Aspect im gesamten medizinischen Versorgungsprozess
|
|
- Mathilde Wetzel
- vor 8 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Aspect im gesamten medizinischen Versorgungsprozess Inhaltsverzeichnis 1. Einführung in den BIS 2. Anästhesie a. Risikopatienten b. Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA) c. Pädiatrie 3. Intensivstation a. Pädiatrie 4. Sedierungsüberwachung 5. Anhang a. Richtlinien von berufsständischen Vertretungen b. Anlegen des Sensors 6. Literaturhinweise Wichtige Informationen zur BIS-Überwachung Die BIS-Werte als Einzelparameter sind für das Anästhesie- und Sedierungsmanagement nicht ausreichend. Wie bei jedem anderen Überwachungsparameter sollte die klinische Wertung des BIS immer in Verbindung mit anderen klinischen Parametern vorgenommen werden. Die BIS-Werte sollten im Zeitverlauf, hinsichtlich der Reaktion auf Stimulation und im Zusammenhang mit dem Patientenstatus sowie dem Behandlungsplan interpretiert werden. 1
2 1. Einführung in den BIS Die BIS-Lösung Aspect Medical Systems hat ein einfach anzuwendendes, kostengünstiges, nicht invasives Gerät entwickelt, das kontinuierlich die Wirkung von Anästhetika und Sedativa auf das Gehirn misst. Dieses Gerät mit der Bezeichnung BIS-Monitor wird weltweit in Krankenhäusern eingesetzt, um die Patientensicherheit zu erhöhen, klinische Ergebnisse zu verbessern, die Effizienz zu steigern und schließlich die Kosten für das Krankenhaus zu senken. Grundlage für den BIS-Wert sind die über einen Stirnsensor erfassten Roh-EEG-Daten des Patienten. Das BIS-System verarbeitet anschließend die EEG-Daten und berechnet eine Zahl zwischen 0 und 100, die ein direktes Maß für den Bewusstseinsgrad des Patienten ist. Bei einem BIS-Wert nahe 100 ist der Patient vollständig wach. Ein BIS-Wert von Null weist auf das Fehlen elektrischer Hirnaktivität hin. BIS hat sich für unterschiedlichste Patienten im gesamten Versorgungsprozess bewährt. Die BIS-Überwachung ist indiziert für Erwachsene 1,2,3 und Kinder 4 auf der Intensivstation, aber auch für Kinder 5, ältere Patienten 6 und Erwachsene 7 im Operationssaal und hat entsprechende positive Auswirkungen auf die Ergebnisse. Die BIS-Überwachung korreliert mit der OAA/S-Skala und bietet daher ein objektives Maß für die Sedierung während einer Endoskopie 8. Die BIS-Technologie ist als Einzelmonitor und in modularen Ausführungen erhältlich. Nähere Informationen zu BIS-Lösungen erhalten Sie auf unserer Website. Der BIS-Sensor verwendet eine einzigartige patentierte Technologie, um eine hohe Signalqualität und niedrige Impedanzen zu erzielen. Als vorgefertigte Einheit können die Sensoren einfach und schnell angelegt werden. Nähere Informationen zu BIS-Sensoren finden Sie im Anhang und auf unserer Website. Anwendungsstatistik (Dezember 2006) 39,922 Installationen weltweit Mehr als 18,7 Millionen Patienten überwacht In 160 Ländern erhältlich Lizenziert zur Integration in Patientenmonitorsysteme aller führenden Hersteller, um die Dosierung von Sedativa und Anästhetika im gesamten Versorgungsprozess zu unterstützen. 2
3 2. Anästhesie Aktuelle Anästhesiepraxis Bisher hatten Anästhesisten keine direkte Möglichkeit, den Bewusstseinsgrad von Patienten während einer Operation zu bewerten, und verließen sich auf empfohlene Wirkstoffdosen und indirekte Indikatoren für das Bewusstsein wie etwa Veränderungen von Blutdruck und Herzfrequenz. Die Tatsache, dass die Patienten unterschiedlich stark ansprechen, kann zwei negative Folgen haben: Der Patient erhält zu wenig oder zu viel Anästhetika. Wenn der Patient zu wenig Anästhetika erhält, kann er unter Umständen während der Operation aufwachen. Forschungsergebnisse belegen, dass intraoperative Awareness ein erhebliches klinisches Problem ist, das bei 0,1 bis 0,2 % der Patienten auftritt und schwere psychische Schäden verursachen kann. Diese Erfahrung kann für Patient und Anästhesist traumatisch sein. Im entgegengesetzten Fall kann das Verabreichen von zu viel Anästhetika zu unnötigen Medikamentenkosten, nicht prognostizierbarem Aufwachen, verstärkter Übelkeit und Erbrechen und verzögerter Erholung führen. Diese Faktoren wiederum können zu ineffizienter Planung für OP und Aufwachraum und erhöhten Personalkosten führen. Patientensicherheit und wirtschaftliche Vorteile Erhöhte Patientensicherheit Geringeres Awareness-Risiko In Studien wurde bestätigt, dass Awareness mit Erinnerung ein weltweites Problem unabhängig von Ort oder Unterschieden in den Anästhesieverfahren darstellt. Intraoperative Awareness mit Erinnerung tritt bei etwa 1 bis 2 Fällen pro Patienten unter Vollnarkose auf, d. h. das Phänomen betrifft insgesamt bis Patienten pro Jahr 9. Einige Patienten, die intraoperative Awareness mit Erinnerung erleben, entwickeln erhebliche psychologische Probleme mit einem posttraumatischen Stresssyndrom, schweren Angstzuständen, Albträumen, Flashback-Episoden und Vermeidung von Kontakt zu medizinischem Personal. Wissenschaftlich ist erwiesen, dass der Einsatz der BIS-Technologie das Awareness-Risiko bei erwachsenen Patienten unter Vollnarkose oder Sedierung um etwa 80 % senkt 10,11,12. B-Aware-Studie 10 Safe-2-Studie 11 Verringerung um 82 % Verringerung um 77 % Kein BIS BIS Historische Kontrolle BIS Im Jahre 2004 gab die FDA aufgrund dieser Studien die BIS-Technologie für eine neue Indikation frei mit der Fest-stellung, dass bei Erwachsenen während einer Vollnarkose oder Sedierung die Verwendung der BIS-Überwachung zur Unterstützung der Dosierung von Anästhetika zu einer Reduzierung des Auftretens von Awareness mit Erinnerung führen kann. 3
4 Aussagen zur Überwachung der Hypnosetiefe (Siehe Anhang) Zusammenfassung der Aussagen zur Überwachung der Hypnosetiefe Nicht routinemäßig indiziert Entscheidung erfolgt fallweise Herzfrequenz und Blutdruck sind nicht zuverlässig Wirkstoffüberwachung/MAC hat die Häufigkeit von Awareness-Fällen nicht verringert Die Wirkstoffüberwachung ist bei TIVA-Fällen wertlos Für Hochrisikopatienten sollte ein Hirnfunktionsmonitoring zur Verfügung stehen Wir beziehen uns bei Risikopatienten auf eine Übersicht der unterschiedlichen perioperativen Faktoren, die Patienten einem erhöhten Awareness-Risiko aussetzen. Patienten- und Anästhesiehistorie Vorhergehende Awareness-Episoden Gebrauch oder Missbrauch von Wirksubstanzen Chronische Schmerzpatienten mit hoher Dosierung von Opioiden Aufgetretene oder prognostizierte Schwierigkeiten beim Intubieren Physischer ASA-Status IV-V Eingeschränkte Hämodynamik Herzoperation Kaiserschnitt Traumaoperation Notoperation Operationsverfahren Anästhesiemanagement Geplanter Einsatz von: Muskelrelaxanzien in der Narkoseführungsphase Totale intravenöse Anästhesie Lachgas-Opioid-Anästhesie Verringerte Anästhetikadosis während der Relaxation Quelle: White Paper zu ASA-Praxisempfehlungen. Erhältlich auf der Website: 4
5 Höhere Patientenzufriedenheit Lösen der Probleme von Patienten - Intraoperative Awareness ist der häufigste Grund dafür, dass Patienten nicht mit der Narkose zufrieden sind 13. BIS ist die einzige Technologie zur Überwachung der Hypnosetiefe, die erwiesener-maßen das Auftreten von Awareness verringert und die Patientenzufriedenheit steigert 14. Weniger postoperative Übelkeit und Erbrechen - Bei Patienten unter Vollnarkose für ambulante Eingriffe, die mit dem BIS-System überwacht wurden, zeigten sich weniger postoperative Übelkeit und Erbrechen in der Aufwachphase 14,15. Verbesserte Erholung - In Studien mit geblindeten Bewertungen von Aufwachraumschwestern zeigte sich, dass bei mit BIS überwachten Patienten die Wahrscheinlichkeit einer einwandfreien, voll orientierten Ankunft im Aufwachraum doppelt so hoch ist und dass mit BIS titrierte Patienten sich erheblich besser erholen 16. Höhere Effizienz Schnelleres Aufwachen - Studien haben gezeigt, dass mit BIS überwachte Patienten um 30 bis 40 % schneller aufwachen (etwa drei bis sechs Minuten schneller) 16. Kürze Aufenthalte im Aufwachraum - Mit BIS überwachte Patienten konnten früher aus dem Aufwachraum entlassen werden (etwa 28 Minuten früher) 17. Kostensenkungen Geringerer Hypnotikaverbrauch - Prospektive, randomisierte Studien haben durchgängig Senkungen des Verbrauchs von Narkosemitteln (Propofol, Isofluran, Desfluran und Sevofluran) um 15 bis 39 % im Vergleich zur klinischen Standardpraxis nachgewiesen 18. 5
