Kolorektale Karzinome

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1 Kolorektale Karzinome Die bösartigen Erkrankungen des Dickdarmes gehören zu den häufigsten Tumorerkrankungen. Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa Patienten an einem kolorektalen Karzinom, in der gleichen Zeit versterben etwa Menschen an dieser Erkrankung. Dabei ist das rechtzeitig erkannte Dickdarmkarzinom komplett heilbar. Wir möchten Ihnen mit diesem Aufsatz die Tumorerkrankung des Dickdarmes, die Symptome und die Folgen möglichst genau darstellen. Wir beschäftigen uns mit den bekannten Ursachen, den Möglichkeiten einer möglichst raschen Diagnosestellung und mit den vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten. Dabei orientieren wir uns eng an die Leitlinien der Chirurgie, insbesondere in Fragen der operativen, strahlen- und chemotherapeutischen Behandlung. Für die Beantwortung von Fragen zu diesem Thema stehen wir Ihnen auch gerne zur Verfügung. Die Diagnostik und Behandlung von Darmtumoren ist eine Aufgabe, an der sich viele Therapeuten beteiligen. Für ein gutes Ergebnis müssen Hausärzte, Chirurgen, Anästhesisten, Internisten aber auch Onkologen und Strahlentherapeuten wie auch Rehabilisationseinrichtungen Hand in Hand zusammenarbeiten. Wir haben aus diesem Grunde mit der Inneren Abteilung unseres Hauses das Bauchzentrum am St. Antonius-Hospital Gronau gegründet, in welchem alle Patienten mit Erkrankungen des Bauchraumes gemeinsam von Chirurgen und Internisten behandelt werden. Im Bereich der Darmtumoren wird hier im Rahmen einer Tumorkonferenz mit den beteiligten Disziplinen für jeden Patienten bereits vor der Operation die geeignete Behandlung (sofortige Operation oder Vorbehandlung durch Chemotherapie oder Strahlentherapie) gemeinsam festgelegt. Vorbeugung (Prävention) kolorektaler Karzinome Risikoreduktion durch regelmäßig körperliche Aktivitäten Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Personen ( BMI > 25 kg/m²) Rauchen vermeiden: erhöhtes Risiko für Kolonadenome und Kolonkarzinome bei Rauchern Ballaststoffreiche Ernährung, kein tägliches Essen von rotem Fleisch oder verarbeitetem Fleisch Vorbeugung durch regelmäßiges Essen von Obst und Gemüse Darmkrebsvorsorge Die Empfehlung für Vorsorgemaßnahmen unterscheidet zwischen normal gesunden Patienten und solchen, bei denen entweder in der Familie eine Häufung von Dickdarmerkrankungen oder eine polypenbildende oder entzündliche Dickdarmerkankung vorliegt (Risikopatienten). Bei normal gesunden Patienten sollte die Darmkrebsvorsorge sollte ab dem 50. Lebensjahr erfolgen. Die bisher durchgeführten Studien haben gezeigt, dass bei Menschen zwischen 40 und 50 Jahren nur eine geringe Zahl fortgeschrittener Adenome vorliegt (3,5 %). Danach steigt das Risiko stark an. Auch in höherem Alter ist eine Behandlung eines Darmtumors mit einem vergleichbar guten Ergebnis wie bei jüngeren Menschen durchzuführen. Vorsorgeempfehlungen für normal gesunde Menschen Das geeignetste Verfahren für die Darmkrebsvorsorge ist die Darmspiegelung (Koloskopie). Wird eine Koloskopie nicht gewünscht, sollte in 5-jährlichen Abständen ein Stuhltest auf Blut (FOBT) durchgeführt werden. Ist der Stuhltest positiv, dann muß auf jeden Fall eine Koloskopie

