Aspect im gesamten medizinischen Versorgungsprozess

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1 Aspect im gesamten medizinischen Versorgungsprozess Inhaltsverzeichnis 1. Einführung in den BIS 2. Anästhesie a. Risikopatienten b. Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA) c. Pädiatrie 3. Intensivstation a. Pädiatrie 4. Sedierungsüberwachung 5. Anhang a. Richtlinien von berufsständischen Vertretungen b. Anlegen des Sensors 6. Literaturhinweise Wichtige Informationen zur BIS-Überwachung Die BIS-Werte als Einzelparameter sind für das Anästhesie- und Sedierungsmanagement nicht ausreichend. Wie bei jedem anderen Überwachungsparameter sollte die klinische Wertung des BIS immer in Verbindung mit anderen klinischen Parametern vorgenommen werden. Die BIS-Werte sollten im Zeitverlauf, hinsichtlich der Reaktion auf Stimulation und im Zusammenhang mit dem Patientenstatus sowie dem Behandlungsplan interpretiert werden. 1

2 1. Einführung in den BIS Die BIS-Lösung Aspect Medical Systems hat ein einfach anzuwendendes, kostengünstiges, nicht invasives Gerät entwickelt, das kontinuierlich die Wirkung von Anästhetika und Sedativa auf das Gehirn misst. Dieses Gerät mit der Bezeichnung BIS-Monitor wird weltweit in Krankenhäusern eingesetzt, um die Patientensicherheit zu erhöhen, klinische Ergebnisse zu verbessern, die Effizienz zu steigern und schließlich die Kosten für das Krankenhaus zu senken. Grundlage für den BIS-Wert sind die über einen Stirnsensor erfassten Roh-EEG-Daten des Patienten. Das BIS-System verarbeitet anschließend die EEG-Daten und berechnet eine Zahl zwischen 0 und 100, die ein direktes Maß für den Bewusstseinsgrad des Patienten ist. Bei einem BIS-Wert nahe 100 ist der Patient vollständig wach. Ein BIS-Wert von Null weist auf das Fehlen elektrischer Hirnaktivität hin. BIS hat sich für unterschiedlichste Patienten im gesamten Versorgungsprozess bewährt. Die BIS-Überwachung ist indiziert für Erwachsene 1,2,3 und Kinder 4 auf der Intensivstation, aber auch für Kinder 5, ältere Patienten 6 und Erwachsene 7 im Operationssaal und hat entsprechende positive Auswirkungen auf die Ergebnisse. Die BIS-Überwachung korreliert mit der OAA/S-Skala und bietet daher ein objektives Maß für die Sedierung während einer Endoskopie 8. Die BIS-Technologie ist als Einzelmonitor und in modularen Ausführungen erhältlich. Nähere Informationen zu BIS-Lösungen erhalten Sie auf unserer Website. Der BIS-Sensor verwendet eine einzigartige patentierte Technologie, um eine hohe Signalqualität und niedrige Impedanzen zu erzielen. Als vorgefertigte Einheit können die Sensoren einfach und schnell angelegt werden. Nähere Informationen zu BIS-Sensoren finden Sie im Anhang und auf unserer Website. Anwendungsstatistik (Dezember 2006) 39,922 Installationen weltweit Mehr als 18,7 Millionen Patienten überwacht In 160 Ländern erhältlich Lizenziert zur Integration in Patientenmonitorsysteme aller führenden Hersteller, um die Dosierung von Sedativa und Anästhetika im gesamten Versorgungsprozess zu unterstützen. 2

3 2. Anästhesie Aktuelle Anästhesiepraxis Bisher hatten Anästhesisten keine direkte Möglichkeit, den Bewusstseinsgrad von Patienten während einer Operation zu bewerten, und verließen sich auf empfohlene Wirkstoffdosen und indirekte Indikatoren für das Bewusstsein wie etwa Veränderungen von Blutdruck und Herzfrequenz. Die Tatsache, dass die Patienten unterschiedlich stark ansprechen, kann zwei negative Folgen haben: Der Patient erhält zu wenig oder zu viel Anästhetika. Wenn der Patient zu wenig Anästhetika erhält, kann er unter Umständen während der Operation aufwachen. Forschungsergebnisse belegen, dass intraoperative Awareness ein erhebliches klinisches Problem ist, das bei 0,1 bis 0,2 % der Patienten auftritt und schwere psychische Schäden verursachen kann. Diese