Ein Jahr Infektionsschutzgesetz

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1 BERUF POLITIK RECHT Ein Jahr Infektionsschutzgesetz Teil I: Neuerungen bei der Meldepflicht und erste Erfahrungen Jürgen P. Großer Vor dem Hintergrund von Resistenzentwicklungen und zahlreichen, teilweise hochgefährlichen neuen Infektionserregern besteht aller Grund, auch in Deutschland den Infektionskrankheiten, insbesondere den übertragbaren, wieder vermehrte Aufmerksamkeit zu schenken. Dem dient das nach langer Vorbereitung am 1. Januar 2001 in Kraft getretene neue Infektionsschutzgesetz (IfSG). Es handelt sich dabei nicht um eine Novellierung des schon länger in Teilen obsoleten Bundesseuchengesetzes, sondern um ein grundsätzlich neues Gesetzeswerk, wenn auch erhaltenswerte Teile des alten Gesetzes übernommen wurden. Nachdem das IfSG gut ein Jahr in Kraft ist, kann bereits über erste Erfahrungen berichtet werden. In Teil II des Beitrags soll auf einige besonders wichtige Aspekte näher eingegangen werden. Erst in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts und im beginnenden 20. Jahrhundert gelang es schrittweise, die Ätiologie der Infektionskrankheiten, besonders der übertragbaren, aufzuklären. Namen wie Louis Pasteur, Joseph Lister, Robert Koch, Emil von Behring, Paul Ehrlich, Gerhard Domagk u.a. stehen für diese Erfolge. Infektionskrankheiten nach wie vor ein großes Problem Zeitweilig war der Optimismus verbreitet, dass Infektionskrankheiten grundsätzlich besiegbar seien. In Einzelfällen wurden auch beeindruckende Erfolge erzielt, beispielsweise bei der Eradikation der echten Pocken (1977 bzw. 1983). Aber bereits die Diphtherie-, Fleckfieber-, Hepatitis-A-, Polio-, Typhus- und Ruhrepidemien sowie das epidemische Auftreten von Tuberkulose und Geschlechtskrankheiten nach 1945 korrigierten die Auffassung, dass künftige Generationen ohne Infektionskrankheiten leben könnten. In den Entwicklungsländern sterben noch heute 20 % der Menschen und mehr, darunter ein hoher Anteil Kinder, an übertragbaren Krankheiten. Resistenzentwicklungen machten und machen bereits erreichte Fortschritte zunichte. Nosokomiale Infektionen stellen auch in Industrieländern ein ernstes Problem dar. Die selbst gesteckten Ziele in der Malaria-Bekämpfung wurden weltweit verfehlt. Dramatisches geschieht international, u.a. in Russland, an der Tuberkulose- Front. Der Ausdruck ist der Lage durchaus angemessen. In der GUS kam es nach 1990 zu Diphtherie-Epidemien mit sechsstelligen Erkrankungszahlen und tausenden Todesfällen. Mehrere Dutzend neuer Krankheitserreger, z.b. diverse hämorrhagische Viren (Ebola-, Lassa- und Marburg- Virus), obligat pathogene Escherichia-coli-Stämme wie EAEC, EIEC, EPEC und ETEC, Legionellen, und auch Pilze und Einzeller führten zu neuen Problemen. Die erst seit dem Beginn der 80er Jahre des 20. Jahrhunderts sichtbaren HIV-/AIDS-Infektionen bzw. -Erkrankungen entwickelten sich zu einer dem schwarzen Tod des Mittelalters vergleichbaren entsetzlichen Pandemie mit fast 50 Millionen Infizierten und weit reichenden gesundheitlichen, wirtschaftlichen, demographischen und politischen Folgen, insbesondere für Afrika und Teile Asiens. Ein Ende ist nicht abzusehen. Die mittel- und langfristigen Folgen der tierischen Prionen-bedingten Erkrankungen insbesondere der Bovinen Spongiformen Enzephalopathie (BSE) in Form der neuen Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (ncje) jüngerer Menschen für die Gesundheit der Menschen sind unklar. Auch in Deutschland sind bei etwa einem Drittel aller ambulanten und