2 erfolgen. Eine einfache Wiederholung des Stuhltests ist nicht ausreichend, da die Tests manchmal trotz vorhandenem Darmtumor negativ sind. Untersuchungsverfahren zur Darmkrebsvorsorge FOBT (Guaiak-Test): 3 Testbriefchen für Stuhluntersuchungen auf Blut an aufeinanderfolgenden Stuhlentleerungen. Bei einem positiven Testergebnis ist eine endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich. Hierdurch wird die Sterblichkeit an Darmkrebs eindeutig gesenkt. Sigmoidoskopie: Die Sigmoidoskopie ist ein gut geeignetes Verfahren zur (ggfs. mit FOBT) Erkennung von Enddarm- und Sigmatumoren. Bei dieser Untersuchung wird aber nur ein Teil des linksseitigen Dickdarmes untersucht, große Teile des Dickdarmes werden durch die Untersuchung nicht erfasst. Diese Teilspiegelung des Dickdarmes wird gelegentlich mit einer Guaiak-Stuhluntersuchung kombiniert. Erneute Untersuchung bei unauffälligem Befund nach 5 Jahren. Koloskopie: Die Koloskopie ist die beste Untersuchung zur Erkennung von kolorektalen Tumoren, sie hat die höchste Sensitivität und Spezifität (Goldstandard). Bei der Koloskopie können auch nichtblutende Tumoren erkannt werden, Adenome können bei dieser Untersuchung gleich mitentfernt werden. Nach einer unauffälligen vollständigen Koloskopie sollte eine Kontrolluntersuchung nach 10 Jahren erfolgen. Radiologische Verfahren: Weder die CT-Kolonographie noch die MRT-Kolonographie können derzeit außerhalb von Studien für das Screening in der asymptomatischen Bevölkerung empfohlen werden. Risikogruppen Zu den Risikogruppen für die Entstehung eines sporadischen kolorektalen Karzinoms gehören: Verwandte von Patienten mit kolorektalem Karzinom Verwandte von Patienten mit kolorektalen Adenomen Patienten, die selbst kolorektale Adenome haben Bei Risikopatienten sollten die empfohlenen Darmspiegelungen 10 Jahre früher mit einer kompletten Koloskopie beginnen, die Koloskopie sollte alle 5-10 Jahre wiederholt werden. Hereditäre kolorektale Karzinome werden monogen vererbt. Sie sind selten (weniger als 5 %). Sollte bei einem Patienten ein entsprechender Verdacht bestehen, dann stellen wir ihn/ sie und die Familienangehörigen zu einer molekulargenetischen Diagnostik und Beratung vor. Weitere Risikogruppen: 1. Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP): Die Patienten entwickeln nahezu alle ein kolorektales Karzinom in Laufe ihres Lebens, daneben auch vermehrt Dünndarm-, Magen- und Schilddrüsenkarzinome. (Vorsorge: ab dem 10.

3 Lebensjahr jährlich Rekto- Sigmoideoskopien durchgeführt werden, bei einem Adenomnachweises ist eine jährliche totale Koloskopie erforderlich. Nach Abschluß der Pubertät sollte bei diesen Patienten eine komplette Proktokolektomie durchgeführt werden). 2. Patienten mit sonstigen polypenvergesellschafteten Erkrankungen: - Attenuierte adenomatöse Polyposis - Hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis (HNPCC) - Patienten mit hamartomatösen Polyposis-Syndromen (Vorsorge: Bei den milderen Formen der FAP (attenuierte FAP) hängt die Vorsorge und die Therapie vom Ausmaß der Polypenbildung ab, falls hier keine vollständige Dickdarmentfernung erfolgt und die Polypen nicht endoskopisch vollständig abgetragen werden können, ist eine jährliche Koloskopie erforderlich. Bei der HNPCC erfolgt eine genetische Beratung ab dem 18. Lebensjahr, ab dem 25. Lebensjahr sollten jährlich komplette Koloskopien erfolgen). 3. Patienten mit einer Colitis ulcerosa: Die Patienten mit einer Colitis ulcerosa weisen ein erhöhtes Risiko für ein kolorektales Karzinom auf. Das Risiko ist abhängig von der Ausdehnung, Manifestationsalter und Dauer der Erkrankung sowie dem Vorhandensein einer primär sklerosierenden Cholangitis (Vorsorge: komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien jährlich). 4. Patienten mit einem Morbus Crohn Bei dieser Erkrankung wird ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines kolorektalen Karzinoms angenommen. Es besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, an einem Dünndarmkarzinom zu erkranken (Vorsorge: keine generelle Empfehlung zur endoskopischen Überwachung). Diagnostik polypöser oder bösartiger Darmerkrankungen Die komplette Koloskopie stellt das Standardverfahren zur Erkennung kolorektaler Karzinome und Polypen dar. Sie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden eines kolorektalen Karzinoms und von