Erfahrung kann für Patient und Anästhesist traumatisch sein. Im entgegengesetzten Fall kann das Verabreichen von zu viel Anästhetika zu unnötigen Medikamentenkosten, nicht prognostizierbarem Aufwachen, verstärkter Übelkeit und Erbrechen und verzögerter Erholung führen. Diese Faktoren wiederum können zu ineffizienter Planung für OP und Aufwachraum und erhöhten Personalkosten führen. Patientensicherheit und wirtschaftliche Vorteile Erhöhte Patientensicherheit Geringeres Awareness-Risiko In Studien wurde bestätigt, dass Awareness mit Erinnerung ein weltweites Problem unabhängig von Ort oder Unterschieden in den Anästhesieverfahren darstellt. Intraoperative Awareness mit Erinnerung tritt bei etwa 1 bis 2 Fällen pro Patienten unter Vollnarkose auf, d. h. das Phänomen betrifft insgesamt bis Patienten pro Jahr 9. Einige Patienten, die intraoperative Awareness mit Erinnerung erleben, entwickeln erhebliche psychologische Probleme mit einem posttraumatischen Stresssyndrom, schweren Angstzuständen, Albträumen, Flashback-Episoden und Vermeidung von Kontakt zu medizinischem Personal. Wissenschaftlich ist erwiesen, dass der Einsatz der BIS-Technologie das Awareness-Risiko bei erwachsenen Patienten unter Vollnarkose oder Sedierung um etwa 80 % senkt 10,11,12. B-Aware-Studie 10 Safe-2-Studie 11 Verringerung um 82 % Verringerung um 77 % Kein BIS BIS Historische Kontrolle BIS Im Jahre 2004 gab die FDA aufgrund dieser Studien die BIS-Technologie für eine neue Indikation frei mit der Fest-stellung, dass bei Erwachsenen während einer Vollnarkose oder Sedierung die Verwendung der BIS-Überwachung zur Unterstützung der Dosierung von Anästhetika zu einer Reduzierung des Auftretens von Awareness mit Erinnerung führen kann. 3

4 Aussagen zur Überwachung der Hypnosetiefe (Siehe Anhang) Zusammenfassung der Aussagen zur Überwachung der Hypnosetiefe Nicht routinemäßig indiziert Entscheidung erfolgt fallweise Herzfrequenz und Blutdruck sind nicht zuverlässig Wirkstoffüberwachung/MAC hat die Häufigkeit von Awareness-Fällen nicht verringert Die Wirkstoffüberwachung ist bei TIVA-Fällen wertlos Für Hochrisikopatienten sollte ein Hirnfunktionsmonitoring zur Verfügung stehen Wir beziehen uns bei Risikopatienten auf eine Übersicht der unterschiedlichen perioperativen Faktoren, die Patienten einem erhöhten Awareness-Risiko aussetzen. Patienten- und Anästhesiehistorie Vorhergehende Awareness-Episoden Gebrauch oder Missbrauch von Wirksubstanzen Chronische Schmerzpatienten mit hoher Dosierung von Opioiden Aufgetretene oder prognostizierte Schwierigkeiten beim Intubieren Physischer ASA-Status IV-V Eingeschränkte Hämodynamik Herzoperation Kaiserschnitt Traumaoperation Notoperation Operationsverfahren Anästhesiemanagement Geplanter Einsatz von: Muskelrelaxanzien in der Narkoseführungsphase Totale intravenöse Anästhesie Lachgas-Opioid-Anästhesie Verringerte Anästhetikadosis während der Relaxation Quelle: White Paper zu ASA-Praxisempfehlungen. Erhältlich auf der Website: 4

5 Höhere Patientenzufriedenheit Lösen der Probleme von Patienten - Intraoperative Awareness ist der häufigste Grund dafür, dass Patienten nicht mit der Narkose zufrieden sind 13. BIS ist die einzige Technologie zur Überwachung der Hypnosetiefe, die erwiesener-maßen das Auftreten von Awareness verringert und die Patientenzufriedenheit steigert 14. Weniger postoperative Übelkeit und Erbrechen - Bei Patienten unter Vollnarkose für ambulante Eingriffe, die mit dem BIS-System überwacht wurden, zeigten sich weniger postoperative Übelkeit und Erbrechen in der Aufwachphase 14,15. Verbesserte Erholung - In Studien mit geblindeten Bewertungen von Aufwachraumschwestern zeigte sich, dass bei mit BIS überwachten Patienten die Wahrscheinlichkeit einer einwandfreien, voll orientierten Ankunft im Aufwachraum doppelt so hoch ist und dass