Problematik der Entlassungsmedikation bei multimorbiden Patienten

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1 Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät Problematik der Entlassungsmedikation bei multimorbiden Patienten Fünf Medikamente mehr braucht kaum ein Patient Stefan Wilm,

2 Anliegen der niedergelassenen Ärzte bei der Pharmakotherapie multimorbider Patienten Wie kann ich 17 Verordnungen des Krankenhauses (oder 8 Verordnungen des Kardiologen) auf 5 Wirkstoffe reduzieren? Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

3 Diagnosen: "Gebrauchsminderung des rechten Beines nach Knie-TEP, Diabetes mellitus II, arterielle Hypertonie, KHK, Adipositas, Makulopathie mit weitgehendem Visusverlust" Die Klinik für Orthopädie, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Rheumatologie und Sozialmedizin entlässt die 88-jährige Patientin. Im klinischen Befund steht: "Leichte Ruhedyspnoe, Herz und Pulmo auskultatorisch o. B. Die Therapieempfehlung der Klinik bei der Entlassung: Atacand 16 mg Unat Euthyrox Voltaren Resinat Euglucon N Adumbran 10 mg Beloc-Zok 0,5-0-0 Norvasc Vigorsan Pantozol Plastufer Esidrix 25 mg 0,5-0-0 Fragmin P forte 1 x 1 Amp. s. c. täglich bis zur vollen Mobilisierung Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

4 Anliegen der niedergelassenen Ärzte bei der Pharmakotherapie multimorbider Patienten Wie kann ich 17 Verordnungen des Krankenhauses (oder 8 Verordnungen des Kardiologen) auf 5 Wirkstoffe reduzieren? Wie kann ich Überversorgung, aber auch Unterversorgung meines Patienten vermeiden, um ihm nicht zu schaden? Wie kann ich PIM (potentiell inadäquate Medikamente) reflektieren oder vermeiden? Wie kann ich unter all den Alltagsbeschwerden des Patienten UAW erkennen? Wie kann ich mit Verordnungswünschen des Patienten oder seiner Angehörigen (oder des Pflegepersonals) umgehen? Wie kann ich rationale Arzneimitteltherapie umsetzen? Was gibt es Neues auf dem Markt? Nützt es meinem Patienten? Wie kann ich insgesamt besser mein Budget einhalten? Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

5 15 Merksätze für uns Ärzte bei der Pharmakotherapie älterer, multimorbider Menschen Bei jeder Krankenhausentlassung (auch ins Altenheim) Entlassungsmedikation kritisch abwägen Dabei hilft: Auf zunehmende Gebrechlichkeit achten (Hausärzte altern mit ihren Patienten ) Vorsichtig sein bei neuen Medikamenten auf dem Markt (nicht ausreichend an älteren Patienten untersucht!) Checklisten einsetzen Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

6 Hierarchisierung notwendig! Arzneimittelbezogene Probleme zu erwarten bei regelmäßiger Einnahme von 5 Medikamenten Einnahme von mehr als 12 Tagesdosen Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite oder erforderlichem Monitoring Problemen in der praktischen Durchführung der Therapie (Sicherheitsverschlüsse, Spritzen etc.) kognitiver Überforderung in der Einhaltung des Therapieregimes durch die Patienten Patienten mit gleichzeitiger Konsultation verschiedener Ärzte/Verordner fehlendem Therapieverständnis des Patienten Leitlinie Geriatrie, KV Hessen 2008 Institut für Allgemeinmedizin 6 Medizinische Fakultät

7 Fragen vor Verordnung eines Medikamentes 1. Ist das Medikament notwendig? 2. Was ist der therapeutische Endpunkt? 3. Sind die Risiken höher als der Nutzen? 4. Behandelt es die Nebenwirkung eines anderen Medikaments? 5. Interagiert es mit Erkrankungen oder Medikamenten? 6. Weiß der Patient (oder sein Angehöriger), wofür das Medikament gegeben wurde und welche Nebenwirkungen zu erwarten sind? Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

