Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose. AWMF Leitlinie Nr. 065/002

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1 Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose AWMF Leitlinie Nr. 065/002

2 TVT Definition und klinische Problematik

3 Bei der akuten tiefen Bein und Beckenvenenthrombose (TVT) handelt es sich um eine partielle oder vollständige Verlegung der Leit- und / oder Muskelvenen durch Blutgerinnsel

4 Thrombus - Entstehung

5 Thrombus - Entstehung

6 Kompressions - Sonographie

7 TVT Phlebographie (Thrombus)

8 TVT Blutgerinnung am falschen Ort Es kann spontan zu einer frühen und schnellen Auflösung der Thromben kommen (folgenlos) Typischerweise erfolgt entzündliche,dann bindegewebige Organisation der Thromben unvollständige Rekanalisation / Abflussbehinderung / Zerstörung der Klappen / Reflux

9 TVT Drainagestörung ambulatorische venöse Hypertonie Ausfall der Volumen- und Druckreduktion (beim Gehen) chronische venöse Insuffizienz postthrombotisches Syndrom (PTS)

10 TVT Folge CVI

11 TVT Folge PTS

12 Übersehen einer TVT oder Lungenembolie (LE) führt zu Morbidität und Mortalität durch Progredienz der TVT, neue LE, Gewebeschädigung (Unterschenkel!) PTS nach distaler TVT 1/3 PTS nach proximaler TVT > 50 %

13 TVT Frühzeitige Diagnose erlaubt : Restitutive Maßnahmen...Thrombolyse,Thromb-Ektomie, Katheter-gestützte pharmako-mechanische Thromb-Ektomie Palma-OP (Venöse Drainage) Reduktion der unmittelbaren und langfristigen Folgen

14 Thrombus

15 Palma - OP

16 TVT - Thrombolyse

17 TVT - Thrombolyse

18 TVT Falsche Diagnose führt zu unnötiger Behandlung, stigmatisiert den Patienten verzögert Abklärung und Behandlung einer anderen zugrunde liegenden Erkrankung

19 TVT Nach Anamnese und klinischer Untersuchung beträgt die Wahrscheinlichkeit eine TVT zu übersehen % eine nicht vorhandene TVT zu diagnostizieren aber 70 %!

20 TVT Klinische Diagnostik Symptome: Ödem Schmerz Spannungsgefühl Zyanose Verstärkte Venenzeichnung

21 TVT (rechts) Klinisches Bild

22 TVT Klassische klinische Zeichen Homanns Sigg Payr Bisgaard - Sensitivität % - ausgesprochen unspezifisch - TVT bei Bettlägrigen oft asymptomatisch o

23 D Dimer - Test Soll nur nach Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit vorgenommen werden Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit und normalem D-Dimer-Test... ist keine weitere Diagnostik bzgl. TVT notwendig

24 D Dimer - Test

25 Kompressions Sonographie Vena poplitea (Thrombus)

26 Kompressions Sonographie V. tibialis posterior und fibularis

27 Kompressions-Sonographie Methode der Wahl zum Ausschluss oder Nachweis einer symptomatischen TVT Voraussetzung: Hochauflösendes Gerät Standardisierte Untersuchung (Unterschenkel-Venen)

28 Kompressionssonographie Eingeschränkte Aussagekraft bei Ödem / Hämatom Schmerz Wunde Narbe Adipositas unbeweglich-unkooperativer Patient Schwangerschaft

29 Kompressions-Sonographie Differential - Diagnosen Zyste Synoviitis Blutung Muskelfaserriss Aneurysma Tumor Kompartment-Syndrom

30 Bakerzyste

31 Aneurysma V. fem. superficialis

32 Kompartment - Syndrom

33 TVT Phlebographie erlaubt Kleinste Gerinnsel in den Klappentaschen nachzuweisen Wadenmuskelvenen zu beurteilen Kollateral-Kreisläufe darzustellen Eine TVT mit Sicherheit auszuschließen

34 TVT Phlebographie Nachteile: Invasiv Strahlen-Exposition Allergische Reaktion Gegenüber Sonographie keine Hilfestellung für Differential-Diagnosen

35 TVT - Phlebographie

36 CT - Phlebographie

37 TVT Diagnostische Algorithmen Am besten validiert und höchste Kosten-Effektivität : Klinische Wahrscheinlichkeit plus D - Dimer Test Falls positiv : Kompressions - Sonographie

38 D Dimer - Test

39 D Dimer - Test

40 TVT Umfeld - Diagnostik Defekte der Blutgerinnung und Fibrinolyse (Thrombophilie) Varianten oder Anomalien der Venen Tumore allein oder in Kombination

41 Hereditäre und erworbene Thrombophilien Begünstigen Erstmanifestation einer TVT Relatives Risiko in Einzelfällen bis 80 % erhöht

