Chronobiologische Therapieansätze Erfahrungen aus der Praxis Lichttherapie, Schlafentzug Valdoxan - Fallbeispiele

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1 Neues zur Behandlung der Depression - Fokus auf chronobiologische Therapieansätze Chronobiologische Therapieansätze Erfahrungen aus der Praxis Lichttherapie, Schlafentzug Valdoxan - Fallbeispiele Dr. med. Josef Hättenschwiler Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich ZADZ Parkhotel Zug

2 Allgemeine Bemerkungen Wir brauchen Fortschritte in der AD-Behandlung hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit Hohe Rate von Non-Response/Non-Remission 60-70% erreichen keine Remission 10-20% kein Ansprechen auf multiple konventionelle Strategien (Psycho-/Pharmakotherapie)

3 1. Schlafentzug und Lichttherapie als nicht medikamentöse Verfahren zur Behandlung von Depressionen 2. Agomelatin - Praxisbeispiele

4 Evidenz nicht-pharmakologischer Behandlungen bei therapieresistenten Depression Strategie Evidenzlevel* Kognitive Verhaltenstherapie Level 1 Schlafentzug Level 1 Lichttherapie Level 1 Elektrokrampftherapie Level 1 Transkranielle Magnetstimulation Level 3 Vagusnervstimulation Level 3 Sporttherapie Level 3 Good clinical practice *Level 1: bestätigte, grosse Doppelblindstudien und Metanalysen Level 2: mindestens eine Doppelblindstudie Level 3: unkontrollierte oder offene Studien Level 4: Expertenmeinung Lam R. W., Mok H., Oxford 2009

5 Schlafentzug bei Depression (I) Wirksamkeit von Schlafentzug Die schnellst wirksame antidepressive Methode Wirkung innerhalb weniger Stunden 60% Responder nach Tag 1 und 2 Anwendung 1-2 Mal pro Woche Indikation Unipolare Depressionen Besonders bei ausgeprägten Vitalstörungen, Tagesschwankungen, Morgentief

6 Schlafentzug bei Depression (II) Arten von Schlafentzug Partieller Schlafentzug 1. Nacht: Schlaf von Uhr Wachbleiben bis am Abend 2. Nacht: Nacht normal schlafen Totaler Schlafentzug Totale Schlafentzug mit Schlafphasenvorverlagerungen Nach totalem SE Schlaf von Uhr Am nächsten Tag Schlaf von Uhr usw. Nach 1 Woche normale Schlafzeit erreicht

7 Schlafentzug bei Depression (III) Nebenwirkungen Müdigkeit am Nachmittag Umschlag in (Hypo-) Manie (Zerebrale Krampfanfälle bei Risikopatienten) Problematik Wirkung oft nicht anhaltend Schlafentzug ist nicht für alle machbar Aufwendig Sehr anstrengend

8 Lichttherapie bei Depressionen Indikation Saisonale Depression ( Winterdepression, Seasonal Affective Disorder SAD ) Saisonale Verstärkung chronischer Depressionen Unipolare Depressionen Durchführung Exposition möglichst täglich frühmorgens für min Lichtstärke: Lux Latenz bis Wirkungseintritt: 3 7 Tage Nebenwirkungen Gering Kopfschmerzen, Augenbrennen, selten Hypomanie

9 Agomelatin: Allgemeine Bemerkungen Probleme der Einführung neuer Substanzen Neue Substanzen werden in Studien bei ganz unkomplizierten Fällen eingesetzt Anwendung in der Praxis oft zuerst bei komplexen, therapieresistenten Fällen Gefahr, falsche Schlussfolgerungen zu ziehen Lösung: adäquate Indikationsstellung möglichst Monotherapie

10 Indikationsprofil von Agomelatin Indikation Alle Formen depressiver Episoden Erhaltungstherapie 6-12 Mte Altersspektrum Jahre Besondere Vorteile bei Depression mit ausgeprägter Insomnie sexuellen Nebenwirkungen Adipositas / Neigung zu Gewichtszunahme

