42 75) Jahren. Die hiesigen Operationsberichte wurden hinsichtlich von Peritonealverletzungen, der Notwendigkeit einer scharfen Adhäsiolyse, des Blutverlusts, der Operationszeit sowie der Durchführbarkeit einer pelvinen Lymphadenektomie untersucht. 26

27 29,60% 9,20% 61,20% konventionell (n=60) offen mit Netz (n=9) laparoskopisch (n=29) Abbildung 4: Häufigkeitsverteilung der Leistenhernienversorgungen vor radikaler Prostatektomie, aufgeschlüsselt nach der jeweiligen OP-Technik (n=98 herniotomierte Patienten) Bei 60 Patienten nach konventioneller, offener Herniotomie und - plastik wurde in 47 Fällen eine pelvine Lymphadenektomie (pelv. LA) und radikale retropubische Prostatektomie (RRP) durchgeführt und in 13 Fällen lediglich eine pelv. LA als Staging-Operation vor geplanter Radiatio. 17 Patienten waren beidseitig herniotomiert worden. Bei ihnen konnte die pelvine Lymphadenektomie in allen Fällen beidseitig durchgeführt werden. Bei 28 Patienten bestand ein Zustand nach rechtsseitiger Hernioplastik. Auch hier war in allen Fällen eine pelvine Lymphadenektomie durchführbar. In 15 Fällen waren linkseitige Leistenhernien versorgt worden; die pelvine Lymphadenektomie konnte in einem dieser Fälle gar nicht und in einem weiteren Fall lediglich kontralateral durchgeführt werden. Nach 9 offenen Herniotomien mit Netzeinlage (n=4 linksseitig, n=5 rechtsseitig) wurde in 7 Fällen eine pelv. LA mit anschließender RRP 27

28 und in zwei Fällen ausschließlich eine pelv. LA durchgeführt. Die pelvine Lymphadenektomie war in allen Fällen beidseitig durchführbar. Nach insgesamt 29 laparoskopischen Hernioplastiken war in 24 Fällen eine pelv. LA und RRP, sowie in 5 Fällen lediglich eine pelv. Staging- LA geplant. Die ausschließlich als Lymphadenektomie geplanten Operationen konnten alle durchgeführt werden. Bei 24 geplanten pelv. LA und RRP musste in 14 Fällen aufgrund massiver Verwachsungen auf die pelv. LA verzichtet werden. 2.2 Postoperative Ergebnisse simultaner, inguinaler Bruchlückenverschlüsse mittels fortlaufender Naht bei RRP Bei 27 Patienten des Gesamtkollektivs, war ein simultaner, innerer Bruchlückenverschluss im Rahmen der RRP geplant; in einem Fall konnte dieser aufgrund schwieriger anatomischer Verhältnisse nicht durchgeführt werden. Präoperativ wurden 15 linkseitige, 8 rechtsseitige und 4 beidseitige Leistenhernien detektiert. Bei den 26 simultan versorgten Patienten erfolgten insgesamt 30 Bruchlückenverschlüsse. Das mittlere Alter der Patienten betrug 66,4 (58-75) Jahre. In 11 Fällen handelte es sich um direkte Leistenhernien, in weiteren 11 Fällen um indirekte Leistenhernien. In 8 Fällen war eine retrospektive Zuordnung aus den Operationsberichten nicht möglich. Die Operation wurde in leicht überstreckter Rückenlage durchgeführt. Nach Darstellen des Samenstranggebildes und des Anulus inguinalis profundus wurde der Bruchsack aus dem inneren Leistenring freipräpariert. Nun erfolgten die Darstellung der Transversusfaszie und die Vorlage von Nähten zur Einengung des inneren Leistenrings. Die Wahl des Nahtmaterials war uneinheitlich. Nicht in allen Fällen wurden nicht resorbierbare Fäden verwendet. Die Bruchlücke wurde entweder direkt nach der Präparation im Rahmen des Zugangs zu den iliakalen Lymphknoten oder erst vor dem Knüpfen der vesico-urethralen Anastomose verschlossen. 28

