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1 Programm und Übersicht Referenten der Veranstaltung: Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich Samstag, Praktische Diabetologie im Krankenhaus Oktober 2011 Freitag bis 17:00 Anreise und Einchecken 17:30 18:00 Uhr Kleiner Imbiss 18:00 20:00 Uhr Begrüßung 20:00 Uhr Abendessen Einstieg in das Thema: Definition, Diagnose, Physiologie und Pathophysiologie des Diabetes mellitus Typ 1-, Typ 2-Diabetes Leitliniengerechte Therapie des T2D 08:30 10:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus - Stellenwert oraler Antidiabetika - Neue Therapieansätze: Das Inkretinkonzept - Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung aktueller Diabetesstudien 10:00 10:30 Uhr Kaffeepause 10:30 12:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin - Wann wird eine Insulintherapie erforderlich? - Insuline: Ängste Chancen Vorteile-Nachteile - Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien - Welche Insulin-Therapie ist die beste? (4T-Studie) 12:00 13:00 Uhr Mittagspause (Diabetogene Phase) 13:00 16:00 Uhr Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und diskutiert - Erstmanifestation des Diabetes u. andere Fälle - Probleme der stationären Behandlung. Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient? - Diabetologische Notfälle Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie Behandlung des Diabetikers auf der Intensivstation

2 Programm und Übersicht Referenten der Veranstaltung: Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich Freitag bis 17:00 Behandlung des Diabetes: Wann wird eine Insulintherapie erforderlich? Insuline: Ängste - Chancen - Vorteile - Nachteile Anreise und Einchecken Umgang mit Insulin Insulintherapiestrategien Welche Insulin-Therapie ist die beste? (4T-Studie) 17:30 18:00 Uhr Kleiner Imbiss 18:00 20:00 Uhr Begrüßung Einstieg in das Thema: Definition, Diagnose, Physiologie und Pathophysiologie des Diabetes mellitus Typ 1-, Typ 2-Diabetes Leitliniengerechte Therapie des T2D Samstag, Praktische Diabetologie im Krankenhaus Oktober :30 10:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus - Stellenwert oraler Antidiabetika - Neue Therapieansätze: Das Inkretinkonzept - Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung aktueller Diabetesstudien 10:00 10:30 Uhr Kaffeepause 10:30 12:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin - Wann wird eine Insulintherapie erforderlich? - Insuline: Ängste Chancen Vorteile-Nachteile - Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien - Welche Insulin-Therapie ist die beste? (4T-Studie) 20:00 Uhr Abendessen 12:00 13:00 Uhr Mittagspause (Diabetogene Phase) 13:00 16:00 Uhr Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und diskutiert - Erstmanifestation des Diabetes u. andere Fälle - Probleme der stationären Behandlung. Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient? - Diabetologische Notfälle Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie Behandlung des Diabetikers auf der Intensivstation

3 INSULINTHERAPIE Wie behandle ich Insulin und wie behandle ich mit Insulin

4 Insulintherapie Welche Insuline gibt es Wie sollte ich sie lagern Wie kann ich sie verabreichen Wie kann ich sie sinnvoll einsetzen Gibt es zu bevorzugende Therapien?

5 Insulinsorten Schnelle Insuline Normalinsulin: Huminsulin Normal; Actrapid; Insuman rapid; Berlinsulin normal usw. Analoga: Humalog; Liprolog; Novorapid; Apidra Langsame Insuline NPH: Huminsulin basal; Protaphane; Insuman basal; Berlinsulin basal; usw. Langsame Analoga: Levemir; Lantus Mischinsuline: Normalinsulin-Mix: HP; Actraphane;Insuman comb Analog-Mix: Humalog Mix; NovoMix

