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1 Persönliche PDF-Datei für Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung in Repositorien. Verlag und Copyright: 2014 by Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 18 Fachwissen: Titelthema Adipositas Therapie im Umbruch Norbert Runkel Das Körpergewicht der Menschen in den westlichen und Schwellenländern ist in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gestiegen. Bundesweite Erhebungen zeigen: Insgesamt 37 % der Erwachsenen sind übergewichtig, weitere 21 % adipös. Rund 15 % der Kinder und Jugendlichen sind übergewichtig, > 6 % davon adipös. Es ist zu erwarten, dass dieser Anteil ungebremst wachsen wird, weshalb gelegentlich von einer Adipositas-Epidemie gesprochen wird. Die Prävalenz steigt mit dem Alter bis etwa zum 60. Lebensjahr an. Tab. 1 (links) Klassifikation der Adipositas bei Erwachsenen gemäß WHO (Weltgesundheitsorganisation). Tab. 2 (rechts) Taillenumfang und Risiko für Adipositas-assoziierte metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen. Epidemiologie Definition und Klassifikation Adipositas ist die abnorme Vermehrung des Körperfetts. Beurteilungsgrundlage für die Gewichtsklassifikation ist der Körpermassenindex (Body Mass Index [BMI]). Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat in kg/m². Bei Erwachsenen ist Übergewicht definiert als BMI 25 29,9 kg/m 2, Adipositas als BMI 30 kg/m 2 (q Tab. 1). Als krankhaft (morbid) bezeichnet man Adipositas üblicherweise bei einem BMI 40 kg/m 2 oder bei Komorbidität 35 kg/m². Im englischen Schrifttum findet man auch die Ausdrücke superoder mega-adipös bei einem BMI > 50 kg/m². Da der BMI alters- und geschlechtsabhängig ist, müssen im Kindesalter Referenzkurven verwendet werden. Dabei gilt: Übergewicht besteht bei einem BMI zwischen der 90. und 97. Perzentile, Adipositas bei einem BMI > 97. Perzentile. Klassifikation der Adipositas Kategorie Untergewicht Normalgewicht Übergewicht Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III Body Mass Index (BMI) < 18,5 kg/m² 18,5 24,9 kg/m² 25 29,9 kg/m² 30 34,9 kg/m² 35 39,9 kg/m² 40 kg/m² Fettverteilung Neben dem Ausmaß des Übergewichts bestimmt auch das Fettverteilungsmuster das metabolische und kardiovaskuläre Gesundheitsrisiko. Die viszerale Fettmasse korreliert eng mit kardiovaskulären Komplikationen. Ein einfaches Maß zur Beurteilung des viszeralen Fettdepots ist der Taillenumfang (q Tab. 2). Ursachen Ursächlich für die Adipositas ist ein Missverhältnis aus Energieaufnahme und -verbrauch infolge von Fehlernährung, körperlicher Inaktivität, Pharmaka und genetischer Disposition. Allerdings sind immer noch viele pathophysiologische Abläufe unbekannt. Ätiologische Faktoren der Adipositas sind: familiäre / genetische Disposition Bewegungsmangel und Immobilisierung Über- und Fehlernährung Schlafmangel depressive Erkrankungen niedriger Bildungsstand und Sozialstatus Essstörungen (z. B. Binge-Eating-Störung) endokrine Erkrankungen (z. B. Hypothyreose) Medikamente (z. B. Antidepressiva, Neurologika), Antiepileptika, Antidiabetika, Glukokortikoide) Schwangerschaft Entwöhnung vom Nikotinkonsum Klinische Bedeutung Übergewicht ist ein Risikofaktor für Unfälle, psychosoziale Probleme und eine ganze Reihe anderer Erkrankungen (q Tab. 3). Starkes Übergewicht selbst verursacht Folgeerkrankungen allen voran das metabolische Syndrom, wovon der Typ 2 Diabetes mellitus und Risiko für metabolische Komplikationen Taillenumfang Männer Taillenumfang Frauen erhöht > 94 cm > 80 cm deutlich erhöht > 102 cm > 88 cm

