Fakultät für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Studiengang MBA Health Management STUDIEN REPORT

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1 Fakultät für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Studiengang MBA Health Management STUDIEN REPORT Herausforderungen an die Gesundheitspolitik in Europa am Beispiel der Region Tartu, Estland Universität Tartu, Estland Gegründet 1632 durch den schwedischen König Karl Gustav II Academica Gustaviana danach Universitas Dorpatensis

2 Eindrücke und Impressionen Projektwoche in Estland 2006 MBA Health Management 2

3 MANAGEMENT SUMMARY Im Rahmen einer Projektwoche im Oktober 2006 besuchte eine Gruppe des MBA Health Management Studienganges der Fachhochschule Osnabrück die Region Tartu in Estland. Ziel war es insbesondere den Einfluss europäischer Gesundheitspolitik in einem neuen EU Mitgliedstaat, das Gesundheitswesen Estlands und die Situation an den drei Krankenhäusern der Region kennen zu lernen. Im Rahmen von Gruppenbesuchen und selbstentwickelten strukturierten Interviews wurden Aspekte des Changemanagements und Human Ressource Managements an der Universitätsklinik Tartu und den General Hospitals Võru und Valga untersucht und Optimierungspotentiale aufgezeigt. Das Projekt wurde in Zusammenarbeit mit der Faculty of Business Economics and Administration of the University of Tartu, dem Estonian Healthcare Insurance Found (EHIF) und dem Centre for Policy Studies PRAXIS, Tallinn durchgeführt. Dieser Zusammenfassung liegt der ausführliche vertrauliche englische Projektbericht an die beteiligten estländischen Partnerkrankenhäuser und Institutionen aus dem Gesundheitswesen zugrunde. An dieser Stelle muss den beteiligten Partnern aus Wissenschaft und Krankenhäusern ausdrücklich für ihre Unterstützung, Offenheit und ihre herzliche Gastfreundschaft gedankt werden. Ohne dies hätte das Projekt nicht zum Erfolg werden können. ESTLAND Die Unabhängigkeit Estlands 1991 sowie der Beitritt zur Europäischen Union 2004 haben einen enormen Wandel in der kleinsten baltischen Republik ausgelöst. Ein enormes wirtschaftliches Wachstumspotential, trotz einer sehr geringen Einwohneranzahl von ca. 30 Einwohner/km 2, und die völlige Neugestaltung des Erziehungs-, Sozial- und Gesundheitswesens stellten das Land aber auch vor viele Probleme. Diese waren durch die ehemaligen sowjetisch geprägten völlig staatlichen Strukturen, eine deutliche Schere zwischen Land und Stadtbevölkerung sowie die demographische Frage gekennzeichnet. Das Gesundheitswesen ist in Anlehnung an das Bismarck Modell entwickelt worden, wobei viele Elemente der Kostenbegrenzung wie auch in den letzten Gesundheitsreformen in 3

4 Deutschland bereits inkorporiert wurden. 1 Die Patienten sehen sich somit mit zunehmenden Zuzahlungen und Wartelisten und die Krankenhäuser mit einem starken Konzentrationsprozess konfrontiert. Zusätzlich bestehen reale Bedrohungen durch ein stetig steigendes Medikalbudget und realen Mangel an Fachkräften. Die Verantwortlichen im Gesundheitswesen haben mit Hilfe der Weltbank, EU-Organisationen sowie Unterstützung durch skandinavische nationale Beratungsgesellschaften vielfältige Reformen eingeleitet, wissenschaftlich untersucht sowie begleitet. 2,3 Die zentralistische sowjetische Bürokratie entließ die 1.4 Millionen Esten mit der beeindruckenden Zahl von 125 Krankenhäusern und Betten in die Unabhängigkeit, darüber hinaus mit einem Basisgesundheitssystem, welches überwiegend über Polikliniken abgewickelt wurde. Bedingt durch den Beitritt zur EU und den Erfordernissen dem Maastrichter Stabilitätspakt zu genügen, kam es zu einem Änderungsdruck der eine tiefgreifende und umfassende Reform des Gesundheitswesens auslöste. 4 Im Rahmen des Estonian Hospital Master Plan (HMP) des Jahres 2002 und seiner Fortschreibung im Jahr 2006 wurden bereits im Jahr 2004 die Anzahl der Krankenhäuser um ~ 60% und die der Betten um ~ 70% reduziert. Damit wurde im Mittel die in den EU-15 Staaten vorhandene Bettenanzahl und eine Verweildauer von 6.9 Tagen erreicht, demgegenüber lag Deutschland weit über diesen Zahlen. Von den 50 verbliebenen Krankenhäusern erhielten 19 bevorzugte Vertragsbedingungen mit dem EHIF und Kapitalinvestments aus dem EU Strukturfond. Sie wurden zu eigenständigen Gesellschaften umgewandelt, mit einem eigenen Budget und einem unabhängigen Management. Mit Ausnahme einiger Krankenhäuser in privater Trägerschaft, sind die Besitzer der o.a. Krankenhäuser aber weiterhin kommunale oder staatliche Einrichtungen. Die Fortschreibung des HMP bis zum Jahr 2015, sieht die Förderung kleinerer regionaler Krankenhäuser in weniger besiedelten Gebieten vor (General oder Local Hospitals) sowie eine weitere Absenkung der Anzahl der Krankenhäuser auf insgesamt 13 mit einer verbleibenden Gesamtbettenanzahl von Ministry of Social Affairs in Estonia (2006) 2 Kallaste E, Vðrk A, Priinits M. Migration intentions of health professionals: the case of Estonia. Tallin, PRAXIS Center for Policy Studies, 2004 (http://www.praxis.ee) 3 Jesse M, Habicht J, Aaviksoo A, Koppel A, Irs A, Thomson S. Health care in systems in transition: Estonia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies Fiedeler A, Haslinger R, Hofmacer M, Jesse M, Palu T. Incorporation of public hospitals: a silver bullet against overcapacity, managerial bottlenecks and resource constraints? Case studies from Austria and Estonia. Europe and Central Asia Region; The World Bank. Internet download

