Vorlesungsreihe Basiswissen KJP SS 2010 ADHS. 1. Juni 2010

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1 Vorlesungsreihe Basiswissen KJP SS 2010 ADHS 1. Juni 2010

2 9. Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung Bundesärztekammer Angesichts der Bedeutung der Störung muss gefordert werden, dass sie sowohl im Studium als auch in der Weiterbildung und Fortbildung verschiedener Berufsgruppen verankert wird. Für die Ärzteschaft ist die zertifizierte Fortbildung hierfür ein geeignetes Medium (vgl. (14)). 9.1 Medizinstudium, ärztliche Weiterbildung und Fortbildung Es ist zu fordern, dass die ADHS / HKS, ebenso wie andere psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, sowohl im Curriculum für Studierende der Humanmedizin stärker verankert als auch in die Weiter- und Fortbildung der Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendärzte, Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen, die mit Kindern und Jugendlichen zu tun haben, stärker einbezogen wird. Auch in den Prüfungsfragen für die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKS stärker berücksichtigt werden. Sie ist ebenso umfassend in die Weiterbildungsgänge der oben genannten Facharztgruppen einzubeziehen und in Fortbildungsveranstaltungen stärker zu berücksichtigen.

3 ADHS Definition Epidemiologie Diagnostik Pathophysiologie Therapie DER SPIEGEL vom

4 Was kennzeichnet ADHS / ADS oder HKS? Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen settings auf (meist Schule und zu Hause) Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten Nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association, 1994) gibt es 3 Subtypen: Der unaufmerksame Typ (IN), der hyperaktive-impulsive Typ (HI), der kombinierte Typ (CB) CB entspricht am ehesten der hyperkinetischen Störung nach ICD 10 (F 90) In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit Störung des Sozialverhalten extra diagnostiziert werden

5 Symptomatik Die zehn wichtigsten Symptome bei ADHS: Unaufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit Hyperaktiv und/oder verträumt Vergesslichkeit und schlechtes Kurzzeitgedächtnis das Kind wirkt zerstreut und chaotisch große Probleme beim Einhalten von Regeln Impulsivität Schul- und Lernprobleme, Vermeidungsverhalten beim Lernen Große Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit Geringer Selbstwert Problematisches Sozialverhalten, gliedert sich nicht in Gruppen ein

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8 Häufigste Komorbiditäten und Differentialdiagnosen Teilleistungsstörungen* Lernbehinderung Störung des Sozialverhaltens oppositionelle Verhaltensstörung Angststörung Zwangstörung posttraumatische Belastungsstörung Depression bipolare Störung Tic-Störungen Anpassungsstörungen * - Rezeptive Sprachstörungen - Lese- und Rechtschreibstörung - Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen

9 Bio-psycho-soziales Entwicklungsmodell Aus: Resch et al. Gene Proteine/ Proteinexpression Neurone und neuronale Netzwerke Verhalten Genes code for proteins not for behaviors. (Landis & Insel, Science Nov 2008)

10 ADHS: Genetik Zwillingsstudien zeigen eine hohe genetische Vulnerabilität (> 2000 Paare, monozygote 50-80% Konkordanz, Dizygote 35%) Adoptionsstudien zeigten einen stärkeren Genetischen Einfluss als gemeinsame Umwelt. Geschwister: Prävalenz 2-4x höher Eltern: Prävalenz 8 10x höher Kinder von Eltern mit ADHS: 60%

11 ADHS: Genetik Polymorphismen korreliert mit ADHS: 10-repeat Allel des DAT 1 (Dopamintransporter) und 7-repeat Allel des DRD4 (und DRD5) Rezeptors GRIN2A BDNF SNAP 25 NMDA glutamate receptor subtype brain derived neurotrophic factor - synaptosomal-associated protein of 25 kda, is an integral part of SNARE (soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor attachment protein receptor), a docking complex for synaptic vesicle exocytosis and neurotransmitter release

12 ADHS: Umweltfaktoren - Frühgeburtlichkeit (Hypoxie) - Nikotin und Alkohol, Drogen, Medikamente in utero - psychosozialer Stress in der Schwangerschaft - Blei (?) - Diät(?)

13 NATURE or NURTURE NATURE AND NURTURE

14 DIAGNOSTIK I Psychiatrische Anamnese des Kindes Psychopathologischer Befund Fremdanamnese der Bezugspersonen Familiengespräch Körperlich neurologische Untersuchung EEG, EKG, MRT, Labor Anamnese: Familienanamnese: genetische Belastung (Heritabilität 70-80%) Risikofaktoren in der Schwangerschaft: psychosozialer Stress (Cortisolausschüttung, epigenetische Beeinflussung der embryonalen HPA Achse, veränderte Cortisol-Rezeptor-Expression) Nikotin- oder Alkoholkonsum, Substanzkonsum Medikamenteneinnahme Geburtsanamnese: Frühgeburtlichkeit, Hypoxie, Apgar-Index, Nabelschnur-pH