stationären Diagnosen und Behandlungen Infektionen oder deren Komplikationen von Bedeutung. Zunehmend werden in der jüngeren Vergangenheit Mikroorganismen mit der Ätiologie von Krankheiten in Beziehung gebracht, die nicht als Infektionskrankheiten verstanden werden. Beispiele sind die Rolle bestimmter Viren in der Kanzerogenese, Röteln- oder Toxoplasmen-Infektionen in der (Früh-)Schwangerschaft und Gefährdungen des ungeborenen Kindes oder die Assoziierung von Helicobacter pylori mit der chronischen Gastritis bzw. mit Ulzera. Auch Zusammenhänge zwischen Mikroorganismen und der Entstehung der Arteriosklerose standen schon zur Debatte. Das Infektionsschutzgesetz Das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen kurz Infektionsschutzgesetz oder IfSG wurde am verabschiedet und im Bundesgesetzblatt (BGBl.) I auf Seite 1045 veröffentlicht. In 1 (1) des IfSG wird festgestellt: Zweck des Gesetzes ist es, übertrag- 388

2 baren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. Es geht dabei um den Schutz des Einzelnen wie der Gemeinschaft. Hervorzuheben ist der stärkere Akzent, der auf Vorbeugung in allen gesellschaftlichen Bereichen gelegt wird und auf die Eigenverantwortung von Betrieben, Institutionen, aber auch jedes Einzelnen. Was ist neu bei der Meldepflicht? Für die Kolleginnen und Kollegen in Praxen und Kliniken sind im Alltag die veränderten Meldepflichten von besonderer praktischer Bedeutung ( 6 bis 10). Nach dem Bundesseuchengesetz waren in differenzierter Weise Verdacht (V), Erkrankung (E) und Tod (T) von ca. 50 Krankheiten und weitere Sachverhalte meldepflichtig. Hier hat ein grundsätzlicher Wandel stattgefunden. Die Meldepflichten sind im Grundsatz in den 6 und 7 festgelegt. Für Praxen und Kliniken hat sich die Zahl der Meldepflichten deutlich reduziert. Jetzt sind nach 6 (1) des IfSG Verdacht, Erkrankung und Tod namentlich nur noch von folgenden 15 Krankheiten zu melden: Botulismus Cholera Diphtherie humane spongiforme Enzephalopathie, außer familiär-hereditäre Form akute Virushepatitis enteropathisches hämolytischurämisches Syndrom virusbedingtes hämorrhagisches Fieber Masern Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis Poliomyelitis (als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lähmung, außer wenn traumatisch bedingt) Pest BERUF POLITIK Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern 1. Adenoviren; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis im Konjunktivalabstrich 2. Bacillus anthracis 3. Borrelia recurrentis 4. Brucella sp. 5. Campylobacter sp., darmpathogen 6. Chlamydia psittaci 7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis 8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend 9. Coxiella burneti 10. Cryptosporidium parvum 11. Ebolavirus 12. a) Escherichia coli, enterohämorrhagische Stämme (EHEC) b) Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme 13. Francisella tularensis 14. FSME-Virus 15. Gelbfiebervirus 16. Giardia lamblia 17. Haemophilus influenzae; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor oder Blut 18. Hantaviren 19. Hepatitis-A-Virus 20. Hepatitis-B-Virus 21. Hepatitis-C-Virus; Meldepflicht für alle Nachweise, soweit nicht bekannt ist, dass eine chronische Infektion vorliegt 22. Hepatitis-D-Virus 23. Hepatitis-E-Virus 24. Influenzaviren; Meldepflicht nur für direkten Nachweis 25. Lassavirus 26. Legionella sp. 27. Leptospira interrogans 28. Listeria monocytogenes; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen 29. Marburgvirus 30. Masernvirus 31. Mycobacterium leprae 32. Mycobacterium