3 Fachwissen: Titelthema 19 Adipositas-assoziierte Erkrankungen Kohlenhydratstoffwechsel Insulinresistenz gestörte Nüchtern-Glukose gestörte Glukosetoleranz Diabetes mellitus Typ 2 Dyslipoproteinämie niedriges HDL-Cholesterin Hypertriglyzeridämie Hyperurikämie / Gicht Blutgerinnung Thromboembolien chronische Entzündung mit Begünstigung der Arteriosklerose kardiovaskulär koronare Herzkrankheit Schlaganfall Vorhofflimmern Hypertonie Demenz Urogenitalsystem Nierenerkrankungen Harninkontinenz Hormonsystem Hyperandrogenämie polyzystisches Ovar-Syndrom Schwangerschaftskomplikationen (Prä-) Eklampsie Gestationsdiabetes erniedrigter Testosteron-Spiegel Einschränkung der Fertilität Atemwege restriktive Ventilationsstörung Hypoventilations- und Schlafapnoe- Syndrom Gastrointestinaltrakt Cholezystolithiasis Fettleber und nicht-alkoholische Fettleberhepatitis (NASH) gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats Wirbelsäulensyndrome Coxarthrose und Gonarthrose Fersensporn Krebserkrankungen Ösophagus-, Mamma-, Kolorektal-, Nierenzell-, Endometrium-, Pankreas- und Gallenblasenkarzinome psychosoziale Erkrankungen depressive Angst- und somatoforme Störungen Metabolisches Syndrom Taillenumfang Triglyzeride HDL- Cholesterin Blutdruck Blutglukose nüchtern Männer > 102 cm Frauen > 88 cm > 150 mg/dl oder Lipidsenker Männer < 40 mg/dl Frauen < 50 mg/dl oder Medikamente > 130/85 mm systolisch, > 85 mmhg diastolisch oder Antihypertonika > 100 mg/dl oder Antidiabetika seine kardiovaskulären Spätpathologien am bedeutendsten sind. Ca. 80 % der Fälle von Diabetes mellitus Typ 2 können auf Adipositas zurückgeführt werden. Weil so die Lebenserwartung reduziert wird, bewertet die Weltgesundheitsorganisation (WHO) starkes Übergewicht als chronische Krankheit. Im höheren Lebensalter rücken Immobilität und Pflegebedürftigkeit als Adipositas-spezifische Probleme häufig in den Vordergrund. Patienten in Praxis und Krankenhaus sind überproportional häufig übergewichtig und dann aus Sicht der Pflege aufwendig, aus Sicht der Ärzte mit höheren kardiorespiratorischen, thrombembolischen, septischen und Wundheilungs- Komplikationen behaftet. Die spezifischen medizinischen Anforderungen an diese Patientengruppe, z. B. die Dosisneuberechnung vieler Medikamente, sind bisher wenig untersucht oder beschrieben. Patienten mit einem BMI 40 kg/m 2 haben ein deutlich erhöhtes Operations-, Lagerungs- und Narkoserisiko (ASA 3). Während Adipositas per se selten Grund für eine stationäre Aufnahme und Behandlung ist und dann nur in spezialisierten Kliniken sind die Folgeerkrankungen sehr häufige Einweisungsgründe in Akuthäusern. Metabolisches Syndrom Das metabolische Syndrom, ein Cluster von Komponenten, gibt Hinweise auf das kardiovaskuläre Gesundheitsrisiko. International kommen verschiedene Definitionen zur Anwendung (q Tab. 4). Tab. 3 (links) Tab. 4 (rechts) Metabolisches Syndrom nach Kriterien der American Heart Association (AHA) und des National Heart, Lung and Blood Institute (NHL- BI). Für die Diagnose müssen mindestens 3 Kriterien erfüllt sein. Essstörungen Die Binge-Eating-Störung (BES) ist gekennzeichnet durch ein Gefühl des Kontrollverlustes mit Essanfällen an > 2 d pro Woche über einen Zeitraum von 6 Monaten. Solche Patienten leiden unter Selbstwertproblemen, psychischer Belastung und schlechter psychosozialer Integration. Ein Zusammenhang zwischen BES und Depressivität ist beschrieben.