kolorektalen Polypen. Um eine repräsentative histologische Aussage zu erhalten und zur definitiven Therapie müssen Polypen, die größer als 5 mm sind, vollständig durch eine Schlingenentfernung oder chirurgisch abgetragen werden. Polypen, die kleiner als 5 mm sind, können mit der Biopsiezange entfernt werden. Grundsätzlich sollte eine diagnostische Koloskopie nur dann durchgeführt werden, wenn gleichzeitig die Möglichkeit zur Schlingenabtragung besteht. Bei der Polypektomie müssen die Polypen einzeln unter Angabe der Lokalisation geborgen werden. Die histologische Befundung erfolgt entsprechend den WHO-Kriterien und mit einer Aussage zur Vollständigkeit der Abtragung. Beim Karzinomnachweis muss der histologische Befund folgende Merkmale enthalten: das Ausmaß der Tiefeninfiltration (pt-kategorie) den histologischen Differenzierungsgrad (Grading) Vorhandensein oder Fehlen von Lymphgefäßinvasion (L-Klassifikation) die Beurteilung der Resektionsränder im Hinblick auf die lokale Entfernung im Gesunden Nach Abtragung einzelner oder mehrerer nichtneoplastischer Polypen besteht keine Notwendigkeit einer schnellen endoskopischen Nachsorge. Eine erste endoskopische Kontrolle nach Schlingenentfernung eines oder mehrerer Adenome sollte nach 3 Jahren erfolgen. Nach kompletter Abtragung bösartiger Polypen oder Adenome ist eine kurzfristige Kontrollendoskopie erforderlich. Nach unauffälliger Kontrollendoskopie sind weitere Kontrollen in 5-jährigen Abständen angezeigt.

4 einigen Wochen erfolgen. Bei unvollständig entfernten bösartigen Veränderungen sollte die endoskopische oder chirurgische Restpolypentfernung möglichst bald erfolgen. Dabei muß die Abtragung im Gesunden erfolgen. Bei makroskopisch kompletter, aber histologisch unsicherer Abtragung im Gesunden sollte bei Adenomen mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie eine endoskopische bioptische Kontrolle der Abtragungsstelle nach Ergibt die histologische Untersuchung eines endoskopisch entfernten Polypen ein Adenom mit einem kleinen Karzinom (pt1 Karzinom), kann auf eine onkologische Nachresektion verzichtet werden, wenn es sich um eine Low-risk Situation bei histologisch karzinomfreier Polypenbasis handelt (RO). In der High-risk Situation ist die radikale chirurgische Behandlung erforderlich, auch wenn die Läsion komplett entfernt wurde. Bei inkompletter Abtragung eines Low-risk T1 Karzinoms in einem Adenom muss eine komplette endoskopische oder chirurgische Entfernung erfolgen. Wenn eine R0 Situation endoskopisch nicht erreichbar ist, so ist eine chirurgische Resektion obligat. Die nebenstehende Abbildung zeigt ein OP-Präparat aus unserer Abteilung, in denen Polypen in verschiedenen Stadien und ein infiltrativ wachsendes Kolonkarzinom zu erkennen sind. Auf dem Bild links unten findet sich ein winziger Polyp, kaum erkennbar, darüber ein großer Polyp, der histologisch tumorfrei war. Die rechts gelegene Läsion mit dem schüsselförmigen Grund erwies sich als infiltrierend wachsendes Kolonkarzinom. (PT2, N0, M0) Kolon- und Rektumkarzinome Rektumkarzinome gelten als Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist. Oberes Rektumdrittel (16-12 cm), mittleres Rektumdrittel (12-6 cm), unteres Rektumdrittel (unter 6 cm). Obligate Untersuchungen: digital rektale Untersuchung komplette Koloskopie mit Biopsie (ist eine präoperative Koloskopie nicht möglich (z. B. bei einem stenosierenden Karzinom) sollte diese nach etwa 3-6 Monaten postoperativ nachgeholt werden Abdomensonografie Röntgen-Thorax in 2 Ebenen CEA Bestimmung Empfohlene Untersuchungen: Spiral-CT oder MRT des Abdomens Spiral-CT des Thorax Das CT hat eine zusätzliche Aussagekraft bei organüberschreitendem Tumorwachstum. Das PET hat nach den Leitlinien bisher keinen Stellenwert in der Primärdiagnostik des kolorektalen Karzinoms.