5 Der Hospital Network Development Plan (HNDP) sieht hierarchisch gegliederte Zentren (Regional, Central, General und Local Hospitals) zur Akutversorgung vor, die jeweils ein bestimmtes Gebiet versorgen, so dass innerhalb einer Fahrzeit von Minuten ein Krankenhaus wenn auch unterschiedlicher Versorgungsstufe zu erreichen ist. Die Universitätsklinik Tartu entspricht hierbei sowohl einem Regional- als auch Zentralversorger, mit dem Angebot hoch spezialisierter Technologie und Medizin, wie Herz- und Neurochirurgie. Demgegenüber sind die Krankenhäuser in Võru und Valga General Hospitals die ein Gebiet mit Einwohner versorgen. Insbesondere in diesen Gebieten ist es zu einem ausgeprägten demographischen Wandel, mit massivem Rückgang der Geburten, gekommen. Die Einführung des Diagnosis-Related-Group-System (DRG) in Estland basiert auf den Nordic DRG (NordDRG) des Jahres Die NordDRG werden von Norwegen, Schweden, Finnland, Island und Dänemark benutzt, wobei jeweils eine nationale Version dieses Vergütungssystems existiert. 5 Hintergründe für die Einführung dieser prospektiven Vergütungsmethode eine neue Ära für die estländischen Kostenträger waren die Nachteile der bisherigen Vergütung nach Preislisten. Durch diese konnten weder Gesundheitsdienstleistungen priorisiert werden, noch waren sie ein vernünftige Basis für Leistungspakete. Da sämtliche estländischen Abrechnungen nur über einen Kostenträger (EHIF) laufen, waren detaillierte Diagnosen und Prozeduren bekannt, so dass die Einführung der NordDRG, im Unterschied zu Deutschland, sehr viel rascher und unproblematischer verlief. Im Jahr 2005 basierten bereits ~ 30-50% der Erstattungsbilanz auf den NordDRG und nur noch ~70-50% auf den ehemaligen Preislisten, wodurch die Analyse vom Wandel der klinischen Praxis und der Versorgungsqualität deutlich erleichtert wurde. EUROPA Der europäische Integrationsprozess ist auf den Abbau nationaler Restriktionen fokussiert. Europäische Bürgerrechte, insbesondere in Hinblick auf eine europäische Gesundheitspolitik, werden durch die Europäischen Verträge gefördert. Gleichzeit gilt trotz der Maastrichter Verträge aus dem Jahr 1992, in denen der EU mehr Rechte eingeräumt wurden, weiterhin das Subsidaritätsprinzip. Dies beinhaltet die Respektierung der primären Lösung aller nationalen Fragen durch die EU. Allerdings ist in letzter Zeit eine zunehmende Trendwende zu verzeichnen, die der Europäischen Kommission immer weiterreichende Rechte zubilligt. 6 5 Szende A, Mogyorosy Z. Health care provider payment mechanisms in the new EU members of Central Europe and the Baltic states. Eur Journ of Health Economics 2004 (5); 3: Cucic ST. European Union health policy and its implication for national convergence. International Journal for Quality in Health 5