6 Welche Insuline stehen uns zur Verfügung? Insulin Handelsnamen Wirkbeginn (h) Wirkmaximum (h) Wirkdauer (h) Schnellwirkende Insulinanaloga Normalinsulin Humalog NovoRapid Apidra Liprolog Berlinsulin H Normal Humaninsulin Normal Actrapid HM Insuman Rapid 0, , Intermediärinsuline (NPH-Insulin) Langwirkende Insulinanaloga Berlinsulin H Basal Humaninsulin Basal Protaphan HM Insuman Basal Levemir Lantus Nach: Dreyer M, et al. Therapie Diabetes mellitus Typ 1. Evidenzbasierte Diabetes Leitlinie DDG. Hrsg. Scherbaum WA, Landgraf R. Diabetes und Stoffwechsel, Band 12, Suppl. 2 (Mai 2003)

7 Wirkprofile der einzelnen Insuline Analoga Normal Mischinsulin Seruminsulinspiegel Mischinsulin NPH Lantus Wirkdauer (h) Schematische Darstellung von sanofi-aventis

8 Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Gln Tyr Ser Ile Ser Gln Glu Val Ile Gly Tyr Asn Pro Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Val Tyr Ala Val His Ser Gly Asn Gln His B1 A21 A1 B30 Thr Humaninsulin

9 Thr Glu Pro Val Phe Asn Glu Gln Tyr Ser Ile Ser Gln Glu Val Ile Gly Tyr Asn Lys Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Val Tyr Ala Val His Ser Gly Asn Gln His B1 A21 A1 Thr Insulin Lispro (Humalog, Liprolog ) B30 B29 B28

10 Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Gln Tyr Ser Ile Ser Gln Glu Val Ile Gly Tyr Asn Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Val Tyr Ala Val His Ser Gly Asn Gln His B1 A21 A1 B30 Thr B28 Asp Pro Insulin Aspart (NovoRapid )

11 Thr Glu Lys Val Phe Glu Gln Tyr Ser Ile Ser Gln Glu Val Ile Gly Tyr Gly Pro Thr Tyr Phe Phe Gly Glu Gly Val Tyr Ala Val His Ser Gly Asn Gln His B1 A21 A1 Thr Insulin Glargin (Lantus ) Thr Arg Arg Arg B30 Asn Asn B32 B31

12 Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Gln Tyr Ser Ile Ser Gln Glu Val Ile Gly Tyr Asn Lys Pro Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Val Tyr Ala Val His Ser Gly Asn Gln His B1 A21 A1 Thr Insulin Detemir (Levemir ) CH3 (CH2)12 C=O C14 Fettsäure (Myristinsäure) B29 B30

13 Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Gln Tyr Ser Ile Ser Gln Glu Val Ile Gly Tyr Asn Pro Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Val Tyr Ala Val His Ser Gly Asn Gln His B1 A21 A1 B30 Das älteste Analogon Schweine-Insulin Thr Ala

14 UMGANG mit INSULIN Humaninsulin gentechnisch hergestellt seit 1982, erst seit 1999 auf dem Markt Trübes Insulin: Vor Gebrauch schütteln Klares Insulin : muss nicht geschüttelt werden Lagerung: Angebrochene Insulinflaschen und Penampullen bei Zimmertemperatur bis zu 4 Wochen Vorrat bei 2-8 bis zum Datum auf der Packung Pen nicht in den Kühlschrank Insulin wird unbrauchbar wenn es gefriert, im Kühlschrank daher vermeiden, dass es an Rückwand geschoben wird; im Flugzeug ins Handgepäck, da im Frachtraum sehr tiefe Temperaturen auftreten können Mischung NPH: mischbar mit Altinsulin Lantus nicht mischbar Levemir wegen möglicher Wirkprofiländerungen nicht mischen

15 Unter die Haut: WIE KANN ICH INSULIN GEBEN s.c. (sub cutan): Die übliche Gabe, darauf bezieht sich auch immer die Angabe zum Wirkeintritt i.m. (intra musculär): ca. doppelt so schnell wie s.c. i.v. (intra venös): Nur schnelles Insulin darf i.v. gegeben werden