11 Dosierung/Anwendung von Agomelatin Dosierung Startdosis 25mg abends Nach 2 Wochen 50mg falls keine genügende Besserung eingetreten Leberfunktionstests Vor Beginn u. in 2-4wöchentlichen Intervallen Während 6 Monaten Absetzen kein Ausschleichen notwendig

12 Agomelatin - Schlüssel zu Wirkungen und Nebenwirkungen Norepinephrin Dopamin Disinhibitor (NDDI) Antagonismus an 5-HT 2C -Rezeptoren Neurotransmission von Norepinephrin Neurotransmission von Dopamin Agonist an Melatonin 1- und 2-Rezeptoren

13 Fallbeispiel 1 (l) 57-jähriger Kaufmann Seit Jugend Ängste und depressive Verstimmungen Diagnosen Panikstörung mit ausgeprägter Agoraphobie Rezidivierende depressive Störung Encephalomyelitis dissem., benigne Verlaufsform, ED 1975 St.n. Retrobulbärneuritis rechts 1983, links 2003 Jahrelange Psychoanalyse hochfrequent Vielzahl medikam. Strategien über Jahre ohne Erfolg 2003 Durchbruch mit 600mg Venlafaxin, Buspiron, Methylphenidat und intensiver Kognitiver VT weitgehende Symptomfreiheit

14 Fallbeispiel 1 (ll) 57-jähriger Kaufmann Absetzen der ADs wegen starken sexuellen NW Langsamer Rückfall über ein Jahr Selbstmedikation mit Champagner 1 Fl. täglich -GT deutlich erhöht, GOT u. GPT normal Anfangs 2009: Agomelatin bis 50 mg/d Reduktion Alkoholkonsum Keine antidepressive Wirkung NW: leicht erhöhte Tagesmüdigkeit bei schon bestehender MS-bedingter Fatigue 2-wöch. Lebertests, -GT normalisiert, GOT u. GPT i.o

15 Agomelatin - Wann ist Vorsicht geboten? Vorsicht bei: Adipositas bzw. nicht-alkoholisch bedingter Fettleber regelmässigem grösserem Alkoholkonsum Anwendung von lebertoxischen Medikamenten Agomelatin stopp > Transaminasen 3 x oberer Normwert Leberfunktionsteste bis Werte wieder normal Agomelatin nicht anwenden bei: hepatischen Störungen starken CYP 1A2-Hemmern: Fluvoxamin, Ciprofloxacin

16 Fallbeispiel 2 (I) 48-jährige IT-Spezialistin und Arztfrau Erste depressive Episode nach Todgeburt des 2. Kindes vor 20 Jahren, 6 Mte Behandlung mit SSRI Seither 4 leichte depressive Episoden bei berufl. Überlastung Therapie mit SSRI, gute Response bei fragl. Remission Seit Jahren Ein- und Durchschlafstörungen Selbsthilfe mit 2-3 Glas Rotwein Seit 2 Monaten zunehmend depressiv SSRI + Lorazepam, die bisher immer geholfen haben, ohne Effekt, hartnäckige Schlaflosigkeit, Erschöpfung, massive innere Unruhe, Suizidgedanken

17 Fallbeispiel 2 (II) 48-jährige IT-Spezialistin und Arztfrau Diagnose: Mittelschwere depressive Episode (BDI 22), Insomnie Psychotherapie, Agomelatin 25mg/d, Temesta 1mg/d Erste 4 Tage Übelkeit, danach keine Nebenwirkungen Rasche Stimmungsbesserung über 4 Wochen, mehr Distanz zum Alltagsstress Schlafdauer 6-7 Stunden, Temesta noch jede 2. Nacht Jedoch persistierender Antriebsmangel und rasche Erschöpfbarkeit BDI nach 4 Wo, Dosiserhöhung auf 50mg Agomelatin Trotzdem Antrieb und Erschöpfbarkeit nicht besser Augmentation??