6 Auch die Europäisierung des Gesundheitswesens, angefangen von der Europäischen Arbeitszeitgesetzgebung, Europäischen Gesundheitskarte bis hin zu Cross-border Angeboten der Krankenhausbehandlungen (Italien-Slowenien; Estland-Lettland; Frankreich- Spanien; Deutschland-Niederlande etc.) schreitet stetig fort. 7 Trotz alledem darf nicht vergessen werden, das die Kernelemente der Europäischen Gesundheitspolitik - wie der universeller Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen für jeden Bürger der EU, eine effektive Behandlung, der effiziente Nutzen der vorhandenen Ressourcen, eine hochqualifizierte Behandlung und die unverzügliche Reaktion auf die Bedürfnisse des Patienten - immer noch nicht überall in Europa garantiert oder in einem gleichen Ausmaß verfügbar sind. Um die Europäisierung in diesen kritischen Bereichen zu fördern, hat die Europäische Kommission u.a. die Methode der Offenen Koordinierung implementiert. Dabei werden Richtlinien und Nationale Aktionsprogramme geschaffen und als Benchmark benutzt, um eine Lernende Atmosphäre innerhalb der EU zu generieren. 8 Nationale Regierungen, aber auch regionale und lokale Institutionen, Sozialpartner und Bürgervereinigungen sollen so Schritt für Schritt angeregt und unterstützt werden ihre eigene Gesundheitspolitik aktiv zu gestalten und zu verändern. In den Augen der neuen EU-Beitrittsländer stellt gerade dieser freie Markt, mit dem Angebot freier Gesundheitsdienstleitungen, sowohl eine Chance als auch Gefahr dar. So kann die Nachfrage nach qualifizierten Gesundheitsdienstleistungen auf nationaler Ebene steigen oder sogar im Europäischen Ausland gesucht werden. Eine Kostenerstattung dieser viel teureren Dienstleistungen stellt die nationalen Kostenträger vor unlösbare Probleme. Auch die internationale Migration von Arbeitskräften des Gesundheitsmarktes und dabei die so genannten Push Factors, wie niedrige Löhne, schlechte Arbeitsbedingungen, begrenzte Karriere- und Ausbildungsmöglichkeiten sowie der Mangel an Ressourcen erschwert die Entwicklung der neuen Beitrittsländer. Die Chancen der neuen Beitrittsländer liegen dagegen in der enormen Verbesserung ihrer eigenen Gesundheitsdienstleistungen; sie gewähren ihren Bürgern dadurch eine verlässliche und erschwingliche Gesundheitsversorgung. Durch die Schaffung hochqualifizierter Care 2000 (12); 3: Hervey. TK. EU law and national health policies: problem or opportunity. Health Economics, Policy and Law 2007 (2); 2:1-6 8 Byrne B. Enabling good health for all: a reflection process for a new EU health strategy. Download

7 Versorgung können sie diese auch Bürgern anderer Europäischer Staaten anbieten und dies zu einem deutlich günstigen Preis-Leistungsverhältnis, sofern die Qualität stimmt. Bespiele dafür finden sich bereits im Bereich der Zahnmedizin, Orthopädie, plastischen Chirurgie und Augenheilkunde über die gesamte EU verteilt. PUSH and PULL Push factors Low pay Poor working conditions Limited career opportunities Limited educational opportunities Lack of resources Pull factors Higher pay Opportunities for remittances Better working conditions Career opportunities Better resourced health care system Provision of post-basic education Buchan J, Perfilieva G. Health Worker Migration in the European Region: Country Cases Studies and Policy Implications, WHO 2006 Andreas Fiehn MD, PhD, MBA University of Applied Science Osnabrueck MBA Health Management Abb. 1 Push and Pull Faktoren bei der Migration von Arbeitskräften aus der Gesundheitswirtschaft Obwohl die EU nicht zu den Gebieten in der Welt gehört, wo ein kritischer Mangel an Arbeitskräften aus der Gesundheitswirtschaft herrscht, ist ein dramatischer Verlust aus den östlichen hinzu den nördlichen oder westlichen Gebieten der EU zu verzeichnen. Diese Migration findet aber nicht nur von einem Quellenland zu einem Zielland statt, sondern auch innerhalb interner Sektoren. Diese Cross-industry migration, worunter der Wechsel von z.b. Ärzten zu Beratungsagenturen, Versicherungen etc. zu verstehen ist, ist bisher sozialwissenschaftlich nur unzureichend untersucht, obwohl er einen hohen Verlust an Fachwissen und Fertigkeiten sowie an Ausbildungskosten bedeutet. 7