8 15 Merksätze für uns Ärzte bei der Pharmakotherapie älterer, multimorbider Menschen Bei jeder Krankenhausentlassung (auch ins Altenheim) Entlassungsmedikation kritisch abwägen; Checklisten einsetzen Dabei hilft: Auf zunehmende Gebrechlichkeit achten (Hausärzte altern mit ihren Patienten ) Vorsichtig sein bei neuen Medikamenten auf dem Markt (nicht ausreichend an älteren Patienten untersucht!) Vorsichtig sein bei Pflastern; keine i.m.injektionen geben Auf das Problem-Organ der Pharmakokinetik bei Älteren achten: Niere (MDRD und Kalium bestimmen! Trinken lassen! Dosis halbieren! Sehr kritisch mit neuen Gerinnungshemmern sein!) Vorsichtig sein mit NSAR (Wechselwirkungen), aber auch Vorsicht mit den Alternativen Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

9 Fall 1: Herr Bräsig, 72 Jahre Rüstig, guter Allgemeinzustand Lebt allein Aktuell: Gestern mit 5 Medikamenten aus dem Krankenhaus entlassen; Schwindel, Gangstörung, deutliche kognitive Beeinträchtigung, Mundtrockenheit, RR 160/100 mmhg

10 Fallbeispiel 1 Herr Bräsig, 72 Jahre, rüstig, guter Allgemeinzustand; lebt allein (78 kg KG; 1,78 m; Serum-Kreatinin 1,1 mg/dl, Kreatinin-Clearance 74 ml/min) Osteoporose (laut Osteodensitometrie des Orthopäden), chronische Rückenschmerzen; Medikation vom Orthopäden: Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/woche) Fentanyl-TTS (25 μg/h) Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf) Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d) vom Urologen Arterielle Hypertonie: Ramipril (10 mg/d) vom Hausarzt Bei Krankenhausaufenthalt Umstellung der Schmerzmedikation auf Oxycodon (retardiert, 2 x 40 mg/d) Amitriptylin (2 x 75 mg/d) 10

11 15 Merksätze für uns Ärzte bei der Pharmakotherapie älterer, multimorbider Menschen Bei jeder Krankenhausentlassung (auch ins Altenheim) Entlassungsmedikation kritisch abwägen; Checklisten einsetzen Dabei hilft: Auf zunehmende Gebrechlichkeit achten (Hausärzte altern mit ihren Patienten ) Vorsichtig sein bei neuen Medikamenten auf dem Markt (nicht ausreichend an älteren Patienten untersucht!) Vorsichtig sein bei Pflastern; keine i.m.injektionen geben Auf das Problem-Organ der Pharmakokinetik bei Älteren achten: Niere (MDRD und Kalium bestimmen! Trinken lassen! Dosis halbieren! Sehr kritisch mit neuen Gerinnungshemmern sein!) Vorsichtig sein mit NSAR (Wechselwirkungen), aber auch Vorsicht mit den Alternativen Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

12 Fallbeispiel 1 Herr Bräsig, 72 Jahre, rüstig, guter Allgemeinzustand; lebt allein (78 kg KG; 1,78 m; Serum-Kreatinin 1,1 mg/dl, Kreatinin-Clearance 74 ml/min) Osteoporose (laut Osteodensitometrie des Orthopäden), chronische Rückenschmerzen; Medikation vom Orthopäden: Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/woche) Fentanyl-TTS (25 μg/h) Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf) Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d) vom Urologen Arterielle Hypertonie: Ramipril (10 mg/d) vom Hausarzt Bei Krankenhausaufenthalt Umstellung der Schmerzmedikation auf Oxycodon (retardiert, 2 x 40 mg/d) Amitriptylin (2 x 75 mg/d) Aktuell: Schwindel, Gangstörung, deutliche kognitive Beeinträchtigung, Mundtrockenheit, RR 160/100 mmhg 12

13 Fallbeispiel 1 Alendronsäure (70 mg/woche) Mittel der 1. Wahl bei Osteoporose (Leitlinie Geriatrie, KV Hessen 2008) Fentanyl-TTS (50 μg/h) PRISCUS: Nicht-PIM (vergleichbares Risiko für ältere und jüngere Patienten) Oxycodon (retardiert, 2 x 40 mg/d) PRISCUS: Nicht-PIM (vergleichbares Risiko für ältere und jüngere Patienten) Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf): Nicht-PIM Ramipril (10 mg/d): Nicht-PIM 13

14 Fachinformation Oxybutynin: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Auswahl): Sehr häufig (> 1/10) Mundtrockenheit Häufig (> 1/100, < 1/10) Schwindel, Benommenheit Gelegentlich(> 1/1000, < 1/100) - Halluzinationen, Verwirrung, Orientierungslosigkeit, Erregung, Angstzustände, Teilnahmslosigkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schläfrigkeit [ ] Fallbeispiel 1 [Oxybutynin ratiopharm, Stand 02/2007] 14

