Private Berufsunfähigkeits- (Zusatz-)Versicherung

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1 Private Berufsunfähigkeits- (Zusatz-)Versicherung Günzburg, 14. Juni 2013 Georg Gahn Neurologische Klinik Städt. Klinikum Karlsruhe ggmbh unter Mithilfe von Bernhard Widder Warum (häufig) Zusatzversicherung? Konzepte private Versicherungen Todesfall Altersvorsorge* Berufsunfähigkeit Sonstiges Risikolebensversicherung Rentenversicherung (Leibrente) Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) Pflegeversicherung Kapitallebensversicherung Kapitallebensversicherung + BU-Zusatzversicherung andere Kombinationen * bei Ablauf der Vertragslaufzeit 1

2 Ärzte haben häufig BU-Versicherungen Berufe bei Abschluss einer BU- Versicherung Handelsvertreter/in 17 % Ärztin / Arzt 14 % Pflegekräfte 14 % Lehrer/in 12 % Maurer 9 % Berufskraftfahrer 7 % Landwirt/in 7 % Kfz-Mechaniker 7 % Verkäufer/in 7 % Sonstige 6 % 100 % GenRe-Statistik Versicherungsvertragsgesetz (VVG) 172 VVG - Leistung des Versicherers (1) Bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ist der Versicherer verpflichtet, für eine nach Beginn der Versicherung eingetretene Berufsunfähigkeit die vereinbarten Leistungen zu erbringen. (2) Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. (3) Als weitere Voraussetzung einer Leistungspflicht des Versicherers kann vereinbart werden, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann, die zu übernehmen sie auf Grund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Seit erstmals Normierung der Bestimmungen zur Berufsunfähigkeitsversicherung für Neuverträge (!) 2

3 zuletzt ausgeübter Beruf - Zuletzt in gesunden Tagen bzw. in den letzten 12 Monaten ausgeübte Berufstätigkeit als Bezug in der konkreten Ausgestaltung unter Würdigung der körperlichen und geistigen Anforderungen sowie der sonstigen Einwirkungen bei der Berufsausübung, die für die individuelle Berufsausübung prägend sind (z.b. Kälte, Hitze, Lärm), und als Grundlage der Lebensstellung des Versicherten (demnach z.b. auch in der individuellen Alltagsgestaltung als Hausfrau/Hausmann). - Nicht zu berücksichtigen sind Einschränkung der Berufsausübung im erlernten Beruf Einschränkung im bei Vertragsabschluss ausgeübten Beruf Ausbildung, Berufsabschlüsse usw. möglicherweise verpasste Aufstiegschancen in der Zukunft aktuelle Arbeitsmarktsituation ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer Ärztlich nachzuweisen sind - Grad der Berufsunfähigkeit Meist Grad der Berufsunfähigkeit von 50% als Eintritt des Leistungsfalls Grundsätzlich auch beliebige andere Werte vertraglich vereinbar (ggf. auch Staffelung mit Teilleistungen) Vollständige Berufsunfähigkeit bei 100% Grad der Berufsunfähigkeit - Dauer der Berufsunfähigkeit Meist Leistungsfall nur bei voraussichtlich mindestens 6 Monate dauernder Berufsunfähigkeit Dauerhafte Berufsunfähigkeit bei voraussichtlicher Dauer von 3 Jahren und mehr 3

4 nicht mehr ausüben kann - Nicht die zugrundeliegende Erkrankung führt zur Berufsunfähigkeit ICD10-Diagnose letztlich irrelevant - sondern die daraus resultierenden Leistungseinschränkungen, bezogen auf das konkrete Berufsbild unmittelbar vor Eintritt der Beschwerden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe (ICF) - Hieraus resultiert das vom Sachverständigen zu definierende positive und negative Leistungsvermögen des Versicherten ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann - Berufsunfähigkeit ohne Verweisbarkeit Der Versicherte ist berufsunfähig, wenn er seinen bisherigen Beruf nicht mehr ausüben kann - Berufsunfähigkeit mit abstrakter Verweisbarkeit Der Versicherte ist berufsunfähig, wenn er neben seinem bisherigen Beruf auch keine vergleichbare Tätigkeit ausüben kann - Berufsunfähigkeit mit konkreter Verweisbarkeit Der Versicherte nur dann berufsunfähig, wenn er neben seinem bisherigen Beruf auch keine vergleichbare Tätigkeit ausübt 4