5 Spezielle Untersuchungen (bei speziellen Fragestellungen): Starre Rektoskopie Endosonografie des Rektums Becken-CT oder MRT Sphinktermanometrie Gynäkologische Untersuchung Zystoskopie Röntgendarstellung der Harnwege, Schienung der Harnwege Chirurgische Therapie Kolorektale Karzinome wachsen vorwiegend zirkulär und metastasieren weitgehend konstant in die umgebenden Lymphknoten. Unter dem reinen Gesichtspunkt des intramuralen mikroskopischen Wachstums wäre ein Sicherheitsabstand von 2 cm ausreichend. Das regionäre Lymphabflußgebiet geht aber über diesen Bereich weit hinaus. Die Lymphknotenmetastasen breiten sich entlang der versorgenden Blutgefäße, primär entlang der perikolischen Gefäßarkaden bis zu 10 cm vom makroskopischen Tumorrand entfernt aus. Das Ausmaß der Darmresektion wird durch die Resektion der versorgenden Gefäße und das hierdurch definierte Lymphabflußgebiet vorgegeben. Die nebenstehende Abbildung zeigt den Kolonrahmen, der im rechten Unterbauch beginnt und am Anus endet. Die Resektionsgrenzen bei den einzelnen Tumorlokalisationen werden in der nächsten Tabelle dargestellt. Dabei wird nicht nur der Darm selbst sondern auch das Mesokolon entfernt, also die zu- und abführenden Blut- und Lymphgefäße und die im Mesokolon liegenden Lymphknoten. Liegt der Primärtumor zwischen zwei zentralen Gefäßen, werden beide mitentfernt. Im Falle einer rechtsseitigen Kolonresektion reicht in der Regel aus onkologischen Gesichtspunkten ein Resektionsausmaß des terminalen Ileums von etwa 10 cm aus. Radikale chirurgische Therapie in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation (ohne Enddarm) Tumorlokalisation Umfang der Darmresektion Zökum und Colon ascendens Karzinome der rechten Flexur und des proximalen Colon transversum Zökum und Colon ascendens Hemikolektomie rechts mit zentraler Durchtrennung der A. colica dextra und der A. ileocolica. Der Stamm der A. colica media wird erhalten. Das große Netz wird bis zur Mitte des Kolon transversum entfernt. erweiterte Hemikolektomie rechts: Die A. colica media wird zentral am Abgang der A. mesenterica superior ligiert. Die distale Resektionsgrenze liegt an der linken Flexur. Das große Netz und das Lig. gastro-kolicum werden reseziert. Bei Karzinomen der rechten Flexur werden die Lymphknoten über dem Pankreaskopf entfernt, bei Tumoren der linken Flexur die Lymphknoten am Pankreasunterrand.

6 Zökum und Colon ascendens Karzinome des mittleren Colon transversum Karzinome des distalen Transversumdrittels und der linken Kolonflexur Karzinome des Kolon Descendens und des proximalen Sigmas Tumoren des mittleren und distalen Sigmas Zökum und Colon ascendens Hemikolektomie rechts mit zentraler Durchtrennung der A. colica dextra und der A. ileocolica. Der Stamm der A. colica media wird erhalten. Das große Netz wird bis zur Mitte des Kolon transversum entfernt. Transversumresektion mit zentraler Ligatur der A. colica media unter Mitentnahme beider Flexuren. Im Zweifelsfall wird eine erweiterte Hemikolektomie links durchgeführt. Regeleingriff ist die erweiterte Hemikolektomie links mit Entfernung der Lymphabflußgebiete von A. colica media und der A. mesenterica inferior. Gleichwertig ist die abgangsnahe Ligatur der A. colica sinistra bei Erhalt des Stammes der A. mesenterica inferior. Durch den Erhalt der A. rectalis superior kann das distale Sigma belassen werden. Abhängig von der Tumorlokalisation und der Durchblutung kann die rechte Kolonflexur erhalten werden. Regeleingriff ist die Hemikolektomie links mit radikulärer Unterbindung der A. mesenterica inferior. Die untere (distale) Resektionsgrenze am Darm liegt im Sigma bzw. im oberen Rektumdrittel. Regeleingriff ist die radikale Sigmaresektion. Die A. mesenterica inferior wird zentral oder distal