15 Fallbeispiel 1 Herr Bräsig, 72 Jahre, rüstig, guter Allgemeinzustand (78 kg KG; 1,78 m; Serum-Kreatinin 1,1 mg/dl, Kreatinin-Clearance 74 ml/min) Osteoporose (laut Osteodensitometrie), chronische Rückenschmerzen: Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/woche) Fentanyl-TTS (25 μg/h) Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf) Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d) Arterielle Hypertonie: Ramipril (10 mg/d) Bei Krankenhausaufenthalt Umstellung der Schmerzmedikation auf Oxycodon (retardiert, 2 x 40 mg/d) Amitriptylin (2 x 75 mg/d) Aktuell: Schwindel, Gangstörung, deutliche kognitive Beeinträchtigung, Mundtrockenheit, RR 160/100 mmhg 15

16 Fallbeispiel 1 Herr Bräsig, 72 Jahre, rüstig, guter Allgemeinzustand (78 kg KG; 1,78 m; Serum-Kreatinin 1,1 mg/dl, Kreatinin-Clearance 74 ml/min) Osteoporose (laut Osteodensitometrie), chronische Rückenschmerzen: Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/woche) Fentanyl-TTS (25 μg/h) Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf) Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d) Arterielle Hypertonie: Ramipril (10 mg/d) Bei Krankenhausaufenthalt Umstellung der Schmerzmedikation auf Oxycodon (retardiert, 2 x 40 mg/d) Amitriptylin (2 x 75 mg/d) Aktuell: Schwindel, Gangstörung, deutliche kognitive Beeinträchtigung, Mundtrockenheit, RR 160/100 mmhg 16

17 15 Merksätze für uns Ärzte bei der Pharmakotherapie älterer, multimorbider Menschen Bei jeder Krankenhausentlassung (auch ins Altenheim) Entlassungsmedikation kritisch abwägen; Checklisten einsetzen Dabei hilft: Auf zunehmende Gebrechlichkeit achten (Hausärzte altern mit ihren Patienten ) Vorsichtig sein bei neuen Medikamenten auf dem Markt (nicht ausreichend an älteren Patienten untersucht!) Vorsichtig sein bei Pflastern; keine i.m.injektionen geben Auf das Problem-Organ der Pharmakokinetik bei Älteren achten: Niere (MDRD und Kalium bestimmen! Trinken lassen! Dosis halbieren! Sehr kritisch mit neuen Gerinnungshemmern sein!) Vorsichtig sein mit NSAR (Wechselwirkungen), aber auch Vorsicht mit den Alternativen Große Zurückhaltung üben bei allen anticholinerg wirksamen Substanzen (kognitive Beeinträchtigung!) Bei Sturz oder Kognitionsstörung hellhörig werden Diuretika sind wichtig und nützlich; aber CAVE: Elektrolytstörungen, Exsikkose, Stürze und kognitive Störungen können vorkommen! Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

18 Fall 2: Frau Sinn, 83 Jahre Eingeschränkter Zustand Lebt im Altenheim Aktuell: zunehmende Müdigkeit, Schwäche, geringe Verwirrtheit, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel Vor einer Woche 1x gestürzt; wegen des Sturzes im Krankenhaus

19 Fallbeispiel 2 Frau Sinn, 83 Jahre, eingeschränkter Zustand; lebt im Altenheim (57 kg KG; 1,65 m; Serum-Kreatinin 1,5 mg/dl, Kreatinin-Clearance 31 ml/min laut Dokumentation vor 3 Wochen; HbA1c zuletzt 7,4%) Aktuell: zunehmende Müdigkeit, Schwäche, geringe Verwirrtheit, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel; 1x gestürzt; Wegen des Sturzes im Krankenhaus Erkrankungen laut Dokumentation: zerebrovaskuläre Insuffizienz mit Schwindel arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Typ 2 COPD chronische Obstipation chronische Knieschmerzen 19

20 Fallbeispiel 2 Medikation bei Entlassung: Cinnarizin/Dimenhydrinat (20 / 40 mg, 1-0-0) Metoclopramid-Tropfen (3,6 mg, 1-1-1) Furosemid (40 mg ½-0-0) Nitrazepam (5 mg, ) Pantoprazol (40 mg, 1-0-0) Metformin (500 mg, 1-0-1) Salmeterol/Fluticason-Inhalator (1-1-1) Dimenhydrinat supp (150 mg, bei Bedarf) Diclofenac (75 mg, bei Bedarf) 20

