"Fast-track"-Rehabilitation Echter Nutzen für den Patienten oder Etikettenschwindel?

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1 Hamburger Arbeitsgemeinschaft für Gastroenterologie "Fast-track"-Rehabilitation Echter Nutzen für den Patienten oder Etikettenschwindel? Wolfgang Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie (Direktor: Univ.-Professor Dr. J. M. Müller) Charité - Universitätsmedizin Berlin Campus Mitte

2 Jede Operation ambulant? Warum ist der Patient heute noch im Krankenhaus? Was ist es, das wir nicht kontrollieren können? Warum folgt auf eine technisch perfekte Operation ein komplizierter postoperativer Verlauf? Hvidovre Hospital Prof. H. Kehlet

3 surgical disease - Die chirurgische Erkrankung Homöostase Autonomie

4 surgical disease - Die chirurgische Erkrankung Perioperativer Zeitraum Homöostase Autonomie Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation

5 surgical disease - Die chirurgische Erkrankung Perioperativer Zeitraum Homöostase Autonomie Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation Posttraumatische Stressreaktion, Schmerz, Immobilisation, Hypothermie, PONV, GI-Atonie, Flüssigkeitsüberladung, Hypoxämie, Schlafstörung, Fatigue, Traditionen..

6 Optimale perioperative Therapie Perioperativer Zeitraum Homöostase Autonomie Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation Posttraumatische Stressreaktion, Schmerz, Immobilisation, Hypothermie, PONV, GI-Atonie, Flüssigkeitsüberladung, Hypoxämie, Schlafstörung, Fatigue, Traditionen..

7 Optimale perioperative Therapie Perioperativer Zeitraum Homöostase Autonomie Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation Stressprophylaxe und therapie, Analgesie, frühe Mobilisation, Temperaturerhalt, PONV-Prophylaxe, adäquate Infusionstherapie, frühe enterale Ernährung Posttraumatische Stressreaktion, Schmerz, Immobilisation, Hypothermie, PONV, GI-Atonie, Flüssigkeitsüberladung, Hypoxämie, Schlafstörung, Fatigue, Traditionen..

8 J Am Coll Surg 2006;202: Patientenbeobachtung 295 Kliniken, 1082 Patienten Deutschland, Frankreich, Italien, Spanien, Großbritanien, USA Orthograde Darmspülung 86 97% Magensonde Tage Orale Kost flüssig Tage fest Tage Erster Gang (aus dem Zimmer) Tage Normale Magendarmfunktion Tage Postoperativer Aufenthalt* Tage * nur europäische Daten

9 Ergebnisse der traditionellen perioperativen Behandlung bei Kolonresektionen in Deutschland Patienten Alter (Jahre) 70 ASA III / IV 41% Komplikationen chirurgisch 19% allgemein 25% Letalität < 3% davon ohne chirurgische Komplikation 52% Entlassungstag 15 *F. Marusch pers. Mitteilungen AN-Institut, > 270 deutsche Kliniken

10 Beweisbasierte Vorbereitung Patientenberatung Arzt-Patienten-Team 2 Stunden präoperativ 400ml trinken Wohlbefinden Angst Keine Darmspülung mit PEG Flüssigkeitshaushalt Komplikationen

11 Beweisbasierte Anästhesie TIVA oder moderne Inhalationsnarkose Vigilanz Übelkeit, Erbrechen Komplikationen Wärmezufuhr (aktiv) Wohlbefinden Komplikationen Infusionsmenge ml Gastrointestinale Atoniedauer Komplikationen

12 Evidenzbasierte Analgesie Thorakale Periduralanalgesie Stoffwechselökonomie Lungenfunktion Gastrointestinale Atonie autonome Reflexe Systemische Nichtopiatanalgesie Entzündungsreaktion Darmlähmung Erschöpfung

13 Beweisbasierte Chirurgie MIC oder transversale Inzisionen Schmerz inflammatorische Reaktion pulmonale Funktion gastrointestinale Atoniedauer Fatigue

14 Beweisbasierte Nachbehandlung Keine Magensonde Schmerz Darmlähmung Infektionen Keine Drainagen Schmerz Komplikationen

15 Beweisbasierte postoperative Ernährung Tag der Operation Tee, Wasser, Proteindrink, Joghurt 1. postoperativer Tag normale Krankenhauskost

