Problemfelder in der operativen Mammakarzinomtherapie

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1 Problemfelder in der operativen Mammakarzinomtherapie Prof. Dr. Wolfgang Eiermann Ärztlicher Direktor Frauenklinik vom Roten Kreuz, München Akademisches Lehrkrankenhaus dertuniversität München EUSOMA Breast Center

2 European Society of Mastology: At least 70% of all non palpable breast lesions must be evaluated by preoperative biopsy

3 Nicht palpable suspekte Veränderungen müssen präoperativ abgeklärt werden Bei OP Indikation : Excision nach präoperativer Blau- bzw. Drahtmarkierung (Mammografie,Ultraschall,NMR) Präparateradiografie Schnellschnitt meist nicht sinnvoll

4 Brusterhaltende Therapie Tumorektomie / Lumpektomie Tumor wird mit umgebendem gesunden Gewebe entfernt (wie weit im Gesunden??) Segment- / Quadrantektomie Tumor wird zusammen mit dem betroffenen Segment oder Quadranten entfernt.

5 Operation - Schnittführung Nicht empfehlenswert Empfehlenswert

6 Mastektomie Modifiziert radikale Mastektomie Entfernung der gesamten Brust einschließlich lich der Pektoralisfascie und > 10 axilläre Lymphknoten Radikale Mastektomie (Rotter- Halsted) Entfernung der gesamten Brust unter Mitnahme des Pectoralis major und minor sowie > 10 axilläre Lymphknoten -obsolet obsolet

7 Axilläre Lymphknotenentfernung (Lkn) 8 6 Level I untere axilläre Lkn (lateral des Pectoralis minors) Level II mittlere axilläre Lkn (dorsal des Pectoralis minors) 7 Level III obere axilläre Lkn (medial des Pectoralis minors) Bei der axillären Lymphnodoektomie werden 10 Lymphknoten entfernt und untersucht!

8 Rekonstruktion mit Implantat Durchtrennung Pectoralismuskel Vorteile: keine zusätzliche Narben, relativ einfach Nachteile: Prothesenwechsel Ptose (Brustgröße!) Expander Prothesenachse (medial:pectoralis major lateral: Serratus anterior) Cave: Indikationsstellung untere Umschlagsfalte 2 cm tiefer legen (Kapselkontraktur!) Radiatio

9 Wiederaufbau - mit Expanderprothese

10 Wiederaufbau - mit Eigengewebe (1)

11 Wiederaufbau - mit Eigengewebe (2)

12 Mamillen-Areola-Komplex (MAK) 1. Mamille Halbierung Lokale Lappenplastik 2. Areola Tätowierung freies Hauttransplantat

13 Operationsergebnis (2)

14 Eigengewebeaufbau

15 Komplikationen der Lymphonodektomie: Eingeschränkte Mobilität Lymphoedem Serome Parästhesien Selten größere Nervenschäden (N. thoracicus longus, N. thoracodorsalis)

16 Wächterlymphknoten 1977, Cabañas (NY) Wächterlymphknotenkonzept beim Peniskarzinom 1992, Morton (J. Wayne Institute, UCLA) Konzept beim Melanom mit Blaufärbung. 1993, Morton, Nieweg, Meijer und Krag gammaprobe und Blue Dye

17 Grundlagen Mammakarzinome streuen zunächst meist lymphogen in die Axilla. Daher bisher: Axilläre Lymphonodektomie Level I + II Aber: Bei Knoten bis einschließlich T1c meist kein Lymphknotenbefall (pn0).

18 Sentinel node (Wächterlymphknoten) Brust Lymphknoten Tumor Lymphgefäße

19 Theorie SN Negativ andere Lymphknoten negativ SN Positiv andere Lks können positiv oder negativ sein

20 Markierungstechniken 3 Methoden den Wächter Lk zu markieren Blaufärbung Technetiummarkierung Kombination

21 Lt. DGS-Empfehlung muss eine radioaktive Markierung erfolgen; die Farbstoffmarkierung ist additiv möglich.

22 Injektionsoptionen Intra-tumour Peri-tumour Subdermal Peri-areolar

23 Blaudarstellung: Vor oder während der OP Anfärben des Wächter-LK mit blauem Farbstoff.

24 Über 95% Übereinstimmung zwischen Histologie des SLN und dem axillärern LK-Status bei Kombinationsmarkierung

25 Radioaktive Markierung: Im Bereich des Tumors wird praeoperativ Tcangereichertes Medikament (Nanocoll) injiziert. Abfluß über die Lymphbahnen und Anreicherung im SLN.

26 Lymphszintigramm in 2 Ebenen - 2 axilläre LK m. unterschiedlicher Speicherintensität

27 Lymphszintigramm in 2 Ebenen - 3 (4) axill. LK m. unterschiedlicher Speicherintensität

28 Radioaktive Markierung Während der OP Auffinden des SLN mit einer Gamma- Sonde. Sentinel Sentinel Node Node Mapping Mapping procedure procedure Sentinel Node Mapping procedure

29 R e s u l t s SENTINEL NODE D e t e c t i o n Author/yr n method Detection-rate Sensitivity Albertini Blue + TC 91,9% 100% Günther Blue 71,0% 90,3% Veronesi TC 98,2% 95,3% Giuliano Blue 93,5% 100% Roumen TC 68,7% 95,7% Flett Blue 82,4% 83,3% O`Hea Blue 74,6% 88,9% 59 TC 88,1% 75,0% 59 Blue + TC 93,2% 87,0% Krag TC 91,4% 88,6% Cox Blue+ TC 94,4% 98,0% Borgstein TC 93,8% 97,7% Kühn Blue 73,9% 87,0% Lütke Blue 70,0% 71,4% 27 Blue + TC 78,0% 91,0%

30 2 Möglichkeiten: LK befallen: Operation mit Entfernung der LK in Level I+II. LK nicht befallen: Ende der OP im Bereich der Axilla.