18 Was tun, wenn die Behandlung mit Agomelatin nicht anspricht? Compliance? Dosiserhöhung 25mg 50mg Diagnose/Indikationsstellung überprüfen Switch, Kombination Psychotherapiemethode Augmentation

19 Beste Augmentationsmöglichkeiten bei Teilresponse oder Therapieresistenz SSRIs: aber kein Fluvoxamin SNRIs: Vorsicht unter Duloxetin (Leberfunktion!) Bupropion Reboxetin Modafinil bei Fatigue, Schläfrigkeit, Konzentrationsmangel Stimmungsstabilisatoren bei bipolarer, psychotischer Depression oder therapieresistenter Depression Lithium, Antiepileptika, Atypische Antipsychotika Benzodiazepine

20 Fallbeispiel 3 (I) 46-jährige Ärztin Mutter von 3 Kindern und seit Jahren volle Berufstätigkeit Viele Jahre hartnäckige Durchschlafstörungen sowie Früherwachen Sehr häufig Spannungskopfschmerzen (3-4 Tage/Wo, teils mehrmals am Tag Analgetika) Eheschwierigkeiten In den letzten Monaten zunehmend Erschöpfungssymptome, dünnhäutiger, traurige Verstimmung

21 Fallbeispiel 3 (II) 46-jährige Ärztin Diagnose: Langdauernde Insomnie, sekundäre depressive Entwicklung Erstbehandlungsversuch mit Agomelatin 25mg, dann 50mg Innerhalb 5 Wo Verbesserung der Stimmung und des Schlafs (6 Std.) Völliges Verschwinden der Spannungskopfschmerzen! Nach Absetzen erneut Insomnie und Spannungskopfschmerzen Kombination Agomelatin + Trazodon 25mg

22 Fallbeispiel 4 55-jährige Lehrerin, verh., ein Kind 17 J. Noch nie in psychiatrischer Behandlung Diagnose: leichte-mittelschwere depressive Episode Schon immer Ein- und Durchschlafstörungen stärker, wenn Tochter im Ausgang Nach 3 Wo. mit Valdoxan 50 mg Schlaf normalisiert Rückgang der generalisierten Ängste Verschwinden der depressiven Episode BDI bei Behandlungsbeginn 21, aktuell 4

23 Fallbeispiel 5 38-jährige Patientin, Krankenschwester Rezidivierende Depressionen, Agoraphobie mit Panikstörung sowie spezifische Phobien Medikation: Quetiapin 400mg, Reboxetin 8mg 01/2011 Add-on mit Valdoxan 25mg Dadurch in wenigen Tagen stark bedrückt, antriebsarm, lustlos Ganze Symptomatik unter 50mg noch schlimmer Erst zwei Wochen nach Absetzen von Valdoxan ging es ihr wieder so wie vor Ersteinnahme

24 Fallbeispiel 6 (I) 50-jährige Coiffeuse, verh., 1 erwachsener Sohn Rezidivierende depressive Episoden, DD Bipolar II, massiver Eisenmangel Vorwiegend atypisch depressive Symptomatik Seit 03/2007 intermittierend in Behandlung HA: Seropram, Temesta, Cymbalta, Seroquel, Oestrogen-Gel, Fluctine, Modasomil 02/2008 unter Bupropion/Quetiapin: exzellente Befindlichkeit und Stabilität Nach 1 Jahr langsames Ausschleichen der Medis Innert Monaten depressiver Rückfall, mittelschwere Episode, BDI 25

25 Fallbeispiel 6 (ll) 50-jährige Coiffeuse, verh., 1 erwachsener Sohn Valdoxan 25mg während 2 Wochen Nach 2-3 Tagen durchgeschlafen, am Morgen weniger müde, mehr Antrieb, weniger Angst, noch nicht so stresstolerant! 50mg Valdoxan Jetzt auch viel ruhiger BDI 25 8 Ich habe noch nie ein Medikament eingenommen, das so gut und nebenwirkungsfrei gewirkt hat

26 Take Home Message Schlafentzug und Lichttherapie sind hochwirksame antidepressive Verfahren Geeignet als Monotherapie wie auch als Kombinationstherapie mit Medikamenten Agomelatin ist ein neues AD mit belegter Wirksamkeit Spezielles, innovatives Profil Wirksamkeit entspricht anderen AD Hingegen deutlich geringere NW Kaum Tagesmüdigkeit Keine sexuellen NW Keine Gewichtszunahme Kein Absetzsyndrom In der Einführung von Agomelatin Anwendung bei Therapieresistenten mit Zurückhaltung