15 DIAGNOSTIK II Kurze Projektive Verfahren 3 Wünsche Probe Satzergänzungstest Familie in Tieren Häufig eingesetzte Fragebögen - YSR / CBCL / TRF - ILK, BDI, EDI (Beschwerdefragebogen, Depressionsfragebogen, Essstörung) - ADHS Fragebogen (DYSIPS, Döpfner, Köln) - Kiddie-SADS (Standardisiertes Interview)

16 DIAGNOSTIK III Testpsychologische Untersuchungen: Leistungstests: Intelligenztests (K-ABC, HAWIK IV) Aufmerksamkeitstests (d2, TAP)

17 Therapiemöglichkeiten in der KJP ambulante, teilstationäre, stationäre Behandlung MULTIMODALES THERAPIEKONZEPT: - Psychotherapie, psychosoziale Interventionen, Medikation Psychotherapie: verbal Psychoedukation VT/ CBT, analytisch Familientherapie nonverbal Kunsttherapie Musiktherapie Ergotherapie tiergestützte Therapie Bewegungstherapie

18 Psychosoziale Interventionen - Elterntraining - Schule - ambulante oder stationäre Jugendhilfemassnahmen (sozialpädagog. Familienhilfe, Erziehungsbeistand, Jugendhilfeeinrichtung) - Gruppentrainingprogramme - Konzentrationstraining

19 Psychopharmakologische Therapie: Ethische Bedenken I d rather be myself, he said. Myself and nasty. Not somebody else, however jolly. [Aldous Huxley, 1932]

20 Methylphenidat

21 MPH prescriptions in Germany DDD = 30 mg; 40 X increase in the last 10 years 0.3 million DDD in million in million 2004 Million DDD DDD = Defined daily dose 80x in the last 15 years

22 Mio. DDD Verordnungen von Methylphenidat Gesamtverordnungen nach den definierten Tagesdosen.

23 Pharmakotherapie Primäre Pharmakotherapie ist meist dann indiziert, wenn eine stark ausgeprägte, situationübergreifende hyperkinetische Symptomatik mit krisenhafter Zuspitzung vorliegt. (z.b. Umschulung in Sonderschule, massive Belastung der Eltern-Kind-Beziehung)

24 NH 2 CH 3 NH Amphetamin H N CH 3 O O Met hylphenidat CH 3 CH 3 Met hamphetamin Dr. A. G. Ludolph

25 PSYCHOSTIMULANZIEN - Psychostimulanzien Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Methylphenidat Hexal, Retardpräparate: Ritalin SR, Concerta, Medikinet ret, Equasym ret ) Amphetamine (D-Amphetaminsaft) - Selektive Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera ) [Reboxetin (Edronax )] - Adrenerger alpha2-agonist Clonidin (Catapresan ) (zentral u peripher, Aktivitätshemmung noradrenerger Neurone im LC) - Antidepressiva Bupropion (Zyban, Wellbutrin (USA)) - Pemolin (Lebertoxizität) unterliegt nicht BtMVV, - Fenetyllin (D,L-Amphetamin und Theophyllin) seit Mitte 2003 nicht mehr verfügbar Hersteller verzichtete auf Nachzulassung - Amfetaminil seit 2003 ebenfalls nicht mehr verfügbar (in der DDR Aponeuron - einziges Stimulans

26 METHYLPHENIDAT Wirkmechanismus: nicht genau bekannt! - Dopamintransporterblocker, darüber Veränderung der Signaltransduktion im dopaminergen System? Weiteres??? Präparate: Ritalin, Medikinet, Equasym, Methylphenidat Hexal, Retardpräparate: Ritalin SR, Concerta, Ritalin LA, Medikinet ret, Equasym ret Patches

27 METHYLPHENIDAT Dosierung: kaum kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahren - Alter über 6 Jahre: Beginn morgens 5mg, zweite mittägliche Dosis 5 mg allmähliche Dosissteigerung um 5-10 mg pro Woche, maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg. übliche optimale Dosis: 0,5 1,0 mg/kg, verteilt auf 2-3 Tagesgaben Unerwünschte Wirkungen: Häufig: Schlafstörungen, Einschlafstörungen, verminderter Appetit, unspezifische gastrointestinale Beschwerden, Reizbarkeit, erhöhte Herzfrequenz Selten: Sozialer Rückzug, Depressive Verstimmung, Auslösung von Tics, erhöhter Blutdruck, Schwindel, Übelkeit, Obstipation, Kribbelparästhesien, eingeschränkte kognitive Leistungsfähigkeit bei sehr hohen Dosen (> 1mg/kg/d), z.b. Einengung der Aufmerksamkeit, verminderte Flexibilität im Denken, schlechtere Problemlösestrategien

28 Bedeutung der Pharmakotherapie unter verschiedenen Behandlungsansätzen Trainings Psychotherapie Pharmakotherapie Multimodale Behandlungsansätze