4 Fachwissen: Titelthema Tab. 5 Praktische Empfehlungen der Ernährungsberatung. Empfehlungen zur Ernährung Energieaufnahme um kcal/d reduzieren durch kleinere Portionen fettreiche Lebensmittel reduzieren und pflanzliche Fette bevorzugen häufig ballaststoffreiche Lebensmittel essen kalorienfreie Getränke bevorzugen Alkoholkonsum drastisch einschränken abwechslungsreich essen und genießen regelmäßig essen Mahlzeiten und Getränke protokollieren Eine Besserung psychischer Symptome inkl. Essstörungssymptomatik bewirkt per se aber noch keine Gewichtsreduktion, sodass weitere Maßnahmen notwendig sind. Neben der BES gibt es zahlreiche andere pathologische Essstörungen. Grasen ( Grazing ) etwa bedeutet die ständige Zufuhr v. a. von Süßigkeiten über einen langen Zeitraum. Das Night-Eating-Syndrome beschreibt die abendliche oder nächtliche Kalorienaufnahme von > 25 % mehr als 3-mal in der Woche. Das führt zu Schlafstörungen, depressiven Verstimmungen und Stress. Konservative Therapie Wer wird behandelt? Behandlungsbedürftig Abb. 1 Zu den Empfehlungen bei Übergewicht gehört eine abwechslungsreiche Kost mit wenig Fett und Zucker, aber vielen Ballaststoffen. sind Patienten mit einem BMI 30 kg/m2, einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 mit assoziierten Gesundheitsstörungen (z. B. Hyper tonie, Diabetes mellitus Typ 2), einer abdominalen Adipositas, Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden oder einem hohen psychosozialen Leidensdruck. Wie wird behandelt? Eine Gewichtsreduktion ist letztlich nur durch eine negative Energiebilanz d. h. höherer Energieverbrauch durch sportliche Aktivitäten und geringere Energiezufuhr (Fasten) erreichbar. So einfach dieses Konzept erscheint, so schwer ist es im Alltag umzusetzen: Für den Organismus hat das Halten oder Wiedererreichen des maximalen Körpergewichts nach Gewichtsverlust (sog. Jo-Jo-Effekt) höchste Priorität und wird deshalb mit allen Mitteln inkl. Grundumsatz-Senkung durchgesetzt. Bildnachweis: Michael Zimmermann / Thieme Verlagsgruppe Medikamente Die medikamentöse Therapie der Adipositas ist bislang gescheitert. Wegen erheblicher Nebenwirkungen sind alle Medikamente bis auf Orlistat das nur einen minimalen Effekt hat vom Markt genommen worden. Orlistat ist derzeit zur Gewichsabnahme bei einem BMI 28 kg/m2 zugelassen. Durch Hemmung der intestinalen Lipasen wird die Fettabsorption verringert, was eine Gewichtsreduktion von < 5 kg bewirken kann. Häufige Nebenwirkungen sind weiche, frequente, fettige, flatulente Stühle. Die moderne konservative Therapie beruht auf der multimodalen Lebensstil-Intervention. Grundlage ist die Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie (q Abb. 1, 2). Ernährungstherapie Am besten geeignet sind Diäten, die über einen langen Zeitraum ein Energiedefizit herbeiführen ohne sekundäre Gesundheitsschäden. Das gelingt am besten mit einer Reduktionskost mit einem täglichen Energiedefizit von etwa 500 kcal (q Tab. 5). Damit ist ein Gewichtsverlust von ca. 0,5 kg pro Woche über 3 Monate zu erwarten, aber die Abbruchraten sind hoch. Bei höherem Energiedefizit ist zwar ein größerer Gewichtsverlust möglich, aber nur solange, bis sich ein neues Energiegleichgewicht eingestellt hat. Eine kohlenhydratbegrenzte Kost ist in den ersten 6 Monaten erfolgreicher als eine fett reduzierte Kost, danach aber egal. Der Vergleich von 4 hypokalorischen Kostformen mit unterschiedlichem Kohlenhydrat- (35 65 Energie-%), Protein- (15 bzw. 25 Energie-%) und Fettanteil (20 bzw. 40 Energie-%) über 2 Jahre zeigte, dass Gewichtsabnahme und Remission von Begleiterkrankungen nicht relevant unterschiedlich sind. Die Zusammensetzung der Makro nährstoffe ist also von untergeordneter Bedeutung. Formuladiäten Formuladiäten (Ersatznahrung) mit einer Gesamtenergiemenge von kcal/d bewirken einen Gewichtsverlust von ca. 2 kg/woche über 3 