Was kann ambulant, was stationär behandelt werden?

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1 Arthroskopische Verfahren bei Schulterbeschwerden Was kann ambulant, was stationär behandelt werden Die erste diagnostische Arthroskopie am Schultergelenk wurde 1974 durchgeführt, die erste Stabilisation Inzwischen ist die Gelenkspiegelung aus der Schulterchirurgie nicht mehr wegzudeken, stellt aber nach wie vor hohe Anforderungen an das Können des Operateurs sowie an die instrumentelle Ausstattung. Dr. Wolfgang Vogt, Garmisch-Partenkirchen, gibt Auskunft über Herausforderungen und wirtschaftliche Aspekte der Schulterarthroskopie. Dr. med. Wolfgang Vogt vom Orthopädischen Fachzentrum Weilheim/ Garmisch-Partenkirchen ist Facharzt für Orthopädie (Deutschland) und Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie (Schweiz). Er steht im Interview Rede und Antwort zum State of the Art der Arthroskopie. Die Arthroskopie der Schulter gewinnt als therapeutisches Verfahren zunehmend an Bedeutung. Was sind aus Ihrer Sicht die Ursachen hierfür Dr. Vogt: Durch den verbesserten Einblick in die Schulter hat sich das Verständnis der Anatomie und Biomechanik des Schultergelenkes ständig verbessert. Parallel dazu wurden einerseits spezielle Instrumente entwickelt, die auch komplexere arthroskopische Eingriffe ermöglichen, andererseits hat sich die Operationstechnik dabei mitentwickelt. Zu Beginn der Schulterarthroskopie wurde die neue Methode vor allem zu diagnostischen Zwecken eingesetzt. Enorme Verbesserungen der bildgebenden Techniken haben allerdings die rein diagnostische Arthroskopie verdrängt. Heute ist die Arthroskopie meist eine therapeutische Maßnahme. Bei bestimmten Indikationen haben sich die arthroskopischen Operationstechniken gegenüber der offenen Technik durchgesetzt. Ist ein offener Eingriff nötig, kann meist durch die vorgeschaltete Arthroskopie ein Teil der Operation arthroskopisch erfolgen, so dass dadurch der offene, traumatischere Zugang zum Gelenk reduziert beziehungsweise exakt an die Schädigung angepasst wird. Der Vorteil in der Diagnostik bei der Arthroskopie gegenüber der Magnetresonanztomographie ist die dynamische, funktionelle Untersuchung des Gelenkinneren unter Sicht. Der Operateur prüft und sieht zum Beispiel, ob ein Engpass zwischen Schulterdach und Oberarmkopf vorliegt und ob die Rotatorenmanschette einklemmt, wenn der Arm gebeugt oder abgespreizt wird. Warum wird überhaupt arthroskopiert Dr. Vogt: Ein wesentlicher Vorteil ist die verbesserte Einsicht in das Schultergelenk und in die umgebenden Strukturen. Der Operateur kann das Gelenk von innen inspizieren und in der Funktion prüfen und beurteilen. Manche Strukturen sind lediglich arthroskopisch zu beurteilen, viele Strukturen sind eindeutig besser zu beurteilen als bei einer direkten Gelenkeröffnung. Daher beginnen die meisten Chirurgen Schulteroperationen mit einer Arthroskopie, auch wenn sie später auf eine offene Operationsweise umsteigen. Ein weiterer Vorteil ist die Gewebeschonung. Durch die minimal invasive Technik gelangt der Operateur an Gelenkstrukturen, ohne die umgebenden Weichteile großflächig eröffnen oder ablösen zu müssen. Somit ist diese Operationsmethode weniger traumatisch und weniger schmerzhaft für die Patienten. Häufig beschleunigt dies die Rehabilitation. Allerdings dauert auch bei arthroskopischen Verfahren beispielsweise das Anheilen der Sehne am Knochen genauso lange wie bei einer offenen Operation. Daher müssen bestimmte Richtlinien in der Nachbehandlung eingehalten werden. Welche Krankheiten der Schulter können denn gut arthroskopisch behandelt werden Dr. Vogt: Das Engpasssyndrom (Impingement-Syndrom) im Frühstadium, das heißt ohne eine bereits weitere Schädigung der Rotatorenmanschette, ist die klassische Indikation für eine ambulante Schulterarthroskopie. Darüber hinaus gibt es weitere, typische Einsatzbereiche der Schulterspiegelung, von denen ich Ihnen einige kurz vorstellen möchte: 1. Das Entfernen freier Gelenkskörper, wie sie beispielsweise bei der Chondromatose auftreten, ist eine ideale Indikation für einen ambulanten arthroskopischen Eingriff. Neben dem Entfernen der Chondrome kann gleichzeitig die Synovia mitbehandelt werden, die das Entstehen der Chondrome verursacht. 2. Bei der Kalkschulter handelt es sich um Kalkeinlagerungen in den Seh- 31

