Erfordernisse an die Überarbeitung der Soziotherapie-Richtlinien aus Sicht des Diakonischen Werkes

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1 Stellungnahme Zentrum Gesundheit, Rehabilitation und Pflege Berlin, den 15. Dezember 2008 Dr. Katharina Ratzke Reichensteiner Weg Berlin Telefon: Telefax: Erfordernisse an die Überarbeitung der Soziotherapie-Richtlinien aus Sicht des Diakonischen Werkes der EKD Ambulante Soziotherapie wurde mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches als Individualanspruch verankert. Die Soziotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, in der Fassung vom 23. August 2001, traten am 1. Januar 2002 in Kraft, um diesen Anspruch zu konkretisieren. Ziel der Gesetzesänderung war, die Behandlungsmöglichkeiten insbesondere von schwer und chronisch psychisch kranken Menschen, die bestehende Behandlungs- und Hilfsangebote oft nicht in Anspruch nehmen können, zu verbessern. Seit dieser Zeit verfolgt das Diakonische Werk der EKD mit kritischer Aufmerksamkeit die Umsetzungspraxis der Leistungserbringung von Soziotherapie. Über acht Jahre nach Einführung dieser Leistung kann von einer flächendeckenden Leistungserbringung in Deutschland nach wie vor keine Rede sein. Diese verzögerte Implementation hing neben den Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß 132 SGB V zu den Anforderungen an die Leistungserbringer für Soziotherapie und der deutlichen Zurückhaltung der Krankenkassen vor Ort auch mit den bisherigen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zusammen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bereits in seiner Pressemitteilung vom 17. Mai 2006 darauf hingewiesen, dass Soziotherapie als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung in Zukunft besser verfügbar sein soll und aus diesem Grund eine eigene, breit angelegte Befragung durchgeführt. Nachdem die Ergebnisse dieser Befragung zu den Ursachen für die Umsetzungsproblematiken in der Soziotherapie in der Fassung vom 17. Januar 2008 bereits vor einigen Monaten veröffentlicht worden sind, sollte aus Sicht des Diakonischen Werkes der EKD zügig die lang angekündigte und im Sinne der Betroffenen dringend erforderliche Richtlinien-Änderung vorgenommen werden. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sieht im 92 Abs. 7c SGB V vor, dass vor Entscheidungen des G- BA zu Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben ist. Das Diakonische Werk der EKD zählt zu diesem Kreis der maßgeblichen Organisationen und ergreift mit diesem Schreiben die Gelegenheit, frühzeitig seine Positionen zur Richtlinien-Änderung in den Beratungsprozess einzubringen. Die wichtigsten Änderungen bei der Überarbeitung der Soziotherapie-Richtlinien aus Sicht des Diakonischen Werkes der EKD betreffen folgende Aspekte: - Die Verordnung von Soziotherapie soll nicht nur bei einer unmittelbar bevorstehenden Krankenhausbehandlung bzw. zu deren Vermeidung oder Verkürzung indiziert sein, sondern auch dann, wenn eine spätere Krankenhausbehandlung wahrscheinlich ist.