tuberculosis/africanum, Mycobacterium bovis; Meldepflicht für den direkten Erregernachweis sowie nachfolgend für das Ergebnis der Resistenzbestimmung; vorab auch für den Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum 33. Neisseria meningitidis; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten 34. Norwalk-ähnliches Virus; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Stuhl 35. Poliovirus 36. Rabiesvirus 37. Rickettsia prowazekii 38. Rotavirus 39. Salmonella paratyphi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 40. Salomonella typhi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 41. Salmonella, sonstige 42. Shigella sp. 43. Trichinella spiralis 44. Vibrio cholerae O 1 und O Yersinia enterocolitica, darmpathogen 46. Yersinia pestis 47. andere Erreger hämorrhagischer Fieber Tab. 1: Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern nach Infektionsschutzgesetz 7 389

3 BERUF POLITIK Gemeldete übertragbare Krankheiten Krankheit Darminfektionen Salmonella enteritidis Paratyphus Typhus abdominalis EHEC-Infektionen E.-coli-Infektionen, sonstige Campylobacter-Infektionen Shigellosen Yersiniosen Norwalk-like-Virus-Infektionen Rotavirus-Infektionen Virushepatitiden Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Meningokokken-Erkrankungen Masern Tuberkulose Malaria Adenovirus-Infektionen Influenza Legionellose FSME Haemophilus-influenzae-Infektion Humane spongiforme Enzephalopathie Listeriose Brucellose Hantavirus-Infektion Leptospirose Ornithose Q-Fieber Giardiasis konnatale Röteln konnatale Toxoplasmose Tollwut Typhus abdominalis/paratyphus und ferner Erkrankung und Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose Vergleichswerte nur bedingt aussagefähig oder nicht verfügbar Publikation von Daten zu einem späteren Zeitpunkt Tab. 2: Gemeldete übertragbare Krankheiten, Vergleich Bundesseuchengesetz 2000 und Infektionsschutzgesetz 2001 (vorläufige Zahlen), jeweils 1. bis 52. Woche (Auszug RKI, Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 vom 18. Januar 2002). Diese Liste reduziert sich praktisch auf die fünf Krankheiten akute Virushepatitis, enteropathisches hämolytisch-urämisches Syndrom, Masern (endlich), Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis und Erkrankung und Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose. Für die übrigen aufgeführten Krankheiten ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens in Deutschland und damit der Notwendigkeit einer Meldung außerordentlich gering. Meldepflichtig sind ferner nach 6 namentlich Erkrankungsverdacht und Erkrankung, wenn bei sog. Lebensmittelvergiftungen bzw. akuten Gastroenteritiden zwei und mehr gleichartige Erkrankungsfälle auftreten (Gruppenerkrankung). Bei Beschäftigten im Lebensmittelverkehr z.b. in Gemeinschaftsküchen gilt das für den Einzelfall (s.a. 42 und 43, darauf wird in einem zweiten Beitrag eingegangen). Schließlich legt 6 eine namentliche Meldepflicht für den Verdacht einer über das übliche Maß hinausgehenden Impfreaktion fest und wie in der Vergangenheit schon für die Verletzung durch bzw. den Kontakt mit tollwütigen oder tollwutverdächtigen Tieren und nichtnamentlich (!) für gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Auf Besonderheiten bezüglich der nosokomialen Infektionen wird ebenfalls im zweiten Beitrag hingewiesen. Meldepflichtig ist ferner das Auftreten... a) einer bedrohlichen Krankheit oder b) von zwei oder mehr gleichartigen Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Eine solche allgemeine, ungezielte Sicherheitsmeldepflicht ist auch international üblich. Zu melden ist außerdem eine Person mit behandlungsbedürftiger Tuberkulose, wenn die Behandlung verweigert oder abgebrochen wird. Die genannten Meldungen erstatten Ärztinnen/Ärzte innerhalb von 24 Stunden an das Gesundheitsamt. Das erfordert von diesem erste Ermittlungen anzustellen, z.b. über die wahrscheinliche Infektionsquelle. Meldepflicht bei Erregernachweis Neu sind die namentlichen Meldepflichten nach 7. Sie betreffen den 390

