Workshop Diabetes mellitus Typ 2 Therapieziele

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1 Workshop Diabetes mellitus Typ 2 Therapieziele Dr. J. Raabe CA Diabetesabteilung Asklepios Klinik Birkenwerder

2 Was muss man wissen, damit man sicher entscheiden kann, ob eine bestimmte Therapie für den Patienten geeignet ist. Überblick: Therapieziele in der NVL HbA1c vs. Glukose mikrovaskuläre Folgen makrovaskuläre Folgen

3 , 3, 4, 9, 10, 11 Symptomatische Ziele 6 8, 10, 12 Prognostische Ziele 2, 5, Managementziele NVL Therapie Typ 2

4

5

6

7 Risiko Verschlechterung Retinopathie bezogen auf Zeit und Durchschnitt-A1c Diabetes 1995

8

9

10

11

12 NVL Therapie Typ 2

13

14 CGMS + prä- + postprandiale Selbstkontrolle, Nicht-Diabetes 80, Typ und Typ Nathan DC 2008

15 200 11, , ,6 6,5 7,5

16 48 diabetologisch gesunde Männer 1x/Woche Messung von A1c und Nüchternglucose über 12 Wochen Rohlfing 2002

17 HbA1c cross-sectional, median values 9 HbA1c (%) Conventional 8 Intensive 7 6.2% upper limit of normal range Years from randomisation 15

18 Any hypoglycemic episodes per year by actual therapy for intensive and conventional treatment UKPDS 33. The Lancet 1998; 352:

19 UKPDS: End Points by Glucose Treatment Group Rate/1000 patient-years Cause Microvascular disease end points Intensive 8.6 Conventional p value Risk reduction % UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet. 1998;352:

20 UKPDS: End Points by Glucose Treatment Group Rate/1000 patient-years Cause Microvascular disease end points Intensive 8.6 Conventional p value Risk reduction % 1000 Patienten 10 Jahre behandelt: Betroffene mit gemessenen Endpunkten Intensiv: 86 Konventionell gleiches Ergebnis unabhängig vom Therapiekonzept, 28 durch Intensivierung ohne gemessenen Endpunkt UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet. 1998;352:

21 A1c als Zielwert für die Prävention makrovaskulärer Folgeerkrankungen?

22

23 ACCORD Pat., 62 Jahre, A1c 8,1%, ca. 1/3 bereits kardiovaskulär krank Ziel: A1c unter 6,0% oder 7 7,9% Frage: Weniger Kardiovaskuläre Ereignisse?

24

25 Ergebnis: Abbruch nach 3,5 Jahren wegen Übersterblichkeit, speziell auch kardiovaskulär 54 Menschen, entspricht 27% mehr verstorben in der Intensivgruppe Auffällig: deutlich mehr Polypharmakotherapie (> 50% Dreifach OAD) und Hypoglykämien in der Intensivgruppe Keine Zuordnung der Sterblichkeit zu bestimmten Medikamenten oder Therapiekonzepten möglich

26 5000 Patienten 3,4 Jahre behandelt Mortalität: konventionell 4,0 % Intensiv 5,0% Analog zu UKPDS-Beispielrechnung: 1000 Patienten 10 Jahre behandelt Methode konventionell 12% also 120 Verstorbene Intensiv 15% also 150 Verstorbene 970 gleiches Ergebnis unabhängig von Methode 30 Mehr Verstorbene durch Wahl Intensiv-Therapie

27 Fallskizzen

28 Fallskizze 1 Erstdiagnose: Frau R. *1962, Ehemann Diabetes, selbst symptomatisch Berufstätig: Zeitraubende Schreibtischtätigkeit A1c 11,9%, 1,62 m ; 84 kg, BMI 32, Chol 270 mg/dl LDL 205 mg/dl HDL 37 mg/dl TG 183 mg/dl RR 130/85

29 Eigene Diät: Kohlehydratfrei Med.: Metformin 1g BZ SK: nü 152 mg/dl Eigenes Ziel: normale Blutzuckerwerte

30 Info: Ernährung modifiziert, (Milchprodukte, Obst, Fettkalorien, Alkohol) Will bei ihrer bisherigen Therapie bleiben. Bewegung: postprandialer Spaziergang Ziel: realistisch A1c nicht normal aber 6,5 7,5% Nüchtern-BZ 120 mg/dl Med.: Metformin weiter Vereinbarung: WV 6 Wo, Kontrolle A1c, Nachfrage nach pp Spaziergang angekündigt

31 Fallskizze 2 Frau G, *1945 Diagnose vor 4 Jahren Rentnerin, Selbstversorgerin Angstproblematik, Unverträglichkeit von Galvus, Metformin, SH 3 Mon ohne Medikation Symptomatisch mit kognitiven Einschränkungen, fährt nicht mehr Auto A1c 11,4% 1,62 m ; 77 kg, BMI 29 Chol 9,6 mmol/l LDL 6,4 mmol/l HDL 1,7 mmol/l TG 3,2 mmol/l Keine Mikroalbuminurie Seit 3 Jahren keine Funduskopie Kein Risikofuss RR 130/85 unter Medikation

32 Stationärer Aufenthalt, da Insulintherapiebeginn bei ausgeprägter Angst ambulant Nicht durchführbar/nicht gewollt. BOT mit SH als OAD (1x Insulingabe einzig akzeptierte Insulintherapie) Dosistitration mit wöchentlichen Telefonaten unterstützt, Zus.: Statin Ergebnis nach 12 Wochen: A1c 8,4%, Insulininjektion akzeptiert, fühlt sich besser, fährt wieder Auto Im Verlauf: nach 1x Hypo Dosisreduktion (von 26 IE auf 20 IE ), danach A1c 9,0

33 Fallskizze 3 Herr F. *1935, Diagnose ca. 1980, Insulintherapie seit ,79 m 86 kg BMI 27 A1c initial 6,0%, viele Hypos, Nü BZ bei SK ca 8 mmol/l, Parästhesien, Ataxie, Vibration 0/8, keine RP Ärztehopping, unregelmäßige Vorstellungen

34 Ab 2012 konsequente Bearbeitung des A1c-Hypo-Problems möglich Info über Bewertung Hyporisiko Vereinbarung über Insulindosisreduktion mit Folge BZ Anstieg! Feste Vorstellungstermine mit Bestärkung der Entwicklung A1c , ,1/ 6,8/ 6,6/ 6, ,6/ 7,1

35 Fallskizze 4 Herr J. * 1934 Diagnosestellung 1973, Insulin seit 1991 zuletzt Misch-Insulin 50/50 + Normalinsulin 2003: keine Mikroangiopath. F.Kr., KHK ; Z.n. HI, 4f. ACVB, Herzinsuffizienz NYHA II (max. Belastung 125 W) A1c 10,3% mit Hypos 1,80 m, 97,5 kg, BMI 30 Kard. Mitbetreuung: RR ok, Statin verordnet Pat. Wünscht Vereinfachung der Insulintherapie

36 2x Mischinsulin + Metformin Nach 5 Monaten A1c 8, Klinisches Problem: Verschlechterung der Herzinsuffizienz, spätestens 2009 deutlich, (Tachyarrhythmie, Mitralinsuffizienz) 2x banale Paronychie, schnelle Abheilung, sonst keine Probleme mit Folgeschäden.

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