16

17 Insulingabe beim Diabetiker Worauf sollte bei der Injektion geachtet werden Trübes Insulin mischen Spritzstellen wechseln Falte bei dünnem Bauch Haut nicht desinfizieren ( Cresol im Insulin ) Bis 10 zählen Welche Nadel: 6 mm : Kinder 6-8 mm : Schlanke 8-10 mm : Normal 12 mm: Übergewicht Nadelwechsel nach jeder Injektion?: Nadel mit Gleitfilm überzogen, der nach jedem Stich weniger wird, daher eher jedes mal wechseln, zumindest jeden Tag

18 Alternative Spritzstellen

19 Alternative Spritzstellen Welcher Injektionsort (Schnelligkeit) 1. Bauch 2. OA 3. OS 4. Gesäß

20 Physiologische Insulinsekretion eines Nichtdiabetikers Frühstück Mittagessen Abendbrot

21 Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Insulinpumpen-Therapie (CSII) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten 3x Kombinations-Insulin Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin

22 Konventionelle Therapie CT

23 CT 2-3 x tgl. Mischinsulin Vorteile: Einfache Handhabung Feste Dosis Nachteile: Keine Anpassung an Nahrung Ernährung muss stabil sein Eher viel NPH unphysiologisch

24 Praktische Durchführung der CT Berechnung der Tages-Insulindosis: Körpergewicht (kg) x 0,2-0,3 Gabe von Mischinsulin (z.b. 30/70, 50/50), ggf. mit schnellem Analog-Insulinanteil Aufteilung der Insulindosis im Verhältnis: 2/3 (morgens) : 1/3 (abends) 1/3 (morgens) : 1/3 (mittags) : 1/3 (abends) Gabe von Zwischenmahlzeiten (Joghurt, Obst, etc.) am Vormittag und am späteren Abend

25 Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Insulinpumpen-Therapie (CSII) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten 3x Kombinations-Insulin Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin

26 BOT Indikation: Wenn unter oraler Therapie HbA1c nicht unter 7 %, orale Therapie nicht ausgeweitet werden sollte und Pat. mit mehreren Insulininjektionen überfordert oder Heimpatient Auch möglich, wenn nü-bz unter oraler Therapie nicht sinkt, Werte über Tag aber gut

27 BOT 1 x NPH oder langes Analogon plus orale Medikation, z.b. Metformin oder SH oder DPPIV Vorteile: Einfache Handhabung Nachteile: Fester Tagesablauf Keine Anpassung an Nahrung Keine Flexibilität

28 Dosisfindung BOT Beginn mit 10 E Basalinsulin (NPH, Glargin oder Levemir) Fortführung der oralen antidiabetischen Medikation Dosisvariation in Abhängigkeit vom erreichten Nüchtern-BZ Ziel Nüchtern-BZ: mg/dl bzw. 5,6 mmol/l **Nüchtern-Blutzucker > 120 mg/dl > 6,7 mmol/l > 140 mg/dl > 7,8 mmol/l > 160 mg/dl > 8,9 mmol/l > 180 mg/dl > 10,0 mmol/l < 70 mg/dl < 3,9 mmol/l Dosisanpassung + 2 E + 4 E + 6 E + 8 E - 2 E Mod. nach Riddle MC et al., Diabetes Care 2003; 26:

29 Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Insulinpumpen-Therapie (CSII) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten 3x Kombinations-Insulin Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin

30 SIT (einfach funktionelle Therapie) 3- X x tgl. Gabe eines schnellen Insulins je nach Nahrungsaufnahme und BZ möglich Vorteile: Anpassung an aktuellen BZ möglich Anpassung an KE möglich Auch fixe Dosis bei gleich bleibender Ernährung machbar Nachteile Evtl. mehrmals tgl. BZ messen Häufigere Injektionen Pen sollte mitgenommen werden Nicht für alle Pat. geeignet