mit BIS titrierte Patienten sich erheblich besser erholen 16. Höhere Effizienz Schnelleres Aufwachen - Studien haben gezeigt, dass mit BIS überwachte Patienten um 30 bis 40 % schneller aufwachen (etwa drei bis sechs Minuten schneller) 16. Kürze Aufenthalte im Aufwachraum - Mit BIS überwachte Patienten konnten früher aus dem Aufwachraum entlassen werden (etwa 28 Minuten früher) 17. Kostensenkungen Geringerer Hypnotikaverbrauch - Prospektive, randomisierte Studien haben durchgängig Senkungen des Verbrauchs von Narkosemitteln (Propofol, Isofluran, Desfluran und Sevofluran) um 15 bis 39 % im Vergleich zur klinischen Standardpraxis nachgewiesen 18. 5

6 2a. Risikopatienten Heute weisen beinahe 30 % der Patienten, die in einen Operationssaal kommen, Koronarerkrankungen oder eine Neigung hierzu auf. Bei 10 bis 15 % dieser Patienten tritt in Folge des Eingriffs eine kardiovaskuläre Komplikation ein. Daher stehen Anästhesisten vor einer besonderen Herausforderung: Wie können diese Patienten so behandelt werden, dass das Risiko einer perioperativen Komplikation verringert wird? Die BIS-Überwachung kann Informationen liefern, die den Anästhesisten beim Umsetzen von wirksamen, individuellen Patienenmanagementplänen unterstützen, um kardiovaskuläre Stabilität und entsprechenden Schutz zu gewährleisten. Ein Ziel während der Operation ist die Verringerung der potentiell nachteiligen Folgen einer Stressreaktion bei einem bestimmten Patienten durch Vermeidung oder Blockade dieser Reaktion. Unterschiedliche Herzmedikamente (Beta-blocker, Alpha-2-Adrenolytikum-Agonisten, Nitrate, Calciumkanalblocker usw.) wurden für diesen Zweck getestet. Diese Medikamente ändern nicht nur die Vitalzeichen der Patienten wie Herzfrequenz und Blutdruck, sondern auch den durch MAC gemessenen Anästhetikabedarf. Dies ist eine Beispielsituation, in der die BIS-Überwachung durch unabhängige Messung der Narkosewirkung richtungsweisend sein kann. Sie reagiert empfindlich auf Anästhetika-dosierungen, wenn die Blutdruck- und Herzfrequenzreaktion ggf. eingeschränkt ist. Darüber hinaus kann der Arzt die Synergiewirkung aller Medikamente bei einem bestimmten Patienten erkennen 19. Bei bestimmten Arten von Operationen kann das Auftreten von Awareness auf 1,5 % steigen und bei Traumapatienten wurden Prozentzahlen von bis zu 43 % berichtet 20. Es folgen Beispiele für Patientengruppen, bei denen während der Narkose Risiken bestehen. Die Liste ist nicht vollständig: Herzpatienten Traumapatienten Notkaiserschnitt Ältere Patienten Adipöse Patienten Herzpatienten Bei Herzoperationen verringern viele Ärzte die Konzentration von Inhalationsanästhetika, weil sie eine Myokard-depression vor allem zum Zeitpunkt des Abgehens vom cardio-pulmonalen Bypass (CPB) befürchten, wenn eine instabile Hämodynamik vorliegt 21. Änderungen der Intensität von chirurgischen Stimuli, der Plasmabindung von Propofol und Hypothermie können zu klinisch signifikanten Änderungen der Wirkung von Anästhetika bei Patienten während eines CPBs führen 21,22,23. Die Häufigkeit von Awareness unter Vollnarkose während einer Herzoperation beträgt 1,1 bis 1,5 % 20. Dieses erhöhte Auftreten kann durch hohe Opioid- Dosierungen (mit minimalen Hypnotikadosierungen), eine Einschränkung der kardiovaskulären Funktion, die durch die Gabe von Anästhetika verschärft wird, und die Dilutionswirkung des cardiopulmonalen Bypasses erklärt werden 24. Die Verwendung von schnell wirkenden Anästhetika wie Remifentanil und Propofol mit BIS-Titrierung kann eine negative hämodynamische Wirkung verringern, eine frühzeitige Extubation ermöglichen und eine Verringerung des Awareness-Risikos gewährleisten 24. Traumapatienten In vielen Versuchen wurde das Auftreten von Awareness bei Patienten unter Vollnarkose untersucht. Die Ergebnisse waren äußerst unterschiedlich. Die