31 Vorteile für die Patientin: Kleinerer Eingriff Geringere OP-Risiken (Nervenverletzungen, Blutungen,Serome) Geringere Folgen (Lymphoedem, Schmerzen, Parästhesien) Bessere Armmobilität

32 Voraussetzungen der Klinik: Radioaktive Markierung möglich Schnellschnittuntersuchung möglich Gammasonde Operative Fähigkeit Detektionsrate des Wächter-LK mind. 90%

33 Anforderungen an den Operateur Axilladissektion Level I bis III muß beherrscht werden Mindestens 50 Mammakarzinomoperationen/Jahr Teilnahme an einem Trainingskurs, 20 Assistenzen bei einem erfahrenen SNB-Operateur Lernphase mit 20 SN + ALN, Detektionsrate >90 %, falsch-negativ < 10 % Mindestens 20 SNB-Fälle/Jahr

34 Indikationsspektrum Uni- oder bifokales Mammakarzinom bis 3 cm, primäre OP oder sekundäre OP bei Z. n. Tumorexzision Ausgedehntes DCIS bei V.a. Mikroinvasion Klinisch Axilla N0 (oder Lymphknotenstanze?) Multizentrisches / multifokales Ca? Nach primär systemischer neoadjuvanter Therapie?

35 Incidence of Positive SLNs by Tumor Size Patients with Positive SLNs Tumor size Category No. of Patients No. % T T1a T1b T1c T T

36 SLNB Staging Genauigkeit Kim T, Giuliano AE Metaanalyse, Cancer klinische Studien (SLNB + ALN) 8059 Patientinnen Detektionsrate (41% - 100%) : 96 % Falsch neg (0% - 29 %) : 7,3% Nodal Status war unterschätzt bei 2,1% der Patientinnen bei T1-tumore (nodal positiv bei 30%)

37 SLNB und locoregionale Kontrolle n Median follow-up (months) axillary recurrence Cox Schrenk 2001 Roumen 2001 Veronesi LoKal rezidiv SLNB: 0,25 % Giuliano all

38 SLNB aktuelle Fragen Bedeutung von Mikrometastasen im SLN SLNB im preoperativen Th.konzept Intramammäres Rezidiv nach BCT and SLNB (SLNB nach vorausgegangener SLNB möglich?) Gibt es eine Subgruppe von Pat. mit positiver SLNB bei denen ALN nicht notwendig ist?

39 SLNB und präoperative CHT : Rationale Indikation für SLNB mehr und mehr unabhängig von der Tumorgröße Tumors > 2cm akzeptiert für PST Pat. mit PST sollten ebenfalls von der reduzierten Morbidität der SLNB profitieren

40 SLNB nach präoperativer CHT Author year N Id.-rate Sensitiv Nason % 67 % Metaanalyse Xing et al Tafra % 100 % Stearns Det.-Rate: % 26 (range 7288 % 100) 94 % Haid 95% Confidence 2003 interval: % % - 90% 95 % Kang % 89 % Sensitivity: 88 % (range ) Shen % 74 % Mamou 95% Confidence 2005 interval: %%- 91 % 89 % nas

41 Validität der SLNB vor und nach PST Vergleich der Metaanalysen SLNB primary SLNB after PST (Kim et al 2006) (Xing et al) Studies (n) Patientins (n) Det.-Rate 96 % (41 100) 90 % (72-100) FN-Rate 7,2 % (0 29) 12 % (0 33)

42 Validität der SLNB vor und nach PST Vergleich der Metaanalysen B18: pn+ 57 % ECTO: pn+ 61 % FalschNeg-Rate 12 % Nicht entdeckte Lnn : 7,2 %

43 Probleme mit aktuellen Studien: SLNB nach neoadjuvant CHT Kleine Patientenzahlen Retrospektives Studiendesign Kein standardisiertes Vorgehen Keine standardisierte Pathologie Mischung von Subgruppen die theoretisch Unterschiede zeigen können.

44 Theoretische Überlegungen SLNB nach neoadjuvant CHT Gibt es ein typisches Schrumpfungsmuster in Lnn.metastasen? Eine Rückbildung im SLN muss nicht im nicht - Sentinel auftreten : falsch-negatives Ergebniss. Eine Komplettremission im Lymphknoten kann eine reduzierte lymph. Kapazität zur Folge haben....deshalb ist die Validität der SLNB unklar.

45 SLNB nach neoadjuvanter CHT ungelöste Fragen Are pat. with pos. lnn,. before CHT comparable with those with neg. Lnn. before Therapy Is the SLN in the downstaged Axilla representativ?

46 Consensus statement to SLNB DGS: Cancer, Feb 2005 ASCO: JCO, Oct 2005 DGS ASCO LOE T1, T2 acceptable acceptable good multicentric Not acceptable After PST Not acceptable acceptable Not acceptable limited insufficient

47 SLNB und neoadjuvant CHT Therapeutische Sequenz?? SLNB CHT OP SLNB

48 SLNB vor neoadjuvant CHT: Vorteil Hohe Detektionsrate niedere FN Rate Entscheidungskriterium für PST Akzeptiert als Standard??