2 - Der Zugang zur Leistung der Soziotherapie muss im Sinne der Patientinnen und Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen entbürokratisiert und beschleunigt werden. - Die Koordination, Anleitung und Motivation soll sich nicht nur auf medizinische Leistungen beziehen, sondern alle Hilfen für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen umfassen. - Die Auswahl der bisherigen Diagnosen, die als schwere psychische Erkrankungen gelten und bei einer Indikation für Soziotherapie vorliegen müssen, erscheint völlig willkürlich. Vor allem Abhängigkeitserkrankungen, gerontopsychiatrische Erkrankungen, Persönlichkeitsstörungen sowie schwere depressive Erkrankungen auch ohne psychotische Symptome sind unbedingt mit in den Katalog der in Frage kommenden Diagnosen aufzunehmen. Da die Diagnose allein oft wenig über die Schwere der Erkrankung aussagt, sollte sich nach den Richtlinien eine Indikation aus einer Gesamtbewertung von Diagnose, Schweregrad der Erkrankung und Problemen in der Alltagsbewältigung ergeben. - Soziotherapie sollte auch von Fachärztinnen und ärzten in Psychiatrischen Institutsambulanzen und in Sozialpsychiatrischen Diensten verordnet werden können. - Soziotherapie sollte bei vorliegender Indikation auch parallel zur Behandlung in einer Institutsambulanz verordnet werden können. - Darüber hinaus muss in den Richtlinien deutlich gemacht werden, dass sich die Begrenzung der Leistung (120 Stunden innerhalb von drei Jahren) auf die einzelne Verordnung von Soziotherapie und nicht auf die Lebenszeit des Versicherten bezieht. Es muss möglich sein, dass nach Ablauf von drei Jahren eine neue Verordnung von Soziotherapie ausgestellt werden kann, sofern dies indiziert ist. - Die Kostenübernahme für Soziotherapie wird von Krankenkassen verweigert, wenn in den letzten drei Jahren keine ausreichende Anzahl von Krankenhaustagen angefallen ist. Richtwert sind hier 100 Tage. Diese Vorgabe ist nicht nachvollziehbar, da die Schwere der aktuellen Erkrankung nicht unbedingt mit einem längeren Krankenhausaufenthalt in den letzten Jahren korreliert und Soziotherapie verordnet werden sollte, wenn sie indiziert ist. Dies sollte in den Richtlinien klar geregelt werden. - Einige Krankenkassen verweigern Soziotherapie, wenn die betreffenden Versicherten sich gleichzeitig in psychotherapeutischer Behandlung befinden. Da Psychotherapie zu den Leistungen zählt, die im Rahmen von Soziotherapie koordiniert werden können und sollen und gerade Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen von dieser Leistung nicht ausgeschlossen werden sollten, müssen die Richtlinien entsprechend verändert werden. Im Folgenden sind die aktuell gültigen Soziotherapie-Richtlinien noch einmal in ihrer Gesamtheit aufgelistet und soweit aus Sicht des Diakonischen Werkes der EKD Änderungsbedarf besteht, sind diese Vorschläge kursiv und fettgedruckt im Anschluss an die betreffende Richtlinie abgefasst. I Grundlagen und Ziele 1. Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, Leistungen, auf die sie Anspruch haben, selbstständig in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie nach 37a SGB V soll ihnen die Inanspruchnahme ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen ermöglichen. Sie soll dem Patienten durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen, psychosoziale Defizite abzubauen; der Patient soll in die Lage versetzt werden, die erforderlichen Leistungen zu akzeptieren und selbstständig in Anspruch zu nehmen. Stellungnahme Seite 2 von 10