5 Fähigkeiten / bisherige Lebensstellung Verweisbarkeit auf einen neuen Beruf liegt vor, wenn - dieser den Fähigkeiten und der bisherigen Lebensstellung des Versicherten weitgehend entspricht - das Ansehen nicht spürbar unter dem des alten liegt - die Vergütung nicht "deutlich" unter dem bisherigen Verdienst liegt Einkommensverlust von bis zu 25 % des Bruttoeinkommens ist zumutbar - es grundsätzlich hierfür einen realen Arbeitsmarkt mit einer ausreichenden Zahl von Arbeitsplätzen gibt - bei Aufnahme einer anderen Tätigkeit keine Überforderung vorliegt Zusatzausbildung oder Umschulung ist nicht zumutbar Zumutbar ist jedoch eine auf 3-6 Monate beschränkte Einarbeitungszeit. 1. Sonderfall berufliche Selbständigkeit - Umorganisation im Betrieb ist grundsätzlich zumutbar, darf aber nicht zu einer Verlegenheitsbeschäftigung des Versicherten führen - Die Einstellung weiterer Mitarbeiter ist zumutbar, muss aber kostenneutral sein - Verweisbarkeit auf eine abhängige Tätigkeit im eigenen Betrieb ist grundsätzlich möglich - Verweisbarkeit auf eine Tätigkeit außerhalb des eigenen Betriebes im Angestelltenverhältnis besteht nur bei dessen Aufgabe 5

6 2. Sonderfall bestehende Berufsausübung - Faktische Berufsausübung ist starkes Indiz gegen das Vorliegen von Berufsunfähigkeit und kann höheren Beweiswert als entgegen stehende medizinische Befunde haben - Der Versicherte hat grundsätzlich das Recht Raubbau mit seiner Gesundheit zu treiben - Jedoch Leistungspflicht, wenn dies auf einem im Verhältnis zum Versicherer überobligationsmäßigen Verhalten beruht* wenn aufgrund nachgewiesener (!!) konkreter Beweisanzeichen die Prognose gestellt werden kann, es werde mit einem messbaren, rational begründbaren Grad von Wahrscheinlichkeit zu weiteren Gesundheitsschäden kommen * BGH Urteil IV ZR 208/99 3. Sonderfall Kerntätigkeit Berufsunfähigkeit kann auch vorliegen, wenn - essentielle Tätigkeitsanteile ("Kerntätigkeit") nicht mehr ausgeübt werden können und dadurch der übrige Teil der Tätigkeit nicht mehr wirtschaftlich verwertbar ist z.b. Anfallsleiden bei einem Handelsvertreter, der dadurch keine Kraftfahreignung mehr besitzt z.b. Peronäusläsion bei einem selbständigen Dachdeckermeister, der keine Vermessungen mehr auf Dächern durchführen kann - zeitlicher Umfang der Leistungseinschränkung in diesem Fall nicht relevant 6

7 Standard-Ausschlussklauseln - Vorsätzliche Ausführung oder Versuch einer Straftat durch die versicherte Person - Kriegsereignisse oder innere Unruhen, sofern die versicherte Person auf Seiten der Unruhestifter teilgenommen hat - Unfälle der versicherten Person als Führer oder Besatzungsmitglied von Luftfahrzeugen - Beteiligung an Rennsportveranstaltungen mit Kraftfahrzeugen - Energiereiche Bestrahlung (Ausnahme medizinisches Personal und Bestrahlungen für Heilzwecke) - Absichtliche Herbeiführung von Krankheit oder Kräfteverfall, absichtliche Selbstverletzung oder versuchte Selbsttötung (Ausnahme Handlungen in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestä-tigkeit) - Widerrechtliche Handlungen des Versicherungsnehmers, die zu Berufsunfähig-keit der versicherten Person führt - Vorsätzlicher Einsatz von atomaren, biologischen oder chemischen Stoffen. Vergleich GRV vs. BU-Versicherung Gesetzliche Rentenversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung Rechtsgebiet Sozialrecht Zivilrecht Grundlage SBG VI Individualvertrag nach VVG Leistungen Altersrente, Rente bei Erwerbsminderung Rente bei Berufsunfähigkeitt oder Tod, Leistungen zur Rehabilitation Beiträge Hälftig Arbeitgeber/Arbeitnehmer, Vom Versicherten zu tragen zusätzlich Bundeszuschüsse Versicherte Situation Volle oder teilweise Erwerbsminderung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt (BU nur < 1961 geboren) Ganze oder teilweise Berufsunfähigkeit im zuletzt ausgeübten Beruf Bemessungsmaßstab Zeitliche Leistungseinschränkung auf unter 6 Stunden Grad der Berufsunfähigkeit (meist) wenigstens 50 % Eintreten des Leistungsfalls Wenigstens 6 Monate (Meist) wenigstens 6 Monate 7

