Delir in der Palliative Care

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1 Delir in der Palliative Care Palliative Care in der Zentralschweiz DEFINITION, DIAGNOSE, ARTEN Delir = aus der Spur geworfen sein Definition Delir ist: keine eingeständige Erkrankung neuropathologisches Syndrom beschrieben nach Diagnosekriterien Delir entsteht: bei Kombination von Risikofaktoren (prädisponierende Faktoren) und Auslösern (ursächlich Faktoren) Delir hat: (whs) gemeinsamen neuro-pathologischen Mechanismus Diagnosekriterien ICD 10 International Classification of Diseases (WHO) 1. Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit 2. Störung der Kognition und Wahrnehmung (Illusionen, Halluzinationen u.a.), Beeinträchtigung des abstrakten Denkens (Wahnideen, Inkohärenz) und der Auffassung (Kurzzeitgedächtnis bei rel intaktem Langzeitgedächtnis); Desorientiertheit (v.a. zeitlich aber auch Ort und Person) 3. Psychomotorische Störung (Hypo-, Hyperaktivität), verlängert Reaktionszeit, Redefluss, Schreckreaktionen 4. Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus 5. Affektive Störung wie Depression, Angst, Reizbarkeit... (typisch aber für die Diagnose nicht spezifisch) Beginn ist gewöhnlich akut, im Tagesverlauf wechselnd, die Gesamtdauer beträgt weniger als sechs Monate. Psychomotorische Subtypen des Delirs Hypoaktives Delir: Psychomotorik vermindert, vermindertes Bewusstsein, Somnolenz wird häufig verpasst, falsch interpretiert Hyperaktives Delir: Agitiertheit, psychomotorische Unruhe Halluzinationen schnell diagnostiziert Mischform

2 Epidemiologie Geschätzt wird, dass bis zu 85% der Menschen am Lebensende verwirrt sind HÄUFIGKEIT Unterschiedliche Angaben bezüglich Häufigkeit bedingt durch: Beachtung der Professionellen fehlendes einheitliches Diagnosekriterium Pathophysiologie Trzepacz P (2000): Semin Clin Neuropsychiatry 5; Ungleichgewicht der Neurotransmitter Insbesondere Acetylcholin, Dopamin, Serotonin PATHOPHYSIOLOGIE Prädisponierende Faktoren Alter, männliches Geschlecht Kognitive Defizite Neurologische, psychische Multimorbidität Sensorische Beeinträchtigungen Polypharmazie Alkoholismus Pathophysiologische Auswirkungen Neuronale Reservekapazität reduziert Transmittesysteme erschöpft Adaptationsfähigkeit an Akutsituation vermindert Consciousness (awareness of self and environment) as a filter controlling the quality and quantity of stimuli reaching consciousness Geräusche Geruch Geschmack Berührung Sehen Beteiligte Rezeptoren: Acetylcholin Dopamin Histamin Serotonin Noradrenalin Schmerz Sensorik, Umwelt Körper Unbewusstes Hoffnung Atmung Erinnerungen Lagesinn Hunger Angst From Averil Stedeford in: Bates TD (Ed) Contemporary Palliation of Difficult Symptoms Balliere s and Tindall, London 1987, Br J Hosp Med 1978; 20 (6) : ,

3 URSÄCHLICHE FAKTOREN Auslöser (ursächliche Faktoren) des Deliriums gibt es viele sind Stressoren, die das prädisponierte Hirn bzw. die Hirnleistung zum Dekompensieren bringen dies können sein: Hypoxämie Lebererkrankungen Niereninsuffizienz Retentionsblase Obstipation/Ileus Hypovolämie Stoffwechselentgleisung: Blutzucker, Elektrolyte u.a. Infekt, Fieber Arzneimittel: Intoxikation, Entzugsdelir (unüberglickbar) Auslöser: «ursächliche» Faktoren Voltz 2001 Beim Palliativpatienten findet man im Durchschnitt über 4 (4.7) ursächliche Faktoren für ein Delir DIFFERENTIALDIAGNOSE Gemeinsamkeiten & Unterschiede von Delir und Demenz Delir bei Demenz Fick D (2002) J Am Geriatr Soc, Inouye (1999) NEJM Gemeinsam ist: Gedächtnisstörung Orientierungsstörung Verhaltensstörung Wahnvorstellungen Halluzinationen (v.a. bei Lewi-Body-Demenz) Antrieb kann verändert sein Veränderte Exekutivfunktionen (Aphasie, Apraxie Unterschiedlich ist: Beginn Fluktuation (reversibel) Bewusstseinsstörung quantitativ, qualitativ Aufmerksamkeitsstörung bei Delir von Beginn weg, entwickelt sich bei Demenz langsam Schlafstörung Halluzinationen Schwierig zu diagnostizieren Wird häufig übersehen, insbesondere wenn es sich um ein hypoaktives Delir handelt: Diagnose für alle Professionen schwierig Nur 21% der Pflegefachpersonen erkennen hypoaktives Delir bei Dementen

