Von der Schnitt- zur Nahtstelle Vernetzung und Zusammenarbeit von Entlassungsmanagement und Pflegeberatung
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- Kai Geiger
- vor 7 Jahren
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1 Fachtagung Von der Schnitt- zur Nahtstelle Vernetzung und Zusammenarbeit von Entlassungsmanagement und Pflegeberatung Zusammenstellung der Tagungsthemen und Ergebnisse Vorbemerkungen Soziale Arbeit und Pflege sind verwandte Berufsgruppen. Neben vielen Gemeinsamkeiten wie etwa die ausgeprägte soziale und kommunikative Kompetenz oder auch das Bestreben, die Interessen und Bedürfnisse des Patienten in den Fokus zu rücken, ergeben sich aus der unterschiedlichen Sozialisation und Arbeitssphäre auch Hindernisse und Stolpersteine für eine Zusammenarbeit. Die Zusammenarbeit zwischen Sozialarbeitern und den Berufsgruppen aus dem pflegerischen Umfeld und hier insbesondere den Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern ist jedoch an der Schnittstelle zwischen akut-stationärer und ambulant-pflegerischer Versorgung essentiell für eine bestmögliche Versorgung der Patientinnen und Patienten. Denn bei insgesamt steigenden Fallzahlen und einem steigenden Anteil von pflege- und hilfebedürftigen Patientinnen und Patienten bei Entlassung und gleichzeitig kürzerer Verweildauer in der Klinik als noch vor zehn Jahren ist der Übergang von der Klinik in die häusliche pflegerische Versorgung für die Patientinnen und Patienten eine Klippe oder Bruchstelle. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Kliniksozialdienstes begleiten die Patientinnen und Patienten im Rahmen des Entlassungsmanagements sehr intensiv, klären Fragen der anschließenden pflegerischen Versorgung und unterstützen bei der Organisation nicht zuletzt durch ein Netzwerk im poststationären Bereich. Dennoch ist der Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung bei Pflegebedürftigkeit für die Betroffenen und ihre Angehörigen mit vielen Fragen und großer Unsicherheit behaftet. Im häuslichen Umfeld ist das ausgearbeitete Versorgungssetting möglicherweise dann doch nicht praktikabel, etwa weil die Patientinnen und Patienten selbst oder ihre Angehörigen ihre Kräfte überschätzt oder den Organisationsaufwand und die psychosoziale Belastung unterschätzt haben. Um die Versorgung jedoch auch nach der Krankenhausentlassung dauerhaft sicherzustellen und diese bereits im Entlassungsprozess zu optimieren, können die Kliniksozialarbeiterinnen und -sozialarbeiter auf Partner zurückgreifen. Kliniken sollen die Pflegeeinrichtungen in das Versorgungsmanagement einbeziehen und eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern nach 7a des Elften Buches pflegen. Diese Vorstellung hat der Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch V formuliert. 1
2 Denn die individuelle Pflegeberatung nach 7a SGB XI soll Pflegebedürftige und deren Angehörige nicht nur informieren und beraten, sondern auch Angebote und Anbieter koordinieren und vernetzen, so die gesetzliche Aufgabenstellung für die Pflegeberatung. Wie diese beiden Partner - Klinik und Pflegeberatung - mit anderen Dienstleistern und Anbietern zusammen wirken und sich im Netzwerk verorten, dazu haben die Teilnehmerinnen und Teilnehmer in fünf Arbeitsgruppen diskutiert, Ideen gesammelt und Anregungen gegeben. Impulsvortrag Titel: Schnittstellen optimieren, Brüche vermeiden: Die interdisziplinäre Zusammenarbeit an der Nahtstelle von stationärer Behandlung und pflegerischer Versorgung Referent: Stephan Dettmers Resümée Handlungsoptionen und -empfehlungen für eine berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit an der Schnittstelle von stationärer Behandlung und pflegerischer Versorgung Eine effektive Gesundheitsversorgung von Patientinnen und Patienten erfordert grundsätzlich eine berufsübergreifende Zusammenarbeit. Die Berufsgruppen brauchen neben der Kostenreduktion weitere gemeinsame Ziele. Common Ground ist dabei die Patientenorientierung! Grundsätzlich sollten die Berufsgruppen aufeinander zugehen und sich gegenseitig zur Zusammenarbeit anregen. Das Krankheits- und Gesundheitsmodell in Kliniken kann modifiziert werden. Unterstützend bei der Zusammenarbeit können interdisziplinär ausgerichtete Leitungskräfte wirken. Interdisziplinäre Visiten im Krankenhaus können zu einer berufsübergreifenden Zusammenarbeit beitragen. Qualitätszirkel erhöhen die Effektivität und die Qualität der Arbeit der einzelnen Berufsgruppen sowie deren Zusammenspiel. Themenspezifische Arbeitsgruppen unterstützen die Zusammenarbeit. Fallkonferenzen können exemplarisch Themen aufbereiten. Entlassungsmanagement und Case Management sind als Querschnittsaufgabe der Berufsgruppen zu betrachten. 2