29 Alle Patienten mit simultanem Bruchlückenverschluss im Rahmen der RRP wurden zur Nachuntersuchung einbestellt. Bei der Anamnese wurde gezielt nach spezifischen Leistenbeschwerden und sekundären operativen Leistenhernienversorgungen gefragt. Die körperliche Untersuchung wurde immer vom selben erfahrenen Untersucher durchgeführt. Neben der Tastuntersuchung zur Identifizierung möglicher Bruchrezidive und kontralateral neu aufgetretener Hernien wurde bei nicht eindeutigem Befund die Sonographie (7,5 MHz) herangezogen. 2.3 Häufigkeit des postoperativen Neuauftretens inguinaler Leistenhernien Um die Häufigkeit des Neuauftretens von Leistenhernien nach RRP im eigenen Kollektiv zu evaluieren, wurden zufällig ausgewählte 96 Patienten (10% des Gesamtkollektivs) in einem Telefoninterview zu neu aufgetretenen Leistenhernien nach RRP befragt. Alle befragten Patienten befinden sich in regelmäßiger Nachsorge durch einen niedergelassenen Urologen. 29

30 3. Ergebnisse 3.1 Ergebnisse nach bereits erfolgter Herniotomie und Hernioplastik in der Vorgeschichte Bei 60 urologischen Eingriffen wegen eines Prostatakarzinoms und Zustand nach konventioneller Herniotomie und Hernioplastik kam es in 10% der Fälle zu einer Peritonealverletzung; in 26,7% der Fälle war eine scharfe Adhäsiolyse notwendig. In einem Fall konnte bei Zustand nach linksseitiger Herniotomie, perforierter Appendizitis, Peritonitis und prolongiertem Krankheitsverlauf in der Vorgeschichte beidseits keine pelvine Lymphadenektomie durchgeführt werden. In einem anderen Fall wurde bei Zustand nach linksseitiger Herniotomie die kontralaterale pelvine Lymphadenektomie nicht durchgeführt. In diesem Fall wurden Verwachsungen nach linksseitiger Hemikolektomie bei Kolonkarzinom als ursächlich angenommen. Die Verwachsungen standen in beiden Fällen nicht in Verbindung mit der vorausgegangenen Herniotomie. Die durchschnittliche Operationszeit bei pelviner Lymphadenektomie und radikal retropubischer Prostatektomie und Zustand nach konventioneller Herniotomie undplastik betrug 135 min, der mittlere Blutverlust 700 ml. Bei 9 Operationen nach konventioneller, offener Operation mit Netzeinlage (Lichtenstein) kam es in 33% der Fälle zur Peritonealverletzung, in 66% war eine scharfe Adhäsiolyse notwendig. Die geplante pelv. LA konnte aber in jedem Fall durchgeführt werden. Die durchschnittliche Operationszeit einschließlich radikaler Prostatektomie betrug 147 min, der durchschnittliche Blutverlust 600 ml. Bei 29 Operationen nach laparoskopischer Herniotomie und Hernioplastik kam es in 51,6 % der Fälle zu einer Peritonealverletzung, in allen Fällen (100%) war eine scharfe 30

