Medikamentöse Therapie atonischer Blutungen. K. Rhiem, Universitäts-Frauenklinik

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1 Medikamentöse Therapie atonischer Blutungen K. Rhiem, Universitäts-Frauenklinik

2 Uterusatonie Mangelnde oder fehlende Kontraktion der Gebärmutter während bzw. nach der Plazentalösung 75-83% der postpartalen Blutungsstörungen 2-8% aller Geburten I ml II ml III 1500 ml Seite 2

3 Durchflussvolumen des uterinen Gefäßbettes Ausmaß geburtshilflicher Blutungen wird meist unterschätzt! Seite 3

4 Ausmaß geburtshilflicher Blutungen wird meist unterschätzt! Seite 4 Bose et al., BJOG, 2006

5 Risikofaktoren der Uterusatonie Mehrlingsgravidität Polyhydramnion protrahierter Geburtsverlauf langzeitige Oxytocin-Infusion Uterus myomatosus Multiparität Amnioninfektionssyndrom Z.n. operativer Entbindung Z.n. Atonie Vorzeitige Plazentaablösung Plazentalösungsstörung (accreta, increta, percreta) Prävention: Anamneseerhebung! Seite 5 Villar et al., Obstet Gynecol 2002;100:

6 Therapieformen der Uterusatonie medikamentös physikalisch operativ Seite 6 Johanson et al., BJOG 2001

7 Symptome Uterus erschlafft weit über Nabel vaginale Blutung Oxytocin Erdalkaloide Misoprostol Sulproston gleichzeitig Frühzeitige Information (Anästhesie, GH) Venöse Zugänge Volumensubstitution Monitoring Uterotonika Harnblase entleeren Nachtastung (Plazenta, Koagel) Uterus halten Ausschluß Verletzung (vaginal-, Cervixriss) Gerinnungsstörungen Ultima ratio: Postpartale Hysterektomie Seite 7

8 Oxytocin (Syntocinon ) (òξύς schnell und τόκος Geburt ) Relaxation der Gefäßmuskulatur Hypotonie (diastolisch) Reflektorische Tachykardie (HZV) antidiuretisch (ADH) Langzeitinfusion: geringer, aber anhaltender Blutdruckanstieg Seite 8 Membranrezeptoren an glatten Muskelzellen des Myometriums

9 Methylergometrin (Methergin ) Mutterkorn-Alkaloid Wirkung Kontrahierende Wirkung auf den Uterus (α-adrenorezeptor vermittelt) Affinität zu Dopamin- und Serotonin-Rezeptoren Unerwünschte Wirkungen Nausea, Emesis, Vasokonstriktion Wechselwirkungen In Kombination mit Sympathomimetika verstärkte Vasokonstriktion Synergismus zwischen Methergin und Oxytocin/Prostaglandinen mit hypertensiven Krisen und zerebralen Ödemen sowie Konvulsion Halothan und Methoxyfluran bewirken eine Wirkungsabschwächung von Methergin am Uterus Gegenanzeigen Hypertonus, schwere Leber-/Nierenfunktionsstörungen, ischämische Gefäßerkrankungen, Sepsis Seite 9

10 Ulcustherapie Misoprostol (Cytotec ) PGE 2 Analogon Unerwünschte Wirkungen Übelkeit, Erbrechen, Spasmen Hohe Dosen im Tierversuch: Erschlaffung der Gefäßmuskulatur, Hypotonus Wechselwirkungen keine bekannt Atonie: rectale Gabe (bis zu 1000µg) Keine Zulassung in der Geburtshilfe Seite 10

11 Sulproston (Nalador ) PGE2 Wirkung Relativ selektive Stimulation der glatten Uterusmuskulatur. Andere glattmuskuläre Systeme wie Darm, Blutgefäße und Atemwege werden nur gering beeinflußt. Unerwünschte Wirkungen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Druckerhöhung im Pulmonalkreislauf mit Zyanose/Dyspnoe und Lungenödem, Koronarspasmen, und Myokardischämien, Arrhythmien, Schock, Uterusrupturen Gegenanzeigen Bronchialasthma, Lungenödem, kardiale Vorschädigung, Hypertonus, schwere Leben- und Nierenfunktionsstörung Max µg in 24h Seite 11 PG F2alpha- nicht mehr erhältlich!