3 Berichte aus der Praxis der Zusammenarbeit Titel: Von der Schnittstelle zur Nahtstelle Bericht aus der Praxis der Zusammenarbeit am Beispiel von Charité und COMPASS Private Pflegeberatung Referenten: Renate Steffen, Dr. Sylke Wetstein Resümée Der Kliniksozialdienst übernimmt eine wichtige Funktion beim Übergang in die ambulante Versorgung. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter arbeiten mit unterschiedlichen Partnern und vernetzen sich, um die Versorgung nach der Entlassung sicherzustellen. In der Klinik selbst sind sie ebenfalls vernetzt, um die Entlassung mit unterschiedlichen Berufsgruppen abzustimmen und vorzubereiten. Der Gesetzgeber sieht die Pflegeberatung als Koordinator der unterschiedlichen Anbieter und Angebote der pflegerischen Versorgung und gibt der Pflegeberatung zudem auf, diese Angebote zu vernetzen, um eine optimale Versorgung des Pflegebedürftigen zu erreichen. In einem Markt wie Berlin, der durch eine Vielzahl von Angeboten gekennzeichnet ist, in dem sich die Patientinnen und Patienten nur schwer alleine orientieren können, ist die berufsgruppenübergreifende Vernetzung untereinander zielführend, um dem Patienten die Orientierung zu erleichtern und gemeinsam für seine optimale Versorgung zu arbeiten. Netzwerke können dabei qualitätsfördernd wirken. Pflegeberatung und Kliniksozialdienste übernehmen hier koordinierende Aufgaben und ergänzen sich in diesen Aufgaben. Die Protagonisten im Entlass-/ Überleitungsprozess sollten gerade bei einem Überangebot wie in Berlin orientiert an gemeinsamen Qualitätsstandards arbeiten. Damit führt Vernetzung automatisch zu einer höheren Qualität der Überleitungsprozesse. Vernetzung gelingt nur, wenn sich alle beteiligten Berufsgruppen mit Respekt vor der jeweiligen Fachkompetenz des Gegenübers begegnen. Vernetzung, Netzwerke entstehen nicht aus dem Selbstzweck oder weil dies der Gesetzgeber so vorsieht. Sie müssen vielmehr die optimale Versorgung des Patienten als Ausgangspunkt des Denkens haben. 3
4 Auf dieser Grundlage ist dann auch die zielführende, berufsgruppen- und einrichtungsübergreifende Versorgung und Vernetzung eine In der Arbeit von Kliniksozialdienst und Pflegeberatung greifen an der Schnittstelle der Entlassung aus dem Krankenhaus in die ambulant-pflegerische Versorgung diese beiden Netzwerke in einander, so dass eine Absprache und frühzeitige Vernetzung Sinn macht. Bei der Zusammenarbeit kann es nicht um das Übertragen von originären Aufgaben an den Partner gehen, sondern vielmehr um ein Ineinandergreifen und ein Zusammenwirken. Dies setzt voraus, dass man den Partner mit seinen spezifischen Kompetenzen und seinem Wissen akzeptiert und schätzt. Die Erfahrungen von Charité-Sozialdienst und COMPASS-Pflegeberatung sind dahingehend, dass eine frühzeitige Information der Patientinnen und Patienten und die darauf folgende Zusammenarbeit den Übergang von einem ins andere System erleichtert und ihm/ihr und den Angehörigen Sicherheit und Kontinuität gibt. Diskussion in den Workshops und deren Ergebnisse Arbeitsgruppe 1: Spannungsfeld Sozialarbeit und Pflegeberatung Wie die Professionen zusammen wirken Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der ersten Arbeitsgruppe haben darüber diskutiert, wie die unterschiedlichen Berufsgruppen an der Schnittstelle zur bestmöglichen Versorgung der Patientinnen und Patienten zusammen wirken können ohne sich dabei als Konkurrenten zu betrachten. Um ein solches Zusammenwirken zu erreichen, wäre eine Koordinationsstelle für die Begleitung eines Patienten von Anfang bis Ende (stationär bis ambulant inkl. Reha) wünschenswert, haben die Teilnehmerinnen und Teilnehmer herausgearbeitet. Arbeitsgruppe 2: Umgang mit der Angebotsvielfalt in der Stadt - Netzwerke als Qualitätssicherung oder Qualitätssicherung über Netzwerke Die Arbeitsgruppe hat sich damit beschäftigt, warum es trotz der großen Angebotsvielfalt nur wenige Versorgungs- und Beratungsketten in Berlin gibt. Die Angebotsvielfalt sollte dazu genutzt werden, die unterschiedlichen Dienstleistungen und Anbieter derselben Versorgungsketten zu verbinden. Ein wichtiger Baustein für die Ketten von der akutstationären bis zur ambulanten pflegerischen Versorgung kann die enge Zusammenarbeit zwischen Pflegestützpunkten/Pflegeberatung mit den Kliniksozialdiensten sein, da beide koordinierende und vernetzende Aufgaben übernehmen. Die Protagonistinnen und Protagonisten im Entlass-/ Überleitungsprozess sollten sich gerade bei einer Angebotsvielfalt wie in Berlin an gemeinsamen Qualitätsstandards orientieren und diese im Netzwerk 4