31 Adhäsiolyse notwendig und in 44,7% war eine geplante pelvine Lymphadenektomie nicht durchführbar. Von 29 Patienten bestand bei 8 Patienten der Zustand nach beidseitiger Hernioplastik, die in 6 Fällen beidseits laparoskopisch mit Netz und in 2 Fällen linksseitig laparoskopisch mit Netz und rechtsseitig konventionell ausgeführt worden war. Bei den 6 beidseitig laparoskopisch versorgten Patienten konnte in einem Fall die linksseitige und einem anderen die rechtsseitige pelvine Lymphadenektomie nicht durchgeführt werden. Bei den zwei linksseitig versorgten Leistenbrüchen konnte in beiden Fällen keine ipsilaterale pelvine Lymphadenektomie durchgeführt werden. Bei 12 Patienten war ein linksseitiger Leistenbruch laparoskopisch versorgt worden; hier war in 5 Fällen ipsilateral keine pelvine Lymphadenektomie durchführbar. Bei 9 Patienten war eine rechtsseitige Leistenhernie laparoskopisch versorgt worden. Hier konnte in ebenfalls 5 Fällen die ipsilaterale pelvine Lymphadenektomie nicht durchgeführt werden. Die durchschnittliche Operationszeit bei pelv. Lymphadenektomie und radikaler Prostatektomie betrug 156 min, der durchschnittliche Blutverlust 838 ml. In einer Vergleichskohorte von zufällig ausgewählten 98 Patienten aus dem Gesamtkollektiv ohne Leistenhernienversorgung in der Vorgeschichte betrug die durchschnittliche Operationszeit 150 min und der durchschnittliche Blutverlust 797 ml. Im Vergleich zu Operationen nach stattgehabter laparoskopischer Leistenherniotomie und -plastik war die Operationszeit im Mittel 6,6 Minuten kürzer (p = 0,555) und der Blutverlust im Mittel 41 ml geringer (p = 0,701). Nach konventioneller Herniotomie und Netzeinlage war die Operationszeit 2,9 min kürzer (p-value: 0,866) und der Blutverlust im Mittel 197 ml niedriger (p-value: 0,219) In der Vergleichskohorte waren bei 2 Patienten eine scharfe Adhäsiolyse notwendig wobei es zu einer Peritonealverletzung kam. In einem Fall wurde der Zustand nach perforierter Appendix als Grund für die Verwachsung angenommen, im anderen Fall der Zustand nach Divertikulitits. 31

32 ml ,0 min ,0 150,0 145,0 140,0 135,0 130,0 125,0 0 konventionell konventionell mit Netz laparoskopisch ohne Intervention Blutverlust (ml) 704, ,5 796,7 OP-Zeit (min) 134,5 146,7 156,2 149,6 120,0 Abbildung 5: Blutverlust und OP-Zeit in Abhängigkeit von der Art der Leistenhernienversorgung in der Vorgeschichte 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% konventionell (n=60) konventionell mit Netz (n=9) laparoskopisch (n=29) ohne Intervention (n=98) Peritonealverletzung 10% 33,00% 51,60% 2% scharfe Adhäsiolyse 26,70% 66,00% 100% 2% pelv. LA 96,60% 100% 55,30% 100% Abbildung 6: intraoperative Komplikationen nach inguinaler Herniotomie in der Vorgeschichte bei radikaler Prostatektomie 32

33 3.2 Ergebnisse simultaner, inguinaler Bruchlückenverschlüsse mittels fortlaufender Naht bei radikaler Prostatektomie Nach einem durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 42,3 (30-62) Monaten kam es bei 30 simultanen Bruchlückenverschlüssen zu vierzehn Rezidiven (46.6%). Die Zeit bis zum Wiederauftreten der Leistenhernien betrug im Mittel 27 (1-48) Monate. Das verwendete Nahtmaterial konnte in 8 von 14 Fällen mit Leistenhernienrezidiv anhand des Operationsberichts ermittelt werden. In 3 Fällen wurde Prolene und in 5 Fällen Vicryl verwandt. In 6 Fällen konnte das Nahtmaterial nicht eindeutig identifiziert werden. Bei den 12 rezidivfreien Patienten wurde in 4 Fällen Prolene verwendet, in 8 Fällen konnte das Nahtmaterial nicht identifiziert werden. Der BMI der Patienten mit Rezidiv betrug im Mittel 26,4 (Median 26,7), der BMI der Patienten ohne Rezidiv 27,1 (Median 26,4) (p>0,05). Von den vierzehn Rezidiven wurden 8 sekundär mittels Netzimplantation operativ versorgt. Bei drei Patienten ist eine operative Revision geplant, und bei drei weiteren Patienten ist eine weitere operative Therapie derzeit nicht gewünscht. Ein Patient stellte sich 34 Monate nach RRP mit einer neu aufgetretenen Leistenhernie auf der Gegenseite vor, welche ebenfalls offen mit Netz versorgt wurde. 33