4 Differentialdiag Delir Demenz Depression Psychose Beginn Fluktuation akut / plötzl. Std / Tage ja zirkadian Dauer Stunden / Tage schleichend (Monate) unterschiedl., rezidivierend unterschiedl., rezidivierend - Morgentief - chronisch progredient variabel variabel Auslöser ja nein nein nein Bewusstseinsstörung ++ fluktuier quant/qual Aufmerksamkeit ++ fluktuierend erhalten ausser in Spätstadium erst in Spätstadium gestört Gedächtnisstör (+) (+) Orientierung ich weiss nicht Halluzinationen Wahn (selten / spät) (+) - -/+ Stimmung häufig Angst labil, gereizt Affektstörung = Leitsympt labil ABKLÄRUNG, ASSESSMENT, DIAGNOSESTELLUNG Diagnosestellung......des Delirs geschieht beim Palliativpatienten typischerweise als Teamprozess...wird durch den Arzt sehr häufig verpasst, da: fluktuierender Verlauf Arzt nur kurze Zeit beim Patienten häufig nachts am deutlichsten ausgeprägt feine Veränderungen werden zu wenig wahrgenommen Diagnosestellung Verdacht auf Delir Inkohärentes Denken, Ablenkbarkeit, Aufmerksamkeitsstörung... (systematische) Beobachtung: Screening (DOS), alternativ dazu Neecham Skala Anamnese: Insbesondere Fremdanamnese: Was ist normal beim Patienten? Was hat sich geändert? Auftreten, Verlauf / Fluktuation, Ursache(n) Suche nach Halluzinationen, Wahnvorstellungen Interaktion mit anderen Symptomen (Schmerz u.a.) Tests: CAM zur Verifizierung Aufmerksamkeitsstörung: 3 Objekte, rückwärts buchstabieren, 100 7, 5 Zahlen vor- und rückwärts (Aufmerksamkeitsspanne) Kognition: MMS Abklärungen Screening: DOS Anamnese inkl. Fremdanamnese Prädisponierende, ursächliche Faktoren? Diagnose-Instrumente CAM Status inkl. Neurostatus Fieber, neurologische Zeichen, Retentionsblase, Obstipation Labor Elektrolyte, Nieren-, Leberwerte, Blutzucker, Infektwerte Sauerstoff-Sättigung Neue Arzneimittel, abgesetzte Arzneimittel Zusätzliche Abklärungen Diese sind selten notwendig EEG: nur in Ausnahmefällen (V.a. Epilepsie, Encephalitis) CT/MRI: nur in Ausnahmefällen (bei fokaler Neurologie, nach Sturz, V.a. Metastasen u.a.) LumbalP: nur in Ausnahmefällen (V.a. Meningitis, Encephalitis)