8 FRAGESTELLUNG Die Arbeitsgruppe hatte sich die Aufgabe gestellt in den drei Krankenhäusern Südost- Estlands folgende Fragestellungen zu untersuchen: Wie erleben die Mitarbeiter ihre eigene Arbeitsumgebung, den bestehenden Veränderungsdruck sowie die Einführung der DRG. In wieweit sind dabei unterschiedliche Sichtweisen zwischen den befragten Berufsgruppen (Pflegepersonal, Ärzte, Manager) zu erkennen. Wie ist die strategische Positionierung der drei Krankenhäuser im gegenseitigen Wettbewerb und wo liegen die Probleme erster Cross-border Kooperationen. Können bezüglich der Fragestellungen und Ergebnisse strategische Weiterentwicklungen aufgezeigt werden. 1. Wahrnehmung der Arbeitsumgebung durch die Mitarbeiter Die allgemeine Wahrnehmung der Arbeitsumgebung - wobei ein zehngliedriger strukturierter Fragebogen mit Items wie Förderung durch Vorgesetzte, Feedback, Wertschätzung, Einbringen von eigenen Vorschlägen, Vorhandensein von Ressourcen, Leitlinien und Clinical Pathways zum Einsatz kam war überwiegend positiv. Signifikante Unterschiede zwischen den befragten Berufsgruppen waren nicht zu verzeichnen. Es ließ sich jedoch eine tendenzielle Häufung von Negativ Antworten (insgesamt 27%) bei den beiden General Hospitals feststellen. Bedauerlicherweise nahmen an der Befragung in der Universitätsklinik keine Ärzte teil, was neben einer möglichen und zufälligen zeitlichen Verhinderung - auch als ein Merkmal einer Expertenorganisation (Akademisches Zentrum, Maximalversorger) angesehen werden könnte. Expertenorganisationen zeichnen sich nämlich durch den Mangel an echtem Committment gegenüber der Organisation aus und stellen somit ein gravierendes Problem für jeden aktiven Change Prozess dar. Die Universitätsklinik beschrieb diesbezüglich auch ein bedeutendes Problem durch die unterschiedlich vergüteten Ärzte, die teilweise bei der Klinik und teilweise über die Universität angestellt waren und somit sehr unterschiedliche Erwartungen hatten oder einen Teil ihres Gehaltes nebenberuflich in Privatpraxen verdienten. Signifikante Unterschiede fanden sich in den beiden General Hospitals, die entweder eine lebendige Diskussion über einen aufwendigen Leitlinienprozess initiiert hatten oder aber eine klare, einfache Vision ( We care for patients ) besaßen und ökonomische Fragen ganz bewusst diskutierten. Insgesamt war die offene, teils 8

9 divergierende aber doch positive Diskussionskultur zwischen allen beteiligten Berufsgruppen auffallend. Alle Krankenhäuser beschrieben ein Problem mit der Anwerbung genügend qualifizierter Ärzte, wobei dies in den beiden abgelegenen Krankenhäusern in einem viel höherem Maß zum Tragen kam. So konnte z.b. für den mit 80 Jahren - wegen Krankheit - in den Ruhestand gegangenen Chef der Radiologie bisher noch kein adäquater Ersatz gefunden werden. Junge Ärzte konnten selbst durch spezielle Marketingkampagnen und das Angebot von freiem Wohnraum nur schwer gewonnen werden. Für die deutschen Teilnehmer war der extrem hohe Grad der Akzeptanz von IT Strukturen und elektronischer Übermittlung von Befunden, auch zwischen niedergelassenen Ärzten und den Krankenhäusern, auffällig. Probleme mit dem Datenschutz, der eine entsprechende Umsetzung in Deutschland bisher erschwert, sind den Esten unbekannt. Das nationale PACS, wobei alle radiologischen Untersuchungen Estlands auf zwei Servern liegen die über Passwort von jedem Arzt eingesehen werden können, ist nur ein Beispiel dafür. Valgamaa Hospital, Valga South Estonian Hospital, Võru Impact of change of the Estonian healthcare system to the hospital Major impact with regards to financial constraints and fear of hospital closure Formation of integrative models with GP s Re-engineering processes International cross border cooperation Positive trend in comparison to 15 yrs before Fear of hospital closure Better planning Finding fault with political planning Information about change by the management Regular team meetings Management by walking around Daily team meetings Weekly interdisciplinary team meetings Missing of clear guidelines from the political body of the hospital by the management Visions and mission statements of the hospital Not implemented yet Management philosophy To help the people Implemented and electronically available in the Intranet Yearly customer surveys, employee surveys desired DRG s and economics Actively under debate Information regarding the DRG implementation too late, more detailed information desired Economic view will be sharpen Feed-back in the sense of reimbursement information to slow Not a real topic Abb. 2 Zusammenfassung der wesentlichen Interviewergebnisse der beiden General Hospitals 9