3 Sie ist koordinierende und begleitende Unterstützung und Handlungsanleitung für schwer psychisch Kranke auf der Grundlage von definierten Therapiezielen. Dabei kann es sich auch um Teilziele handeln, die schrittweise erreicht werden sollen. 2. Soziotherapie kann verordnet werden, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist. Die Erbringung von Soziotherapie erfolgt bedarfsgerecht und ist an einer wirtschaftlichen Mittelverwendung zu orientieren. Bei der Verordnung von Soziotherapie sind die in Abschnitt II festgelegten Indikationen und Kriterien zu beachten. Diese Richtlinie sollte dahingehend verändert werden, dass Soziotherapie auch dann indiziert ist, wenn nicht nur eine unmittelbar bevorstehende Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird. Soziotherapie sollte auch dann verordnet werden, wenn diese geeignet ist, die absehbare Wahrscheinlichkeit einer erneuten stationären Behandlung zu verringern. 3. Die Durchführung der Soziotherapie setzt einen mit dem verordnenden Arzt und dem Patienten abgestimmten und vom soziotherapeutischen Leistungserbringer zu erstellenden soziotherapeutischen Betreuungsplan voraus, mit dessen Hilfe die verschiedenen Elemente und Ziele des ärztlichen Behandlungsplans erreicht werden sollen. Diese Richtlinie sollte dahingehend überarbeitet werden, dass der Zugang zu Leistungen der Soziotherapie beschleunigt und entbürokratisiert wird. Die Anforderungen an den soziotherapeutischen Betreuungsplan sollten beim Erstantrag dem Krankheitsverlauf und der individuellen Situation der Patientinnen und Patienten angepasst werden. Spezifische und messbare Ziele können oft erst im Verlauf einer längeren Behandlung gemeinsam mit den Betroffenen konkret benannt werden. 4. Soziotherapie findet überwiegend im sozialen Umfeld des Patienten statt. 5. Soziotherapie umfasst die Koordination der im Rahmen des ärztlichen Behandlungsplans festgelegten Maßnahmen. Diese Richtlinie sollte so überarbeitet werden, dass sich die Koordination auch auf die Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme aller Hilfen für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen bezieht und Selbsthilfe sowie nichtpsychiatrische Hilfen vorrangig berücksichtigt werden sollen. 6. Soziotherapie unterstützt einen Prozess, der dem Patienten einen besseren Zugang zu seiner Krankheit ermöglicht, in dem Einsicht, Aufmerksamkeit, Initiative, soziale Kontaktfähigkeit und Kompetenz gefördert werden. 7. Für die medizinische Behandlung relevante Informationen, die der soziotherapeutische Leistungserbringer durch die Betreuung des Patienten gewinnt, sollen durch die Zusammenarbeit zwischen ihm und dem verordnenden Arzt für die Behandlung nutzbar gemacht werden. Diese Richtlinie sollte auf alle im Einzelfall beteiligten Leistungserbringer erweitert werden. Um die bei den verschiedenen Leistungserbringern gewonnenen, relevanten Informationen für die Behandlung nutzen und weitergeben zu können, muss zwischen Soziotherapeuten und dem Leistungsberechtigten eine entsprechende Einwilligungserklärung getroffen werden. II Indikation, Therapiefähigkeit 8. Indikation für Soziotherapie ist gegeben bei Vorliegen einer schweren psychischen Erkrankung gemäß Nr. 9. mit Fähigkeitsstörungen aus allen in Nr. 10. aufgeführten Bereichen und einem Schweregrad gemäß Nr. 11. Stellungnahme Seite 3 von 10

4 Diese Richtlinie muss so formuliert werden, dass sich die Indikation aus einer zusammenfassenden Bewertung von Diagnose, Schweregrad der Erkrankung und Problemen in der Alltagsbewältigung bzw. den Wechselwirkungen von Symptomen und fehlenden Alltagskompetenzen ableitet. Eine schwere psychische Erkrankung, die einer soziotherapeutischen Behandlung bedarf, kann auch dann vorliegen, wenn zum Beispiel nicht alle unter 10. aufgezählten Fähigkeitsstörungen in vollem Umfang vorliegen. 9. Schwere psychische Erkrankungen in diesem Sinne sind solche aus den Bereichen des schizophrenen Formenkreises (ICD-10-Nrn.: F (Schizophrenie), 21 (schizotype Störung), 22 (anhaltende wahnhafte Störung), 24 (induzierte wahnhafte Störung) und 25 (schizoaffektive Störung)) und der affektiven Störungen (ICD-10-Nrn.: F 31.5 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung), 32.3 (schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen) und 33.3 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer rezividierenden depressiven Störung)). Da viele Diagnosen sowohl mit leichteren wie auch mit schwereren Störungsbildern einhergehen können und damit die Diagnose allein oft wenig Aussagen über die Schwere einer psychischen Erkrankung zulässt, müsste dies in den Richtlinien zum Indikationskatalog deutlich gemacht werden. Dies kann beispielsweise durch Ergänzung der Formulierung Schwere psychische Erkrankungen in diesem Sinne sind insbesondere.... Des Weiteren müsste die Aufzählung um weitere, schwere Erkrankungen erweitert werden. Hierzu zählen vor allem Abhängigkeitserkrankungen, gerontopsychiatrische Erkrankungen, Persönlichkeitsstörungen sowie schwere depressive Erkrankungen auch ohne psychotische Symptome. Gerade für Menschen mit diesen Diagnosen ist es zur Zeit kaum möglich, angemessene, ambulante Unterstützungsarrangements aufzubauen. 