4 Gemeldete übertragbare Erkrankungen Erkrankungen Botulismus Cholera Diphtherie Enteritis infectiosa Salmonellosen übrige Formen Gasbrand Virushepatitis Hepatitis A Hepatitis B übrige Formen Lepra Leptospirose, M. Weil Malaria Meningitis/Enzephalitis Meningokokken-M andere bakterielle M Virus-Meningoenzeph Paratyphus Poliomyelitis Shigellose Tetanus Tollwut, Mensch Trichinose Typhus angeb. Listeriose Lues Rötelnembryopathie Toxoplasmose Zytomegalie vorläufige Zahlen Tab. 3: Gemeldete übertragbare Erkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland 1996, 1997, 1998, 1999, 2000 (Auszug) nach: Epidemiologisches Bulletin. direkten oder indirekten Nachweis von fast 50 Krankheitserregern, Viren, Bakterien, Parasiten, soweit dieser auf akute Infektionen hinweist und eine Reaktion des Gesundheitsamtes erfordert (s. Tab. 1 auf S. 389). Nicht in dieser Vorschrift genannte Krankheitserreger sind zu melden, wenn sie örtlich und zeitlich gehäuft auftreten und auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweisen ( 7 [2]). Diese Aufstellung wird ergänzt durch die nichtnamentliche Meldepflicht für den direkten oder indirekten Nachweis von Treponema pallidum, HIV, Echinococcus sp., Plasmodium sp., Rubellavirus und Toxoplasma gondii. Für die beiden zuletzt genannten Erreger betrifft das nur konnatale Infektionen. Die Regelungen nach 6 und 7 entlasten einerseits Ärztinnen und Ärzte von Meldepflichten. Andererseits wird der Sinn von 7, mehr mit mikrobiologischen Befunden belegte Diagnosen zu erhalten statt vieler Verdachtsdiagnosen oder nichtssagender Scheindiagnosen wie Sommerdiarrhoe, nur dann erreicht, wenn künftig aus Praxen und Kliniken vermehrt Material zu mikrobiologischen Untersuchungen eingesandt wird (Auswurf, Blut, Rachenspülwasser, Stuhl, Urin, Vaginal- und Wundsekret usw.). Nach dem EBM Abschnitt 0.III (Laboruntersuchungen Nr. 3481) belasten derartige Untersuchungen das Budget nicht! BERUF POLITIK 391

5 BERUF POLITIK Auf weitere Einzelheiten des Meldeweges bis zum Robert Koch-Institut und darüber hinaus oder die vom RKI erarbeiteten Falldefinitionen für die zu meldenden Krankheiten und Erreger kann hier nicht näher eingegangen werden. Die Falldefinitionen sind in einer Broschüre zusammengefasst, die bei den Gesundheitsbehörden vorliegt. Sie wurden auch im- Bundesgesundheitsblatt (43, 2000, ) veröffentlicht und stehen im Internet unter INFEKT/IFSG_FALLDEF.HTM zur Verfügung. Erste Erfahrungen mit dem neuen Gesetz Bereits im ersten Jahr wurden mit dem IfSG auch im Meldewesen gute Erfahrungen gesammelt. In Tabelle 2 (S. 390) sind vorläufige Ergebnisse aus dem Jahre 2001 denen aus dem Jahre 2000 nach Bundesseuchengesetz gegenübergestellt. Nun liegen z.b. Zahlen über Masernerkrankungen vor. Sie betreffen in starkem Maße die alten Bundesländer. Neu sind Daten über Norwalk- und Rotaviren Belege dafür, dass das Durchfallgeschehen in erheblichem Maße virusbedingt ist. Besonders die neuen Bundesländer machten von der im IfSG gegebenen Möglichkeit Gebrauch, die Meldepflicht auf weitere Erkrankungen auszuweiten. Es wird also auch unter den