21 Fallbeispiel 2 Medikation bei Entlassung: Cinnarizin/Dimenhydrinat (20 / 40 mg, 1-0-0) Metoclopramid-Tropfen (3,6 mg, 1-1-1) Furosemid (40 mg ½-0-0) Nitrazepam (5 mg, ) Pantoprazol (40 mg, 1-0-0) Metformin (500 mg, 1-0-1) Salmeterol/Fluticason-Inhalator (1-1-1) Dimenhydrinat supp (150 mg, bei Bedarf) Diclofenac (75 mg, bei Bedarf) Dimenhydrinat und Nitrazepam = PRISCUS-PIM 21

22 Fragen vor Verordnung eines Medikamentes 1. Ist das Medikament notwendig? 2. Was ist der therapeutische Endpunkt? 3. Sind die Risiken höher als der Nutzen? 4. Behandelt es die Nebenwirkung eines anderen Medikaments? 5. Interagiert es mit Erkrankungen oder Medikamenten? 6. Weiß der Patient (oder sein Angehöriger), wofür das Medikament gegeben wurde und welche Nebenwirkungen zu erwarten sind?

23 Fallbeispiel 2 Medikation bei Entlassung: Cinnarizin/Dimenhydrinat (20 / 40 mg, 1-0-0) Metoclopramid-Tropfen (3,6 mg, 1-1-1) Furosemid (40 mg ½-0-0) Nitrazepam (5 mg, ) Pantoprazol (40 mg, 1-0-0) Metformin (500 mg, 1-0-1) Salmeterol/Fluticason-Inhalator (1-1-1) Dimenhydrinat supp (150 mg, bei Bedarf) Diclofenac (75 mg, bei Bedarf) Dimenhydrinat und Nitrazepam = PRISCUS-PIM 23

24 Fallbeispiel 2 Mindestens jeder 4. Senior > 75 Jahre erhält ein Diuretikum (Arzneiverordnungs-Report 2012; Szymanski et al, BJCP 2010) Bei schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen (Krankenhausaufnahme, Tod) stehen Diuretika als Auslöser an 1. Stelle bei Senioren (Pirmohamed et al, BMJ 2004; Davies et al, PLoS One, 2009; Michenot et al, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; Onder et al, JAGS 2002) 24

25 15 Merksätze für uns Ärzte bei der Pharmakotherapie älterer, multimorbider Menschen Bei jeder Krankenhausentlassung (auch ins Altenheim) Entlassungsmedikation kritisch abwägen; Checklisten einsetzen Dabei hilft: Auf zunehmende Gebrechlichkeit achten (Hausärzte altern mit ihren Patienten ) Vorsichtig sein bei neuen Medikamenten auf dem Markt (nicht ausreichend an älteren Patienten untersucht!) Vorsichtig sein bei Pflastern; keine i.m.injektionen geben Auf das Problem-Organ der Pharmakokinetik bei Älteren achten: Niere (MDRD und Kalium bestimmen! Trinken lassen! Dosis halbieren! Sehr kritisch mit neuen Gerinnungshemmern sein!) Vorsichtig sein mit NSAR (Wechselwirkungen), aber auch Vorsicht mit den Alternativen Große Zurückhaltung üben bei allen anticholinerg wirksamen Substanzen (kognitive Beeinträchtigung!) Bei Sturz oder Kognitionsstörung hellhörig werden Diuretika sind wichtig und nützlich; aber CAVE: Elektrolytstörungen, Exsikkose, Stürze und kognitive Störungen können vorkommen! Bei Antidepressiva und Benzodiazepinen zweimal nachdenken; aber auch Unterversorgung vermeiden The unhappy triad ( pharmakologisches Polytrauma : Diuretika + NSAR + ACE-Hemmer/AT1-Blocker) vermeiden! Nicht mit 2 neuen Medikamenten gleichzeitig beginnen Im Zweifelsfall: Medikamentenpause

26 Medikationscheck Strukturiertes Medikamentengespräch Überprüfung der Medikation mindestens 1x pro Jahr oder nach Klinikaufenthalt Erfassung aller Medikamente, auch der Selbstmedikations-Präparate, und der Einnahmehäufigkeit Erfassung möglicher Probleme Aktueller individueller Medikamentenplan AQUA-Insitut