Monate. Danach sollte aber auf eine hypokalorische Mischkost umgestellt werden. Sehr niedrig-kalorische Kostformen (< 800 kcal/d) kommen nur bei Personen mit einem BMI 30 kg/m² zur kurzfristigen Gewichtsreduktion infrage. Diese Therapie sollte mit Sport kombiniert werden, um dem Verlust von Muskelmasse vorzubeugen. Beim Mahlzeitenersatz mit Formulaprodukten werden 1 2 Hauptmahl zeiten pro Tag durch Formulaprodukte ersetzt (Eiweißgetränk, Riegel etc., ca. 200 kcal pro Mahlzeit). Bei einer täglichen Energiezufuhr von kcal ist nach 3 Monaten ein Gewichtsverlust von durchschnittlich 5 10 kg zu erwarten. Dieses Konzept kann man auch langfristig risikofrei durchhalten. Stufenkonzept Klinisch sinnvoll ist ein Stufenkonzept, um den individuellen Bedürfnissen besser gerecht zu werden. Dieses Konzept startet mit einer alleinigen Fettreduktion und steigert sich 20

5 Fachwissen: Titelthema 21 bis zu den Formulaprodukten für Patienten mit einem BMI 35 kg/m². Die Stufen sind wie folgt: 1. alleinige Reduktion von Fett oder Kohlenhydraten 2. Reduktion von Fett und Zucker (geringe Energiedichte) 3. Mahlzeitenersatz durch Formuladiätprodukte 4. alleinige Ernährung mit Formuladiät (zeitlich begrenzt, kcal/d) Obwohl die Ernährungsmedizin die Schlüsselposition in der Behandlung der Adipositas innehält, sind die Therapieerfolge bescheiden. Mittelund langfristig kehren die Patienten auch nach ini tial erfolgreicher und stringenter Diät-Adhärenz zu ihrem Ausgangsgewicht zurück oft über holen sie dieses sogar (Jo-Jo-Effekt). Bei schwerer Adipositas (BMI 35 kg/m 2 ) scheitern sie regelhaft. Bewegungstherapie Krafttraining allein ist für die Gewichtsreduktion wenig effektiv. Besser ist ein ausdauerorientierter Bewegungssport von mindestens 150 min/woche mit einem Energieverbrauch von kcal/ Woche. Damit kann man eine Gewichtsabnahme von > 3 % bzw. um > 2 kg im Erwachsenenalter erzielen. Beträgt der Bewegungsumfang min/ Woche ( kcal/woche), ist eine Gewichtsreduktion von 5 7,5 kg wahrscheinlich. Insbesondere schwer adipöse Patienten weisen häufiger gewichtsbedingte Einschränkungen auf, sodass sie nur eingeschränkt oder gar nicht an Bewegungsprogrammen teilnehmen können: Gehsportarten sind bei vorbestehenden degenerativen Schäden an den tragenden Gelenken häufig kontraindiziert, und Radfahren ist wegen hohen Satteldrucks, Balanceproblemen und Sturzgefahr nur eingeschränkt praktizierbar. Schwimmen ist aus Schamgefühl nicht immer möglich. In diesen Fällen ist eine den Bewegungsapparat nicht belastende Sportart auszuwählen selbst das kann einen gewichtsreduzierenden Effekt haben. Eine häufige Empfehlung ist die konsequente 30-minütige Alltagsaktivität am Tag (z. B. Treppensteigen, Gehen). Bewegungstherapie und körperliche Aktivitätssteigerung haben eine etablierte Rolle in der Phase der Gewichtsstabilisierung. Verhaltenstherapie Die Verhaltensmodifikation ist ein wesentliches Element der Adipositastherapie. Dazu gehört die regelmäßige Kontrolle des eigenen Gewichts, der Essmenge und -struktur sowie der Bewegung. Mit entsprechenden Tagebüchern kann man Besonderheiten herausarbeiten. Verhaltenstherapeutische Interventionen im Einzel- oder Gruppensetting sollten Bestandteil eines Programms zur Gewichtsreduktion sein. Psychotherapeutisch geführte Sitzungen sind meist aus Ressourcengründen gar nicht machbar. Aber auch die Selbsthilfegruppen haben starke verhaltensmodifizierende Wirkungen, selbst wenn sie nicht professionell geleitet werden. Eine systematische psychotherapeutische oder -somatische Betreuung sollte erfolgen bei erkennbarer Psychopathologie oder Essstörung. Persönliche Beratung bringt Erfolg In Deutschland werden flächendeckend und mit Erfolg mehrere multimodale Therapieprogramme angeboten: Weight Watchers und Programme wie Ich nehme ab der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) bzw. Abnehmen