Problemfelder beim geriatrischen Patienten mit M. Parkinson. Krankheitstrajektoren des M. Parkinson. Medikamentöse Therapie
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- Heini Müller
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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT Problemfelder beim geriatrischen Patienten mit M. Parkinson M. Parkinson und Palliative Care medikamentöse Therapie Stefan Lorenzl Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin und Neurologische Klinik Demenz / Psychose / Epilepsie Schmerzen Unit of Care Krankheitstrajektoren des M. Parkinson Medikamentöse Therapie 2 Budipin MAO-I Budipin NMDA- Antagonist MAO-I 1 3 MAO-I L-Dopa L-Dopa L-Dopa L-Dopa Dopaminagoni Dopaminagoni Dopaminagoni Dopaminagoni Dopaminagonist st st st st? Duodopa STN STN Duodopa? Apomorphinpumpe Apomorphinpumpe Clozapin Clozapin Rivastigmin Exogene Faktoren Quelle: modifiziert nach Woitalla und Lorenzl Demenz Therapie der Demenz Substanz Effekt Sicherheit Praktische Implikation Donezepil Ungenügende Evidenz Akzeptierbares Risiko ohne besonderes Monitoring Rivastigmin Effektiv Akzeptierbares Risiko ohne besonderes Monitoring Investigatorisch Klinisch sinnvoll Galantamin Ungenügende Evidenz Akzeptierbares Risiko ohne besonderes Monitoring Memantine Ungenügende Evidenz Akzeptierbares Risiko ohne besonderes Monitoring Investigatorisch Investigatorisch Hely et al., Mov Dis 2008 Seppi et al., Mov Dis
2 Psychose Psychose mögliche Auslöser lebhafte Träume, Alpträume Pseudo-Halluzinationen Halluzinationen Illusionen häufige Verwirrtheit Infekt Flüssigkeitsdefizit Elektrolytstörungen Medikamente autonome Regulationsstörung Zweiterkrankung Risiko eines nicht-konvulsiven Status epilepticus : Todesursache nicht-konvulsiver Status epilepticus bei Patienten mit M. Parkinson, PSP und CBS ( ) Status epilepticus (SE) n=318 Parkinsonerkrankung n=14 0,5% De novo SE 171/318 54% Parkinsonerkrankung n=20 6,3% De novo SE 14/20 70% verstorben NKSE M. Parkinson 4 1 PSP 4 2 Erhöhtes Risiko eines SE bei Parkinsonpatienten! CBS 2 1 Feddersen et al., in Vorbereitung Lorenzl et al., unveröffentlicht Therapie der Psychose Therapie der Psychose Normalisierung des Nachtschlaf (Nykturie?) Rythmisierung Tag-Nacht Normalisierung des Nachtschlaf (Nykturie?) Rythmisierung Tag-Nacht Absetzen von Anticholinergika, trizyklischen Antidepressiva, Selegilin, Amantadin, Budipin Monotherapie mit Levodopa Absetzen oder Reduktion von Dopamin- Agonisten Quelle: Woitalla mit Erlaubnis Quelle: Woitalla mit Erlaubnis 2
3 Therapie der Psychose Fallbeispiel Normalisierung des Nachtschlaf (Nykturie?) Rythmisierung Tag-Nacht Absetzen von Anticholinergika, trizyklischen Antidepressiva, Selegilin, Amantadin, Budipin Clozapin (Class I und II) 6,25-12,5 mg z. N. beginnend (max. 100mg) Quetiapin (Class II) mg z. N. beginnend Monotherapie mit Levodopa Absetzen oder Reduktion von Dopamin- Agonisten Quelle: Woitalla mit Erlaubnis Patientendaten - Verlauf Aufnahme auf Intensivstation 72 Jahre männl., M. Parkinson ED / 2009 Rehabilitationsaufenthalt Psychose 10 / 2009 