16 Beweisbasierte postoperative Mobilisation Operationstag Gang auf dem Flur, 2 Stunden im Stuhl 2. postoperativer Tag vollständig mobilisiert

17 Was ist Fast-track -Rehabilitation? Ein perioperativer Behandlungspfad - interprofessionell-kooperativ prozedurenspezifisch beweisbasiert

18 Maßnahme Präoperative Nüchternheit Darmvorbereitung Narkose / Analgesie Antibiose Technik Resektion Volumentherapie Intensivstation Drainagen, Magensonde Kostaufbau Mobilisation Traditionell 6 8 Stunden PEG Inhalation / PCA Single shot lap. oder konv. syst. reg. LAD 4 6 l 1 Nacht Tag Tag (?)

19 Evidenzbasiertes Behandlungskonzept Maßnahme Präoperative Nüchternheit Darmvorbereitung Narkose / Analgesie Antibiose Technik Resektion Volumentherapie Intensivstation Drainagen, Magensonde Kostaufbau Mobilisation Traditionell 6 8 Stunden PEG Inhalation / PCA Single shot lap. oder konv. syst. reg. LAD 4 6 l 1 Nacht Tag Tag (?) Fast-track 2 Stunden Klistier TIVA / thpda Single shot lap. oder konv syst. reg. LAD adäquat Nein Nein Op-Tag Op-Tag

20 Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Formulierung Kolon

21 Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Formulierung Einführung auf einer Station Kolon

22 Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Formulierung Einführung auf einer Station Dissemination Kolon

23 Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Formulierung Einführung auf einer Station Dissemination Standard Kolon n >

24 Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Team A traditionell Formulierung Einführung auf einer Station Dissemination Standard Kolon n > Team B Fast-track

25 Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Team A traditionell Team A Fast-track Formulierung Einführung auf einer Station Dissemination Standard Kolon n > Team B Fast-track

26 Traditionelle versus fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Team A traditionell Team B fast-track Patienten Alter (Jahre) 65 (37-86) 65 (36-88) ASA III / IV 42% 42% Komplikationen chirurgisch 20% 15% allgemein 20% 9% Letalität 0,8% 0% Entlassungstag 11 5

27 Traditionelle versus fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Team A traditionell Team B fast-track Team A fast-track Patienten Alter (Jahre) 65 (37-86) 65 (36-88) 62 (34-88) ASA III / IV 42% 42% 41% Komplikationen chirurgisch 20% 15% 20% allgemein 20% 9% 8% Letalität 0,8% 0% 0% Entlassungstag

28 Fast-track -Kolonresektion Charité Campus Mitte Allgemeine Komplikationen 30,0 22, Fast-track % 15,0 7, Jahr

29 Fast-track -Kolonresektion Charité Campus Mitte Postoperativer Entlassungstag 20 Fast-track Jahr

30 Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Patienten Alter (Jahre) ASA III / IV Komplikationen chirurgisch allgemein Letalität Kolon (19-97) 37% 17% 8% 1,3%

31 Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Patienten Alter (Jahre) ASA III / IV Komplikationen chirurgisch allgemein Letalität Kolon (19-97) 37% 17% 8% 1,3% M. Crohn (19-62) 21% 20% 9% 0%

32 Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Patienten Alter (Jahre) ASA III / IV Kolon (19-97) 37% M. Crohn (19-62) 21% > 70 Jahre (71-97) 56% Komplikationen chirurgisch allgemein 17% 8% 20% 9% 17% 10% Letalität 1,3% 0% 1,7%

33 Kolon Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité OP trinken essen Stuhlgang entlassen

34 Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Kolon M. Crohn OP OP trinken essen Stuhlgang entlassen

35 Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Kolon M. Crohn > 70 Jahre OP OP OP trinken essen Stuhlgang entlassen

36 Wiederaufnahme nach Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen konventionell laparoskopisch % 10 0 Hvidovre (133) Hvidovre (408) Charité (199) Charité (215) D (1308) D (1340) Entlassungstag

37 Wiederaufnahme nach Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen konventionell laparoskopisch % 10 0 Hvidovre (133) Hvidovre (408) Charité (199) Charité (215) D (1308) D (1340) Entlassungstag

38 Fast-track -Rehabilitation echter Nutzen für den Patienten!

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