mit Genuss der AOK zielen auf Personen mit Übergewicht und Adipositas Grad I, Mobilis (multizentrisch organisierte bewegungsorientierte Initiative zur Lebensstiländerung in Selbstverantwortung) und Bodymed auf Adipositas Grad I und II und Optifast 52 auf Adipositas Grad II und III. Programme sind erfolgreicher, wenn sie auf persönlicher Beratung vor Ort basieren ( face to face ). Werden die gleichen Inhalte in gleichem Umfang im Internet oder per Telefon angeboten, ist der Therapieerfolg geringer, kann aber dennoch klinisch relevant sein. Solche Online- und telefonbasierten Gewichtsreduktionsprogramme werden an Bedeutung gewinnen. Adipositaschirurgie Indikation Die Entscheidung für einen bariatrischen Eingriff gründet sich auf dem individuellen Risiko-Nutzen-Verhältnis: Die kurzfristigen Risiken der operativen Therapie übersteigen deutlich die der konservativen Behandlung, die langfristigen Risiken allerdings werden gemindert. Zum Selektionsprozess gehört deshalb ein strukturiertes, konservatives Abnehmprogamm über mehrere Monate. Allerdings hat dies bei hochgradiger Adipositas nur geringe Erfolgsaussichten. Die traditionelle Indikationsstellung für bariatrische Operationen ab einem BMI > 40 kg/m² oder > 35 kg/m² mit assoziierten Komorbiditäten beruht auf den Konsensus-Empfehlungen der National Institutes of Health (NIH) aus dem Jahr Diese Empfehlungen wurden damals mit dem Ziel formuliert, der Adipositaschirurgie den Weg zu bereiten und ein definiertes Indikationsfeld zu eröffnen. Mittlerweile wird die Indikation viel weiter gefasst, während die Kontraindikationen geringer geworden sind (q Tab. 6): Hauptgrund zur Operation ist die Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten, wenn durch eine multimodale konservative Abb. 2 Die Bewegungstherapie sollte v. a. in Ausdauersport bzw. ausdauerorientierter Aktivität bestehen. Bildnachweis: Ro / Fotolia

6 22 Fachwissen: Titelthema Tab. 6 Indikationen und Kontraindikationen der Adipositaschirurgie. Indikationen und Kontraindikationen der Adipositaschirurgie primäre Indikation sekundäre Indikation Kontraindikationen besondere Schwere von Begleit- und Folgekrankheiten BMI > 50 kg/m 2 psychosoziale Umstände ohne Erfolgschancen einer Lebensstiländerung Erschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten bei BMI kg/m 2 (d. h. nach 6 Monaten ist das Ausgangsgewicht bei BMI um < 10 %, bei BMI > 40 um < 20 % reduziert) instabile psychopathologische Zustände unbehandelte Bulimia nervosa aktive Substanzabhängigkeit konsumierende und neoplastische Erkrankungen chronische Erkrankungen wie Leberzirrhose Erkrankungen, die den katabolen Stoffwechsel verschlechtern könnten Therapie innerhalb von 6 12 Monaten das Therapieziel von % Verlust des Ausgangsgewichts nicht erreicht und gehalten werden kann (sekundäre Indikation). Eine primäre Indikation liegt vor, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist, also bei BMI-Werten > 50 kg/m². Indikation Diabetes Stellt ein Diabetes mellitus das eigenständige Indikationskriterium dar, spricht man von metabolischer Chirurgie. Bei relativ kurzer Anamnesedauer kann der Adipositasassoziierte Typ 2 Diabetes mellitus bei den meisten Patienten durch bariatrische Eingriffe in Vollremission gebracht werden. Beim Magenband ist der Effekt der Blutzucker- Normalisierung an die Gewichtsreduktion gekoppelt, nach Roux-Y-Magen-Bypass tritt der Effekt dagegen sehr früh nach der Operation ein vor dem eigentlichen Gewichtsverlust. Es gibt starke Hinweise aus der Literatur, dass die bariatrische Chirurgie letale kardiovaskuläre Spätschäden verringern kann. Der Aufschwung dieser Chirurgie wurde getriggert durch die Laparoskopie, die die Rate der Wundkomplikationen drastisch reduzierte. Wirkung Die Wirksamkeit der bariatrischen Chirurgie wurde in vielen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen mit hoher Evidenz bestätigt. Im Mittel kann ein Verlust des Übergewichts von % im 2. Jahr erreicht werden. Nach 3 5 Jahren kommt es wieder zu einer Gewichtszunahme von etwa 10 %, sodass eine dauerhafte Reduktion von % realistisch ist. Gleichzeitig kommt es regelhaft zur Remission oder Teilremission der Sekundärerkrankungen allen voran des Typ 2 Diabetes mellitus. Folge-OPs Als chirurgisches Therapieversagen gilt ein Übergewichtsverlust von < 50 %. In diesen Fällen kann ein Folgeeingriff notwendig werden. Nach einem restriktiven Verfahren (Magenband) empfiehlt sich ein kombiniertes Verfahren (Magen-Bypass). Nach einem Schlauchmagen oder Magen- Bypass ist die biliopankreatische Diversion die effektivste Methode. Folgeoperationen erfordern eine hohe chirurgische Expertise. Zweizeitige Konzepte (Stufenkonzepte) können das perioperative Risiko senken und sollten besonders bei Patienten mit Extremformen der Adipositas (BMI > 50 kg/m 2 ) und / oder erheblicher Komorbidität erwogen werden. Operationstypen Die Standardtechniken sind Magenballon, laparoskopisches Magenband, laparoskopischer Schlauchmagen, laparoskopischer Magen-Bypass (z. B. proximaler Roux-Y-Bypass, distaler Bypass) und laparoskopische biliopankreatische Diversion. Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Verfahren existiert nicht. Die Wahl basiert auf profunden Kenntnissen über Ergebnisse, Langzeitfolgen, Komplikationen und patientenindividuelle Gegebenheiten. Die Operationen unterscheiden sich hinsichtlich Nahrungsrestriktion, Malabsorption und veränderten hormonellen Regulationsmechanismen. Magen-Bypass und Schlauchmagen werden auch im folgenden Beitrag ab Seite 24 vorgestellt. Magenband Magenbänder führen durch eine Ringbildung unterhalb der Kardia mit Ausbildung eines kleinen Pouches zu einer Nahrungsrestriktion. Dies verlangt vom Patienten ein hohes Maß an Adhärenz. Der Verlust an Übergewicht ist geringer als bei anderen Verfahren und liegt langfristig bei %. Die Interventionsrate am Portsystem ist hoch. Schlauchmagen Der Schlauchmagen ( Sleeve, Sleeve-Gastrektomie) wurde ursprünglich der biliopankreatischen Diversion (s. u.) zur zusätzlichen Nahrungsrestriktion und zur Senkung der Ulkusrate hinzugefügt. Die Magenverkleinerung bewirkt eine effektive Restriktion und zusätzlich eine günstige hormonelle Veränderung. Mittlerweile erfährt der Schlauchmagen als eigenständiger Eingriff v. a. bei Hochrisikopatienten eine rasante Verbreitung weltweit. Der initiale Gewichtsverlust beträgt %, aber es liegen noch wenige Langzeiterfahrungen vor.

7 Fachwissen: Titelthema 23 Roux-Y-Bypass Der proximale Roux-Y-Magen- Bypass (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) wurde erstmals 1967 von Mason mit relativ großem Pouch-Volumen beschrieben. Heute führt man ihn im Wesentlichen in der laparoskopischen Modifikation von Wittgrove aus den 1990er Jahren mit sehr kleinem Pouch durch. Der biliäre Schenkel misst in der Regel cm, der alimentäre cm. Zahlreiche Varianten und Modifikationen konkurrieren hinsichtlich Pouch-Konstruktion, Technik der gastrojejunalen Anastomose und Länge der alimentären wie biliodigestiven Schlingen. Dazu gehört auch der Ein-Anastomosen-Bypass (Synonyme: Mini-Bypass, Rutledge-Bypass), der einen langen longitudinalen, kleinkurvaturseitigen Magen-Pouch verwendet und diesen mit einer Dünndarmschlinge (i. d. R. 200 cm) aboral des Treitzschen Bandes ohne separate alimentäre Schlinge anastomosiert. Der proximale Magen-Bypass ist weltweit der häufigste adipositaschirurgische Eingriff. Er wirkt überwiegend restriktiv, zusätzlich auch malabsorptiv und bewirkt eine Reduktion des Übergewichts von % mit hohen Remissionsraten für den Diabetes mellitus. Distaler Bypass Der distale Magen-Bypass übernimmt das restriktive Konzept des proximalen Magen-Bypasses, basiert aber seine malabsorptive Komponente auf einen