31 Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) mit schnell wirksamen Analogon

32 Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) mit Normalinsulin

33 Dosisfindung SIT Mit Normal-Insulin oder schnell-wirksamen Analogon Verhältnis: Frühstück : Mittagessen : Abendbrot 3 : 1 : 2 Berechnungsfaktor: Nü-BZ x 0,1 (bis 0,3) Dosisanpassung in 10 %-Schritten mit Ziel nächster präprandialer BZ mg% Bei Nü-BZ-Werten > 120 mg/dl basales Insulin nach ca. 4 Wochen dazugeben ICT (etwa 50% der prandialen Insulinmenge als Startdosis) (Leitlinienkonform Metformin beibehalten)

34 Vorgehensweise bei der einfach intensiviert konventionellen Insulintherapie (funktionelle Insulintherapie) Nüchtern-BZ: 240 mg/dl Nü-BZ x 0,1 = 24 E Insulin Verteilung 3 : 1 : 2 bedeutet E

35 Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Insulinpumpen-Therapie (CSII) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten 3x Kombinations-Insulin Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin

36 Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit Normal- und NPH-Insulin

37 ICT ( intensivierte konventionelle Therapie) 3 X x tgl. Gabe von Normalinsulin oder schnellem Analogon plus 1-3 x tgl. Gabe von NPH oder langsamem Analogon Vorteile: Bedarfsgerechte Therapie nach BZ und KE An physiologischen Bedarf besser angepaßt Nachteile: Hoher Aufwand mit mehrmals tgl. BZ-Messung und Insulingabe Gute Schulung zwingend notwendig Relativ kompliziert Gewicht kann Probleme machen

38 Indikationen der intensivierten Insulintherapie (ICT) Alle schulbaren Typ-1- und Typ-2-Diabetiker mit Insulinmangel Erhöhte morgendliche Nüchtern-Blutzuckerwerte (u. U. DAWN-Phänomen) Flexible Lebensführung, unregelmäßiger Tagesablauf Diabetische Folgeerkrankungen (evtl. passagerstationär) Präkonzeptionell, Schwangerschaft, Stillzeit bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes

39 Kontraindikationen der intensivierten Insulintherapie (ICT) Patienten mit reduzierten intellektuellen Fähigkeiten Unzuverlässige Patienten Patienten mit mangelnder Motivation Patienten ohne Bereitschaft zur Blutzucker- Selbstkontrolle und Dokumentation Psychisch labile Patienten (Borderline-Psychosen, Eßstörungen) Patienten mit Suizidgefahr Alkohol- und drogenabhängige Patienten

40 Dosisfindung ICT (allgemein) Die Therapie muss auf zirkadian variierenden Insulinbedarf ausgerichtet werden (Insulin-KE-Faktoren, KF) Die Dauer der Insulinwirkung hängt von der Insulindosis ab Je adipöser der Patient, desto größer die Normalinsulin-Dosis Insulinresistenz Geringe Kapillardichte im dicken Fettgewebe Mit einer Verbesserung der Stoffwechseleinstellung geht der Insulinbedarf zurück; die initiale Insulindosierung kann sich ändern Ständige Überprüfung und Anpassung der Insulindosis sollte erfolgen

41 Dosisfindung ICT (allgemein) Trennung des basalen und prandialen Insulinbedarfs Basale Insulingabe: Erreichung eines normnahen Nüchtern-Blutzuckers ( mg/dl bzw. 4,4-6,7 mmol/l) Entlastung der ß-Zelle, insbesondere in den Morgenstunden Ersetzen des Basalbedarfs über 24 h Prandiale Insulingabe: Abfangen der Blutzucker-Spitzen bei Nahrungsaufnahme Korrektur eines erhöhten pp-blutzuckerwertes