6 2a. Risikopatienten Heute weisen beinahe 30 % der Patienten, die in einen Operationssaal kommen, Koronarerkrankungen oder eine Neigung hierzu auf. Bei 10 bis 15 % dieser Patienten tritt in Folge des Eingriffs eine kardiovaskuläre Komplikation ein. Daher stehen Anästhesisten vor einer besonderen Herausforderung: Wie können diese Patienten so behandelt werden, dass das Risiko einer perioperativen Komplikation verringert wird? Die BIS-Überwachung kann Informationen liefern, die den Anästhesisten beim Umsetzen von wirksamen, individuellen Patienenmanagementplänen unterstützen, um kardiovaskuläre Stabilität und entsprechenden Schutz zu gewährleisten. Ein Ziel während der Operation ist die Verringerung der potentiell nachteiligen Folgen einer Stressreaktion bei einem bestimmten Patienten durch Vermeidung oder Blockade dieser Reaktion. Unterschiedliche Herzmedikamente (Beta-blocker, Alpha-2-Adrenolytikum-Agonisten, Nitrate, Calciumkanalblocker usw.) wurden für diesen Zweck getestet. Diese Medikamente ändern nicht nur die Vitalzeichen der Patienten wie Herzfrequenz und Blutdruck, sondern auch den durch MAC gemessenen Anästhetikabedarf. Dies ist eine Beispielsituation, in der die BIS-Überwachung durch unabhängige Messung der Narkosewirkung richtungsweisend sein kann. Sie reagiert empfindlich auf Anästhetika-dosierungen, wenn die Blutdruck- und Herzfrequenzreaktion ggf. eingeschränkt ist. Darüber hinaus kann der Arzt die Synergiewirkung aller Medikamente bei einem bestimmten Patienten erkennen 19. Bei bestimmten Arten von Operationen kann das Auftreten von Awareness auf 1,5 % steigen und bei Traumapatienten wurden Prozentzahlen von bis zu 43 % berichtet 20. Es folgen Beispiele für Patientengruppen, bei denen während der Narkose Risiken bestehen. Die Liste ist nicht vollständig: Herzpatienten Traumapatienten Notkaiserschnitt Ältere Patienten Adipöse Patienten Herzpatienten Bei Herzoperationen verringern viele Ärzte die Konzentration von Inhalationsanästhetika, weil sie eine Myokard-depression vor allem zum Zeitpunkt des Abgehens vom cardio-pulmonalen Bypass (CPB) befürchten, wenn eine instabile Hämodynamik vorliegt 21. Änderungen der Intensität von chirurgischen Stimuli, der Plasmabindung von Propofol und Hypothermie können zu klinisch signifikanten Änderungen der Wirkung von Anästhetika bei Patienten während eines CPBs führen 21,22,23. Die Häufigkeit von Awareness unter Vollnarkose während einer Herzoperation beträgt 1,1 bis 1,5 % 20. Dieses erhöhte Auftreten kann durch hohe Opioid- Dosierungen (mit minimalen Hypnotikadosierungen), eine Einschränkung der kardiovaskulären Funktion, die durch die Gabe von Anästhetika verschärft wird, und die Dilutionswirkung des cardiopulmonalen Bypasses erklärt werden 24. Die Verwendung von schnell wirkenden Anästhetika wie Remifentanil und Propofol mit BIS-Titrierung kann eine negative hämodynamische Wirkung verringern, eine frühzeitige Extubation ermöglichen und eine Verringerung des Awareness-Risikos gewährleisten 24. Traumapatienten In vielen Versuchen wurde das Auftreten von Awareness bei Patienten unter Vollnarkose untersucht. Die Ergebnisse waren äußerst unterschiedlich. Die Häufigkeit von Awareness betrug bei Patienten mit schweren Traumata 11 bis 43 % 20. Die Häufigkeit ist je nach Anästhetikadosierung unterschiedlich. Es wurde berichtet, dass die Häufigkeit von Erinnerungen bei Traumaoperationen je nach Schwere der Verletzung und Möglichkeit der Gabe von Anästhetika zunimmt. Fehlende Kenntnis über die Krankengeschichte, erheblicher Blutverlust (Hypovolämie), instabile Hämo-dynamik und ggf. Unkenntnis des Ausmaßes der Verletzungen tragen zu einem erhöhten Awareness-Risiko bei diesen Patienten bei 25,26. Notkaiserschnitt In Fällen, bei denen eine leichte Narkotisierung als erforderlich angesehen wird, wie etwa bei einem Notkaiserschnitt, können verstärkt Awareness, Schmerzen und unangenehme Träume auftreten (etwa 0,4 %) 27. In der Entbindungs-praxis werden geringe Dosierungen von Anästhetika verabreicht, um den Bewusstseinsverlust und die stabile Hämodynamik der Mutter zu erhalten und eine Neugeborenendepression zu vermeiden. 6
7 Ältere Patienten In zahlreichen Studien wurde ein verringerter Bedarf an Inhalationsanästhetika bei älteren Patienten durch pharmako-kinetische Unterschiede aufgrund von geringerer Muskelmasse und niedrigerer Herzleistung nachgewiesen, was die Wirkstoffdosierung erschweren kann 28. Da aber die BIS-Überwachung konsistent die hypnotische Wirkung von Inhalationsanästhetika bei Erwachsenen unabhängig von Patientenalter oder eingeschränkter Hämodynamik verfolgen kann, ist sie in diesen Fällen besonders nützlich. Insbesondere kann BIS die gewünschte hypnotische Wirkung bei einem geringeren Bedarf an Inhalationsanästhetika bestätigen, der typischerweise bei älteren Patienten vorliegt, was zu einer Reduzierung der Anästhetika und einer schnelleren Ausleitung führt 29. Es wurde beobachtet, dass wache Patienten, die an der Alzheimer-Krankheit oder einer vaskulären Demenz leiden, niedrigere BIS-Basiswerte im Vergleich zu einer Population von altersspezifischen Kontrollen zeigen 30. Es gibt jedoch keine Erkenntnisse, ob Demenz den individuellen Anästhetikabedarf beeinflusst. Adipositas Die intraoperative Dosierung von Anästhetika ist bei adipösen Patienten problematisch. Die pharmakokinetische Charakteristik der Wirkstoffe kann durch Änderungen von Verteilungs- und Clearance-Mustern beeinflusst werden. Pharmakodynamische Änderungen können zu abweichenden Reaktionen führen, beispielsweise in Form einer veränderten atemdepressiven Wirkung. Daher kann die Dosierung von intravenösen Anästhetika und Opioiden schwieriger sein. Entsprechend weicht das Verhalten von Inhalationsanästhetika von der erwarteten Norm ab, da möglicherweise die Aufnahme in adipöses Gewebe höher ist 18. Die Verwendung der BIS-Überwachung kann zu einer intraoperativen stabilen Hämodynamik und einer prognostizierbaren Erholung in der frühen und intermediären Aufwachphase beitragen 31,32. 2b. Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA) Bei intravenöser Anästhesie ermöglicht keine Technologie eine Messung der Wirkstoffkonzentration, die so schnell ist wie die endtidale Messung der Inhalationsanästhetika. Ebenso besteht die Möglichkeit einer drei- bis fünffachen Variabilität in der Reaktion auf die meisten intravenösen Wirkstoffe zwischen unterschiedlichen Patienten. Die BIS-Überwachung bietet direktes Feedback zur Patientenreaktion auf intravenös verabreichte Anästhetika und ermöglicht individuelle Anpassungen der Dosierung 18. Struys et al. kamen zu dem Ergebnis, dass die BIS-Überwachung ein besseres Dosieren von Propofol ermöglicht und zu einer konsistenteren Sedierung, weniger Bewegung und weniger impliziter Erinnerung führt 33. Die Praxisempfehlungen der American Society of Anesthesiologists (ASA) nennen TIVA als möglichen Risikofaktor für Awareness. Die britischen berufsständischen Vertretungen Royal College of Anaesthetists (RCoA) und Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) heben die Tatsache hervor, dass aktuelle Messungen wie die minimale alveoläre Konzentration (Minimal Alveolar Concentration, MAC) bei Verwendung von TIVA wertlos sind. (Siehe Anhang) Die Häufigkeit von Awareness bei allgemeinchirurgischen Eingriffen beträgt etwa 0,2 % und ist nach TIVA ähnlich 10,11. Hauptproblem hier ist die Schwierigkeit der Einschätzung der Sedierungstiefe. Es besteht eine erhebliche Variabilität zwischen Individuen bei der Pharmakokinetik von intravenösen Anästhetika. Bei einer Routineanästhesie kann die Plasma-Wirkstoffkonzentration nicht ausreichend anhand der verabreichten Dosis prognostiziert werden. Auch bei einer computergesteuerten Infusionspumpe (TCI-System) unter Verwendung von populationsbasierten pharmako-kinetischen Daten für die Gabe von Medikamenten kann die Plasmakonzentration erheblich vom Sollwert abweichen, was oft zu einer zu geringen oder zu hohen Plasma-Wirkstoffkonzentration führt 34. 2c. Pädiatrie In einer Reihe von Studien der klinischen Anwendbarkeit und Validierung hat sich die BIS-Überwachung als zuverlässige Lösung zur Bestimmung des Bewusstseinsgrads von Kindern unter Vollnarkose und Sedierung herausgestellt. Ergebnisse von pädiatrischen Studien zeigen bisher, dass die BIS-Überwachung nützliche klinische Informationen bei Kleinkindern und Kindern bietet 35,36,37. Eine prospektive Kohortenstudie ergab, dass die interoperative Awareness bei 864 Kindern im Alter zwischen 5 und 12 Jahren achtmal höher (0,8 %) liegen kann als bei Erwachsenen 38. Nähere Informationen finden Sie im White Paper von Aspect zur Pädiatrie; Update 2005: Bispectral Index -Überwachung von Kindern. Dies ist auf Anfrage von Aspect und auf der Website erhältlich. BIS ist bei Kindern unterhalb eines Alters von 12 Monaten mit Vorsicht zu interpretieren, solange noch keine weiteren Daten vorliegen. 7