Häufigkeit von Awareness betrug bei Patienten mit schweren Traumata 11 bis 43 % 20. Die Häufigkeit ist je nach Anästhetikadosierung unterschiedlich. Es wurde berichtet, dass die Häufigkeit von Erinnerungen bei Traumaoperationen je nach Schwere der Verletzung und Möglichkeit der Gabe von Anästhetika zunimmt. Fehlende Kenntnis über die Krankengeschichte, erheblicher Blutverlust (Hypovolämie), instabile Hämo-dynamik und ggf. Unkenntnis des Ausmaßes der Verletzungen tragen zu einem erhöhten Awareness-Risiko bei diesen Patienten bei 25,26. Notkaiserschnitt In Fällen, bei denen eine leichte Narkotisierung als erforderlich angesehen wird, wie etwa bei einem Notkaiserschnitt, können verstärkt Awareness, Schmerzen und unangenehme Träume auftreten (etwa 0,4 %) 27. In der Entbindungs-praxis werden geringe Dosierungen von Anästhetika verabreicht, um den Bewusstseinsverlust und die stabile Hämodynamik der Mutter zu erhalten und eine Neugeborenendepression zu vermeiden. 6

7 Ältere Patienten In zahlreichen Studien wurde ein verringerter Bedarf an Inhalationsanästhetika bei älteren Patienten durch pharmako-kinetische Unterschiede aufgrund von geringerer Muskelmasse und niedrigerer Herzleistung nachgewiesen, was die Wirkstoffdosierung erschweren kann 28. Da aber die BIS-Überwachung konsistent die hypnotische Wirkung von Inhalationsanästhetika bei Erwachsenen unabhängig von Patientenalter oder eingeschränkter Hämodynamik verfolgen kann, ist sie in diesen Fällen besonders nützlich. Insbesondere kann BIS die gewünschte hypnotische Wirkung bei einem geringeren Bedarf an Inhalationsanästhetika bestätigen, der typischerweise bei älteren Patienten vorliegt, was zu einer Reduzierung der Anästhetika und einer schnelleren Ausleitung führt 29. Es wurde beobachtet, dass wache Patienten, die an der Alzheimer-Krankheit oder einer vaskulären Demenz leiden, niedrigere BIS-Basiswerte im Vergleich zu einer Population von altersspezifischen Kontrollen zeigen 30. Es gibt jedoch keine Erkenntnisse, ob Demenz den individuellen Anästhetikabedarf beeinflusst. Adipositas Die intraoperative Dosierung von Anästhetika ist bei adipösen Patienten problematisch. Die pharmakokinetische Charakteristik der Wirkstoffe kann durch Änderungen von Verteilungs- und Clearance-Mustern beeinflusst werden. Pharmakodynamische Änderungen können zu abweichenden Reaktionen führen, beispielsweise in Form einer veränderten atemdepressiven Wirkung. Daher kann die Dosierung von intravenösen Anästhetika und Opioiden schwieriger sein. Entsprechend weicht das Verhalten von Inhalationsanästhetika von der erwarteten Norm ab, da möglicherweise die Aufnahme in adipöses Gewebe höher ist 18. Die Verwendung der BIS-Überwachung kann zu einer intraoperativen stabilen Hämodynamik und einer prognostizierbaren Erholung in der frühen und intermediären Aufwachphase beitragen 31,32. 2b. Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA) Bei intravenöser Anästhesie ermöglicht keine Technologie eine Messung der Wirkstoffkonzentration, die so schnell ist wie die endtidale Messung der Inhalationsanästhetika. Ebenso besteht die Möglichkeit einer drei- bis fünffachen Variabilität in der Reaktion auf die meisten intravenösen Wirkstoffe zwischen unterschiedlichen Patienten. Die BIS-Überwachung bietet direktes Feedback zur Patientenreaktion auf intravenös verabreichte Anästhetika und ermöglicht individuelle Anpassungen der Dosierung 18. Struys et al. kamen zu dem Ergebnis, dass die BIS-Überwachung ein besseres Dosieren von Propofol ermöglicht und zu einer konsistenteren Sedierung, weniger Bewegung und weniger impliziter Erinnerung führt 33. Die Praxisempfehlungen der American Society of Anesthesiologists (ASA) nennen TIVA als möglichen Risikofaktor für Awareness. Die britischen berufsständischen Vertretungen Royal College of Anaesthetists (RCoA) und Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) heben die Tatsache hervor, dass aktuelle Messungen wie die minimale alveoläre Konzentration (Minimal Alveolar Concentration, MAC) bei Verwendung von TIVA wertlos sind. (Siehe Anhang) Die Häufigkeit von Awareness bei allgemeinchirurgischen Eingriffen beträgt etwa 0,2 % und ist nach TIVA ähnlich 10,11. Hauptproblem hier ist die Schwierigkeit der Einschätzung der Sedierungstiefe. Es besteht eine erhebliche Variabilität zwischen Individuen bei der Pharmakokinetik von intravenösen Anästhetika. Bei einer Routineanästhesie kann die Plasma-Wirkstoffkonzentration nicht ausreichend anhand der verabreichten Dosis prognostiziert werden. Auch bei einer computergesteuerten Infusionspumpe (TCI-System) unter Verwendung von populationsbasierten pharmako-kinetischen Daten für die Gabe von Medikamenten kann die Plasmakonzentration erheblich vom Sollwert abweichen, was oft zu einer zu geringen oder zu hohen Plasma-Wirkstoffkonzentration führt 34. 2c. Pädiatrie In einer Reihe von Studien der klinischen Anwendbarkeit und Validierung hat sich die BIS-Überwachung als zuverlässige Lösung zur Bestimmung des Bewusstseinsgrads von Kindern unter Vollnarkose und Sedierung herausgestellt. Ergebnisse von pädiatrischen Studien zeigen bisher, dass die BIS-Überwachung nützliche klinische Informationen bei Kleinkindern und Kindern bietet 35,36,37. Eine prospektive Kohortenstudie ergab, dass die interoperative Awareness bei 864 Kindern im Alter zwischen 5 und 12 Jahren achtmal höher (0,8 %) liegen kann als bei Erwachsenen 38. Nähere Informationen finden Sie im White Paper von Aspect zur Pädiatrie; Update 2005: Bispectral Index -Überwachung von Kindern. Dies ist auf Anfrage von Aspect und auf der Website erhältlich. BIS ist bei Kindern unterhalb eines Alters von 12 Monaten mit Vorsicht zu interpretieren, solange noch keine weiteren Daten vorliegen. 7

8 3. Intensivstation Bis jetzt wurde die Beurteilung der Sedierung vor allem anhand von Vitalzeichen bzw. einer subjektiven Beurteilung durchgeführt. Die Sedierung eines einzelnen schwerkranken Patienten hängt von Zustand und Art und Schwere der Erkrankung ab. Die Sedierungsziele müssen regelmäßig festgelegt und überprüft werden. Eine inadäquate Sedierung kann den Zustand eines Patienten negativ beeinflussen 39. Die Häufigkeit von Awareness mit Erinnerung in der Intensivmedizin ist höher als bei einer Vollnarkose und liegt bei 4 bis 36 % 40. Folgende Komplikationen können bei einer unzureichenden Sedierung auftreten 41 : Furcht, Angstzustände und Agitation Unangenehme Erinnerungen Entfernen von Tuben und Kathetern Zusätzliche Kosten Längere Pflegezeit Folgende Komplikationen können bei einer zu tiefen Sedierung auftreten 42 : Längere Zeit der maschinellen Beatmung Verlängerter Aufenthalt auf der ITS und/oder im Krankenhaus Anstieg der Pflegekosten Erhöhtes Komplikationsrisiko Notwendigkeit zusätzlicher diagnostischer Tests Da BIS den Zustand des Gehirnstoffwechsels widerspiegelt, kann eine Beeinflussung durch natürlichen Schlaf, neurologische Erkrankungen, Enzephalopathie, zerebrale Ischämie und Hypothermie auftreten 43. Wenn Patienten nicht mehr auf verbale und physische Stimuli reagieren, werden subjektive Sedierungs-Scores wertlos und für eine Überwachung der Sedierungstiefe. Durch eine objektive Beurteilung der Sedierung kann Ihnen der BIS-Monitor helfen, die Sedierungstiefe eines Patienten zu bestimmen und dadurch Sedativa bedarfsgerecht zu titrieren. Folgende Patientengruppen eignen sich am besten für die BIS-Überwachung auf der Intensivstation: Stark sedierte und beatmete Patienten Patienten mit einer neuromuskulären Blockade Patienten im Barbituratkoma Patienten, die eine kurzzeitige Sedierung bei chirurgischen Eingriffen auf der Intensivstation erfordern. 