10 2. Strategische Positionierung Die beiden kleineren Häuser waren intensiv auf der Suche nach zukunftsfähigen Modellen (Bedrohung durch den HMP und dessen Fortschreibung sowie den dramatischen demographischen Wandel). Ihr überzogenes Bettenangebot hatten beide schon drastisch reduziert, in einem Fall wurden von 400 Betten noch 160 betrieben, in dem anderen Fall wurde nur ein Teil des neuerrichteten Gebäudes genutzt und der andere Teil für eine Cross-border Kooperation freigehalten. Weiterhin verfügte eines bereits über eine intensive räumliche Kooperation mit den im Ort ansässigen Primary care physicians sowie über eine Kooperation mit einem grenznahen ausländischen Krankenhaus. Diese Cross-border Kooperation gestaltete sich trotz der unmittelbaren Nähe jedoch schwierig, was nicht am Willen sondern an ungelösten juristischen Fragen lag. Das andere versuchte neben der Implementierung einer funktionsfähigen Geriatrie (bei mangelnder Refinanzierung und in der Region fehlender zahlungskräftiger Klientel) sich mit einer weiteren Spezialisierung (Interventionelle Kardiologie) einen Wettbewerbsvorteil zu verschaffen. Gleichzeitig versuchte es über ein eigenes Kraftwerk und eine Bäckerei, Energie und Nahrungsmittel (Catering) auf dem Markt zu veräußern. Die Universitätsklinik war mit einem großen Neubauvorhaben (gefördert durch den EU Strukturfond) u.a. sollten hierdurch deutliche Verbesserungen der Prozesse und Logistik erreicht werden - bei gleichzeitig massiv steigenden Baukosten (> 150% innerhalb von 2 Jahren) beschäftigt. 3. Strategische Empfehlungen Sieht man die teilweise divergierenden Ansätze einer Universitätsklinik und der beiden General Hospitals, die sowohl regionale Wettbewerber als auch Kooperationspartner sind, waren die strategische Empfehlungen sowohl allgemein als auch sehr spezifisch zu sehen. Der fortschreitende Wandlungsprozess in der estländischen Gesundheitspolitik (HMP und dessen Fortschreibung) erfordert ein kontinuierliches Qualitäts- und Kostenmanagement, zunehmende Marketinganstrengungen und einen systematischen Human Ressource Management Ansatz. Alle Krankenhäuser müssen ihre Anstrengungen verbessern um das beste Humankapital anzuwerben und zu behalten. Im Einzelnen geht es hierbei um eine professionelle und fokussierte Anwerbestrategie; die Motivation der bereits Beschäftigten, so dass sie sowohl gegenüber ihrem Beruf als auch gegenüber dem Krankenhaus als Organisation ein Commitment haben; die Darstellung des Krankenhauses nach Außen durch gezielte 10

11 Public Relations und Zusammenarbeit mit der Öffentlichkeit. Personalmarketing ist in sofern mehr als der Verkauf der Arbeitsplätze an das Personal. Im Speziellen wurden den beteiligten Krankenhäusern Vorschläge zur Entwicklung neuer Geschäftsfelder, Kooperationen und Restrukturierungen unterbreitet und Lösungsansätze aufgezeigt. Angesichts der Vertraulichkeit und Bedeutung für die beteiligten Krankenhäuser muss hier auf eine detaillierte Beschreibung verzichtet werden. Schlussbemerkung An der Erstellung des Abschlussberichtes haben die Teilnehmer der Exkursion mit gewirkt, für ihren Input sei ihnen hier nochmals gedankt. Osnabrück im Juni 2007 Prof. Manfred Haubrock & Dr. Andreas Fiehn, MBA Teilnehmer: Dr. Michael Böckelmann, Dr. Claudia Dietrich, Dipl. Ing. Andreas Frentz, MBA, Prof. Dr. Petra Gorschlüter Dorothea Grabach, Dr. Frank Marquardt, Marie-Lena Schlawien Dr. Frank Schmedding, Marco Titze Wer viel arbeitet der muss auch den Geist und die Seele stärken wie man sieht ist auch dies ein voller Erfolg geworden. Dank nochmals an alle Mitwirkenden und vor allem an unsere Freunde in Estland. Wir sind sicher das die Kooperation zwischen der Universität Tartu, dem Institut PRAXIS und der FH Osnabrück mit Leben gefüllt und noch viele interessante Projekte hervorbringen wird. 11

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