42 Differenzierung des Tagesinsulinbedarfs in den basalen und prandialen Anteil Tagesinsulinbedarf Basalinsulin Bolusinsulin 50% Erwachsene 0,7 E /kg KG 50% 45% Jugendliche 0,8 E /kg KG 55% 35% Kinder 1,0 E /kg KG 65%

43 Dosisfindung Basalinsulin Beurteilung der abendlichen/spätabendlichen Basaldosis: Regeln: Der Blutzuckerwert frühmorgens (7 Uhr) sollte dem vom Vorabend (22 Uhr) entsprechen (Cave: Somogy-Effekt, DAWN-Phänomen) Änderung nicht mehr als ± 10 % Bei nächtlichen Hypoglykämien sofortige Änderung der Insulindosis bzw. Umstellung des Insulins wenn Werte um Uhr mg/dl bzw. 5,0-6,7 mmol/l : 1 KE zusätzlich mg/dl bzw. 3,3-5,0 mmol/l : 2 KE zusätzlich

44 Dosisfindung Bolusinsulin Der Mahlzeiten-Bolus richtet sich in erster Linie nach: Art und Menge an Kohlenhydraten (KE) Individuellem Verhältnis von Insulin pro KE (KE-Faktor) Zusammensetzung der Nahrung (größere Mengen Eiweiß oder Fett können die Resorption und den Insulinbedarf verändern) Tageszeit Richtwerte: morgens mittags abends 1,5 bis 3,0 E / KE 0,5 bis 1,5 E / KE 1,0 bis 2,0 E / KE BE = Broteinheit / Berechnungseinheit KHE = Kohlenhydrateinheit

45 Vorgehensweise bei der ICT mit Normal-Insulin/Analogon und Basal-Insulin Insulin-Gesamtbedarf: 0,5 1,0 IE/kg KG/Tag = IE/Tag Gesamtbedarf 40 E Normalinsulin 20 E Basalinsulin 20 E Frühstück Mittagessen Abendessen 10 E 10 E 9 E 4 E 7E

46 Vorgehensweise bei der ICT mit Normal-Insulin/Analogon und Basal- Insulin Insulin-Gesamtbedarf: 0,5 1,0 IE/kg KG/Tag = IE/Tag Gesamtbedarf 40 E Normalinsulin 20 E Basalinsulin 20 E Frühstück Mittagessen Abendessen 10 7 E 3 E 10 E 9 E 4 E 7E

47 Personalien: Name: Frau Zuckersüß Vorname: Praline Geburtsdatum: morgens Datu m Tag Uhrzeit Insulinart BZ-Wert mg/dl >300 Normal mittags Basal Normal abends Basal Normal spät Basal

48 FPU = Fett-Protein-Unit 10 gr KH = 1 KE 100 kcal Fett und Protein = 1 FPU 1 Insulin-zu-KE-Faktor ~ 1 Insulin-zu-FPU- Faktor Abgerufen werden sollte dualer Bolus mit Insulin für KE im Normal-Bolus und Insulin für FPU über verzögerten Verlauf mit Dauer von 3-8 h

49 Beispiel KE-Faktor = 2 = FPU-Faktor Salami-Pizza 813 kcal 84 gr KH = 8,4 KE 37 gr Fett (333kcal) und 36 gr Protein ( 144kcal) = 4,8 FPU Dualer Bolus initialer Bolus 8 x 2 = 16IE verzögerter Bolus 5 x 2 = 10IE Dauer 8 h

50 Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Insulinpumpen-Therapie (CSII) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten 3x Kombinations-Insulin Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin

51 CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Insulinpumpentherapie Nur schnelles Insulin wird ständig s.c. injiziert Zu den Mahlzeiten wird ein Bolus über die Pumpe abgerufen Vorteile: Sehr genaue bedarfsgerechte Insulindosisanpassung möglich Dawn-Phänomen kann sehr gut behandelt werden Niedrige Insulindosen können sehr genau verteilt werden Glattere Tagesprofile Weniger Injektionen Nachteile: Abszesse Katheterprobleme Ketoazidose

52 CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Einsatz bei Pat. die mit ICT vorbehandelt sind Müssen sehr gut geschult sein KK muß Therapie genehmigen Kosten!!!