42 Thrombophilie Genetische Varianten Heterozygoter Faktor-V-Leyden-Defekt Heterozygote Prothrombin Mutation (keine oder geringe Rezidivrate) Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (doppelte Wahrscheinlichkeit für Rezidiv)

43 Thrombophilie Genetische Varianten Größere Bedeutung haben seltene familiäre Defekte der Gerinnungs-Inhibitoren Antithrombin Protein-C Protein-S

44 Thombophilie - Diagnostik Bei einer akuten venösen Thrombo-Embolie fast immer überflüssig (kein Einfluss auf unmittelbare Therapie) Lediglich bei Verdacht auf Antiphospholipid Antikörper Syndrom oder Häufung bei erstgradigen Verwandten ist Test sinnvoll

45 TVT - Ursache Junge Patienten mit ilio - femoraler Thrombose oft Beckenvenensporn, Aplasie der V.cava inf. ( Frauen, linksseitig, deszendierendes Wachstum) Ältere Patienten mit TVT häufig maligne Tumore (15 %) (paraneoplastisches Syndrom / lokale Kompression)

46 Beckenvenensporn

47 Aplasie der Vena cava inferior

48 TVT in Schwangerschaft und Wochenbett TVT mit Lungenembolie führende Todesursache (0,76-1,72 pro 1000 Schwangerschaften) damit 4 x so hoch wie außerhalb der Schwangerschaft Diagnostik komplex Klinische Thrombosezeichen unspezifisch D-Dimere eingeschränkt verwertbar

49 TVT bei Schwangerschaft Apparative Diagnostik Sonographie der Bein - und Beckenvenen MR Phlebographie (Beckenvenen) Interdisziplinäre Abklärung!

50 Rezidiv - Thrombose Diagnostik ist schwierig, vor allem wenn TVT im gleichen Venen-Segment Verlaufs-Kontrollen wichtig Bildgebende Verfahren plus D-Dimer-Test Kein Algorithmus

51 Therapie der TVT Ziel Lungenembolie und Wachstum des Thrombus zu verhindern Möglichkeit der Thrombus-Auflösung durch körpereigene Fibrinolyse zu ermöglichen Post-Thrombotisches Syndrom zu vermeiden

52 Therapie der TVT Bei gesicherter TVT Sofortige therapeutische Antikoagulation Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit Ebenfalls sofortige Antikoagulation noch vor Ergebnis diagnostischer Tests Therapie mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux (Arixtra) (Aktivitätsverstärkung von Antithrombin)

53 Therapie der TVT Thrombus-beseitigende Maßnahmen Kombination von... Thrombolyse Thrombektomie Kathetergestützte pharmako-mechanische Thrombektomie Bei jungen Patienten und kurzer Anamnese

54 Thrombus

55 Katheter - Thrombolyse

56 Therapie der TVT Sekundärprophylaxe mit Vitamin K Antagonisten ( Marcumar, Phenprocoumon) oder NOAK (Neue orale Antikoagulantien) Behandlungsdauer abhängig von... Idiopathisch oder sekundär Erstereignis oder Rezidiv Persistenz von Risikofaktoren (Malignom,Thrombophilie)

57 Therapie der TVT Kompressionstherapie Kompressionsverband Typ Fischer Kompressionsstrumpf nach Maß (Anlagedruck mmhg) Keine Immobilisation!!!

58 Kompressionsverband

59 Kompressionsstrumpf

60 Vena cava Filter (im Einzelfall, temporäre Systeme)

61 Ambulante Thrombose -Therapie Erfahrener niedergelassener Arzt Sicherung der Diagnose Sichere Applikation des Antikoagulans Lückenlose ärztliche Bereitschaft Unterstützung durch ambulanten Sozialdienst bei Injektion und Kompressions-Behandlung

62 Therapie der Muskelvenenthrombose Antikoagulation abhängig von Ausdehnung und Lokalisation Bei transfaszialem Wachstum wie bei TVT Dauer nach klinischer Situation Beim Einwachsen in Unterschenkel-Leitvenen 10 - tägige Gabe von NM-Heparin plus Kompressions-Therapie

63 Antikoagulation bei Schwangerschaft und im Wochenbett Initial primär mit NM-Heparin Mindestens bis Ende der Schwangerschaft

64 Antikoagulation bei Tumorpatienten Initiale Therapie wie ohne Tumor Therapie mit NM-Heparin oder Fondaparinux 3 bis 6 Monate (Aktivität des Tumorleidens) Beachtung:erhöhtes Blutungsrisiko / Rezidiv Oft Komplikation durch... Interaktion mit medikamentöser Tumortherapie Leberfunktionsstörung passagere Thrombozytopenie begleitende Infektion