des Abganges der colica sinistra unterbunden. Die Resektionsebenen am Darm befinden sich im Bereich des Colon descendens und im oberen Rektumdrittel. Die nebenstehende Abbildung zeigt das im rechten Dickdarm (Zoekum) gelegene Karzinom. Die Operation ist in Form einer Hemikolektomie rechts durchgeführt worden. Man sieht den etwa 25 cm langen Dünndarmanteil, der mitentfernt wurde im unteren Bildanteil. Es handelt sich um einen T3, N1, M0-Tumor. Bei der histologischen Untersuchung fanden sich in zwei der darmnahen Lymphknoten Metastasen. Die zuvor beschriebenen Darmresektionen können offen oder laparoskopisch durchgeführt werden. Bei den laparoskopischen Operationsverfahren wird vom Umfang her die gleiche Operation wie im offenen Verfahren durchgeführt, lediglich bleibt die Bauchwand bis auf kleinste Portwunden und eine etwa 5-7 cm lange Entnahmestelle für den tumortragenden Darmabschnitt geschlossen. Dieses ermöglicht eine schnellere Erholung nach der Operation und senkt die entstehenden operationsbedingten Schmerzen. Eine grundsätzliche Verbesserung der Morbidität und bessere onkologische Ergebnisse kann die laparoskopische OP-Methode bisher nicht nachweisen. Wir führen etwa 50 % unserer Darmoperation laparoskopisch durch. Das im Einzelfall durchgeführte OP-Verfahren legen wir mit unseren Patienten vor dem Eingriff fest. Eine wichtige Rolle dabei spielen Faktoren wie Gewicht, Leistungsfähigkeit des Herz/Kreislaufsystems, Lungenfunktion, Ausbreitung des Tumors im Bauchraum, aber auch größere Voroperationen usw. aus den Leitlinien der Chirurgie: Die Ergebnisse der laparoskopischen Chirurgie sind derzeit wegen fehlender onkologischer Langzeitergebnisse nicht abschließend zu beurteilen. Auch bezüglich der Vorteile der Lebensqualität nach laparoskopischen Resektionen sind keine überzeugenden Vorteile erkennbar.

7 Wir halten die bisher bereits erreichbaren Vorteile des laparoskopischen Operationsverfahrens aber für so bedeutsam, dass wir eine laparoskopische Operation bei geeigneten Patienten empfehlen. Nach der Darmresektion muß eine Neuverbindung zwischen den beiden Darmenden hergestellt werden. Dieses erfolgt bei den offenen Operationen in der Regel durch eine handgenähte Anastomose, gelegentlich auch durch eine maschinelle Klammernahtanastomose. Bei laparoskopischen Darmresektionen werden die neuen Darmverbindungen in der Regel durch Klammernahtgeräte hergestellt. Radikale chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms Die kurative Therapie des Rektumkarzinoms erfordert in der Regel neben der Resektion des Primärtumors im Gesunden die partielle oder totale Entfernung des Mesorektums und damit des regionären Lymphabflußgebietes. Folgende Operationsverfahren sind bei Einhaltung der Kriterien für onkologische Chirurgie als gleichwertig anzusehen, wobei die Indikationsstellung abhängig ist von der Tumorlokalisation, insbesondere der Beziehung zur Linea dentata und dem Levatorschenkel, der Tiefeninfiltration und der Sphinkterfunktion: die tiefe anteriore Rektumresektion die abdomino-perineale Rektumexstirpation die intersphinktäre Rektumresektion (abdomino-peranale Rektumresektion) Bei schlechter Sphinkterfunktion sollte an Stelle der tiefen Resektion mit Erhalt des Schließmuskels der Rektumexstirpation mit einem permanenten Kunstafter (Kolostomie) der Vorzug gegeben werden. Onkologische Grundsätze: die Entfernung des regionären Lymphabflußgebietes mit Absetzung der A. mesenterica inferior zumindest distal des Abganges der A. colica sinistra. Die komplette Entfernung des Mesorektums bei Karzinomen des mittleren und unteren Rektumdrittel und die partielle Mesorektumexstirpation bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels durch scharfe Dissektion entlang anatomischer Strukturen