53 CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Dosisfindung: Bolus: Wie zuvor bei ICT 2:1:1,5 Überprüfung durch feste KE-Mahlzeiten mit Kontrolle nach ca. 1-1,5 h pp mit Ziel unter 160 mg/dl Basalrate: NPH-Bedarf plus 10 % bei zu hohen BZ-Werten NPH-Bedarf minus 10 % bei niedrigen BZ-Werten Überprüfung durch KH-freien Tag ( nur BR läuft, Pat ißt keine KH und kontrolliert BZ alle 1-2 h)

54 Welche Insulintherapie ist die beste Therapie?

55 Vergleich BOT SIT - CT 4 T Studie Mit welcher Therapie Einstieg in die Insulintherapie?

56 4 T - Studie Patienten hatten trotz Therapie mit Sulfonylharnstoffen und Metformin Hämoglobin-A1c-Werte (HbA1c) zwischen 7% und 10% Patienten erhielten ihre orale Antidiabetika weiterhin und wurden für eine der folgenden Insulin-Regimes randomisiert: Zweimal täglich Intermediär-Insulin 30 (NovoMix 30 ) = CT Dreimal täglich zu Mahlzeiten schnell wirkendes Insulin (NovoRapid ) = SIT Einmal täglich (ggf. zweimal tgl.) Basalinsulin Detemir = BOT

57 Vergleich BOT SIT CT in der 4 T - Studie Die HbA 1c -Senkung ist bei BOT, SIT und CT vergleichbar, bei der SIT allerdings am höchsten Die Hypoglykämierate ist bei BOT am geringsten und bei der SIT-Therapie tendenziell am höchsten (In der Kumamoto- und SIT-Studie waren die Hypos in der intensivierten Gruppe am niedrigsten) Die Gewichtszunahme ist bei BOT am geringsten, bei CT und SIT vergleichbar Der Insulinbedarf ist bei SIT am höchsten

58 Ergebnisse nach 52 Wochen BOT CT SIT HbA1c (%) 7,6 (8,4) 7,3 (8,6) 7,2 (8,6) < 7% 27,8 % 41,7 % 48,7 % < 6,5% 8,1 % 17 % 23,9 % Gewichtzunahme (kg) + 1,9 + 4,7 + 5,7 Hypo: Leicht Mittel und schwer Schwer 73,9 % 25,2 % 48,7 % 1,7 % 91,9 % 15,3 % 76,6 % 4,7 % Insulindosis (IE) ,2 % 5,9 % 90,3 % 6,7 %

59 Fazit der 4-T-Studie CT und SIT zur BZ-Kontrolle effektiver als BOT Unter BOT aber weniger Hypos und weniger Gewichtzunahme Daher sei BOT zum Therapieeinstieg die beste Möglichkeit

60 Vergleich BOT SIT CT in der 4 T - Studie Fehler und Schwachpunkte der Studie: zu strenge pp-zielwerte (126 mg/dl) SH sind anfänglich nicht abgesetzt worden SH + SIT unsinnig Insulintitrations-Algorithmen diskussionswürdig