2 nen der Rotatorenmanschette. Dabei kommt es zu einer Verdickung der Sehne unter dem Schulterdach, wodurch Beschwerden wie beim Engpasssyndrom ausgelöst werden können. Bei erfolglos durchgeführter konservativer Therapie besteht die Indikation zur operativen Behandlung. Das Operationsprinzip besteht im weitgehenden Entfernen des Kalkdepots aus der Sehne, ohne diese zu sehr zu schädigen. Bei zeitgleichem Vorliegen einer knöchernen Enge kann der Eingriff um eine Erweiterung des subakromialen Gleitraums ergänzt werden. 3. Bei der Behandlung der Schultersteife/ frozen shoulder können Vernarbungen der Gelenkkapsel in sämtlichen Gelenkabschnitten unter Sicht sehr schonend und wesentlich kon-trollierter als bei Beispiel 1: Schultergelenksarthrose c a der geschlossenen Mobilisation in Narkose gelöst werden. 4. Pathologien im Bereich der Bizepssehne sind klinisch wie auch bildgebend äußerst schwierig präzise diagnostizierbar. Anhand der Arthroskopie kann klar differenziert werden, ob es sich um ein Problem im Sulcus oder eine sogenannte SLAP-Läsion am Bizepsanker in der Tiefe des Gelenkes handelt, dort wo die Bizepssehne in das Labrum einstrahlt. Bei Sehnenveränderungen im Bereich des Sulcus bicipitalis ist meist eine Tenotomie der Bizepssehne erforderlich mit anschließender Fixierung im Sehnenfach. SLAP-Läsionen können häufig arthroskopisch behandelt und anatomisch refixiert werden. 5. Das rein arthroskopische Verfahren der Refixation von abgelösten Sehnen der Rotatorenmanschette ist Chronische Schulterschmerzen werden oft durch die Arthrose des Schultereckgelenks verursacht, durch frühere Unfälle mit Stürzen auf die Schulter oder langandauernde Be- oder Überlastungen, zum Beispiel beim Arbeiten über Kopf. Die Indikation zur arthroskopischen Behandlung sollte großzügig gestellt werden, denn die konservative Therapie mittels Infiltration und Physiotherapie führt in der Regel nur zu einem kurzfristigen Erfolg. Das Operationsprinzip ist das Erweitern des Gelenkes durch Entfernen von ca. 7 mm des äußeren Schlüsselbeinendes. Damit wird das Reiben der arthrotisch veränderten Knochenenden eliminiert und der Schmerz beseitigt. Die Bilder zeigen ein konkretes Beispiel: a: AC-Arthrose mit Impingement am muskulo-tendinösem Übergang: Im Kernspin-T1-Bild sieht man die deutlichen Osteophyten am AC Gelenk. b: Kernspinaufnahme T2 bei aktivierter Arthrose zeigt Zysten am AC-Gelenk. c: Zustand vor arthroskopischer Resektion des AC-Gelenkes. d: Zustand nach arthroskopischer Resektion des AC-Gelenkes. d b noch in Diskussion, wobei die Tendenz zur arthroskopischen Versorgung klar zu erkennen ist. Das Operationsverfahren ist höchst anspruchsvoll, hat eine deutliche Learning-curve und sollte nur von sehr versierten Operateuren durchgeführt werden. Zur Sehnenrefixation sind spezielle Instrumente und Techniken entwickelt worden. Vorteil der arthroskopischen Operation liegt in der deutlich geringeren Traumatisation des Zuganges, wodurch potenzielle Komplikationen wie schmerzhafte Vernarbungen des Deltamuskels an seinem Ansatz am Schulterdach oder schmerzhafte Muskellücken, beispielsweise durch Schädigung des Nervus axillaris minimiert werden können. Wo sehen Sie die Grenzen bei arthroskopischen