zwischen Fascia pelvis visceralis und parietalis (totale mesorektale Excision TME) Die Einhaltung eines angemessenen Sicherheitsabstandes En-Bloc-Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviscerale Excision) zur Vermeidung einer lokalen Tumorausstreuung Die Schonung der autonomen Beckennerven (Nn. hypogastrici, Plexus hypogastrici inferiores et superiores) Vorgehen bei Tumoren des oberen Rektumdrittels Bei Tumoren des oberen Rektums erfolgt die Durchtrennung des Rektums mit partieller Mesorektumexzision 5 cm distal des makroskopischen Tumorrandes. Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels erfolgt die totale mesorektale Excision (TME) bis zum Beckenboden unter Schonung des Plexus hypogastricus, der Nn hypogastrici und der Plexus hypogastrici inferiores. Bei Low grade Tumoren guter oder mäßiger Differenzierung reicht ein Sicherheitsabstand von 2 cm. Bei High grade Tumoren muß der Abstand größer sein. Nach totaler mesorektaler Resektion und nachfolgender schließmuskelnaher Anastomose muß mit

8 erheblichen funktionellen Störungen gerechnet werden, insbesondere bei geraden Anastomosen. Alternative Anastomosenformen sind: Colon-J-Pouch Transverse Koloplastik Seit-zu-Seit Anastomose Nach totaler mesorektaler Anastomose empfiehlt sich die Anlage eines protektiven Stomas. Dieses senkt zwar nicht die Rate der Insuffizienzen, senkt aber deutlich die dadurch bedingte postoperative Morbidität. Lokale Operationsverfahren des Rektumkarzinoms Eine lokale chirurgische Tumorexcision beim Rektumkarzinom (Vollwandexcision) ist als alleinige therapeutische Maßnahme unter kurativer Zielsetzung onkologisch ausreichend bei pt1-karzinomen (low- Rist-Karzinome)mit einem Durchmesser unter 3 cm, guter oder mäßiger Differenzierung, ohne Lymphgefäßinvasion, sofern die Entfernung komplett erfolgt ist. Bei T1 high-risk-karzinomen (G3/4) und bei T2 Karzinomen liegen bereits in % Lymphknotenmetatasen vor, so dass die alleinige lokale Excision nicht grundsätzlich empfohlen werden kann. Sondersituationen Multiviszerale Resektion Mehrfachkarzinome Fernmetastasen Notfalloperationen Karzinome bei FAP Karzinome bei Colitis ulcerosa Bei Verklebungen eines Tumors an Nachbarorganen ist makroskopisch nicht sicher zu klären, ob es sich um eine Tumorinfiltration oder nur um eine Entzündungsreaktion handelt. Daher sollte eine En-bloc-Resektion der befallenen Organe durchgeführt werden, im schlimmsten Fall einschließlich einer totalen Ausräumung des Beckens (Beckenexenteration) notwendig werden. Keine regelhafte totale Kolektomie, sondern typengerechte Resektionen der jeweiligen Karzinome, ggfs. mit mehreren Anastomosen können in gleicher Sitzung oder später reseziert werden Maßnahmen nach der jeweiligen Situation. Man sollte idealerweise eine onkologische radikale Resektion wie beim geplanten (elektiven) Vorgehen anstreben. Regel-OP ist die Proktokolektomie mit Dünndarm-Pouch und Lymphknotendissektion Prokto-Kolektomie mit Dünndarm-Pouch und Lymphknotendissektion Postoperative pathohistologische Diagnostik Lokalisation Tumortyp nach WHO Klassifikation Tumorinvasionstiefe (pt) Status der regionären Lymphknoten (pn) Anzahl der untersuchten Lymphknoten Grading Abstand von der Resektionsrändern R-Klassifikation Lymph- Blutgefäßinvasion