8 3. Intensivstation Bis jetzt wurde die Beurteilung der Sedierung vor allem anhand von Vitalzeichen bzw. einer subjektiven Beurteilung durchgeführt. Die Sedierung eines einzelnen schwerkranken Patienten hängt von Zustand und Art und Schwere der Erkrankung ab. Die Sedierungsziele müssen regelmäßig festgelegt und überprüft werden. Eine inadäquate Sedierung kann den Zustand eines Patienten negativ beeinflussen 39. Die Häufigkeit von Awareness mit Erinnerung in der Intensivmedizin ist höher als bei einer Vollnarkose und liegt bei 4 bis 36 % 40. Folgende Komplikationen können bei einer unzureichenden Sedierung auftreten 41 : Furcht, Angstzustände und Agitation Unangenehme Erinnerungen Entfernen von Tuben und Kathetern Zusätzliche Kosten Längere Pflegezeit Folgende Komplikationen können bei einer zu tiefen Sedierung auftreten 42 : Längere Zeit der maschinellen Beatmung Verlängerter Aufenthalt auf der ITS und/oder im Krankenhaus Anstieg der Pflegekosten Erhöhtes Komplikationsrisiko Notwendigkeit zusätzlicher diagnostischer Tests Da BIS den Zustand des Gehirnstoffwechsels widerspiegelt, kann eine Beeinflussung durch natürlichen Schlaf, neurologische Erkrankungen, Enzephalopathie, zerebrale Ischämie und Hypothermie auftreten 43. Wenn Patienten nicht mehr auf verbale und physische Stimuli reagieren, werden subjektive Sedierungs-Scores wertlos und für eine Überwachung der Sedierungstiefe. Durch eine objektive Beurteilung der Sedierung kann Ihnen der BIS-Monitor helfen, die Sedierungstiefe eines Patienten zu bestimmen und dadurch Sedativa bedarfsgerecht zu titrieren. Folgende Patientengruppen eignen sich am besten für die BIS-Überwachung auf der Intensivstation: Stark sedierte und beatmete Patienten Patienten mit einer neuromuskulären Blockade Patienten im Barbituratkoma Patienten, die eine kurzzeitige Sedierung bei chirurgischen Eingriffen auf der Intensivstation erfordern. 3a. Kinder-Intensivstation Es gibt eine Reihe von klinischen Bereichen außerhalb der Operationssäle, in denen eine Sedierung von Kindern zur Behandlung, für Eingriffe oder als Begleitung anderer Therapien oft erforderlich ist und durchgeführt wird. Bereiche wie Kinder-Intensivstationen, Radiologie, Gastroenterologie und Notaufnahme haben sich bisher auf eine Standard-dosierung und/oder subjektive Sedierungs-Scores für die Steuerung und Dokumentierung der Sedierungstiefe bei Kindern verlassen. Eine Reihe von Studien in der Pädiatrie korrelierten den BIS mit subjektiven Sedierungs-Skalen wie COMFORT Score, Ramsay Sedation Score (RSS), Observer s Assessment Awareness/Sedation Scale (OAAS), University of Michigan Sedation Scale (UMSS) und einer Reihe weiterer Scores 44. Die Bewertung von Sedierung und Analgesie bei neuromuskulärer Blockade und Barbituratkoma ist problematisch und ein absolut zuverlässiger Standard fehlt. Physiologische Parameter sind nicht immer zuverlässig für die Bewertung von Sedierung und Analgesie. In mehreren Fallstudien wurde die Verwendung des BIS-Monitors für dietitrierung von Barbituraten für ein künst-liches Koma, die Sedierungsüberwachung während der maschinellen Beatmung und Sedierung bei geichzeitiger Verabreichung potentiell beeinflussender Medikamente untersucht 45,46. BIS ist bei Kindern unterhalb eines Alters von 12 Monaten mit Vorsicht zu interpretieren, solange noch keine weiteren Daten vorliegen. 8
9 4. Sedierungsüberwachung Patienten werden routinemäßig sediert, um bei unterschiedlichen Eingriffen Beschwerden zu verringern, Ängste zu lindern und die Zufriedenheit zu steigern 47. Die Herausforderung bei der Sedierungsüberwachung besteht darin, eine Vollnarkose und somit eine zu starke Sedierung zu vermeiden. Eine pädiatrische Studie untersuchte die Verabreichung von Sedativa durch Personal, das für den BIS-Score geblindet war. In über 35 % der Eingriffe betrug der BIS-Score weniger als 45 und bei über 8 % traten Atemwegsprobleme und Entsättigung bei höherer Sedierungstiefe auf 48. Klinische Studien haben gezeigt, dass die BIS-Überwachung mit üblichen Sedierungsregimes korreliert und ein objektives, reproduzierbares Maß für die Sedierungstiefe bei Erwachsenen und Kindern bietet 49,50,51. BIS kann ein wirksames Hilfsmittel für das Management des Sedierungsbedarfs von Patienten bei Eingriffen wie Endoskopie, Interventionsradiologie, Kieferchirurgie und schmerzhaften Diagnoseeingriffen darstellen 52,53,50,51. 9
10 5. Anhang 5a. Aussagen zur Überwachung der Hypnosetiefe von berufsständischen Vertretungen und anderen Organisationen weltweit Schlüsselpunkte der folgenden Aussagen wurden hervorgehoben. Die ausführlichen Informationen sind in den Originaldokumenten enthalten. Die Website- Adressen sind weiter unten aufgeführt. Spanien Mai 2006 Sociedad Madrid Centro de Anestesiologia y Reanimacion Despertar Intraoperatorio La primera medida de prevención para minimizar las posibilidades de que se produzca un despertar intraoperatorio debería ser individualizar la técnica anestésica( 36 ) de modo que garantice la inconsciencia, amnesia y analgesia, especialmente en pacientes de riesgo( 37 )...El BIS es el único monitor, que hasta la actualidad, ha demostrado ser eficaz en la disminución de la incidencia de despertar intraoperatorio.* *Übersetzung: Das vorbeugende Mittel der Wahl zur Verringerung des Risikos von intraoperativer Awareness ist die individuelle Wahl eines Anästhesieverfahrens, das Bewusstseinsverlust, Gedächtnisverlust und Analgesie vor allem bei Risikopatienten gewährleistet.... BIS ist momentan der einzige Monitor, der erwiesenermaßen das Risiko von Awareness verringert. Australien Feb Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) Recommendations on Monitoring During Anaesthesia Falls klinisch indiziert, sollte bei Patienten mit einem hohen Awareness-Risiko unter Vollnarkose eine Ausrüstung zur Überwachung der Narkosewirkung auf das Gehirn vorhanden sein. [ Recommendations werden als ratsame Maßnahmenkataloge definiert.] Vereinigtes Königreich (UK) Jan Royal College of Anaesthetists (RCoA) and Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) Loss of Consciousness Monitoring - A Joint Statement by the RCoA and the AAGBI Dieses Dokument hat folgende Schlüsselpunkte hervorgehoben: Spanien Juni 2006 Task Force of Sociedad Espanola de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor (SEDAR) Anestesia en el consultorio. Documento de consenso Körpertemperatur, neuromuskuläre Blockade und Anästhesietiefe sollten bei Bedarf überwacht werden. USA Mai 2005 American Association of Nurse Anesthetists (AANA) Position Statement 2.12 Unintended Awareness Under General Anaesthesia Die Gehirnfunktionsüberwachung, falls verfügbar, sollte vor allem in Situationen berücksichtigt werden, in denen das Risiko von intraoperativer Awareness erhöht ist. 10
11 USA Okt American Society of Anesthesiologists (ASA) Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring Obwohl die Gehirnfunktionsüberwachung nicht für alle Patienten indiziert ist, gilt dennoch Folgendes: Die Entscheidung zur Anwendung eines Gehirnfunktionsmonitors muss fallweise vom jeweiligen Arzt für bestimmte Patienten erfolgen. ASA-Mitgliedsumfrage: Rolle der Gehirnüberwachung Gehirnfunktionsmonitore sind nützlich und sollten verwendet werden, um das Risiko von intraoperativer Awareness bei Patienten zu verringern, die Risiko-faktoren für intraoperative Awareness aufweisen. 19% 10% 1% 21% Uneingeschränkte Zustimmung Zustimmung Keine Meinung 48% Keine Zustimmung Deutliche Ablehnung Quelle: White Paper zu ASA-Praxisempfehlungen Erhältlich auf der Website: USA Okt Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Sentinel Event Alert, Issue 32 Diese Geräte spielen möglicherweise eine Rolle beim Vermeiden und Feststellen einer Awareness während der Anästhesie bei Hochrisikopatienten und lindern dadurch die Folgen einer Awareness. 11