Frauenärzten Kolleginnen und Kollegen geben, die zur Meldung weiterer Erkrankungen verpflichtet sind. Die Meldungen nach 7 sind gut angelaufen. Die Gesundheitsämter stehen öfter vor der Tatsache, dass Labormeldungen schon vorliegen, bevor die Ärztinnen und Ärzte aus Praxen und Kliniken gemeldet haben. Als nützlich hat sich das neue Meldesystem im zweiten Halbjahr 2001 bei der raschen Aufklärung einer europaweiten Häufung in Deutschland ca. 400 Befunde, auch Kanada war betroffen von durch kontaminierte Schokolade (!) verursachten Salmonella-Oranienburg-Erkrankungen erwiesen. Zahlen über Gasbrand und Wundstarrkrampf (Tetanus) werden künftig nicht mehr zur Verfügung stehen. Ich verweise auf Tabelle 3, die noch einmal Daten nach Bundesseuchengesetz, z.t. vorläufige, der letzten Jahre zusammenfasst. Fragen des aktiven Impfschutzes Abschließend soll hier noch kurz auf das Impfwesen eingegangen werden. Seine Bedeutung wird vom IfSG nachdrücklich unterstrichen ( 20 bis 22) und betrifft alle medizinischen Fachgebiete. 20 regelt ausdrücklich die Einrichtung der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim RKI. Leider konnte sich der Gesetzgeber nicht entschließen wie im Gesetzgebungsverfahren mehrfach vorgeschlagen die Impfempfehlungen in ein staatlich empfohlenes, etwas verbindlicheres Impfprogramm umzubenennen. Der Grad der Durchimmunisierung in Deutschland insbesondere von älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen kann nicht befriedigen. Die Notwendigkeit einzelner Impfungen unterliegt auch sich wandelnden epidemiologischen Gegebenheiten. Das zeigt sich in den neuen Empfehlungen der STIKO, Stand Juli 2001 (s. Epidemiologisches Bulletin Nr. 28 vom 13. Juli 2001). Wie in allen Fachgebieten sollten auch Arzt-Patientinnen-Kontakte in der Frauenheilkunde genutzt werden, den aktuellen Impfstatus festzustellen und gegebenenfalls die Schließung von Impflücken veranlassen zu können. Bei Erwachsenen verdienen dabei besondere Aufmerksamkeit die Boosterung der Tetanus-/ Diphtherie-Schutzimpfung alle zehn Jahre, für alle Patient(inn)en über 60 Jahre und Mitarbeiter auch ärztliche jeden Herbst die Impfung gegen die Virusgrippe (Influenza) für Patient(inn)en über 60 Jahre die Impfung gegen Pneumokokken, Wiederholung nach fünf bis sechs Jahren, und die Hepatitis (A und) B-Impfung. Ferner sind lokale Besonderheiten zu beachten, etwa die FSME- Impfung. Weitere wichtige Themen im IfSG betreffen nosokomiale Infektionen, Kindereinrichtungen, die Festlegung innerbetrieblicher Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen und den Verkehr mit Lebensmitteln. Darauf wird in einem weiteren Beitrag näher eingegangen. Literatur 1. Kuhlmann W: Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz IfSG), Artikel 1 des Gesetzes vom (BGBl. I S. 1045) Textausgabe mit Einführung und Stichwortverzeichnis. Verlag Reckinger & Co. Siegburg Bales S, Baumann HG, Schnitzler N: Infektionsschutzgesetz Kommentar und Vorschriftensammlung. Kohlhammer, Stuttgart Schneider R: Das Infektionsschutzgesetz Grundlagen und Kommentare. Foitzick- Verlag, München 2001, S Erdle H: Infektionsschutzgesetz Kommentar. Ecomed, Landsberg/Lech Robert Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin (erscheint wöchentlich, Jahresabonnement 49,00, Vertrieb und Abonnentenservice: Vertriebs- und Versand GmbH, Düsterhauptstr. 17, Berlin, Abo-Tel. 0 30/ ). 6. Autor Prof. Dr. Jürgen P. Großer Arzt für Hygiene und Umweltmedizin Friedelsheimer Str Wachenheim/Weinstraße Tel. ( ) Fax ( )

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