27 Vorteile eines Medikamentenplans Vermeidung bzw. schnellere Erkennung von Medikationsfehlern fehlender Indikation Doppelmedikation Arzneimittelinteraktionen 27

28 Vorteile eines Medikamentenplans Vermeidung bzw. schnellere Erkennung von Medikationsfehlern fehlender Indikation Doppelmedikation Arzneimittelinteraktionen Unterversorgung! (DMPs: Ass, ß-Blocker, Statin) Schnelle und übersichtliche Überprüfung der Dosis des Dosierungsschemas der Arzneiform Alter, Nieren-, Leberfunktion, Körpergewicht berücksichtigt? 28

29 Vorteile eines Medikamentenplans Vermeidung bzw. schnellere Erkennung von Medikationsfehlern fehlender Indikation Doppelmedikation Arzneimittelinteraktionen Unterversorgung! (DMPs!) Schnelle und übersichtliche Überprüfung der Dosis des Dosierungsschemas der Arzneiform Alter, Nieren-, Leberfunktion, Körpergewicht berücksichtigt? Überprüfung der korrekten Medikamenteneinnahme Verbesserung der Adhärenz / Konkordanz Vermeidung von Polypharmazie und von PIMs! 29

30 15 Merksätze für uns Ärzte bei der Pharmakotherapie älterer, multimorbider Menschen Vorsichtig sein mit NSAR (Wechselwirkungen), aber auch Vorsicht mit den Alternativen Große Zurückhaltung üben bei allen anticholinerg wirksamen Substanzen (kognitive Beeinträchtigung!) Bei Sturz oder Kognitionsstörung hellhörig werden Diuretika sind wichtig und nützlich; aber CAVE: Elektrolytstörungen, Exsikkose, Stürze und kognitive Störungen können vorkommen! Bei Antidepressiva und Benzodiazepinen zweimal nachdenken The unhappy triad ( pharmakologisches Polytrauma : Diuretika + NSAR + ACE-Hemmer/AT1- Blocker) vermeiden! Nicht mit 2 neuen Medikamenten gleichzeitig beginnen Im Zweifelsfall: Medikamentenpause Regelmäßig Medikationscheck durchführen; Dauermedikationsplan für jeden Älteren führen Realistische Therapieziele; Patientenpräferenzen erfragen, hierarchisieren; intelligente Non-Compliance des Patienten akzeptieren! Konsens zu Therapiezielen erzielen! Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät

31 Fallbeispiel 2 Medikation bei Entlassung: Cinnarizin/Dimenhydrinat (20 / 40 mg, 1-0-0) Metoclopramid-Tropfen (3,6 mg, 1-1-1) Furosemid (40 mg ½-0-0) Nitrazepam (5 mg, ) Pantoprazol (40 mg, 1-0-0) Metformin (500 mg, 1-0-1) Salmeterol/Fluticason-Inhalator (1-1-1) Dimenhydrinat supp (150 mg, bei Bedarf) Diclofenac (75 mg, bei Bedarf) Was sind die Präferenzen der Patientin? Hierarchisieren! Patient als Ressource! Krankheitskonzepte erfragen! Konsens zu Therapiezielen! 31

32 15 Merksätze für uns Ärzte bei der Pharmakotherapie älterer, multimorbider Menschen Vorsichtig sein mit NSAR (Wechselwirkungen), aber auch Vorsicht mit den Alternativen Große Zurückhaltung üben bei allen anticholinerg wirksamen Substanzen (kognitive Beeinträchtigung!) Bei Sturz oder Kognitionsstörung hellhörig werden Diuretika sind wichtig und nützlich; aber CAVE: Elektrolytstörungen, Exsikkose, Stürze und kognitive Störungen können vorkommen! Bei Antidepressiva und Benzodiazepinen zweimal nachdenken The unhappy triad ( pharmakologisches Polytrauma : Diuretika + NSAR + ACE-Hemmer/AT1- Blocker) vermeiden! Nicht mit 2 neuen Medikamenten gleichzeitig beginnen Im Zweifelsfall: Medikamentenpause Regelmäßig Medikationscheck durchführen; Dauermedikationsplan für jeden Älteren führen Realistische Therapieziele; Patientenpräferenzen erfragen, hierarchisieren; intelligente Non-Compliance des Patienten akzeptieren! Konsens zu Therapiezielen erzielen! Five a day Bei jeder Krankenhausentlassung (auch ins Altenheim) Entlassungsmedikation kritisch abwägen Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Fakultät