3a. Kinder-Intensivstation Es gibt eine Reihe von klinischen Bereichen außerhalb der Operationssäle, in denen eine Sedierung von Kindern zur Behandlung, für Eingriffe oder als Begleitung anderer Therapien oft erforderlich ist und durchgeführt wird. Bereiche wie Kinder-Intensivstationen, Radiologie, Gastroenterologie und Notaufnahme haben sich bisher auf eine Standard-dosierung und/oder subjektive Sedierungs-Scores für die Steuerung und Dokumentierung der Sedierungstiefe bei Kindern verlassen. Eine Reihe von Studien in der Pädiatrie korrelierten den BIS mit subjektiven Sedierungs-Skalen wie COMFORT Score, Ramsay Sedation Score (RSS), Observer s Assessment Awareness/Sedation Scale (OAAS), University of Michigan Sedation Scale (UMSS) und einer Reihe weiterer Scores 44. Die Bewertung von Sedierung und Analgesie bei neuromuskulärer Blockade und Barbituratkoma ist problematisch und ein absolut zuverlässiger Standard fehlt. Physiologische Parameter sind nicht immer zuverlässig für die Bewertung von Sedierung und Analgesie. In mehreren Fallstudien wurde die Verwendung des BIS-Monitors für dietitrierung von Barbituraten für ein künst-liches Koma, die Sedierungsüberwachung während der maschinellen Beatmung und Sedierung bei geichzeitiger Verabreichung potentiell beeinflussender Medikamente untersucht 45,46. BIS ist bei Kindern unterhalb eines Alters von 12 Monaten mit Vorsicht zu interpretieren, solange noch keine weiteren Daten vorliegen. 8

9 4. Sedierungsüberwachung Patienten werden routinemäßig sediert, um bei unterschiedlichen Eingriffen Beschwerden zu verringern, Ängste zu lindern und die Zufriedenheit zu steigern 47. Die Herausforderung bei der Sedierungsüberwachung besteht darin, eine Vollnarkose und somit eine zu starke Sedierung zu vermeiden. Eine pädiatrische Studie untersuchte die Verabreichung von Sedativa durch Personal, das für den BIS-Score geblindet war. In über 35 % der Eingriffe betrug der BIS-Score weniger als 45 und bei über 8 % traten Atemwegsprobleme und Entsättigung bei höherer Sedierungstiefe auf 48. Klinische Studien haben gezeigt, dass die BIS-Überwachung mit üblichen Sedierungsregimes korreliert und ein objektives, reproduzierbares Maß für die Sedierungstiefe bei Erwachsenen und Kindern bietet 49,50,51. BIS kann ein wirksames Hilfsmittel für das Management des Sedierungsbedarfs von Patienten bei Eingriffen wie Endoskopie, Interventionsradiologie, Kieferchirurgie und schmerzhaften Diagnoseeingriffen darstellen 52,53,50,51. 9

10 5. Anhang 5a. Aussagen zur Überwachung der Hypnosetiefe von berufsständischen Vertretungen und anderen Organisationen weltweit Schlüsselpunkte der folgenden Aussagen wurden hervorgehoben. Die ausführlichen Informationen sind in den Originaldokumenten enthalten. Die Website- Adressen sind weiter unten aufgeführt. Spanien Mai 2006 Sociedad Madrid Centro de Anestesiologia y Reanimacion Despertar Intraoperatorio La primera medida de prevención para minimizar las posibilidades de que se produzca un despertar intraoperatorio debería ser individualizar la técnica anestésica( 36 ) de modo que garantice la inconsciencia, amnesia y analgesia, especialmente en pacientes de riesgo( 37 )...El BIS es el único monitor, que hasta la actualidad, ha demostrado ser eficaz en la disminución de la incidencia de despertar intraoperatorio.