Eingriffen an der Schulter Was sollte ambulant und was stationär behandelt werden Dr. Vogt: Die Entscheidung ob eine Schultergelenkspiegelung ambulant oder stationär durchgeführt wird, kann erst nach einem gründlichen Beratungsgespräch getroffen werden. Wesentliche Kriterien sind die Art der durchzuführenden Operation sowie der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten. Ein ambulanter Eingriff bietet sich an bei der Behandlung des Engpasssyndroms (Impingement-Syndrom), der Schultereckgelenksarthrose, der Tendinitis calcarea, dem Entfernen freier Gelenkkörper, sowie beim Behandeln von Problemen im Bereich der Bizepssehne. Vorraussetzung für ein erfolgreiches ambulantes Patientenmanagement ist ein Patient mit gutem Allgemeinzustand und adäquater postoperativer häuslicher Betreuung. Ist dies nicht gewährleistet, rate ich dringend von ambulanten Operationen am Schultergelenk ab. Operationen wie Arthrolysen, Stabilisierungen oder auch Rotatorenmanschetten-Rekonstruktionen sind ambulant nicht möglich und sollten unbedingt stationär durchgeführt werden. Diese Eingriffe sind schmerzhaft, daher ist postoperativ meist für einige Tage eine Schmerztherapie intravenös oder mit Schmerzkatheter in Form einer Nervenblockade notwendig. 32

3 Beispiel 2: Schulterstabilisation Ein arthroskopisch sehr elegant durchzuführender Eingriff ist die Schulterstabilisation. Die arthroskopische Stabilisierung hat sich gegenüber der offenen durchgesetzt. Grund hierfür ist, dass bei der offenen Methode die Sehnen der Rotatorenmanschette abgelöst oder zumindest gespalten und wieder genäht werden. Durch das arthroskopische Verfahren der Stabilisation wird um diese Sehnen herum operiert, sie müssen nicht abgelöst werden. Die offene Operation ist den Fällen vorbehalten, bei denen ein großer knöcherner Defekt an der Gelenkpfanne besteht, der dann mit einem Knochenblock aufgebaut wird. In diesen Fällen ist eine arthroskopische Weichteiloperation nicht zielführend und mit einem hohen Rezidivrisiko verbunden. Wie ist der Ablauf eines arthroskopischen Eingriffs an der Schulter Dr. Vogt: Die Arthroskopie erfolgt meist in Vollnarkose, häufig kombiniert mit einer Regionalanästhesie, so dass die postoperativen Schmerzen durch die Nervenblockade für den Patienten wesentlich angenehmer sind. Die eigentliche Operation wird halbsitzend oder in Seitenlage durchgeführt. Über einige kleine Hautschnitte von circa fünf Millimetern Länge kann eine spezielle Optik mit Videokamera eingebracht werden. Darüber hinaus können verschiedene, circa bleistiftdicke Instrumente ins Gelenk oder in den Subakromialraum eingeführt werden. Damit die Sicht besser ist und sich die Strukturen entfalten, wird das Gelenk oder der Schleimbeutel durch ein druckkontrolliertes Pump-Saug- System mit einer Kochsalzlösung aufgefüllt und gespült. Die Operation wird an einem Monitor kontrolliert, wichtige Schritte können mittels Fotografien oder Video festgehalten werden. Diese minimal invasive Technik hat gegenüber offenen Operationen, die mit einem größeren Schnitt verbunden sind, entscheidende Vorteile für die Patienten: ein geringeres Operationstrauma, weniger Schmerzen nach der Operation, ein ansprechenderes kosmetisches Ergebnis und zum Teil eine schnellere Rehabilitation. Bei der ambulanten Operation werden die Patienten wenige Stunden nach dem Eingriff entlassen, in speziellen Fällen am nächsten Morgen. Wenn medizinisch erforderlich, kann jederzeit ein Wechsel in den stationären Aufenthalt erfolgen. Im Falle der stationären Behandlung ist mit einem Aufenthalt von zwei bis sieben Tagen zu rechnen, je nach durchgeführter Operation. Wie erfolgt die prä- und postoperative Betreuung der Patienten Dr. Vogt: In der präoperativen Betreuung sehe ich den Weg des Patienten vom ersten