relativ kurzen gemeinsamen Schenkel (common channel) von ca. 150 cm Dünndarm vor der Bauhin-Klappe. Daraus können langfristig gravierende Mangelerscheinungen resultieren, v. a. Eisen- und Eiweißmangel sowie sekundärer Hyperparathyreoidismus. Das Verfahren gilt nicht als Standard, eignet sich aber gelegentlich für eine Folgeoperation. BPD-DS Die biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS) ist eine Kombination aus Restriktion und starker Malabsorption. Damit ist es die effektivste chirurgische Technik gegen Übergewicht (70 80 %) und Folgeerkrankungen (Remission des Diabetes mellitus in > 80 % der Fälle). Sie ist allerdings auch die schwierigste Adipositasoperation und wird wegen der hohen Major- Komplikationsrate von > 5 % selten angewandt. Komplikationen Adipositas-Operationen haben eine Major-Komplikationsrate von bis zu 5 %. Vonseiten der inneren Medizin sind v. a. thrombembolische Komplikationen führend. Eine mehrwöchige, gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe über den stationären Verlauf hinaus ist daher essenziell. Chirurgische Komplikationen sind u. a. Nachblutungen, die bei bis zu 3 % der Patienten auftreten können. Sie sind v. a. beim Schlauchmagen bekannt und entstehen an der langen Klammernaht des Magenschlauchs. Die gefährlichste Kompli kation ist die Klammernahtinsuffizienz, denn die abdominelle Sepsis verläuft bei adipösen Patienten häufig fulminant und hat eine hohe Letalität. Leckagen erfordern deshalb rasche und konsequente laparoskopisch-endoskopische Interventionen. Nachsorge Adipositas gilt als eine chronische Erkrankung, die in den meisten Zentren auch nach einer bariatrischen Operation eine dauerhafte Betreuung nach sich zieht. Die Nachsorge sollte strukturiert und langfristig organisiert sein und richtet sich nach der durchgeführten Operation, der Dynamik des Gewichtsverlusts und auftretenden Problemen bzw. Komplikationen. Am häufigsten sind Komplikationen im 1. postoperativen Jahr, sodass in diesem Zeitraum die Nachsorge besonders engmaschig ist. Nahrungsergänzung Aus ernährungsmedizinischer Sicht wird Patienten eine Ernährungsumstellung auf eine ausgewogene Kost mit Supplementation von Spurenelementen und Vitaminen empfohlen. Abhängig vom Operationsverfahren sind regelmäßige Laboruntersuchungen im Hinblick auf Vitamin- und Mineralstoffmangel notwendig. Die meisten Patienten mit Magen-Bypass oder BPD-DS erhalten eine dauerhafte Supplementierung von Vitaminen und Mineralien, trotzdem sind Defizite häufig. Eine Anämie findet sich bei 10 % der Patienten. Sie ist weniger durch Vitamin B 12 -Mangel als vielmehr durch Eisenmangel verursacht. Auch ein Vitamin-D-Mangel ist sehr häufig und verlangt eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D. Fazit Adipositas und das folgende metabolische Syndrom breiten sich rasant aus. Die konservative Therapie basiert auf einer multimodalen Lebensstilmodifikation mittels Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Diese Konzepte sind bei BMI < 30 kg/m 2 oftmals erfolgreich. Bei höhergradiger Adipositas verschlechtern sich die Ergebnisse, bei morbider Adipositas versagen sie regelhaft. Die Adipositaschirurgie ist eine moderne Alternative, die langfristig eine Übergewichtsreduktion > 50 % erreichen kann, mit einer hohen Rate an (Teil-) Remissionen von Folgeerkrankungen. Die häufigsten Techniken werden standardisiert laparoskopisch mit akzeptabler Komplikationsrate flächendeckend in zertifizierten Zentren angeboten. Prof. Dr. med. Dr. h. c. Norbert Runkel ist Direktor der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Schwarzwald-Baar Klinikum in Villingen-Schwenningen. norbert.runkel@sbk-vs.de Interessenkonflikt Der Autor hat von den Firmen Ethicon, Covidien, Storz und Smith&Nephew Honorare für Vorträge und Fortbildungsveranstaltungen erhalten. Beitrag online zu finden unter org/ / s