* *Übersetzung: Das vorbeugende Mittel der Wahl zur Verringerung des Risikos von intraoperativer Awareness ist die individuelle Wahl eines Anästhesieverfahrens, das Bewusstseinsverlust, Gedächtnisverlust und Analgesie vor allem bei Risikopatienten gewährleistet.... BIS ist momentan der einzige Monitor, der erwiesenermaßen das Risiko von Awareness verringert. Australien Feb Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) Recommendations on Monitoring During Anaesthesia Falls klinisch indiziert, sollte bei Patienten mit einem hohen Awareness-Risiko unter Vollnarkose eine Ausrüstung zur Überwachung der Narkosewirkung auf das Gehirn vorhanden sein. [ Recommendations werden als ratsame Maßnahmenkataloge definiert.] Vereinigtes Königreich (UK) Jan Royal College of Anaesthetists (RCoA) and Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) Loss of Consciousness Monitoring - A Joint Statement by the RCoA and the AAGBI Dieses Dokument hat folgende Schlüsselpunkte hervorgehoben: Spanien Juni 2006 Task Force of Sociedad Espanola de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor (SEDAR) Anestesia en el consultorio. Documento de consenso Körpertemperatur, neuromuskuläre Blockade und Anästhesietiefe sollten bei Bedarf überwacht werden. USA Mai 2005 American Association of Nurse Anesthetists (AANA) Position Statement 2.12 Unintended Awareness Under General Anaesthesia Die Gehirnfunktionsüberwachung, falls verfügbar, sollte vor allem in Situationen berücksichtigt werden, in denen das Risiko von intraoperativer Awareness erhöht ist. 10

11 USA Okt American Society of Anesthesiologists (ASA) Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring Obwohl die Gehirnfunktionsüberwachung nicht für alle Patienten indiziert ist, gilt dennoch Folgendes: Die Entscheidung zur Anwendung eines Gehirnfunktionsmonitors muss fallweise vom jeweiligen Arzt für bestimmte Patienten erfolgen. ASA-Mitgliedsumfrage: Rolle der Gehirnüberwachung Gehirnfunktionsmonitore sind nützlich und sollten verwendet werden, um das Risiko von intraoperativer Awareness bei Patienten zu verringern, die Risiko-faktoren für intraoperative Awareness aufweisen. 19% 10% 1% 21% Uneingeschränkte Zustimmung Zustimmung Keine Meinung 48% Keine Zustimmung Deutliche Ablehnung Quelle: White Paper zu ASA-Praxisempfehlungen Erhältlich auf der Website: USA Okt Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Sentinel Event Alert, Issue 32 Diese Geräte spielen möglicherweise eine Rolle beim Vermeiden und Feststellen einer Awareness während der Anästhesie bei Hochrisikopatienten und lindern dadurch die Folgen einer Awareness. 11

12 5b. Sensor-Familie und Anlegen des Sensors Die Sensor-Familie von Aspect wurde entwickelt, um den Bedarf unserer Kunden zu erfüllen. Aspect stellte Anfang 2005 ein neues Sensordesign vor. Folgende neue Merkmale sind hervorzuheben: Neue Form: verbesserte Passform und Haftung Neue Grafiken: an Sensor, Sensorverpackung und auf dem Produktbeiblatt mit klareren Anweisungen zum Anbringen des Sensors Der Semi Reusable Sensor (SRS) wurde entwickelt, um die Bedürfnisse von Kunden zu erfüllen, die einen hochwertigen und benutzerfreundlichen Sensor wünschen, der gleichzeitig kostengünstig und umweltfreundlich ist. Jeder Satz besteht aus einem wiederverwendbaren Kabel und 100 Einmal-Elektroden. Die Quatro-, Pädiatrie- und SRS-Sensoren sind mit dem BIS-XP-System kompatibel, das u. a. folgende Merkmale aufweist: Erhöhte Resistenz gegenüber Elektrokautereinflüssen Erkennung und Filterung von EMG Zuverlässige Performance auch bei kardiochirurgischen Eingriffen und anderen Eingriffen in tiefer Anästhesie S R S Q U A T R O P e d i a t r i c S t a n d a r d P/N P/N P/N PN (Hinweis: Für die Verwendung von Pädiatriesensoren besteht keine Altersempfehlung. Vereinzelte Berichte weisen darauf hin, dass für die meisten Kinder über 10 Jahren ein Erwachsenensensor geeignet ist.) 12