34 Tabelle 3: Patientencharakteristika der Gruppe mit simultanem Bruchlückenverschluss bei radikaler Prostatektomie Pat BLV Seite Rezidiv Seite Zeit bis Rezidiv Zeitpunkt BLV 1 Li Li 48 Vor HR- Anastomose Nahtmaterial BMI? 27,4 2 Li Li 36 Direkt Prolene 27,0 3 Li Li 12?? 23,9 4 Li Li 18 Direkt Vicryl 26,3 5 Re Re 30?? 27,5 6 Re Re 41 Direkt Vicryl 25,0 7 Re Re 12 Direkt? 28,4 8 Li Li 26 Direkt Prolene 24,5 9 Li Li 8 Direkt Prolene 28,4 10 bds re 13 Direkt Vicryl 29,4 11 bds li 44 Direkt Vicryl 26,5 12 Re Re 1 Vor HR- Anastomose 13 Li Li 28 Vor HR- Anastomose 14 Li Li 12 Vor HR- Anastomose 15 Li Vor HR- Anastomose? 25,3 Vicryl 23,3? 26,9? 30,1 16 Li Direkt? 24,3 17 Re Vor HR- Anastomose Prolene 33,1 18 bds?? 26,6 19 Li Direkt Prolene 28,7 20 Li Direkt? 26,1 21 bds Direkt? 24,6 22 Re Direkt Prolene 25,1 23 Li?? 28,1 24 Li Am Ende Prolene 29,1 25 Li?? 25,7 26 Re?? 24,0 34

35 3.3 Häufigkeit des Neuauftretens inguinaler Leistenhernien nach radikaler Prostatektomie Bei einer zufälligen Stichprobe von 10% der Patienten (n=96) des Gesamtkollektivs (n=961) traten nach einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 44,2 (28-60) Monaten bei 5 Patienten (5,2 %) insgesamt 6 Leistenhernien auf. Bei zwei der Patienten wurden linksseitige, bei zwei Patienten rechtsseitige und bei einem Patienten beidseitige Leistenhernien diagnostiziert. Im Rahmen von Anamnese und körperlicher Untersuchung bei der Nachsorge fielen die Hernien in zwei Fällen durch Vorwölbung, in drei Fällen durch Vorwölbung und Schmerzen und in einem Fall durch gelegentliche, ziehende Schmerzen auf. Bei einem Patienten ist die operative Versorgung geplant, zwei Patienten wünschen derzeit keine weitere Intervention. Bei einem Patienten wurden 15 Monate nach pelv. LA und RRP beidseits Leistenhernien offen mit Composite-Netz (Polyglactin/Polypropylen) in der Technik nach Lichtenstein versorgt. Ein weiterer Patient ließ sich 4 Monate nach RRP wegen einer neu aufgetretenen Hernie in der Technik nach Rutkow versorgen. 35