12 5b. Sensor-Familie und Anlegen des Sensors Die Sensor-Familie von Aspect wurde entwickelt, um den Bedarf unserer Kunden zu erfüllen. Aspect stellte Anfang 2005 ein neues Sensordesign vor. Folgende neue Merkmale sind hervorzuheben: Neue Form: verbesserte Passform und Haftung Neue Grafiken: an Sensor, Sensorverpackung und auf dem Produktbeiblatt mit klareren Anweisungen zum Anbringen des Sensors Der Semi Reusable Sensor (SRS) wurde entwickelt, um die Bedürfnisse von Kunden zu erfüllen, die einen hochwertigen und benutzerfreundlichen Sensor wünschen, der gleichzeitig kostengünstig und umweltfreundlich ist. Jeder Satz besteht aus einem wiederverwendbaren Kabel und 100 Einmal-Elektroden. Die Quatro-, Pädiatrie- und SRS-Sensoren sind mit dem BIS-XP-System kompatibel, das u. a. folgende Merkmale aufweist: Erhöhte Resistenz gegenüber Elektrokautereinflüssen Erkennung und Filterung von EMG Zuverlässige Performance auch bei kardiochirurgischen Eingriffen und anderen Eingriffen in tiefer Anästhesie S R S Q U A T R O P e d i a t r i c S t a n d a r d P/N P/N P/N PN (Hinweis: Für die Verwendung von Pädiatriesensoren besteht keine Altersempfehlung. Vereinzelte Berichte weisen darauf hin, dass für die meisten Kinder über 10 Jahren ein Erwachsenensensor geeignet ist.) 12
13 Das korrekte Anlegen des Sensors ist für die Signalqualität äußerst wichtig. Daher hat Aspect einen vorgefertigten Sensor entwickelt, um ein schnelles, einfaches und korrektes Anbringen zu unterstützen. Für die Impedanz ist vor allem die Haut entscheidend. Die Außenschicht aus (abgestorbenen) Hautzellen führt zu einer sehr hohen Elektroden/Haut-Impedanz. Die Aspect-Sensoren können sehr niedrige Impedanzwerte erzielen, ohne dass eine aufwändige, abrasive Vorbehandlung der Haut erforderlich ist, da die flexiblen Spitzen in der Elektrode die Außenschicht der abgestorbenen Hautzellen penetrieren und das Hydrogel zur darunterliegenden, besser leitenden Schicht, der Epidermis, dringen lassen. Die größere Oberfläche dieser Elektroden im Vergleich zu Nadelelektroden trägt ebenfalls zur Verringerung der Impedanz bei. Bewegungen der Elektrode auf der Haut, Hautfalten und Runzelbildung der Epidermis können sich ebenfalls auf die Impedanz auswirken. Die Klebefläche um die Aspect-Sensoren herum verhindert diese Störungen. Der Sensor kann links oder rechts am Kopf angebracht werden (siehe folgende Abbildung). Die Stirn muss vor dem Anlegen des Sensors sauber und trocken sein. Dies kann durch Abwischen der Stirn mit Alkohol und Abtrocknen erreicht werden. (Niemals Benzin oder Ether verwenden.) Sensor diagonal auf der Stirn anbringen. Die Elektrode Nr. 1 muss sich in der Stirnmitte etwa 5 cm oberhalb der Nasenwurzel befinden. Die Elektrode Nr. 4 muss sich direkt oberhalb der Augenbraue und die Elektrode Nr. 3 an der Schläfe zwischen Augenwinkel und Haaransatz befinden. Drücken Sie die Sensorränder an, damit sie gut haften und das Gel nicht unter die Klebefläche tritt. Drücken Sie die Elektroden Nr. 1 bis 4 für jeweils fünf Sekunden fest an. Der Sensor kann jetzt am Patientenschnittstellenkabel angeschlossen werden. Die Elektroden dürfen nur für einen Patienten verwendet werden. Bei Patienten auf der Intensivstation müssen die Elektroden alle 24 Stunden gewechselt werden. Oft sind diese Patienten fiebrig und die Haut kann durch Schweiß etwas feucht sein. Vereinzelt wurde berichtet, dass eine entsprechende Hautvorbehandlung und die Verwendung eines Antiperspirans-Sprays auf der Stirn die Sensorhaftung verbessern kann. 13
14 6. Literaturhinweise 1. Kaplan LJ, Bailey H. Bispectral Index (BIS) monitoring of ICU patients on continuous infusion of sedatives and paralytics reduces sedative drug utilization and cost. Critical Care 2000; 4(Suppl I): S Riker, RR, Fraser GL. Monitoring sedation, agitation, analgesia, neuromuscular blockade, and delirium in adult ICU patients. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001; 22 (2): Olson DM, Chioffi SM, Macy GE, Meek LA, Cook HA. Potential benefits of Bispectral Index monitoring in critical care: A case study. Critical Care Nurse 2003; 23 (4): Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The correlation of the Bispectral Index monitor with clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit. Anesthesia & Analgesia 2002: 94 (3): Bannister CF, Brosius KK, Meyer BJ, Sebel PS, Sigl JC. The effect of Bispectral Index monitoring on anesthetic use and recovery in children anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide. Anesthesia & Analgesia 2001; 92: Wong J, Blanshard H, Chung F, Grady D, Song D. Titration of isoflurane using BIS Index improves early recovery of elderly patients undergoing orthopedic surgeries. Canadian Journal of Anesthesia. 2002; 49: Gan TJ, Glass PS, Windsor A, Payne F, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral Index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1997; 87: Bower AL JK, Ripepi A, Dilger J. Bispectral Index monitoring of sedation during endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 52, Sebel PS, Bowdle A, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter U.S. study. Anesthesiology 2003; 99: A Myles PS, Leslie K, Forbes A, Chan M, McNeil J. A large randomized trial of BIS monitoring to prevent awareness in high risk patients: The B-Aware Trial. Anesthesiology 2003; 99: A Ekman A, Lindholm M-L, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesth Scand 2004; 48: Kaplan LJ, Bailey H. Bispectral Index (BIS) monitoring of ICU patients on continuous infusion of sedatives and paralytics reduces sedative drug utilization and cost. Critical Care 2000; 4(Suppl I): S Myles P, Williams D. Patient satisfaction after anesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10,811 patients. British Journal of Anaesthesia 2000; 84(1): Luginbuhl M, Wuthrich S, Petersen-Felix S, Abinden, AM, Schnider TW. Different benefit of Bispectral Index (BIS ) in desflurane and propofol anesthesia. Acta Anaesth Scand 2003; 47: Nelskyla KA, Yli-Hankala AM, Puro PH, Korttila KT. Sevoflurane titration using Bispectral Index decreases postoperative vomiting in phase II recovery after ambulatory surgery. Anesthesia & Analgesia 2001; 93: Gan TJ, Glass PS, Windsor A, Payne F, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral Index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1997; 87: Recart A, Gasanova I, White PF, Thomas T, Ogunnaike B, Hamza M, Wang A. The effect of cerebral monitoring on recovery after general anesthesia: a comparison of the auditory evoked potential and Bispectral Index devices with standard clinical practice. Anesthesia & Analgesia 2003; 97(6): Kelley SC. Clinical Application for BIS Monitoring. In Monitoring level of consciousness during anesthesia & sedation: a clinician s guide to the Bispectral Index. Newton: Aspect Medical Systems, Ghoneim MM. Awareness during anaesthesia. Anesthesiology 2004; 101: Lundell JC, Scuderi PE, Butterworth JF. Less Isoflurane is Required After Than Before Cardiopulmonary Bypass to Maintain a Constant Bispectral Index Value. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2001; 15 (5): Takizawa E, Hiraoka H, Takizawa D, Goto F. Changes in the effect of propofol in response to altered plasma protein binding during normothermic cardiopulmonary bypass. British Journal of Anaesthesia (2): Mathew JP, Weatherwax KJ, East CJ, White WD, Reves JG. Bispectral Analysis During Cardiopulmonary Bypass: The Effect of Hypothermia on the Hypnotic State. Journal of Clinical Anesthesia 2001; 13 (4): Kelly SJ, Myles PS, et al. Intraoperative bispectral index monitoring and early extubation after cardiac surgery in patients with a history of awareness under anesthesia. Journal of Cardithoracic and Vascular Anesthesia. 2000; 14: Bogetz MS, Katz JA. Recall of surgery for major trauma. Anesthesiology. 1984;61(1): Lubke GH, Kerssens C, et al. Dependence of explicit and implicit memory on hypnotic state in trauma patients. Anesthesiology. 1999; 90: Lyons G, Macdonald R. Awareness during Caesarian section. Anaesthesia. 1991;46: Katoh T, Bito H, et al. Influence of age on hypnotic requirement, bispectral index, and 95% spectral edge frequency associated with sedation induced by sevoflurane. Anesthesiology 2000; 92 (1): Wong J, Song D, et al. Titration of isoflurane using BIS index improves early recovery of elderly patients undergoing orthopaedic surgeries. Canadian Journal of Anesthesia 2002; 49 (1): Renna M, Handy J, et al. Low baseline bispectral index of the electroencephlogram in patients with dementia. Anesthesia Analgesia 2003; 96: Pandazi A, Bourlioti A, Kostopanagiotou G. Bispectral Index (BIS) monitoring in morbidly obese patients undergoing gastric bypass surgery: experience in 23 patients. Obes Surg 2005; 15 (1): Leykin Y et al. General anaesthesia for a super obese patient. European Journal of Anaesthesia 2005; 22:
15 33. Struys M, Versichelen L, Byttebier G, et al. Clinical Usefulness of the Bispectral Index for Titrating Propofol Target Effect-Site Concentration. Anaesthesia 1998; 53: Denman WT, Swanson EL, Rosow D, Ezbicki K, Connors PD, Rosow CE. Pediatric Evaluation of the Bispectral Index (BIS) Monitor and Correlation of BIS with End-tidal Sevoflurane Concentration in Infants and Children. Anesthesia & Analgesia 2000; 90: Davidson AJ, McCann ME, Devavaram P, Auble SA, Sullivan LJ, Gillis JM, Laussen PC. The Differences in the Bispectral Index Between Infants and Children During Emergence from Anesthesia After Circumcision Surgery. Anesthesia & Analgesia 2001; 93 (2): Bannister CF, Brosius KK, Sigl JC, Meyer BJ, Sebel PS. The Effect of Bispectral Index Monitoring on Anesthetic Use and Recovery in Children Anesthetized with Sevoflurance in Nitrous Oxide. Anesthesia & Analgesia 2001; 92 (4): Davidson A et al. Awareness During Anaesthesia in Children: A Prospective Cohort Study. Anesth Analg 2005;100: Ball J. How useful is the bispectral index in the management of ICU patients? Minerva Anesthesiology 2002; 68: Bergbom-Engberg. Critical Care Medicine. 1989; 17: Fraser G, Riker R, Wilkins M, et al. What is the incidence and cost of patient-initiated device removal in the ICU? International Pharmaceutical Abstracts. 1999; 36(6). 42. Brook A, Ahrens T, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Critical Care Medicine.1999; 27 (12): Fraser G, Riker R. Bispectral Index Monitoring in the Intensive Care Unit Provides more signal than noise. Pharmacotherapy 2005; 25(5): Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The Correlation of the Bispectral Index Monitor with Clinical Sedation Scores during Mechanical Ventilation in the Pediatric Intensive Care Unit. Anesthesia & Analgesia 2002: 94 (3): Grindstaff RJ, Tobias JD. Applications of Bispectral Index Monitoring in the Pediatric Intensive Care Unit. Journal of Intensive Care Medicine 2004; 19 (2): Tobias JD, Grindstaff RJ. Bispectral Index Monitoring during the Administration of Neuromuscular Blocking Agents in the Pediatric Intensive Care Unit Patient. Journal of Intensive Care Medicine 2005; 20 (4): Sedation and Monitoring of Patients Undergoing Gastrointestinal Endoscopic Procedures, American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE Publication No. 1022, 2/ Motas D, McDermott NB, Vansickle T et al. Depth of consciuosness and deep sedation attained in children as administered by nonanaesthesiologists in a children s hospital. Paediatric Anaesthesia 2004; 51: Bower AL, Ripepi A, Dilger J, Boparai N, Brody FJ, Ponsky JL. Bispectral Index Monitoring of Sedation During Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 52 (2): Overly FL, Wright RO, Connor FA Jr, et al. Bispectral Analysis during Deep Sedation of Pediatric Oral Surgery Patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005; 63 (2): Powers KS, Nazarian EB, Tapyrik SA, et al. Bispectral Index as a Guide for Titration of Propofol during Procedural Sedation Among Children. Pediatrics 2005; 115 (6): Dahaba AA, Lischnig U, Kronthaler R, et al Bispectral-index-guided versus clinically guided remifentanil/propofol analgesia/sedation for interventional radiology procedures: An observer blinded randomised study. Anaesthesia and Analgesia 2006; 103: Bell JK, Laasch HU, Wilbraham L, et al. Bispectral Index Monitoring for Conscious Sedation in Intervention: Better, Safer, Faster. Clinical Radiology 2004; 59 (12):
16 Aspect Medical Systems International B.V. Rijnzathe 7d PV De Meern The Netherlands Tel: Fax: www. aspectmedical.com www. BISeducation.com NL
Moderne Behandlung des Grauen Stars
Katarakt Moderne Behandlung des Grauen Stars Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bei Ihnen wurde eine Trübung der Augenlinse festgestellt, die umgangssprachlich auch Grauer Star genannt wird.
MehrBIS -Technologie Macht Sicherheits- und Qualitätsverbesserungen im Operationssaal möglich
BIS -Technologie Macht Sicherheits- und Qualitätsverbesserungen im Operationssaal möglich BIS-Technologie unterstützt Sie mit bewährter Gehirnüberwachung. Durch die Verwendung des BIS-Monitors bin ich
MehrGründe für fehlende Vorsorgemaßnahmen gegen Krankheit
Gründe für fehlende Vorsorgemaßnahmen gegen Krankheit politische Lage verlassen sich auf Familie persönliche, finanzielle Lage meinen, sich Vorsorge leisten zu können meinen, sie seien zu alt nicht mit
MehrWAS finde ich WO im Beipackzettel
WAS finde ich WO im Beipackzettel Sie haben eine Frage zu Ihrem? Meist finden Sie die Antwort im Beipackzettel (offiziell "Gebrauchsinformation" genannt). Der Aufbau der Beipackzettel ist von den Behörden
MehrIntraoperative Strahlentherapie bei Brustkrebs
Intraoperative Strahlentherapie bei Brustkrebs Uniklinik Köln 1 Kein Grund für Verzweiflung Wenn die Diagnose Brustkrebs festgestellt wird, ist erst einmal die Sorge groß. Beruhigend zu wissen, dass es
MehrZimmertypen. Zimmertypen anlegen
Zimmertypen anlegen Hier legen Sie Ihre Zimmer an, damit sie auf der Homepage dargestellt werden und online buchbar gemacht werden können. Wobei wir ausdrücklich darauf hinweisen möchten, dass es ganz
MehrDie Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern. zum Thema. Online - Meetings. Eine neue Form der Selbsthilfe?
Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern zum Thema Online - Meetings Eine neue Form der Selbsthilfe? Informationsverhalten von jungen Menschen (Quelle: FAZ.NET vom 2.7.2010). Erfahrungen können
MehrINFORMATIONEN ZUR NACHSORGE VON ZAHNIMPLANTATEN
INFORMATIONEN ZUR NACHSORGE VON ZAHNIMPLANTATEN WORIN BESTEHT DIE NACHSORGE? Straumann-Implantate sind eine moderne Möglichkeit für Zahnersatz, wenn ein oder mehrere Zähne fehlen. Diese bekannte und hochwertige
MehrWelche Unterschiede gibt es zwischen einem CAPAund einem Audiometrie- Test?
Welche Unterschiede gibt es zwischen einem CAPAund einem Audiometrie- Test? Auch wenn die Messungsmethoden ähnlich sind, ist das Ziel beider Systeme jedoch ein anderes. Gwenolé NEXER g.nexer@hearin gp
MehrSCHÖNE ZÄHNE. Lebensqualität mit Zahnimplantaten 1
SCHÖNE ZÄHNE Lebensqualität mit Zahnimplantaten 1 1 Lebensqualität mit Zahnimplantaten bezieht sich auf eine höhere Lebensqualität mit einem Zahnimplantat im Vergleich zu keiner Behandlung. Awad M.A et
MehrSystemen im Wandel. Autor: Dr. Gerd Frenzen Coromell GmbH Seite 1 von 5
Das Management von Informations- Systemen im Wandel Die Informations-Technologie (IT) war lange Zeit ausschließlich ein Hilfsmittel, um Arbeitsabläufe zu vereinfachen und Personal einzusparen. Sie hat
MehrWir sind für Sie da. Unser Gesundheitsangebot: Unterstützung im Umgang mit Ihrer Depression
Wir sind für Sie da Unser Gesundheitsangebot: Unterstützung im Umgang mit Ihrer Depression Wir nehmen uns Zeit für Sie und helfen Ihnen Depressionen lassen sich heute meist gut behandeln. Häufig ist es
MehrAnleitung zum Computercheck Windows Firewall aktivieren oder eine kostenlose Firewall installieren
Anleitung zum Computercheck Windows Firewall aktivieren oder eine kostenlose Firewall installieren Ziel der Anleitung Sie möchten ein modernes Firewallprogramm für Ihren Computer installieren, um gegen
MehrNachricht der Kundenbetreuung
Cisco WebEx: Service-Pack vom [[DATE]] für [[WEBEXURL]] Sehr geehrter Cisco WebEx-Kunde, Cisco WebEx sendet diese Mitteilung an wichtige Geschäftskontakte unter https://[[webexurl]]. Ab Samstag, 1. November
MehrGEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. Viscosan - Augentropfen Wirkstoff: Hypromellose
GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER Viscosan - Augentropfen Wirkstoff: Hypromellose Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, denn sie enthält wichtige Informationen für Sie.