10. Die Erkrankungen, die der Soziotherapie bedürfen, sind gekennzeichnet durch folgende Fähigkeitsstörungen: Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren, durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges Störungen im Verhalten mit Einschränkung der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens Mangelnde Compliance im Sinne eines krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen. Diese Richtlinie sollte so geändert werden, dass die aufgelisteten Fähigkeitsstörungen als beispielhaft anzusehen sind und nicht kumulativ als Voraussetzung für die Verordnung von Soziotherapie vorliegen müssen. 11. Die Schwere der Fähigkeitsstörungen wird anhand der GAF1 Skala gemessen. Bei Verordnung von Soziotherapie darf deren Wert 40 nicht überschreiten. Da Einschätzungen des GAF-Wertes durch verschiedene Beurteilerinnen und Beurteiler erheblich schwanken können, ist der GAF-Wert als Ein- oder Ausschlusskriterium für die Verordnung von Soziotherapie wenig geeignet. 12. Soziotherapie setzt voraus, dass der Patient die Therapieziele erreichen kann. Deshalb soll der Patient über die hierzu notwendige Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen und in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten. Diese Voraussetzung ist nicht gegeben, wenn beim Pati- Stellungnahme Seite 4 von 10

5 enten keine langfristige Verminderung der in Nr. 10. genannten Fähigkeitsstörungen und kein längerfristig anhaltendes Erreichen der soziotherapeutischen Therapieziele zu erwarten ist. Diese Richtlinie sollte verändert werden, dass auch die Verhütung einer Verschlimmerung Behandlungsziel sein kann. Weitere Therapieziele können sich auf die Symptomatik, auf die Entwicklung bestimmter Fähigkeiten und auf die Erhaltung oder Veränderung der Lebensverhältnisse beziehen. Aus diesen Gründen sollte sich die Richtlinie darauf beschränken, dass eine Mitwirkungsfähigkeit der Patientinnen und Patienten vorausgesetzt wird bzw. dass die begründete Aussicht besteht, diese herzustellen. III Leistungsinhalt Soziotherapie umfasst die im Folgenden aufgeführten Leistungen, welche den Patienten zur selbstständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder ärztlich verordneter Maßnahmen befähigen sollen: 13. Folgende Leistungen sind in jedem Fall zu erbringen: 13.1 Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans Verordnender Arzt, soziotherapeutischer Leistungserbringer und Patient wirken bei der Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans zusammen Koordination von Behandlungsmaßnahmen und Leistungen Der soziotherapeutische Leistungserbringer koordiniert die Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung und verordneter Leistungen für den Patienten gemäß dem soziotherapeutischen Betreuungsplan. Dies umfasst sowohl aktive Hilfe und Begleitung als auch Anleitung zur Selbsthilfe. Dabei soll der soziotherapeutische Leistungserbringer den Patienten zur Selbstständigkeit anleiten und ihn so von der soziotherapeutischen Betreuung unabhängig machen Arbeit im sozialen Umfeld Der soziotherapeutische Leistungserbringer analysiert die häusliche, soziale und berufliche Situation des Patienten und kann zur Unterstützung Familienangehörige, Freunde und Bekannte einbeziehen. Um die Therapieziele zu erreichen, kann er den Patienten an komplementäre Dienste heranführen. Aus der Richtlinie sollte klar hervorgehen, dass Soziotherapie parallel zu Leistungen der Eingliederungshilfe erbracht werden kann Soziotherapeutische Dokumentation Der soziotherapeutische Leistungserbringer dokumentiert fortlaufend Ort, Dauer und Inhalt der Arbeit mit und für den Patienten und die Entwicklung des Patienten. Die soziotherapeutische Dokumentation enthält insbesondere Angaben zu: den durchgeführten soziotherapeutischen Maßnahmen (Art und Umfang), dem Behandlungsverlauf und den bereits erreichten bzw. den noch verbliebenen Therapie(teil-)zielen. Stellungnahme Seite 5 von 10