29 Atomoxetin - Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Blockade des NERTs sofort, Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen - unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin - war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt - dann als Mittel für ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter getestet und zugelassen - Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität - Gute Alternative zu Methylphenidat bei komorbiden Ticstörungen und natürlich auch bei emotionalen Störungen des Kindesalters

30 Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA) 3 modalities for school children with ADHD: pharmacotherapy (MedMgt) Intensive behavioral therapy (Beh) Combination medication + behavioral therapy (Comb) Routine treatment (Community Comparison=CC) 6 locations in the US, N=579 Age: 7-9 years 80% boys Treatment for 14 months Diagnoses: ADHD hyperactive or combined type

31 Parent SNAP-Hyperactive/Impulsive 3 Average Score Time x Tx: F=21.5, p<.0001 Site x Tx: F=1.3, ns Site: F=4.4, p<.0006 CC Beh MedMgt Comb 0.5 Comb, MedMgt > Beh, CC Assessment Point (Days)

32 SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months (Lower scores better) 2,5 Averag e SNAP ADHD Score 2 1,5 1 0,5 0 BL 14M 24M Comb/MedMgt > Beh/CC p < CC Comb Med Mgt Beh

33 PATS Rationale, Design, and Methods of the Preschool ADHD Treatment Study (PATS) Objective: To describe the rationale and design of the Preschool ADHD Treatment Study (PATS). Method: PATS was a National Institutes of Mental HealthYfunded, multicenter, randomized, efficacy trial designed to evaluate the short-term (5 weeks) efficacy and long-term (40 weeks) safety of methylphenidate (MPH) in preschoolers with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Three hundred three subjects ages 3 to 5.5 years old who met criteria for a primary DSM-IV diagnosis of ADHD entered the trial. Subjects participated in an 8-phase, 70-week trial that included screening, parent training, baseline, open-label safety lead-in, double-blind crossover titration, double-blind parallel efficacy, open-label maintenance, and double-blind discontinuation. Medication response was assessed during the crossover titration phase using a combination of parent and teacher ratings. Special ethical considerations throughout the trial warranted a number of design changes. Results: This report describes the design of this trial, the rationale for reevaluation and modification of the design, and the methods used to conduct the trial. Conclusions: The PATS adds to a limited literature and improves our understanding of the safety and efficacy of MPH in the treatment of preschoolers with ADHD, but changes in the design and problems in implementation of this study impose some specific limitations that need to be addressed in future studies. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2006;45(11):1275Y1283.

34 PATS

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37 Nebenwirkungserfassung nach Barkley Probleme beim Einschlafen und andere Schlafstörungen Alpträume Starrt ins Leere, Tagträume Spricht wenig mit anderen Interessiert sich wenig für andere Hat wenig Appetit Ist empfindlich und reizbar Hat Magenschmerzen Hat Kopfschmerzen Klagt über Schwindel Ist traurig; weint schnell Ist ängstlich Kaut exzessiv Fingernägel Ist über die Maßen fröhlich oder euphorisch Ist müde Hat nervöse Zuckungen, Tics Hat Haarausfall

38 Nebenwirkungen im Langzeitverlauf In der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre bis in die frühe Adoleszenz nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums zu einem Wachstumsverminderungseffekt (height z-scores both by medication quartile and by original group assignment, with maximum affect at 3 years)

39 Kontraindikationen relative Schwangerschaft/ Stillzeit Akute Angstzustände Arterieller Hochdruck Kardiale Arrhythmien Tic-Störung, Tourette Syndrom Anfallsleiden Medikamenten- und Drogenabusus absolute Manifeste Psychosen

40 Auseinandersetzung um die richtige Behandlung

41 Evidenzgrade I Harte Evidenz, systematisches Review, verschiedene randomisierte Studien mit gutem Design II Harte Evidenz, mindestens eine randomisierte Studie mit gutem Design III Evidenz beruhend auf nicht-randomisierten Studien mit gutem Design IV Evidenz beruhend auf nicht-experimentellen Studien mit gutem Design, mehr als 1 Zentrum oder Forschergruppe V Meinung respektierter Experten, deskriptive Studien, Berichte von Expertenkomitees

42 Nichtmedikamentöse Therapie bei ADHS Multimodale Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik Psychoedukation (Aufklärung und Beratung) (III) Elterntraining / Familieninterventionen (I) Schul-/Kindergarten-Interventionen (I) Selbstinstruktionstraining / Selbstmanagementtraining (II) Pharmakotherapie (I) Behandlung komorbider Störungen Soziales Kompetenztraining (opp./aggr. Verhalten) (II) Einzel- / Gruppentherapie (Selbstwertgefühl, Kontaktstörungen)(V) (tiefenpsychologisch / non-direktiv / verhaltenstherapeutisch) Übungsbehandlungen (Teilleistungsstörungen) (I-V) (Evidenzgrad)

43 Andrea G. Ludolph Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!