61 Welche Insulintherapie für wen? BOT Einfache Therapie Einmal tgl. Injektion Niedrigste Hypoglykämie- Rate Geringere Wirkung auf pp-bz Keine Anpassung an Mahlzeiten/Sport, etc. möglich Nur jeder 2. Patient erreicht das HbA1c-Ziel Oft Zugabe eines prandialen Insulin erforderlich CT Starre Therapie Keine Anpassung an Mahlzeiten/Sport möglich Geringer Schulungsaufwand 2 x tgl. Injektionen Unphysiologische Insulinspiegel Höhere Hypoglykämierate Zwischenmahlzeiten notwendig SIT / ICT Flexible Therapie Anpassung an Mahlzeiten/Sport möglich Mit festen Einheiten oder nach BE-Faktor Höherer Schulungsaufwand Geringe Wirkung auf Nüchtern-BZ 3 - Xx tgl. Injektionen Bei den meisten Patienten guter Einstieg in die Insulintherapie Bei älteren Patienten mit starrem Lebenswandel/ fehlender Schulbarkeit Bei jüngeren Patienten mit flexiblem Lebenswandel

62 Therapiestrategien TYP 2 Insulinresistenz (adipös) Insulinmangel (schlank) BOT (+) - CT (+) (+) SIT ++ + ICT + ++ CSII (+) +

63 Fazit Sollten wir heutzutage überhaupt noch Insulin geben? Ja, wenn das Therapieziel ansonsten nicht erreicht werden kann (UKPDS 10 Jahre, ADVANCE) DENN: Insulin ist keine Einbahnstrasse Insulin ist insbesondere bei Insulinmangel eine pathophysiologische Therapie Insulin per se macht nicht dick Insulin senkt Pro-Insulin-Ausschüttung

64 Fazit Letztendlich muss bei jedem Pat. Individuell die notwendige und machbare Therapie mit dem dazugehörigen Therapieziel festgelegt werden Das ist bei Typ 2-Diabetiker schwieriger als bei Typ 1-Diabtiker, da die Auswahl vielfältiger ist. Die Therapie sollte an den Patienten und nicht der Patient an die Therapie angepaßt werden!

65 Fazit Leitlinie Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des D.m. Typ Indikation Eine Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern ist immer dann angezeigt, wenn durch diätetische Maßnahmen und orale Antidiabetika das individuelle Therapieziel nicht erreicht wird oder wenn Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika bestehen [Härtegrad A]. Es existieren keine evidenzbasierten Endpunktstudien, die belegen, dass eine bestimmte Insulintherapieform einer anderen gegenüber überlegen ist. Die jeweilige Insulintherapieform muss deshalb für jeden Patienten individuell gewählt werden.

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67 Beispiel aus der Praxis Beispiel 1 Anamnese: Leicht übergewichtige Patientin (55 Jahre) Erstdiagnose vor 5 Jahren, 3 Jahre Therapie mit unterschiedlichen OAD s Seit 2 Jahren konventionelle Insulintherapie mit 2 x Komb.-Insulin (30/70) behandelt BZ sind nachmittags und vor dem Abendessen immer zu hoch (etwa mg/dl) Behandlungsziel? Therapiemöglichkeiten?

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69 Beispiel aus der Praxis Antwort - Beispiel 1 Anamnese: Leicht übergewichtige Patientin (55 Jahre) Erstdiagnose vor 5 Jahren, 3 Jahre Therapie mit unterschiedlichen OAD s Seit 2 Jahren konventionelle Insulintherapie mit 2 x Komb.-Insulin (30/70) behandelt BZ sind nachmittags und vor dem Abendessen immer zu hoch (etwa mg/dl) Behandlungsziel: Folgeschäden durch nahe-normoglykämische BZ-Werte vermeiden Therapiemöglichkeiten?

70 Therapiemöglichkeiten? 1) Einfach intensivierte konventionelle Insulintherapie mit 3 x Komb.-Insulin (am besten mit hohem Alt-Anteil) 2) Funktionelle Insulintherapie mit 3 x Alt-Insulin (Analogon?) 3) Soll Metformin dazu gegeben werden? 4) ICT (wann soll das Verzögerungsinsulin dazu gegeben werden?) 5) Lantus oder NPH-Insulin?

71 Beispiel aus der Praxis Beispiel 2

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