MehrEinrichten einer Festplatte mit FDISK unter Windows 95/98/98SE/Me
Einrichten einer Festplatte mit FDISK unter Windows 95/98/98SE/Me Bevor Sie die Platte zum ersten Mal benutzen können, muss sie noch partitioniert und formatiert werden! Vorher zeigt sich die Festplatte
MehrAnleitung zur Handhabung von Durchstechflasche und Einmalspritze (für Patienten, Ärzte, Diabetesberater und Apotheker)
Anleitung zur Handhabung von Durchstechflasche und Einmalspritze (für Patienten, Ärzte, Diabetesberater und Apotheker) EIN LEITFADEN ZUR ERSTEN VERWENDUNG VON APIDRA in 10ml- DURCHSTECHFLASCHEN Apidra
MehrModerne MRT-Bildauswertung mit appmri Hippocampus Volume Analyser.
APPMRI HIPPOCAMPUS VOLUME Moderne MRT-Bildauswertung mit appmri Hippocampus Volume Analyser. Quantitative und zuverlässige Informationen zur Unterstützung bei der Diagnose von Alzheimer Unser Schwerpunkt
Mehrerfahren unabhängig weitsichtig
erfahren unabhängig weitsichtig Wünschen Sie sich eine Aussicht mit Weitblick? Weitsicht Sie wünschen, dass Ihr Vermögen in kompetenten Händen liegt. Wir nehmen Ihre Anliegen ernst und bieten Ihnen verlässliche
MehrSoja-Lebensmittel - Quelle von hochwertigem Eiweiß
Soja-Lebensmittel - Quelle von hochwertigem Eiweiß Thesenpapier des wissenschaftlichen Beirats der ENSA Einleitung Eiweiß ist ein wichtiger Grundnährstoff, der für das Wachstum und die Reparatur aller
MehrLineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren
Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren W. Kippels 22. Februar 2014 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 2 Lineargleichungssysteme zweiten Grades 2 3 Lineargleichungssysteme höheren als
MehrWas, wenn es möglich wäre, Ihre Katarakt und Ihren Astigmatismus gleichzeitig zu korrigieren?
Was, wenn es möglich wäre, Ihre Katarakt und Ihren Astigmatismus gleichzeitig zu korrigieren? WAS IST EINE KATARAKT? Wenn wir altern, verdichten sich im Inneren der natürlichen Augenlinse die Proteine,
MehrTechnical Note Nr. 101
Seite 1 von 6 DMS und Schleifringübertrager-Schaltungstechnik Über Schleifringübertrager können DMS-Signale in exzellenter Qualität übertragen werden. Hierbei haben sowohl die physikalischen Eigenschaften
MehrSedierung und Notfallmanagement in der Endoskopie - juristische Aspekte -
Sedierung und Notfallmanagement in der Endoskopie - juristische Aspekte - Referent: Timm Laue-Ogal Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht 1 Worum geht es? Haftungsfragen bei der Delegation von Maßnahmen
MehrGeFüGe Instrument I07 Mitarbeiterbefragung Arbeitsfähigkeit Stand: 31.07.2006
GeFüGe Instrument I07 Stand: 31.07.2006 Inhaltsverzeichnis STICHWORT:... 3 KURZBESCHREIBUNG:... 3 EINSATZBEREICH:... 3 AUFWAND:... 3 HINWEISE ZUR EINFÜHRUNG:... 3 INTEGRATION GESUNDHEITSFÖRDERLICHKEIT:...
MehrAusfüllanleitung. zum indikationsspezifischen Datensatz. für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK
Ausfüllanleitung zum indikationsspezifischen Datensatz für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK Stand der letzten Bearbeitung: 10-11-2014 Version 4.1 Anamnese- und Befunddaten Angina pectoris Bitte
MehrWann ist eine Software in Medizinprodukte- Aufbereitungsabteilungen ein Medizinprodukt?
DGSV-Kongress 2009 Wann ist eine Software in Medizinprodukte- Aufbereitungsabteilungen ein Medizinprodukt? Sybille Andrée Betriebswirtin für und Sozialmanagement (FH-SRH) Prokuristin HSD Händschke Software
MehrWenn Sie möchten, können Sie den Bogen auch anonym ausfüllen und an folgende Adresse senden:
Der folgende Fragebogen ist bezogen auf das Krankheitsbild Netzhautablösung / Netzhautabspaltung sowie Riss- oder Lochbildung in der NH. Falls Sie noch keine NHA hatten, sondern nur Risse oder Löcher in
MehrFragebogen: Abschlussbefragung
Fragebogen: Abschlussbefragung Vielen Dank, dass Sie die Ameise - Schulung durchgeführt haben. Abschließend möchten wir Ihnen noch einige Fragen zu Ihrer subjektiven Einschätzung unseres Simulationssystems,
MehrOECD Programme for International Student Assessment PISA 2000. Lösungen der Beispielaufgaben aus dem Mathematiktest. Deutschland
OECD Programme for International Student Assessment Deutschland PISA 2000 Lösungen der Beispielaufgaben aus dem Mathematiktest Beispielaufgaben PISA-Hauptstudie 2000 Seite 3 UNIT ÄPFEL Beispielaufgaben
MehrVor- und Nachteile der Kastration
Vor- und Nachteile der Kastration Was versteht man unter Kastration? Unter Kastration versteht man die chirugische Entfernung der Keimdrüsen. Bei der Hündin handelt es sich dabei um die Eierstöcke, beim
MehrEin neues System für die Allokation von Spenderlungen. LAS Information für Patienten in Deutschland
Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen LAS Information für Patienten in Deutschland Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen Aufgrund des immensen Mangels an Spenderorganen
MehrDie Invaliden-Versicherung ändert sich
Die Invaliden-Versicherung ändert sich 1 Erklärung Die Invaliden-Versicherung ist für invalide Personen. Invalid bedeutet: Eine Person kann einige Sachen nicht machen. Wegen einer Krankheit. Wegen einem
MehrInstallationsanleitung Maschinenkonfiguration und PP s. Release: VISI 21 Autor: Anja Gerlach Datum: 18. Dezember 2012 Update: 18.
Installationsanleitung Maschinenkonfiguration und PP s Release: VISI 21 Autor: Anja Gerlach Datum: 18. Dezember 2012 Update: 18.Februar 2015 Inhaltsverzeichnis 1 Einbinden der Postprozessoren... 3 1.1
MehrHinweis zur Ergänzung im Fall schwerer Erkrankung. Anpassung der PATIENTENVERFÜGUNG für den Fall schwerer Krankheit
40 Hinweis zur Ergänzung im Fall schwerer Erkrankung Liegt bereits eine schwere Erkrankung vor, bedarf es einer hieran angepassten Patientenverfügung. Diese kann nur in engem Zusammenwirken mit dem behandelnden
MehrInhaltsübersicht Produktinformationsblatt zur Jahres-Reiserücktritts-Versicherung der Europäische Reiseversicherung AG
Inhaltsübersicht Produktinformationsblatt zur Jahres-Reiserücktritts-Versicherung der Europäische Reiseversicherung AG 1. Produktinformationsblatt zur Jahres-Reiserücktritts-Versicherung mit Selbstbeteiligung
Mehr40-Tage-Wunder- Kurs. Umarme, was Du nicht ändern kannst.
40-Tage-Wunder- Kurs Umarme, was Du nicht ändern kannst. Das sagt Wikipedia: Als Wunder (griechisch thauma) gilt umgangssprachlich ein Ereignis, dessen Zustandekommen man sich nicht erklären kann, so dass
MehrImplantate Anwendung in unserer Praxis
PRAXIS DR. MED. DENT. SIEGFRIED MASLO, AUF DEM KLÜTERORT 20, 27798 HUDE Anwendung in unserer Praxis 20, 27798 Hude Seite 1 Lust auf schöne und natürliche Zähne? kommen der natürlichen Optik am nächsten.
MehrNachgefragt! - Welche Perspektive haben Menschen nach einem schweren Schlaganfall?
Nachgefragt! - Welche Perspektive haben Menschen nach einem schweren Schlaganfall? Ergebnisse einer Nachbefragung von Patienten ein Jahr nach der Frührehabilitation Die Neurologische Frührehabilitation
MehrKreativ visualisieren
Kreativ visualisieren Haben Sie schon einmal etwas von sogenannten»sich selbst erfüllenden Prophezeiungen«gehört? Damit ist gemeint, dass ein Ereignis mit hoher Wahrscheinlichkeit eintritt, wenn wir uns
Mehr!!! Folgeerkrankungen
Ein zu hoher Blutzuckerspiegel kann Folgen auf Ihr Herzkreislaufsystem haben und zu Erkrankungen wie der Schaufensterkrankheit, einer Angina pectoris, einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall führen.
MehrDie Post hat eine Umfrage gemacht
Die Post hat eine Umfrage gemacht Bei der Umfrage ging es um das Thema: Inklusion Die Post hat Menschen mit Behinderung und Menschen ohne Behinderung gefragt: Wie zufrieden sie in dieser Gesellschaft sind.