Sprechstundenkontakt bis hin zur Operation. Erhebliche Bedeutung hat für mich die ausführliche Anamnese mit der abschließenden Verdachtsdiagnose. Diese wird durch eine präzise körperliche Untersuchung bestätigt und mittels Röntgen und Ultraschall dokumentiert. Die Magnetresonanztomographie dient in der Regel dazu, das Ausmaß und die Qualität der Veränderung der Weichteile sowie der Knochen zu beurteilen und zu präzisieren. Diese Beurteilung ist für den Operateur und für den Patienten sehr wichtig. Nur so kann präoperativ dem Patient erklärt werden, mit welchem postoperativen Ergebnis er rechnen kann und wie sich die postoperative Therapie gestalten wird. Je präziser diese präoperativen Aussagen sind, desto besser sind die Patienten postoperativ zu führen, mit meist besseren Resultaten und damit höherer Zufriedenheit. Die postoperative Betreuung ist abhängig von der Diagnose und der durchgeführten arthroskopischen Operation. Die Maßnahmen reichen von der sofortigen Bewegungsbehandlung bis zu einem längeren Ruhigstellen des Armes. Wie hoch ist der zeitliche Aufwand für einen derartigen Eingriff Dr. Vogt: Der zeitliche Aufwand für einen arthroskopischen Eingriff ist unterschiedlich und liegt zwischen 15 Minuten und 2,5 Stunden. Er ist von der zugrunde liegenden Pathologie abhängig. Wichtig für den Patienten ist nicht wie lange die Operation dauert, sondern dass die gesamte Pathologie exakt erfasst und präzise behandelt wurde. Selbstverständlich ist ein Operateur, der in der Schlüssellochtechnik bewandert ist und die Operation häufiger durchführt, beim Ausführen mancher Operations- 33

4 schritte gewandter und schneller als derjenige mit weniger Erfahrung. Mit welchem apparativen Aufwand ist diese Operationsmethode verbunden Dr. Vogt: Die Arthroskopie ist, im Vergleich zur offenen Operationsweise, mit erheblichem technischen und finanziellen Aufwand verbunden. Sie erfordert das Bereitstellen eines kostspieligen Instrumentariums: Arthroskopieturm mit Fernseher und Bild-/ Videodokumentationssystem, Kamerasystem, Druckpumpe zum permanenten Spülen, Geräte für Instrumente wie Shaver und Elektrokoagulation. Auch die Lagerhaltung der verschiedenen arthroskopisch zu verwendenden Implantate und Einmalinstrumente ist aufwendig und kostspielig. Die Arthroskopie unterscheidet sich zudem technisch für den Operateur von den konventionellen Eingriffen. Sie bedarf intensiver Vorbereitungen einschließlich des Erlernens der komplexen Techniken, die das Operieren durchs Schlüsselloch ermöglichen. Dafür sind verschiedene Kurse an Schultermodellen sowie am Kadaver nötig. Denn nur durch ständiges Üben und Verbessern der Technik am Modell gelingt das einwandfreie Operieren am Patienten. Wie schätzen Sie die Durchführung derartiger Eingriffe in ambulanten Einrichtungen aus wirtschaftlicher Sicht ein Dr. Vogt: Aus rein wirtschaftlicher Sicht ist das arthroskopische Operieren kaum rentabel. Die Kosten für das aufwendige Instrumentarium, insbesondere notwendig beim Operieren am Schultergelenk, werden pauschal erstattet und nicht nach dem tatsächlichen Aufwand. Jedes Instrument, das zusätzlich verwendet wird, um das Resultat zu optimieren, schmälert den Gewinn der Operation. Diese Situation ist eigentlich nicht tragbar. Glücklicherweise hat ein Umdenken bei den Krankenkassen hinsichtlich der Kostenerstattung eingesetzt. Die Implantate (Fadenanker etc.), die im Patienten verbleiben, werden jetzt erstattet, so dass diesbezüglich die Qualität der Patientenversorgung nicht mehr eingeschränkt wird. Beispiel 3: Refixation des Bizepsankers Der abgelöste Bizepsanker wird arthroskopisch mit einem resorbierbaren Knochendübel über einen Führungsdraht refixiert. Mit dem Tasthacken erfolgt anschließend die Prüfung der Stabilität. Kommen wir zu den