9 In Abhängigkeit von der Tumorgröße, der Dauer einer Tumorerkrankung, aber auch seines Wachstumstyps neigen Darmtumoren dazu, Metastasen zu bilden. Die regionären Lymphknotenmetastasen werden bei der Operation mitentfernt, feinste Metastasenbildungen sind aber oft zum Operationszeitpunkt noch nicht erkennbar und werden erst Monate nach der Operation festgestellt. In diesen Fällen kann eine Chemotherapie sowohl die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung verringern, durch eine Chemotherapie kann aber auch das Gesamtüberleben gesteigert werden. Die Chemotherapie, die sich an eine zunächst vollständige Tumorentfernung anschließt, nennt man adjuvante Chemotherapie, eine Chemotherapie, die vor einer Operation durchgeführt wird (z. B. bei ausgedehnten Rektumkarzinomen) heißt neoadjuvante Chemotherapie. Eine Chemotherapie, die bei einer nachgewiesenen Metastasierung erfolgt, heißt palliative Chemotherapie. Bei den Tumorerkrankungen des Rektums werden Chemotherapien häufig mit Bestrahlungen kombiniert. Adjuvante Therapie Voraussetzung für die ergänzende (adjuvante) Chemotherapie ist die vollständige Entfernung des Primärtumors (R0 Resektion) durch die Operation. Es gelten die nachstehend aufgeführten Gegenanzeigen. Kontraindikationen: schlechter Allgemeinzustand unkontrollierte Infektion, Leberzirrhose, Schwere koronare Herzkrankheit, präterminale und terminale Niereninsuffizienz, eingeschränkte Knochenmarksfunktion, Unvermögen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzunehmen Bei Patient mit einem RO resezierten Tumor im Stadium III ist eine adjuvante Chemotherapie angezeigt. Es bestehen keine grundsätzlichen Altersbeschränkungen. Bei Patienten mit einem kurativ operierten Kolonkarzinom im Stadium II ist eine adjuvante Chemotherapie in der Regel nicht indiziert. Im Einzelfall kann eine adjuvante Chemotherapie hier aber dennoch sinnvoll sein (T4-Tumor, Tumorperforation, Operation unter Notfallbedingungen). Die adjuvante Chemotherapie wird mit einem 5-FU/Folinsäure haltigen Protokoll durchgeführt: Mayo-Schema NSABP Schema Leucovorin/5FU + Oxaliplatin Die adjuvante Therapie sollte 4-6 Wochen nach der Operation beginnen. Sie kann die Rezidivrate sowie das Gesamtüberleben signifikant verbessern. Die Gesamtmortalität im Stadium III kann um 12 Prozent vermindert werden. Eine Indikation für eine postoperative Chemotherapie nach RO Resektion von Leberoder Lungenmetastasen besteht nicht. Außerhalb von Studien ist eine neoadjuvante Chemotherapie bei resektablen Leber- und Lungenmetastasen nicht indiziert. Beim Rektumkarzinom sollte die adjuvante Therapie in Form einer kombinierten Chemo- und

10 Strahlentherapie erfolgen. Die Standardchemotherapie ist eine 5-FU basierte Chemotherapie im Form einer kontinuierlichen Infusion während der Strahlentherapie. Eine Indikation für eine alleinige (adjuvante) Chemo- oder Radiotherapie beim Rektumkarzinom besteht nicht. Eine Ausnahme stellt nur die Kontraindikation gegen einer der beiden Therapieformen dar. Neoadjuvante Therapie beim Rektumkarzinom Hierbei handelt es sich um eine Vorbehandlung eines Rektumkarzinoms durch Chemotherapie und/oder Bestrahlung vor einer Operation, wenn aufgrund der Tumorgröße oder seiner Ausbreitung im kleinen Becken damit gerechnet werden muß, dass durch eine Operation dieser Tumor nicht vollständig entfernt werden kann. Die neoadjuvante Therapie verbessert die Chance, durch die nachfolgende Operation eine komplette Tumorentfernung zu erreichen. Regeln für die neoadjuvante Therapie: Im fortgeschrittenen Stadium II und III ist die neoadjuvante Radio- oder Radiochemotherapie indiziert. Bei fortgeschrittenen Tumoren T3 oder4, N 0-2 ist eine neoadjuvante Radio- oder Radiochemotherapie immer indiziert. Eine Sondersituation besteht bei T1 oder T2 Tumoren mit fraglichem Lymphknotenbefall. Hier ist auch die primäre Operation eine sinnvolle Behandlungsoption. Im Stadium T4 sollte mit präoperativer Radiochemotherapie behandelt werden. Bei Patienten im Stadium II und III, bei denen keine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt wurde, ist eine adjuvante Radiochemotherapie (mach der Operation) indiziert. Nach unvollständiger Resektion (R1 Resektion) oder intraoperativem Tumoreinriss