MehrFaktenbox Kombinationsbehandlung (Antidepressiva und Psychotherapie) bei schweren Depressionen
Faktenbox (Antidepressiva und Psychotherapie) bei schweren Depressionen Nutzen und Risiken im Überblick Was ist eine? Was passiert bei einer? Bei einer werden mehrere Therapien miteinander gekoppelt: Antidepressiva
MehrDRINGEND - SICHERHEITSMITTEILUNG
Hospital Respiratory Care -1/5- GSSI FSN86600003B Juni 2013 Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Respironics California, Inc., ein Unternehmensbereich von, hat eine verbindliche Korrekturmaßnahme
MehrAbamsoft Finos im Zusammenspiel mit shop to date von DATA BECKER
Abamsoft Finos im Zusammenspiel mit shop to date von DATA BECKER Abamsoft Finos in Verbindung mit der Webshopanbindung wurde speziell auf die Shop-Software shop to date von DATA BECKER abgestimmt. Mit
MehrÜbersicht Verständnisfragen
Übersicht Verständnisfragen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Übergewicht und Adipositas Diabetes mellitus Krebserkrankungen HIV und AIDS Rheumatische Erkrankungen
MehrPQ Explorer. Netzübergreifende Power Quality Analyse. Copyright by Enetech 2000-2010 www.enetech.de Alle Rechte vorbehalten. ros@enetech.
1 PQ Explorer Netzübergreifende Power Quality Analyse 2 Ortsunabhängige Analyse: so einfach, wie noch nie PQ-Explorer ist ein Instrument, das die Kontrolle und Überwachung von Energieversorgungsnetzen
MehrPatienteninformationsbroschüre Valproat
Patienteninformationsbroschüre Valproat Informationen für Patientinnen Die Informationen in dieser Broschüre sind für Frauen bestimmt, denen Valproat verschrieben wird und die schwanger werden können (Frauen
MehrFreuen Sie sich auf ein. Plus an Lebensqualität. Nie wieder eine lockere Zahnprothese!
Freuen Sie sich auf ein Plus an Lebensqualität. Nie wieder eine lockere Zahnprothese! Sitzt Ihre Zahnprothese absolut fest und sicher? Oder leiden Sie vielleicht darunter, dass Ihre Dritten wackeln Fühlen
MehrZusammenfassende Beurteilung der Unterrichtsbeispiele für Wirtschaft und Recht
Zusammenfassende Beurteilung der Unterrichtsbeispiele für Wirtschaft und Recht In die Auswertung der Beurteilungen der Unterrichtsbeispiele gingen von Seiten der SchülerInnen insgesamt acht Items ein,
MehrGEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. PROGESTOGEL 1 % Gel. Progesteron
GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER PROGESTOGEL 1 % Gel Progesteron Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, bevor Sie mit der Anwendung dieses Arzneimittels beginnen. Heben
MehrSTARSTICK 2 DVB-T Receiver als USB Stick
STARSTICK 2 DVB-T Receiver als USB Stick Bedienungsanleitung Sehr geehrter Kunde, Vielen Dank, das Sie Sich für dieses hochwertige Produkt entschieden haben. Sollte ihr USB-Stick nicht richtig funktionieren,
MehrWas ist pcon.update? Girsberger Manual Registrierung pcon.update Service - Marketing Edition Sep. 2009 Seite 1
Was ist pcon.update? Schnell, sicher und effizient Internetdatenverteilung via pcon.update pcon.update vereint die Vorzüge von Web-Technologie mit denen der OFML-Produktwelt. Produktdaten werden effizient,
MehrDie monatliche Selbstuntersuchung der Brust
Die monatliche Selbstuntersuchung der Brust Kein Problem: die monatliche Selbstuntersuchung der Brust Hormone steuern nicht nur den weiblichen Monats zyklus, sondern beeinflussen auch das Brustgewebe.
MehrPatientensicherheit aus Patientensicht
Patientensicherheit aus Patientensicht 6. MetrikAnwendertag Wir haben 100 Jahre versucht Konzepte zu entwickeln damit Menschen älter werden Jetzt haben wir es geschafft! und die Gesellschaft weiß nicht,
MehrPatientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt. Liebe Patientin, lieber Patient!
Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt Liebe Patientin, lieber Patient! Je besser Sie sich auf das Gespräch mit Ihrem Arzt vorbereiten, desto leichter wird es für sie/ihn sein, eine Diagnose
MehrDeutschland-Check Nr. 35
Beschäftigung älterer Arbeitnehmer Ergebnisse des IW-Unternehmervotums Bericht der IW Consult GmbH Köln, 13. Dezember 2012 Institut der deutschen Wirtschaft Köln Consult GmbH Konrad-Adenauer-Ufer 21 50668
MehrNeomentum Coaching. Informationsbroschüre für Studienteilnehmer
mittels Imaginationsgeleiteter Intervention Informationsbroschüre für Studienteilnehmer Das Case Management arbeitet mit dem Unternehmen zusammen. Das von ist auf eine messbare Integration und Stabilisation
Mehr>> Aus der Praxis: Ulrich. Februar 2011 Cekamon Saws Newsletter
Februar 2011 Cekamon Saws Newsletter Mit dieser Newsletter informieren wir Sie gerne über Entwicklungen innerhalb Cekamon Saws. Wir haben wieder Geschichten und Informationen aus der Praxis über personelle
MehrInformationssystemanalyse Problemstellung 2 1. Trotz aller Methoden, Techniken usw. zeigen Untersuchungen sehr negative Ergebnisse:
Informationssystemanalyse Problemstellung 2 1 Problemstellung Trotz aller Methoden, Techniken usw. zeigen Untersuchungen sehr negative Ergebnisse: große Software-Systeme werden im Schnitt ein Jahr zu spät
MehrHandbuch PCI Treiber-Installation
Handbuch PCI Treiber-Installation W&T Release 1.0, September 2003 09/2003 by Wiesemann & Theis GmbH Microsoft und Windows sind eingetragene Warenzeichen der Microsoft Corporation Irrtum und Änderung vorbehalten:
MehrScheper Ziekenhuis Emmen. Tel.: + 31 (0) 591-691 320 Fax: + 31 (0) 591-691 321 Web: www.plastici.nl
Scheper Ziekenhuis Emmen Tel.: + 31 (0) 591-691 320 Fax: + 31 (0) 591-691 321 Web: www.plastici.nl PREISE Wir bieten Ihnen Brustvergrößerungen von 3000,- bis 5.500,- Euro an. ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die
MehrGeoPilot (Android) die App
GeoPilot (Android) die App Mit der neuen Rademacher GeoPilot App machen Sie Ihr Android Smartphone zum Sensor und steuern beliebige Szenen über den HomePilot. Die App beinhaltet zwei Funktionen, zum einen
MehrDieser Ablauf soll eine Hilfe für die tägliche Arbeit mit der SMS Bestätigung im Millennium darstellen.
Millennium SMS Service Schnellübersicht Seite 1 von 6 1. Tägliche Arbeiten mit der SMS Bestätigung Dieser Ablauf soll eine Hilfe für die tägliche Arbeit mit der SMS Bestätigung im Millennium darstellen.
MehrWas meinen die Leute eigentlich mit: Grexit?
Was meinen die Leute eigentlich mit: Grexit? Grexit sind eigentlich 2 Wörter. 1. Griechenland 2. Exit Exit ist ein englisches Wort. Es bedeutet: Ausgang. Aber was haben diese 2 Sachen mit-einander zu tun?
MehrMethicillin Resistenter Staphylococcus Aureus (MRSA)
Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus (MRSA) Allgemein Ihr Kind wurde in das UMC St Radboud in Nijmegen aufgenommen, nachdem es einige Zeit in einem anderen, wahrscheinlich ausländischen Krankenhaus
MehrDas NEUE Leistungspaket der Sozialversicherung. Mehr Zahngesundheit für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr. Fragen und Antworten
Das NEUE Leistungspaket der Sozialversicherung Mehr Zahngesundheit für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr Fragen und Antworten Stand: Juni 2015 1 Grundsatzfragen zum neuen Leistungspaket 1.1
MehrDer interessante Fall: Standardchaos?
AWMF-Arbeitskreis Ärzte und Juristen Tagung 15./16.11.2013 in Bremen Der interessante Fall: Standardchaos? Dr. iur. Volker Hertwig 1 Patientin: 67 Jahre alt Diagnose: Coxathrose rechts Therapie: Hüft-TEP
Mehrmehrmals mehrmals mehrmals alle seltener nie mindestens **) in der im Monat im Jahr 1 bis 2 alle 1 bis 2 Woche Jahre Jahre % % % % % % %
Nicht überraschend, aber auch nicht gravierend, sind die altersspezifischen Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit des Apothekenbesuchs: 24 Prozent suchen mindestens mehrmals im Monat eine Apotheke auf,
Mehrtrivum Multiroom System Konfigurations- Anleitung Erstellen eines RS232 Protokolls am Bespiel eines Marantz SR7005
trivum Multiroom System Konfigurations- Anleitung Erstellen eines RS232 Protokolls am Bespiel eines Marantz SR7005 2 Inhalt 1. Anleitung zum Einbinden eines über RS232 zu steuernden Devices...3 1.2 Konfiguration
MehrA new Star is born. Lassen Sie konventionelle Thoraxdrainagen um Lichtjahre hinter sich. ATMOS S 201 Thorax ATMOS E 201 Thorax
A new Star is born Lassen Sie konventionelle Thoraxdrainagen um Lichtjahre hinter sich. ATMOS S 201 Thorax ATMOS E 201 Thorax Machen Sie den Test Kennen Sie folgende Probleme bei der Thoraxdrainage? Kein
Mehrbestens ENDLICH: DIE PRAXISSOFTWARE, DIE BESTENS FUNKTIONIERT klar aktuell mobil einfach alles alles WIE SIE ES SICH WÜNSCHEN!