12 Anwendung von Uterotonika in der Geburtshilfe Leitlinien der DGGG zur atonischen Nachblutung (S1) AWMF015/031, Stand 09/2006 Prävention 1. Oxytocin/Erdalkaloide Mittel der ersten Wahl bei der aktiven Leitung der Nachgeburtsperiode, Identifikation von Risikogruppen Villar et al., Misoprostol Verglichen mit Oxytocin/Methergin weniger effektiv, mehr und länger anhaltende Nebenwirkungen Surbek et al., 1999 und 2001; Mousa et al., 2001 Seite Prostaglandine Sulproston bereithalten, nicht gemeinsam mit Oxytocin anwenden

13 Anwendung von Uterotonika in der Geburtshilfe Leitlinien der DGGG zur atonischen Nachblutung (S1) AWMF015/031, Stand 09/2006 Therapie a. Zugänge, Blutungsursache abklären, bimanuelle Uteruskompression etc. b. Oxytocin i.v. 10IE als Bolus plus mind. 40IE in 500 ml (125 ml/h +/- Ergometrin) c. Sulproston i.v max. 8.3 µg/min (nicht intrazervical-, myometrial!!) d. Misoprostol ( µg rektal) Cave: verzögerter Wirkungseintritt bei rektaler Applikation e. Tamponadeneinlage, umstritten, Einzelfallbeschreibungen, relative Kontraindikation (eingeschränkte Kontraktion) Seite 13

14 Umsichtiger Einsatz von Oxytocin nach der Geburt Prophylaktischer Einsatz von Oxytocin 1. Verkürzt signifikant die Dauer der Plazentarperiode Thilaganathan B et al., Vermindert Rate postpartaler Blutungen um 40% Prendivielle et al., Häufigkeit manueller Lösungen nicht erhöht Nordström et al., 1997 Seite 14

15 Einsatz von Oxytocin nach der Geburt Prophylaktischer Einsatz von Oxytocin Aktive Leitung der Nachgeburtsphase 5-10 IE Oxytocin in 1 min. nach Abklemmen der Nabelschnur Verminderung postpartaler Blutungen um 40-60% Reduktion der Häufigkeit von Anämien und des Bedarfs an Erythrozytenkonzentraten Elbourne et al., 2004; Maughan et al., 2006 aber: Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Blutdruckerhöhung und: schwere maternale Komplikationen und Todesfälle Thomas et al., 2002 Seite 15

16 Einsatz von Oxytocin nach der Geburt? Kreislaufrelevante, dosisabhängige Wirkung von Oxytocin: Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur (Vasodilatation) Konsekutive Endothelrezeptor-vermittelte Aktivierung des NO- Stoffwechsels mütterliche Hypotension, Reflextachykardie, Erhöhung des Herzminutenvolumens Thibonnier M et al., Hypovolämie nach Blutverlust evt. Spinalanästhesie oder kardiale Vorschädigung Todesfälle nach Oxytocin- Bolus! Seite 16

17 Einsatz von Oxytocin nach der Geburt? EKG-Veränderungen ST-Strecken Senkung gesunder Schwangerer Moran et al., 2001; Yentis et al., 1998 hämodynamischer Effekt von Oxytocin + Blutverlust (primäre Myokardschädigung möglich) Tamhane et al., 2006 Problem: Eingeschränkte Datenlage aus wenigen Dosisfindungsstudien USA: 10IE mit IE i.v./min UK: 5-10IE langsam i.v. Seite 17

18 Einsatz von Oxytocin nach der Geburt? Vermeidung von postpartalen Blutungskomplikationen Spontanpartus: Sectio: 10 IE günstiger als 5IE kein Unterschied bei 5, 10, 15 oder 20 IE Oxytocin McDonald et al., 2004; Sarna et al., 1997 Aber: nach 10IE und Spinalanästhesie signifikanter Blutdruckabfall und Erhöhung von Herzfrequenz und Herzminutenvolumen ein Todesfall Pinder et al., 2002; Tamhane et al., 2006 Randomisierte Doppelblindstudie bei Schwangeren nach Geburtsstillstand, Oxytocin-Dauerinfusion und Sectio: 3IE loading dose und 20 IE/1000ml Balki et al., 2006 Seite 18

19 Einsatz von Oxytocin nach der Geburt? Spontanpartus: Beschleunigung der Plazentarphase und Prophylaxe der postpartalen Blutung 3IE i.v. langsam, alternativ: Kurzinfusion Sectio caesarea, prophylaktischer Einsatz: 3IE i.v. langsam, 20 IE in 500 ml als Dauerinfusion Bei kardial vorbelasteten Schwangeren: 5IE i.v. als Kurzinfusion über 5 Min., Kein Bolus! Stocks et al., 2006; Tamhane et al., 2006; Thomas et al., 2007 Atonische Blutung: 6 IE i.v. langsam und 10-40IE in 1000 ml Ringer, etc. ACOG Practice Bulletin, 2006 Seite 19