6 14. Folgende Leistungen können ggf. aufgrund der Struktur der spezifischen Patientenprobleme vom soziotherapeutischen Leistungserbringer erbracht werden: 14.1 Motivations- (antriebs-) relevantes Training Mit dem Patienten werden praktische Übungen zur Verbesserung von Motivation, Belastbarkeit und Ausdauer durchgeführt. Sie finden im Lebensumfeld des Patienten statt Training zur handlungsrelevanten Willensbildung Das Training beinhaltet die Einübung von Verhaltensänderungen, Übungen zur Tagesstrukturierung und zum planerischen Denken. Dabei ist Hilfestellung bei der Bewältigung von Konflikten zu geben und eine selbstständige Konfliktlösung bzw. Konfliktvermeidung einzuüben Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung Diese beinhaltet Hilfen beim Erkennen von Krisen (Frühwarnzeichen) und zur Krisenvermeidung sowie die Förderung der Compliance und von gesunden Persönlichkeitsanteilen Hilfe in Krisensituationen Bei auftretenden Krisen erfolgt entsprechende Hilfe, ggf. auch aufsuchend, zur Vermeidung erheblicher Verschlimmerung sowohl der Krankheit als auch der häuslichen, sozialen und beruflichen Situation des Patienten. Da viele Krankenkassen, die unter 14.1 bis 14.4 aufgezählten Leistungen als freiwillige Leistungen begreifen und die Kostenübernahme ablehnen, sollte die Richtlinie so formuliert werden, dass die Leistungen unter 14.1 bis 14.4 zu erbringen sind, wenn sie aufgrund der spezifischen Patientenprobleme indiziert sind. IV Verordnung und Leistungsumfang 15. Die Befugnis zur Verordnung von Soziotherapie bedarf der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Die Genehmigung ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller nachweist, dass er die im Folgenden aufgeführten Voraussetzungen erfüllt. Der die Soziotherapie verordnende Arzt muss in der Lage sein, die Indikation für die Soziotherapie (einschließlich der Feststellung, ob dadurch ggf. Krankenhausbehandlung vermieden werden kann) zu stellen, deren Ablauf und Erfolg zu kontrollieren und in Absprache mit dem soziotherapeutischen Leistungserbringer gegebenenfalls notwendige fachliche Korrekturen am soziotherapeutischen Betreuungsplan vorzunehmen. Die Verordnung von Soziotherapie dürfen daher Ärzte vornehmen, die berechtigt sind, die Gebietsbezeichnung Psychiatrie oder Nervenheilkunde zu führen. Zusätzlich ist deren Erklärung über die Kooperation in einem gemeindepsychiatrischen Verbund oder in vergleichbaren Versorgungsstrukturen notwendig. Zur Verordnung von Soziotherapie sollten auch Fachärztinnen und ärzte in Psychiatrischen Institutsambulanzen und in Sozialpsychiatrischen Diensten berechtigt sein. 16. Andere Vertragsärzte können den Patienten zu einem gemäß Nr. 15. qualifizierten Arzt überweisen, wenn sie den begründeten Verdacht haben, dass bei diesem Patienten eine der in Abschnitt II beschriebenen Indikationen vorliegt und er aufgrund dessen nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verordnete Stellungnahme Seite 6 von 10

7 Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen und wenn durch die Verordnung von Soziotherapie Krankenhausbehandlung vermieden werden kann Kommt der überweisende Arzt aufgrund seiner Kenntnis des Einzelfalles zu der Auffassung, dass der Patient nicht in der Lage ist, die Überweisung selbstständig in Anspruch zu nehmen, kann der Arzt einen soziotherapeutischen Leistungserbringer per Verordnung hinzuziehen. Diese Verordnung erfolgt auf dem hierfür vereinbarten Vordruck (Muster 28) Ziel dieser Verordnung ist die Motivierung des Patienten, die Überweisung wahrzunehmen. Zur Erreichung dieses Zieles stehen dem soziotherapeutischen Leistungserbringer maximal drei Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung von Soziotherapie gemäß Nr. 15. kommt Lässt es sich nicht erreichen, dass der Patient die Überweisung zu einem Arzt nach Nr. 15. wahrnimmt oder kommt es nicht zur Verordnung von Soziotherapie durch einen in Nr. 15. genannten Arzt, sind die maximal drei vom soziotherapeutischen Leistungserbringer erbrachten Therapieeinheiten dennoch berechnungsfähig. Die Abrechnung dieser Leistungen erfolgt auf dem oben genannten Vordruck. 