8 Praktische BU-Begutachtung Anträge auf Anerkennung von Berufsunfähigkeit Herz-Kreislauf 27 % Orthopädische Erkrankungen 26 % Wirbelsäulenerkrankungen 23 % andere 3 % Nervenleiden 21 % Neurologisch 8 % Psychiatrisch 13 % Verletzungen/Vergiftungen 11 % Tumore 9 % Sonstige 6 % GenRe-Statistik Mitwirkungspflicht des Versicherten - Grundsätzlich geringere Mitwirkungspflichten als in der gesetzlichen Rentenversicherung - lediglich bei formalen Fragen Beibringung von Berichten der behandelnde Ärzte bzw. Ermächtigung behandelnder Ärzte zur Auskunftserteilung Beibringung von Unterlagen über den Beruf, die Stellung und Tätigkeit zum Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit aber - Beweislast für den Eintritt des Versicherungsfalls liegt beim Versicherten OLG Köln in VersR 2002, bei vertraglich vereinbarter Arztanordnungsklausel Unterlässt der Versicherte eine objektiv mögliche, nicht mit ins Gewicht fallenden Risiken und Nebenwirkungen (oder Verpflichtung sonstigen einschneidenden zur Mitwirkung Belastungen) an medizinischen verbundene Therapie oder ohne sonstigen plausible Gründe, führt allein das objektive Vorliegen einer anhaltenden Krankheit, die ihn hindert, seinen Beruf fortzuführen, nicht zum Versicherungsfall. Maßnahmen zur Steigerung der beruflichen Leistungsfähigkeit 8

9 Besonderheiten der Begutachtung - Welche konkreten Versicherungsbedingungen liegen vor? Definition der Berufsunfähigkeit, Verweisbarkeit, spezielle Vertragsklauseln - Welches konkrete Berufsbild ist zu beurteilen? Vom Versicherer geforderte Nachprüfung der Tätigkeitsbeschreibung ist grundsätzlich abzulehnen Im Versicherungsverfahren schriftliche Erfassung der vom Versicherten abgegebenen Tätigkeitsbeschreibung sinnvoll Im Zivilrechtsstreit ist die vom Gericht vorgegebene Tätigkeitsbeschreibung maßgeblich (CAVE Einbringung außermedizinischer Tatsachen ) - Wie ist das negative (was ist nicht mehr möglich?) und das positive (was ist noch möglich?) Leistungsbild *? - Welche Funktionseinschränkungen bestehen in den vorgegebenen Teiltätigkeiten (und ggf. auch Kerntätigkeiten)? * Beschreibung der verständigen Überlegung des Laien zugänglich Kriterien der Leistungsbildprüfung - Funktionalität Was ist objektiv nicht mehr möglich? z.b. Armplexusparese - Zumutbarkeit Was ist schmerzbedingt nicht mehr zumutbar? z.b. Radikulopathie - Prävention Was ist gefährdungsbedingt nicht mehr zulässig? z.b. zervikale Spinalstenose mit Myelomalazie bei einem Kfz- Mechaniker 9

10 Leistungsbild in Tabellenform Qualitative Bewertung überhaupt nicht leicht mittel stark völlig Quantitative Bewertung 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Heben und Tragen Stehen Sitzen Gehen, Stehen und Sitzen im Wechsel Bücken Hocken Knien Finger- und Handgeschicklichkeit Beidhändiges Arbeiten Arbeiten unter Zeitdruck Überkopfarbeiten Arbeiten in Zwangshaltungen Auto fahren Außendiensttätigkeit Psychische Belastbarkeit Bewertung der Teiltätigkeiten - Vorgaben in Stunden pro Arbeitstag Teiltätigkeiten Zeitaufwand pro Tag Fahrten zu Kunden 2 Stunden Kundengespräche 2 Stunden Interne Besprechungen 1 Stunde Bearbeitung von Anfragen und Aufträgen 3 Stunden Lagerarbeiten 2 Stunden Einschränkung in % Ergebnis Vorgaben in % der wöchentlichen Arbeitszeit Teiltätigkeiten bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 50 Stunden Anteil in % Außendiensttätigkeit mit Autofahrten 60 % Lagerarbeiten 30 % Bürotätigkeit 10 % Einschränkung in % Ergebnis 10

11 Bewertung der Teiltätigkeiten - Vorgaben in Stunden pro Arbeitstag Teiltätigkeiten Zeitaufwand Einschränkung pro Tag in % Ergebnis Fahrten zu Kunden 2 Stunden 70 % 1,4 h Kundengespräche 2 Stunden 30 % 0,6 h Interne Besprechungen 1 Stunde 30 % 0,3 h Bearbeitung von Anfragen und Aufträgen 3 Stunden 30 % 0,9 h Lagerarbeiten 2 Stunden 50 % 1,0 h Einschränkungen pro Arbeitstag 4,2 h bisheriger Gesamtzeitaufwand/Tag 10 h Grad der Berufsunfähigkeit 42 % 11

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