5 zugrunde legen. Auf diese Weise trägt die Vernetzung ganz entscheidend zu einer Qualitätssteigerung der Überleitungsprozesse bei. Um diese Zusammenarbeit weiter zu verbessern, wollen Pflegestützpunkte/Pflegeberatung mit den Kliniksozialdiensten bilateral Überlegungen anstellen. Arbeitsgruppe 3: Diagnosebezogene Netzwerke Wie unterstützen sie die Versorgung der Klienten Die zentrale Frage, mit der sich diese Arbeitsgruppe beschäftigt hat, ist die Weitergabe von Erfahrungen in diagnosebezogenen Netzwerken. Dabei wurde auch diskutiert, wie Kostenträger in diese Netzwerke eingebunden werden können und die Vernetzung gleichzeitig in den eigenen Arbeitsalltag integriert werden kann, um das Interagieren in der eigenen Organisation mit der Interaktion in das Netzwerk hinein optimal zu verknüpfen. Denn nur durch ein solches Netzwerk kann die Versorgung von Patientinnen und Patienten unterstützt werden. Arbeitsgruppe 4: Was hilft beim Aufbau von Netzwerken in Berlin? Weniger ist mehr? Zunächst haben sich die Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit der Frage beschäftigt, welche Instrumente zum Aufbau von Netzwerken in Berlin notwendig sind und was allgemein zur Vernetzung hilfreich ist. Die Netzwerke sollten für sich einen klaren Auftrag und eine Zielsetzung formulieren, die zur Verfügung stehenden und benötigten Ressourcen klären und nicht zuletzt einen Wissens- und Informationstransfer ermöglichen. Arbeitsgruppe 5: Welche Rolle spielen die Kostenträger? Die Kostenträger sollten in Netzwerke eingebunden werden, um die Versorgungskette zu komplettieren. Einzelne Akteure haben bereits heute engen Kontakt zu den Kostenträgern, jedoch sind diese häufig nicht in die Versorgungskette als Netzwerkpartner miteingebunden. In einem Modellprojekt für bestimmte Diagnosen im Frührehabereich könnte eine solche strukturierte Versorgungskette unter Einbindung der Kostenträger idealerweise erprobt werden, um eine Weiterversorgung zu gewährleisten. Die Kompetenzen der Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter sowie der Pflegeberaterinnen und Pflegeberater könnten in den Netzwerken stärker in den Vordergrund treten. 5
6 Ergebnisse der Tagung und weitere Schritte Die Tagung wollte zur interdisziplinären Zusammenarbeit anregen und die einzelnen Berufsgruppen ermutigen, aufeinander zuzugehen, die Kompetenzen des jeweils Anderen zu erkennen und sie für das gemeinsame Interesse die optimale Versorgung der Patientinnen und Patienten über die gesamte Versorgungskette hinweg zu nutzen. Denn Netzwerke sind weder der Ausfluss einer gesetzlichen Vorgabe noch ein Selbstzweck. Vielmehr müssen sie die optimale Versorgung des Patienten als Ausgangspunkt des Denkens haben. Vernetzung kann nur dann gelingen, wenn sich alle beteiligten Berufsgruppen mit Respekt vor der jeweiligen Fachkompetenz des Gegenübers begegnen. Auf dieser Grundlage ist dann auch die zielführende, berufsgruppen- und einrichtungsübergreifende Versorgung und Vernetzung möglich. Die enge Zusammenarbeit zwischen Pflegestützpunkten/Pflegeberatung mit den Kliniken und deren Sozialdiensten kann eine wichtige Scharnierfunktion in solchen Versorgungsketten von der akut-stationären bis zur ambulanten pflegerischen Versorgung ausüben, da beide koordinierende und vernetzende Aufgaben übernehmen. Insgesamt steht die systematische und strukturierte Vernetzung in diesem Bereich trotz einer Angebotsvielfalt und der Zusammenarbeit Einzelner noch am Anfang. Dabei erfordert eine effektive gesundheitliche und pflegerische Versorgung der Patientinnen und Patienten grundsätzlich eine berufsübergreifende Zusammenarbeit. denkbare weitere Schritte: Abbauen von Vorbehalten gegenüber anderen Berufsgruppen und Steigerung der Bereitschaft zur interdisziplinären Zusammenarbeit zur optimalen Versorgung von Patientinnen und Patienten Versorgungsketten stärken und optimieren Vertiefung der Zusammenarbeit zwischen Pflegestützpunkten/Pflegeberatung mit den Kliniken/Sozialdiensten, da beide koordinierende und vernetzende Aufgaben übernehmen Modellprojekt für bestimmte Diagnosen im Frührehabereich unter Einbindung der Kostenträger Aufbau von Netzwerken bzw. Überprüfen bestehender Netzwerke mit Fokus auf einem klaren Auftrag sowie einer gemeinsamen Zielsetzung, bei gleichzeitiger Prüfung der zur Verfügung stehenden und benötigten Ressourcen insbesondere in einem Umfeld mit großer Angebotsvielfalt 6
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