17. Die Dauer und die Frequenz der soziotherapeutischen Betreuung sind abhängig von den individuellen medizinischen Erfordernissen. Es können insgesamt höchstens bis zu 120 Stunden je Krankheitsfall innerhalb eines Zeitraumes von höchstens drei Jahren erbracht werden. Unter einem Krankheitsfall im Sinne dieser Richtlinie ist eine Phase der Behandlungsbedürftigkeit bei einer der in Abschnitt II aufgeführten Indikationen von bis zu drei Jahren zu verstehen. Das Diakonische Werk der EKD hat bereits in einem Schreiben an das BMG vom darauf hingewiesen, dass sich die Begrenzung der Leistung (120 Stunden innerhalb von drei Jahren) auf die einzelne Verordnung von Soziotherapie und nicht auf die Lebenszeit des Versicherten bezieht. Die Richtlinie muss dahingehend verändert werden, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen Soziotherapie verordnet werden kann, auch wenn die oder der Versicherte die Leistung bereits in einer zurückliegenden Lebensphase in Anspruch genommen hat. Es muss möglich sein, dass nach Ablauf von drei Jahren eine neue Verordnung von Soziotherapie ausgestellt werden kann, sofern dies indiziert ist. Erfahrungen aus der Praxis zeigen, dass bei ablehnenden Bescheiden ein weiterer Krankenhausaufenthalt relativ schnell wieder erfolgt Vor der ersten Verordnung nach Nr. 15. können bis zu 5 Probestunden verordnet werden, die auf diese Verordnung angerechnet werden. Die Verordnung von Probestunden zur Abklärung der Therapiefähigkeit des Patienten und Erstellung des soziotherapeutschen Betreuungsplans kann maximal zweimal pro Jahr für einen Versicherten erfolgen. Verordnungen gemäß Nr. 15. können jeweils bis maximal 30 Therapieeinheiten ausgestellt werden. Verordnet werden dürfen nur so viele Therapieeinheiten, wie zur Erreichung des Therapiezieles oder bis zur Feststellung, dass dieses nicht erreichbar sein wird, erforderlich scheinen. Da bei schweren Störungen die Erarbeitung von konkreten Zielen und Vorgehensweisen viel Zeit in Anspruch nehmen kann, muss in der Richtlinie deutlich gemacht werden, dass in diesen begründeten Fällen die probatorische Phase zu Beginn der Behandlung verlängert werden kann Eine Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten. Die Therapieeinheiten können in kleinere Zeiteinheiten maßnahmebezogen aufgeteilt werden. Dies ist in der soziotherapeutischen Dokumentation (Zeitaufwand) entsprechend zu vermerken Soziotherapie wird in der Regel als Einzelmaßnahme erbracht. Soziotherapie kann in Absprache von Arzt und Leistungserbringer in besonderen Fällen auch in gruppentherapeutischen Maßnahmen erbracht werden. Dabei kann die Gruppengröße je nach Zielsetzung einer Sitzung bis zu 12 Teilnehmer umfassen. Stellungnahme Seite 7 von 10

8 Bei gruppentherapeutischen Maßnahmen umfasst die Soziotherapieeinheit 90 Minuten. Dadurch darf jedoch das maximale Gesamtkontingent von 120 Zeitstunden nicht überschritten werden. 18. Der Arzt unterstützt den Patienten bei der Auswahl des geeigneten soziotherapeutischen Leistungserbringers gemäß 132b SGB V. Der verordnende Arzt nimmt Kontakt mit dem soziotherapeutischen Leistungserbringer auf und bespricht die Patientenproblematik und die sich daraus ergebende Betreuung. 