36 4. Diskussion Die urologische Chirurgie befindet sich im Wandel; daher müssen bei der Diskussion der o.g. Ergebnisse grundsätzlich folgende Punkte berücksichtigt werden: Im Operationszeitraum von wurde die radikalen retropubische Prostatektomie stets einschließlich pelviner Lymphadenektomie durchgeführt. Erst Anfang 2004 wurde in der hiesigen Abteilung damit begonnen, unter Berücksichtigung von Nomogrammen in Abhängigkeit von präoperativem PSA-Wert, Prostatavolumen, Gleason-Score und Tumordurchsatz in den Biopsiezylindern im Einzelfall auf die pelvine Lymphadenektomie zu verzichten. Seit 2002 wird das Bookwalter-Hakensystem als selbsthaltendes Retraktorsystem für die retropubische Prostatektomie benutzt. Folglich befinden sich im frühen Patientenkollektiv auch Patienten, bei denen die Einstellung für die pelvine Lymphadenektomie mithilfe eines zweiten OP-Assistenten durch manuellen Hakenzug (Mellin-Haken) gewährleistet wurde. Derzeit wird das selbsthaltende Retraktorsystem nach Eingehen in das Cavum Retzii und stumpfem Abpräparieren des Peritonealsacks eingesetzt und erst zum Legen der Wunddrainage vor dem definitiven Wundverschluss wieder entfernt. Durch die Verwendung des Retraktorsystems wird im Gegensatz zum manuellen Hakenzug eine konstante Druck- bzw. Zugkraft auf die benachbarten anatomischen Strukturen ausgeübt. 4.1 Radikale retropubische Prostatektomie nach bereits erfolgter Herniotomie und Hernioplastik Die laparoskopische Versorgung von Leistenhernien mit Netzimplantation ist häufig. Von den Patienten unseres Gesamtkollektivs aus den Jahren , die in der Vorgeschichte wegen einer Leistenhernie operiert werden mussten, war etwa ein Viertel (24,5%) laparoskopisch versorgt worden. Man muss davon 36

37 ausgehen, dass dieser Prozentsatz vor dem Hintergrund der Beliebtheit des laparoskopischen Hernioplastie-Verfahrens noch zunehmen wird. Bei nachfolgenden Operationen im kleinen Becken ist daher mit Verwachsungen und intraoperativen Schwierigkeiten zu rechnen. Im Rahmen einer Medline-Recherche wurden Berichte über zwei Patienten gefunden, bei denen nach bilateraler Netzimplantation die RRP aufgrund von Verwachsungen frustran abgebrochen werden musste. Die Operateure vermuteten, dass selbst bei erfolgreicher Entfernung des Netzes die entzündliche Reaktion um den Blasenhals die Heilung des vesikourethralen Anastomose komplizieren und Anastomosenstrikturen oder Inkontinenz nach sich ziehen könnten. (Foley et al., 2003), (Katz et al., 2002) Ein anderer Fallbericht beschreibt die erfolgreiche RRP nach Durchtrennen des Netzes in der Mittellinie (Liedberg, 2002). Publikationen über die Häufigkeit und Art von Problemen durch Netzimplantation bei nachfolgender RRP gibt es bislang nicht. In unserem Kollektiv kam es nach stattgehabter laparoskopischer Herniotomie und Hernioplastik in 51,6% der RRP zu einer Peritonealverletzung. In jedem Fall war eine scharfe Adhäsiolyse zwischen Beckenwand, Symphyse und Blase notwendig. Auf die pelvine Lymphadenektomie musste in 44,7% (n=14) verzichtet werden. Durch die Überdeckung des Lymphknoten- Dissektionsgebietes durch das Netz und die Nähe zu den großen Gefäßen entlang der Beckenwand besteht ein erheblich erhöhtes Risiko für Läsionen und konsekutive Blutungen. In allen Fällen konnte aber die Radikalentfernung der Prostata durchgeführt werden. Zusammenfassend konnte die klinische Annahme bestätigt werden, dass nach laparoskopisch versorgter Leistenhernie Schwierigkeiten bei geplanter pelviner Lymphadenektomie auftreten können, die eine ipsilaterale Lymphadenektomie unmöglich machen. Hinsichtlich der Art der laparoskopischen Versorgung (TEP vs. TAPP) konnte nicht weiter differenziert werden. 37