13 Das korrekte Anlegen des Sensors ist für die Signalqualität äußerst wichtig. Daher hat Aspect einen vorgefertigten Sensor entwickelt, um ein schnelles, einfaches und korrektes Anbringen zu unterstützen. Für die Impedanz ist vor allem die Haut entscheidend. Die Außenschicht aus (abgestorbenen) Hautzellen führt zu einer sehr hohen Elektroden/Haut-Impedanz. Die Aspect-Sensoren können sehr niedrige Impedanzwerte erzielen, ohne dass eine aufwändige, abrasive Vorbehandlung der Haut erforderlich ist, da die flexiblen Spitzen in der Elektrode die Außenschicht der abgestorbenen Hautzellen penetrieren und das Hydrogel zur darunterliegenden, besser leitenden Schicht, der Epidermis, dringen lassen. Die größere Oberfläche dieser Elektroden im Vergleich zu Nadelelektroden trägt ebenfalls zur Verringerung der Impedanz bei. Bewegungen der Elektrode auf der Haut, Hautfalten und Runzelbildung der Epidermis können sich ebenfalls auf die Impedanz auswirken. Die Klebefläche um die Aspect-Sensoren herum verhindert diese Störungen. Der Sensor kann links oder rechts am Kopf angebracht werden (siehe folgende Abbildung). Die Stirn muss vor dem Anlegen des Sensors sauber und trocken sein. Dies kann durch Abwischen der Stirn mit Alkohol und Abtrocknen erreicht werden. (Niemals Benzin oder Ether verwenden.) Sensor diagonal auf der Stirn anbringen. Die Elektrode Nr. 1 muss sich in der Stirnmitte etwa 5 cm oberhalb der Nasenwurzel befinden. Die Elektrode Nr. 4 muss sich direkt oberhalb der Augenbraue und die Elektrode Nr. 3 an der Schläfe zwischen Augenwinkel und Haaransatz befinden. Drücken Sie die Sensorränder an, damit sie gut haften und das Gel nicht unter die Klebefläche tritt. Drücken Sie die Elektroden Nr. 1 bis 4 für jeweils fünf Sekunden fest an. Der Sensor kann jetzt am Patientenschnittstellenkabel angeschlossen werden. Die Elektroden dürfen nur für einen Patienten verwendet werden. Bei Patienten auf der Intensivstation müssen die Elektroden alle 24 Stunden gewechselt werden. Oft sind diese Patienten fiebrig und die Haut kann durch Schweiß etwas feucht sein. Vereinzelt wurde berichtet, dass eine entsprechende Hautvorbehandlung und die Verwendung eines Antiperspirans-Sprays auf der Stirn die Sensorhaftung verbessern kann. 13

14 6. Literaturhinweise 1. Kaplan LJ, Bailey H. Bispectral Index (BIS) monitoring of ICU patients on continuous infusion of sedatives and paralytics reduces sedative drug utilization and cost. Critical Care 2000; 4(Suppl I): S Riker, RR, Fraser GL. Monitoring sedation, agitation, analgesia, neuromuscular blockade, and delirium in adult ICU patients. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001; 22 (2): Olson DM, Chioffi SM, Macy GE, Meek LA, Cook HA. Potential benefits of Bispectral Index monitoring in critical care: A case study. Critical Care Nurse 2003; 23 (4): Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The correlation of the Bispectral Index monitor with clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit. Anesthesia & Analgesia 2002: 94 (3): Bannister CF, Brosius KK, Meyer BJ, Sebel PS, Sigl JC. The effect of Bispectral Index monitoring on anesthetic use and recovery in children anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide. 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Bispectral Index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1997; 87: Recart A, Gasanova I, White PF, Thomas T, Ogunnaike B, Hamza M, Wang A. The effect of cerebral monitoring on recovery after general anesthesia: a comparison of the auditory evoked potential and Bispectral Index devices with standard clinical practice. Anesthesia & Analgesia 2003; 97(6): Kelley SC. Clinical Application for BIS Monitoring. In Monitoring level of consciousness during anesthesia & sedation: a clinician s guide to the Bispectral Index. Newton: Aspect Medical Systems, Ghoneim MM. Awareness during anaesthesia. Anesthesiology 2004; 101: Lundell JC, Scuderi PE, Butterworth JF. Less Isoflurane is Required After Than Before Cardiopulmonary Bypass to Maintain a Constant Bispectral Index Value. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2001; 15 (5): Takizawa E, Hiraoka H, Takizawa D, Goto F. 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