19. Der soziotherapeutische Betreuungsplan ist das Ergebnis eines Abstimmungsgespräches zwischen verordnendem Arzt, soziotherapeutischem Leistungserbringer und Patient. Nach Abschluss der Probestunden ist der soziotherapeutsche Betreuungsplan in Zusammenarbeit mit dem verordnenden Arzt auf seine Realisierbarkeit zu überprüfen, ggf. zu ändern oder die Soziotherapie zu beenden Im soziotherapeutischen Betreuungsplan müssen enthalten sein: Anamnese Diagnose aktueller Befund mit Art und Ausprägung der Fähigkeitsstörungen des Patienten und Schweregrad gemäß GAF die angestrebten Therapieziele und die erforderlichen Teilschritte (Nahziel und Fernziel) die zur Erreichung der Therapieziele vorgesehenen therapeutischen Maßnahmen die zeitliche Strukturierung der therapeutischen Maßnahmen Prognose Die vorgeschlagenen Richtlinienveränderungen unter 11 führen hier zu entsprechenden Veränderungen. 20. Der Vertragsarzt hat sich über den Erfolg der verordneten Maßnahmen zu vergewissern. Sollte sich im Verlauf der Behandlung herausstellen, dass der Patient nicht geeignet ist oder die definierten Therapieziele nicht erreichen kann, ist die Soziotherapie abzubrechen. Entsprechendes gilt bei vorzeitigem Erreichen der Therapieziele. Der Vertragsarzt teilt dies unverzüglich unter Angabe der Gründe der Krankenkasse mit. 21. Informiert ein Krankenhaus den Vertragsarzt gemäß Nr. 15. über die Möglichkeit, einen Versicherten vorzeitig zu entlassen, hat der Vertragsarzt ggf. unter Hinzuziehung eines soziotherapeutischen Leistungserbringers zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Verordnung von Soziotherapie erfüllt sind. Diese Richtlinie ist dahingehend zu verändern, dass der Vertragsarzt gemäß Nr. 15. und der soziotherapeutische Leistungserbringer dann in das Entlassungsmanagement des Krankenhauses mit einzubeziehen sind. 22. Wird während der Soziotherapie eine stationäre Behandlung notwendig, die die Weiterführung der Soziotherapie nach dem Betreuungsplan nicht möglich macht, umfasst die Soziotherapie auch den Kontakt mit dem Patienten, um eine frühestmögliche Entlassung zu erreichen und in Absprache mit dem verordnenden Vertragsarzt die Wiederaufnahme und Weiterführung der Soziotherapie sicherzustellen. Stellungnahme Seite 8 von 10

9 V Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer 23. Zur Sicherstellung der Leistungserbringung wirkt der Vertragsarzt mit dem soziotherapeutischen Leistungserbringer und der Krankenkasse des Versicherten eng zusammen und koordiniert die dafür erforderliche Zusammenarbeit. 24. Leistungserbringer, verordnender Arzt und Patient stimmen sich in regelmäßigen Zeitabständen ab, mindestens jeden zweiten Monat, obligat vor und nach den 5 Probestunden sowie vor jeder Folgeverordnung, um die soziotherapeutischen Leistungen unter Berücksichtigung des Therapieverlaufs hinsichtlich der Therapieziele anzupassen. Da die Erfahrung in den letzten Jahren gezeigt hat, dass eine Abstimmung alle drei bis vier Monate ausreichend ist, sollte die Richtlinie dahingehend geändert werden. VI Genehmigung von Soziotherapie 25. Mit Ausnahme der Verordnung nach 16.1 (bis zu 3 Stunden) bedarf jede Verordnung von Soziotherapie der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse des Versicherten. Dazu ist der soziotherapeutische Betreuungsplan gemäß Muster 27 vorzulegen. Wurden Probestunden verordnet, ist bei der ggf. folgenden Verordnung von Soziotherapie der soziotherapeutische Betreuungsplan gemäß Muster 27 zusammen mit der Verordnung für die Probestunden vorzulegen. 26. Die Krankenkassen können im Rahmen des Genehmigungsverfahrens mit der Prüfung der verordneten Maßnahmen der Soziotherapie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen beauftragen. Falls erforderlich, sind dem Medizinischen Dienst vom soziotherapeutischen Leistungserbringer ergänzende Angaben zum Betreuungsplan gemäß Nr zu übermitteln. Werden verordnete Soziotherapieeinheiten nicht oder nicht in vollem Umfang genehmigt, ist der verordnende Vertragsarzt unverzüglich unter Angabe der Gründe über die Entscheidung der Krankenkasse zu informieren. 27. Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom soziotherapeutischen Leistungserbringer erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach 132b Abs. 1 SGB V, wenn die Verordnung spätestens am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. gez. Klaus-Peter Stenzig Zentrumsleitung GRP 15. Dezember 2008 Stellungnahme Seite 9 von 10