WIE SIE ES SICH WÜNSCHEN! Seit der Einführung von Praxissoftware vor über 25 Jahren haben wir immer ein offenes Ohr für unsere Anwender. Wir haben den 36.000 Ärzten und 75.000 Medizinischen Fachangestellten,
MehrFRAGEBOGEN FÜR KINDER UND JUGENDLICHE
Meinung in Bezug auf die Anwendung von Medikamenten Warum fragen wir? Der Pädiatrische Ausschuss (Paediatric Committee (PDCO)) arbeitet zusammen mit der Europäischen Arzneimittelagentur. Dieser Ausschuss
Mehrgemeinsam Nachbesserungen zum Schutz der Patienten
EU-Verordnungsentwurf für Medizinprodukte Europaweit fordern Krankenversicherungen gemeinsam Nachbesserungen zum Schutz der Patienten Berlin (2. November 2012) Brustimplantate mit hauchdünnen Hüllen, die
MehrMedikament zur Behandlung der Muskeldystrophie Duchenne jetzt in Deutschland VERFÜGBAR:
München, den 08.01.2015 Medikament zur Behandlung der Muskeldystrophie Duchenne jetzt in Deutschland VERFÜGBAR: TRANSLARNA TM mit dem Wirkstoff Ataluren Liebe Patienten, liebe Eltern, In einem Schreiben
Mehr----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0 Seite 0 von 20 03.02.2015 1 Ergebnisse der BSO Studie: Trends und Innovationen im Business Performance Management (BPM) bessere Steuerung des Geschäfts durch BPM. Bei dieser BSO Studie wurden 175 CEOs,
MehrLeichte-Sprache-Bilder
Leichte-Sprache-Bilder Reinhild Kassing Information - So geht es 1. Bilder gucken 2. anmelden für Probe-Bilder 3. Bilder bestellen 4. Rechnung bezahlen 5. Bilder runterladen 6. neue Bilder vorschlagen
MehrTOP 3: Loperamid (flüssige Darreichungsformen)
TOP 3: Loperamid (flüssige Darreichungsformen) Antrag auf Ausweitung der Ausnahme von der Verschreibungspflicht auch für flüssige Darreichungsformen 1 Historie und aktuell: Seit 1993 D. h. folgende Darreichungsformen
MehrZahlenoptimierung Herr Clever spielt optimierte Zahlen
system oder Zahlenoptimierung unabhängig. Keines von beiden wird durch die Wahrscheinlichkeit bevorzugt. An ein gutes System der Zahlenoptimierung ist die Bedingung geknüpft, dass bei geringstmöglichem
MehrKundenbefragung als Vehikel zur Optimierung des Customer Service Feedback des Kunden nutzen zur Verbesserung der eigenen Prozesse
Kundenbefragung als Vehikel zur Optimierung des Customer Service Feedback des Kunden nutzen zur Verbesserung der eigenen Prozesse Vieles wurde bereits geschrieben, über die Definition und/oder Neugestaltung
MehrAwareness. Th. Lippuner, Spital Grabs SRRWS
Awareness Th. Lippuner, Spital Grabs SRRWS x x 1979 2001 = 22 Jahre!! Awareness To be aware = wahrnehmen Awareness existiert!!! Der entscheidende Schritt zur Verhütung einer Awareness ist die Einsicht,
MehrPatienten Information
Sichere und präzise Implantation Patienten Information SurgiGuide: das Konzept Wenn Sie sich für Zahnimplantate entscheiden, möchten sie sicher gehen, das bestmögliche Ergebnis zu erzielen. SurgiGuide-Bohrschablonen
MehrStudie über Umfassendes Qualitätsmanagement ( TQM ) und Verbindung zum EFQM Excellence Modell
Studie über Umfassendes Qualitätsmanagement ( TQM ) und Verbindung zum EFQM Excellence Modell (Auszug) Im Rahmen des EU-Projekts AnaFact wurde diese Umfrage von Frauenhofer IAO im Frühjahr 1999 ausgewählten
MehrAufgaben Brealey/Myers [2003], Kapitel 21
Quiz: 1, 2, 4, 6, 7, 10 Practice Questions: 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12, 13 Folie 0 Lösung Quiz 7: a. Das Optionsdelta ergibt sich wie folgt: Spanne der möglichen Optionspreise Spanne der möglichen Aktienkurs
MehrERPaaS TM. In nur drei Minuten zur individuellen Lösung und maximaler Flexibilität.
ERPaaS TM In nur drei Minuten zur individuellen Lösung und maximaler Flexibilität. Was ist ERPaaS TM? Kurz gesagt: ERPaaS TM ist die moderne Schweizer Business Software europa3000 TM, welche im Rechenzentrum
MehrLeitfaden zur Anlage einer Nachforderung. Nachforderung. 04.04.2013 Seite 1 von 11 RWE IT GmbH
Leitfaden zur Anlage einer 04.04.2013 Seite 1 von 11 Inhaltsverzeichnis 1 Aufruf des RWE smanagements...3 2 Eingabe der Benutzerdaten...4 3 Erfassen der...5 4 Neue...6 4.1 Allgemeine Daten...7 4.2 Beschreibung...7
MehrRisiken und Revisionsoperationen nach einem künstlichen Kniegelenksersatz
Risiken und Revisionsoperationen nach einem künstlichen Kniegelenksersatz Dies bedeutet eine ausgedehntere Operation mit mehr Blutverlust. Der Ersatz einer Teilprothese mit einer Totalprothese ist relativ
MehrStatistische Auswertung:
Statistische Auswertung: Die erhobenen Daten mittels der selbst erstellten Tests (Surfaufgaben) Statistics Punkte aus dem Punkte aus Surftheorietest Punkte aus dem dem und dem Surftheorietest max.14p.
MehrPflegeversicherung von AXA: Langfristige Erhaltung der Lebensqualität als zentrale Herausforderung
Pflegeversicherung von AXA: Langfristige Erhaltung der Lebensqualität als zentrale Herausforderung E-Interview mit Lutz Lieding Name: Lutz Lieding Funktion/Bereich: Geschäfts- und Produktpolitik Organisation:
MehrIntegration mit. Wie AristaFlow Sie in Ihrem Unternehmen unterstützen kann, zeigen wir Ihnen am nachfolgenden Beispiel einer Support-Anfrage.
Integration mit Die Integration der AristaFlow Business Process Management Suite (BPM) mit dem Enterprise Information Management System FILERO (EIMS) bildet die optimale Basis für flexible Optimierung
MehrDeutsche Gesundheitshilfe. Ein Ratgeber zur medizinisch sinnvollen Anwendung von Schnupfensprays
Deutsche Gesundheitshilfe Ein Ratgeber zur medizinisch sinnvollen Anwendung von Schnupfensprays 3 Einleitung 4 Wenn Schnupfen Ihre Nase verstopft 5 Was Ihnen bei Schnupfen hilft 7 Wie Sie Schnupfensprays
MehrSoftware-Validierung im Testsystem
Software-Validierung im Testsystem Version 1.3 Einleitung Produktionsabläufe sind in einem Fertigungsbetrieb ohne IT unvorstellbar geworden. Um eine hundertprozentige Verfügbarkeit des Systems zu gewährleisten
MehrAktion oder Reaktion Qualität versus Sicherheit? Qualität ein PatientInnenrecht?
Aktion oder Reaktion Qualität versus Sicherheit? Qualität ein PatientInnenrecht?!!! 1 2 Gedankensplitter Was bedeutet Qualität? Qualität als PatientInnenrecht- wo verankert? Informations/Aufkärungsqualität?
MehrStudie: Online-Portale für Pauschalreisen 2011. Testsieger Portal AG, Hamburg, 30. September 2011
Studie: Online-Portale für Pauschalreisen 2011 Testsieger Portal AG, Hamburg, 30. September 2011 Übersicht 1 2 3 Zusammenfassung der Ergebnisse Methodik Gesamtergebnis Seite 2 1. Zusammenfassung der Ergebnisse
MehrSpezielle Websites für die technische Analyse
18 Spezielle Websites für die technische Analyse»Every ship at the bottom of the sea was loaded with charts.«jon Najarian Teil 4: Die Websites In diesem Kapitel In diesem Kapitel werden ausschließlich
MehrDie Makler System Club FlowFact Edition
Die Makler System Club FlowFact Edition Erfolgreiche Unternehmen setzen auf stabile Prozesse. Funktionierende Prozesse bringen höhere Erträge, zufriedene Kunden und sorgen dafür, dass Mitarbeiter zuverlässiger
MehrHow to Survive an Audit with Real-Time Traceability and Gap Analysis. Martin Kochloefl, Software Solutions Consultant Seapine Software
How to Survive an Audit with Real-Time Traceability and Gap Analysis Martin Kochloefl, Software Solutions Consultant Seapine Software Agenda Was ist Traceability? Wo wird Traceability verwendet? Warum
MehrÄnderung der ISO/IEC 17025 Anpassung an ISO 9001: 2000
Änderung der ISO/IEC 17025 Anpassung an ISO 9001: 2000 Dr. Martin Czaske Sitzung der DKD-FA HF & Optik, GS & NF am 11. bzw. 13. Mai 2004 Änderung der ISO/IEC 17025 Anpassung der ISO/IEC 17025 an ISO 9001:
Mehr