Kosten. Wie sind denn die genauen Abrechnungsmodalitäten einer Schulterarthroskopie bei Kassenpatienten Dr. Vogt: In den allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM 2000 plus) gibt es für die Vielzahl der verschiedenen arthroskopischen Schulteroperationen lediglich sieben Ziffern von bis 31147, die der Abrechnung dienen. Zusätzlich können Ziffern für leistungsbezogene Kostenpauschalen bei arthroskopischen Gelenkeingriffen verrechnet werden für die Nummern und 31142, für die Nummern und sowie für die Nummern bis 31147, die meiner Meinung nach die Kosten jedoch bei Weitem nicht decken, obwohl scheinbar mit diesen Kostenpauschalen alle Sachkosten und Einmalartikel abgegolten sind. In manchen Bundesländern gibt es darüber hinaus Vereinbarungen sowie eine Liste Sachkostenvereinbarungen Kennzeichnung von Beträgen. Hier wird die Problematik der Kostenpauschalen aufgegriffen und versucht, diese der Realität anzupassen. Danach können spezielle Instrumente, die das arthroskopische Operieren erleichtern und effizienter machen, gesondert abgerechnet werden. Trotzdem besteht meines Erachtens bundesweit erheblicher Handlungsbedarf. Die Leistungen nach den Nummern bis des EBM 2000 plus beinhalten die Kosten für Implantate bei rekonstruktiven Bandersatzoperationen bis zu einer Höhe von 25,56 Euro. Darüber hinausgehende Implantatkosten sind über die Kassenärztlichen Vereinbarungen mit der zuständigen Krankenkasse abzurechnen. Die ärztliche Assistenz, eine Hilfe, die ebenfalls die Operation wesentlich vereinfacht und auch beschleunigt, wird nicht vergütet. Zunehmend werden auch nur offen abzurechnende Operationen arthroskopisch durchgeführt wie zum Beispiel das Stabilisieren des Schultereckgelenkes bei der Schultereckgelenkssprengung. Hierbei ist nur eine teilweise analoge Abrechnung möglich. Die Kosten für die zusätzlichen erforderlichen Einmalmaterialien sowie eine längere Operationszeit werden dann von den Krankenkassen nicht abgedeckt. Und wie sieht die Abrechung bei den privaten Kassen aus 34

5 ANZEIGE Beispiel 4: Schultersteife Bei der Schultersteife wird unter Sicht mit der Arthoroskopieschere die erheblich verdickte Gelenkskapsel durchschnitten. Dr. Vogt: Bei Privatpatienten orientiert sich die Abrechnung meist an der von grundversicherten Patienten. Die Kosten für die häufig notwendigen zusätzlichen Einmalmaterialien werden allerdings von den meisten Privatkassen zum Einkaufspreis erstattet, sodass in diesem Bereich die Kosten abgedeckt sind. Wo sehen Sie die Grenzen arthroskopischer Eingriffe an der Schulter Dr. Vogt: Grenzen sind vor allem dann gegeben, wenn es nicht gelingt, durch die indirekte arthroskopische Methode ein gleich gutes Ergebnis wie mit der offenen Methode zu erzielen. Eines ist hierbei klar festzuhalten: Die operative Technik hat sich immer am Operationsziel zu orientieren und nicht umgekehrt. Eine arthroskopische Operation ist nur dann sinnvoll, wenn das Ziel der Operation auch in gleicher Qualität wie in der offenen Methode zu erreichen ist. Wie schätzen Sie Chancen und Trends der arthroskopischen Operationsmethode an der Schulter ein Dr. Vogt: Die Arthroskopie eröffnet völlig neue Einblicke in die Anatomie und in die Biomechanik der Schulter. Auf Grund dieser Erfahrungen wurden operative Techniken entwickelt, die ein außerordentlich Gewebe schonendes Arbeiten möglich machen und den Patienten viele Vorteile bringen. Der arthroskopischen Operationsmethode sind aber dennoch Grenzen gesetzt, die zu respektieren sind. Welche Operationsmethode im Einzelfall am günstigsten ist, rein arthroskopisch, gemischt arthroskopisch und offen oder nur mit der herkömmlichen offenen Methode, ist ganz individuell zu entscheiden. Wir danken Ihnen für das Gespräch.! Das Interview führte Ursula Frings, München 35