sollte postoperativ radiochemotherapiert werden. Palliative Behandlung von Dickdarm- und Rektumtumoren Von einer palliativen Behandlung spricht man, wenn es keine Möglichkeiten einer vollständigen Tumorentfernung durch eine Operation gibt. Eine palliative Chemotherapie sollte bei nachgewiesenen nicht operablen Metastasen auch dann durchgeführt werden, wenn noch keine metastasenbezogenen Symptome aufgetreten sind. Auch hier stellt das Alter keine grundsätzliche Kontraindikation dar. In der palliativen Situation führt beim kolorektalen Karzinom bereits eine Stabilisierung der Erkrankung zu einem Überlebensgewinn. First-Line Behandlungen: 5 FU / Folinsäure (de Gramont Schema) Capecitabine mono Irinotecan + 5 FU/Folinsäure (Folfiri-Protokoll) Oxaliplatin + 5 FU/Folinsäure (Folfox-Protokoll) Unter bestimmten Umständen (kein Port u.a.) kann 5-FU auch durch Capecitabine ersetzt werden. Kombinationstherapien haben eine bessere Ansprechrate und sollten bevorzugt werden. Second-Line Behandlungen:

11 Irinotecan Monotherapie (nur nach 5 FU/FS Monotherapie) Irinotecan + 5 FU/FS Oxaliplatin + 5 FU/FS Cetuximab + Irinotecan (nur nach Irinotecan Versagen) Wird mit einer Chemotherapie eine Remission erreicht und dann eine Zeitlang pausiert, dann sollte ggfs. das gleiche Protokoll wieder aufgenommen werden, bei Tumorwachstum sollte gewechselt werden. Eine palliative Chemotherapie sollte in der Regel bis zum nachweisbaren Progress fortgesetzt werden. Bei einer Kombinationstherapie mit FU/FS und Oxaliplatin kann auch die Applikation von Oxaliplatin pausiert werden, während 5 FU/Folinsäure weitergegeben wird. Besondere Situationen: Resektable Metastasen Isolierte inoperable Metastasen Patienten mit auf die Leber oder Lunge beschränkten resektablen Metastasen sollten operiert werden. Eine Indikation für eine neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie besteht außerhalb von Studien nicht. atient mit primär auf die Leber beschränkten inoperablen Metastasen sollten eine systemische Chemotherapie erhalten. Der Nutzen weiterer lokalen Behandlung (z. B. Lasertherapie, Radiofrequenzablation) ist nicht erwiesen. Bei einem bereits metastasierten Dickdarm- oder Rektumkarzinom sollte dennoch eine Resektion des Primärtumors durchgeführt werden, um die Komplikationen wie Stenosen, Blutungen oder Tumoreinbruch in die Nachbarorgane zu vermeiden. Vorgehen beim Lokalrezidiv Vorgehen bei Knochen-und Hirnmetastasen Besteht die Möglichkeit zur RO Resektion, sollte ohne weitere präoperative Behandlung eine primäre Operation erfolgen. Ist eine RO Resektion fraglich, so sollte eine neoadjuvante Therapie erwogen werden. Bei Schmerzsymptomatik sollte eine lokale Strahlentherapie eingeleitet werden. Bei Frakturgefährdung und drohender Querschnittlähmung kann eine Operation indiziert sein. Bei Hirnmetastasen ist eine operative Resektion anzustreben, bei Inoperabilität auch eine Bestrahlung der Metastasen. Nachsorge Nach kurativer Therapie besteht für 5 Jahre ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv, Fernmetastasen oder einen Zweittumor. Das Ziel der Nachsorge ist, ein mögliches Rezidiv so früh zu finden, dass ein operativer Zweiteingriff in heilender (kurativer) Absicht möglich ist. Nachsorgemaßnahmen: symptomorientierte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung, Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA) alle 6 Monate, sonografische Untersuchungen des Bauchraumes, Endosonografie des Rektums, Computertomografische Untersuchungen zur Erkennung von Lebermetastasen, Lokalrezidiven im kleinen Becken sowie von Lungenmetastasen, Röntgenuntersuchung des Thorax, Koloskopie bzw. Rektoskopie zur Diagnostik von Lokalrezidiven oder Zweittumoren

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