psychiatrische Klinik Therapie 11 / 2009 erneute Rehabilitation Aspiration 12 /2009 Intensivstation Klinikum Großhadern - Pneumonie und Sepsis mit Nachweis von MRSA - Delir - Vorhofflimmern -Z.n. Pseudomembranöser Kolitis mit Nachweis von toxinbildenden Clostridium difficile - Harnwegsinfekt - Chronisch subdurales Hämatom links temporoparietal, Durchmesser 2 cm mit leichtem Mittellinienshift Patientendaten wach soporös Betreuer: keine lebensverlängernden Maßnahmen entspricht den persönlichen Äußerungen des Patienten Familienkonferenz auf der Intensivstation Verlegung auf Palliativstation 3
4 Aufnahme auf L23 am Fortsetzen der antibiotischen Therapie (Tazobac, Ciprofloxacin, Linzeolid und Metronidazol i. v) Verlauf Parkinsontherapie: Madopar LT + Madopar 3 x 125 mg /d Rotigotinpflaster 4 mg / d nächtliche Halluzinationen: Leponex 37,5 mg (vorbestehend) Seroquel 25 mg Demenz und Psychose: Rivastigmin Bedarfsmedikation bei Angst: Lorazepam 0,5 mg Befund bei Aufnahme: wach-somnolent, ein deutlicher Nackenrigor, Hypomimie, Hirnnerven intakt, keine latenten oder manifesten Paresen, Sensibilität grob orientierend intakt, Rigor armbetont, kein Tremor. Keine Koordinationsstörung. Gangproben konnten nicht durchgeführt werden. Physiotherapie Atemtherapie Entlassung am nach Hause aktueller Befund: für wenige Schritte gehfähig, bisher keine Änderung der Medikation kein Wunsch nach Rehabilitation! Was ist möglich und sinnvoll für den Patienten? Zahlen für Deutschland Todesfälle pro Jahr: Todesursache Krebserkrankung: Palliative Care Todesursache M. Parkinson: Todesursache amyotrophe Lateralsklerose: Todesursache AIDS: modifiziert nach Woitalla Todesursachen bei Parkinsonpatienten Wo sterben Parkinsonpatienten? PD Kontrollen zu Hause 9 % 17 % Pflegeeinrichtung 36 % 21 % Krankenhaus 55 % 59 % Pennington et al Snell et al.,
5 Symptome in der letzten Lebensphase Sprechstörung Schluckstörung Schmerzen Schlafstörung (insbesondere Durchschlafstörung) Delir / epileptische Anfälle Kurzatmigkeit Depression Angst Lorenzl et al., unveröffentlicht Golla, Voltz, Lorenzl, Borasio., 2008 Sterbeorte von Parkinsonpatienten in München ( ) IZP 5 Palliativstation Klinikum Harlaching 2 Rotkreuzklinikum 14 verstorbene Patienten Hospiz des CHV 3 Johanneshospiz 0 Palliativ-geriatrischer Dienst 86 (Pflegeheime in München) Aufnahmegründe und Todesursachen der verstorbenen Patienten der unterschiedlichen Einrichtungen Palliativstationen (n = 6) Normalstationen (n = 17) Hospiz (n = 3) Aufenthaltsdauer (d) 7,7 ± 5,1 12,5 ± 11,8 15,7 ± 22,0 Aufnahmegrund (%, Mehrfachnennung möglich) M. Parkinson 0,0% 5,9% 66,7% Aspirationspneumonie 33,3% 11,8% 0,0% Pneumonie 0,0% 41,2% 33,3% Dysphagie 66,7% 11,8% 33,3% Delir 16,7% 0,0% 0,0% andere 33,3% 41,2% 0,0% Todesursache (%, Mehrfachnennung möglich) Pneumonie/Sepsis 66,7% 52,9% 0,0% kardiale Ursache 16,7% 17,6% 0,0% Nierenversagen 0,0% 11,8% 0,0% Hirnblutung 0,0% 17,6% 0,0% andere 16,7% 5,9% 0,0% k.a. 0,0% 5,9% 100% Vergleich der Medikation palliativmedizinischer und nicht-palliativmedizinischer Einrichtungen Normalstation Palliativstation