5 Diagnostik-Instrumente CAM = Confusion Assessment Method Indikation: Diagnostik-Instrument für Nicht- Psychiater basiert auf DSM-III-R 2 Formen: Diagnosealgorhythmus in der Kurzform ausführliches Instrument Sensitivität % Spezifität 90 95% Positive predictive Value: 91 94% Negative predictive Value % Interobserver reliability Alternativ: Delirium Symptom Interview Vorgehen Ist das Delir für den Patienten störend? Wer entscheidet dies? Autonomie, Pseudoautonomie Gefährdung? (Eigen- oder Fremdgefährdung) Prognose des Grundleidens? ist Verwirrung Anzeichen des Sterbens Ist eine pharmakologische Intervention notwendig? Andere Interventionen notwendig? Bedeutung für Patienten Bruera E (2009) Cancer 115(9) Duppils GS (2007)J Clin Nurs;16: Breitbart W (2002) Psychosomatics; 43: BEDEUTUNG Ca 75 % der Patienten können sich an die Phase des Delirs erinnern Sowohl hypoaktiv als auch hyperaktiv Patienten, die sich an das Delir erinnert hatten, zeigten höhere Levels an Unruhe, Wahnvorstellungen, Desorientiertheit Erinnerung war belastend (Angst, Wut, Panik...) Wer erinnert sich an was? Bruera E (2009) Cancer 115(9) Desorientierung zeitlich Desorientierung örtlich Psychomotorische Unruhe Patient Angehörige Pflegefachpersonen 58% 80% 68% 53% 76% 58% 56% 83% 49% Taktile Halluzinat 12% 26% 10% Visuelle Halluzinat 51% 56% 14% Auditive Halluzinat 18% 30% 2% Wahn 33% 47% 19% THERAPIE DES DELIRS

6 Delir: Therapie 1. Muss medikamentös behandelt werden? Cure oder care? allenfalls auch mit Patienten vorbesprechen 2. Ziele der Therapie Schlaf verbessern Denkstörung /Halluzinationen mindern Agitiertheit reduzieren 3. Ursache suchen und behandeln allenfalls auch probatorische Hydratation Delir: Therapie 4. Nicht medikamentöse Massnahmen 1. Kommunikation 2. Orientierungshilfen 3. Familie mit einbeziehen 4. Nicht ins System mit einsteigen 5. Nacht beachten, sedierende Neuroleptika zur Nacht 6. Sicherheit / Schutz 5. Medikamente Haloperidol mg alle 30 min oral, iv oder sc bis gewünschter Effekt eingetroffen ist 3.0 bis 5.0 mg über 24h kontinuierlich Levomepromazin (Nozinan) 6.25 mg alle min iv oder sc oder 7 Tropfen p.o bis gewünschter Effekt eingetroffen v.a. wenn Sedation gewünscht Atypische Neuroleptika Olanzapin (Zyprexa) mg p.o 1xDosis Quetiapin (Seroquel) 25mg bis 100 mg Benzodiazepine nach 3 Dosen Neuroleptika: wenn Patient agitiert oder massiv unruhig ist Nicht primär Benzodiazepine, wegen paradoxem Effekt 10 Gebote: Präventionsmassnahmen zur Verhinderung des Delirs Schmerzen vermeiden O2-Versorgung beachten Stress reduzieren Wahrnehmung fördern Kommunikation fördern Ausscheidung überwachen Ernährung, Flüssigkeit, Elektrolyte beachten Infektionen vermeiden Mobilität ermöglichen Medikamentöse Therapie Literatur Bruera E (2009) The impact of delirium and recall on the level of distress in patiens with advanced cancer and their family caregivers. Cancer 115(9) Breitbart W (2002) The delirium experience: Psychosomatics; 43: Caraceni A (2003). Delirium acute confusional states in palliative medicine. Oxford University Press Casarett DJ (2001). Diagnosis and Management of delirium near the end of life. Ann Intern Med;135:32-40 Duppils GS (2007) Patients exoerience of being delirious. J Clin Nurs;16: Fick D (2002). Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc: 50(10); Hasemann W (2007). Screening,Assessment und Diagnostik von Delirien. Pflege; 20: Hjermstad M (2004) Methods for assessment of cognitive failure and delirium in palliative care patients. Pall Med; 18(6): Inouye S (2006).Delirium in older Persons. NEJM; 354(11): Imouye S (1990). Clarifying confusion: The CAM.Ann Intern Med;113: Lawlor PG (2000). Occurence, causes and outcome of delirium in patients with advanced cancer. Arch Intern Med; 160: Maclullich A (2008). Unravelling the pathophysiology of delirium: A focus on the role of aberrant stress responses. J Psychosom Res; 65(3): Menza MA (1987). Decreased extrapyramidal symptoms with intrvenous haloperidol. J Clin Psych;48: Trzepacz P (2000):Is there a final common neural pathway in delirium? Semin Clin Neuropsychiatry 5; Ulrich A (2009) Demenz und Delir: Bedeutung in der integrierten Palliativpflege. Palliative-ch; 4:21-23 Vella-Brincat J (2004). Haloperidol in palliative care. Pall Med; 18(3):