38 Tabelle 4: Übersicht der Probleme bei radikaler Prostatektomie nach verschiedenen Formen der Leistenhernienversorgung Leistenhernienversorgung n Peritonealverletzung Konventionell 60 6 (10%) Konventionell + Netz 9 3 (33%) Laparoskopisch (51,6%) Scharfe Keine Adhäsiolyse Pelv.LA 16 2 (26,7%) (3,33%) 6 0 (66%) (44,7%) Einer gesonderten Betrachtung bedürfen die Patienten, bei denen aufgrund der Verwachsungen die pelvine Lymphadenektomie nicht durchgeführt werden konnte. Zur Risikoabschätzung des organüberschreitenden Tumorwachstums, der Lymphknotenmetastasierung und des Rezidivhäufigkeit werden zunehmend Nomogramme eingesetzt, z.b. Partin tables,(partin 1997) oder überarbeitete Versionen von Kattan (Kattan 2007) Evaluiert man die präoperativen Gleason-Scores und PSA-Werte der nicht lymphadenektomierten Patienten anhand des Kattan-Nomogramms, so hatten 3 Patienten ein Risiko 15% für eine Lymphknotenmetastasierung. Bei den übrigen Patienten lag die statistische Wahrscheinlichkeit für Lymphknotenmetastasen bei 1-3%. Hieraus resultiert eine größere Unsicherheit hinsichtlich der Einschätzung der individuellen Prognose dieser Patienten. Die Operationszeit war bei stattgehabter laparoskopischer Leistenherniotomie unwesentlich länger als bei RRP und pelv. LA ohne vorherige Intervention (durchschnittlich +6,6 min, p=0,555). Der Umstand, dass die mittlere Operationszeit nach laparoskopischer Voroperation im Vergleich zu nicht voroperierten Patienten lediglich 6,6 min länger ist, könnte sich auch durch die unterschiedlichen Operateure erklären. In der Urologischen Universitätsklinik der Ruhr- 38

39 Universität Bochum am Marienhospital Herne sind - wie in jeder Ausbildungsklinik üblich - Operateure mit unterschiedlichen Erfahrungsständen tätig. Operationen, bei denen mit präparatorischen Schwierigkeiten bereits im Vorfeld gerechnet wird, wie z.b. vorausgegangene operative Eingriffe im kleinen Becken, werden von erfahreneren Operateuren durchgeführt. Untersuchungen an großen Patientenkollektiven konnten belegen, dass sich die Prognose von Patienten hinsichtlich des laborchemisch gesicherten Rezidives bis etwa zur 250. durchgeführten RRP verbessert, d.h. bis zur 250. Operation flacht die learning curve noch ab (Kefer et. al 2007, Vickers et. al 2007). Etwa ab dieser Operationszahl kann man also von einem erfahrenen Operateur in der Prostatakarzinomchirurgie sprechen. Die Operateure, die die Patienten nach laparoskopischen Hernioplastiken in unserem Kollektiv operierten, hatten alle bereits mehr als 300 Prostatektomien durchgeführt. Der Blutverlust war in der Gruppe nach laparoskopischen Leistenherniotomie im Mittel 41,5 ml höher (796 ml vs. 837,5 ml, p = 0,701) verglichen mit den nicht herniotomierten Patienten. Der trotz teilweise ausgedehnter Adhäsiolyse geringfügig höhere Blutverlust nach vorausgegangenen laparoskopischen Eingriffen im kleinen Becken ist unserer Ansicht nach ebenfalls durch den Erfahrungsgrad der Operateure zu erklären. Nach konventioneller Herniotomie war die Operationszeit im Vergleich zur RRP und pelv LA ohne vorherige Intervention im Durchschnitt um 15,1 Minuten länger (p = 0,104) und der Blutverlust um 92,5 ml niedriger (p = 0,229). Die Unterschiede sind nicht statistisch signifikant. Nach konventioneller Herniotomie und Hernioplastik mit Netz, war die Operationszeit mit 2,9 min (p = 0,866) vergleichbar mit der Gruppe ohne vorherige Intervention. Der Blutverlust war im Mittel zwar um 196,7 ml (p = 0,219) niedriger, die Fallzahl dieser Untergruppe aber gering und die Streubreite hoch 39