Hospiz (n = 15) (n = 6) (n = 3) Parkinson Medikation (%) L Dopa 93,3% 66,7% 33,3% Dopaminagonisten 26,7% 16,7% 0,0% MAO B Hemmer 0,0% 0,0% 0,0% COMT Hemmer 0,0% 0,0% 0,0% NMDA Antagonist 26,7% 16,7% 0,0% Schmerzmedikation (%) Nicht Opioide 53,3% 83,3% 33,3% Opioide 73,3% 83,3% 100,0% Antikonvulsiva 6,7% 0,0% 0,0% Tetrahydrocannabinol 0,0% 16,7% 0,0% Übelkeit/Erbrechen (%) Dopaminantagonist 6,7% 33,3% 0,0% andere 13,3% 33,3% 0,0% Psychopharmaka (%) Benzodiazepine 33,3% 66,7% 100,0% Neuroleptika atypisch 20,0% 16,7% 0,0% Neuroleptika typisch 6,7% 16,7% 66,7% Z Substanzen 0,0% 16,7% 0,0% Narkotika (GABA) 13,3% 16,7% 0,0% Baldrian 0,0% 0,0% 0,0% adopted from Lawrence Golbe Medikamente in der Spätphase Levodopa LT po, pa Amantadin iv, sc(?), pa Apomorphin sc Midazolam sc Rotigotin-Pflaster (TTS) Carbidopa sc (Phase I/II) (ND0611) - Lorenzl et al.,
6 Entscheidungen am Lebensende Aufnahme von Parkinson-, PSP- und CBS- Patienten auf die Palliativstation PEG-Anlage (bei PSP-Patienten m : f = 8 : 2 in ) Ernährung und Flüssigkeitsgabe Antibiotikatherapie bei Pneumonie zu Hause sterben? (Überlastung der Angehörigen) Aufnahme von PD-, PSP- und CBS-Patienten auf die Palliativstation ( ) Aufnahme von Patienten mit Parkinsonsyndromen auf die Palliativstation ( ): Symptome Aufnahmegrund Patientenzahl PSP PD Anzahl der Patienten Aufenthaltsdauer (Tage) 10 ± 6 10 ± 7 Wiederholte Aufenthalte 8 x 2 3 x 2 2 x 3 Tod auf der Palliativstation 4 4 CBD 3 12 ± 7 1 x 2 1 Schmerzen 10 Diarrhoe/ Verstopfung 10 Schluckbeschwerden 7 Verstorben 6 Monate nach dem stationären Aufenthalt Dyspnoe 7 Depression 6 Lorenzl et al., unveröffentlicht Myoklonien 4 Pflegeunterschiede bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen Identifizierte Belastungsfaktoren Pflegende berichten von mehr Problemen weniger Arbeitszufriedenheit (im Vergleich zu onkologischen Patienten) Zeitaufwand verbale Komm. Evaluation der Unterschiede zu Tumorpatienten non-verbale Komm. Forderungen der Patienten Verhalten der Angehörigen Anspruch der Angehörigen Pflege Ärzte Psychosoziale und Spirituelle Brunner et al., eingereicht 6
7 (Assistierter) Suizid Suizide meist Frauen: - 42 mit der Diagnose M. Parkinson in Bayern in assistierter Suizid durch Angehörige? - Dignitas? Lorenzl et al., unveröffentlicht Daten von Dignitas Daten von Dignitas Daten von Dignitas Daten von Dignitas
8 Schmerzen in der Endphase der Parkinsonerkankung Zusammenfassung ausgeprägter Rigor, Bettlägrigkeit, Wundliegen Halluzinationen zunehmende Schwierigkeit der Schmerzdiagnostik Therapie: - stadiengerechte Schmerztherapie! - Opioide nur, wenn sinnvoll - ggf. sc-therapie mit Apomorphin, Midazolam, Metamizol - Muskelrelaxantien pa sensible Medikamentengabe nicht-motorische Symptome erkennen und therapieren Einbeziehen der Angehörigen Notwendigkeit weiterer Forschung Palliativmedizinische Arbeitsgruppe für Patienten mit Bewegungsstörungen Carina Abright Lorenz Deutschenbaur Mira Hensler Georg Nübling Sabine Paul Theresia Unterpaul Katharina Urich Hannah Welponer 8
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