Bachelor Thesis. Leitlinien-Einführung auf der Intensivstation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen.

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1 Leitlinien-Einführung auf der Intensivstation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen

2 Bachelor of Science Allied Health Jahrgang AH 2009/2012 Leitlinien-Einführung auf der Intensivstation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen

3 Verfasserin: Immatrikulationsnummer: Zeitraum der Bachelor Thesis: Januar 2010 bis August 2012 SHB-Prüfer 1: Dr. Erwin Ludwig SHB-Prüfer 2: Dipl. Supervisor Peter Bernsdorf

4 Erklärungen Eigenständigkeitserklärung: Ich habe die vorliegende Abschlussarbeit im Rahmen des Projekt-Kompetenz- Studiums 2009/2012 selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen, Tools und Hilfsmittel benutzt. Tübingen, den I

5 Vorwort Die Komplexität des thermischen Traumas mit den daraus folgenden Therapiemaßnahmen stellt unser gesamtes Behandlungsteam immer wieder vor große Herausforderungen. Sowohl Ärzte als auch Pflegekräfte verrichten tagtäglich am Zentrum für Schwerbrandverletzte der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklink Tübingen hochprofessionelle Arbeit, um diese schwerstverletzten Patienten auf ihrem Weg zur Heilung optimal zu behandeln und zu begleiten. Nur wenn die Zusammenarbeit aller reibungslos funktioniert, kann für den Patienten das bestmögliche Ergebnis erreicht werden. Bereits vor Einführung der Leitlinie war es gelebte Praxis, dass die entsprechend qualifizierten Pflegekräfte sowohl Sedierung als auch Analgesie beim Schwerbrandverletzten selbständig steuerten. Alleine die Tatsache, dass in Isolationszimmern eins zu eins durch Pflegekräfte behandelt wird, zeigt die Nähe dieser Berufsgruppe zum Patienten. Hinzu kommt, dass zum Beispiel nachts nur ein Stationsarzt für maximal 4 Schwerbrandverletzte und 13 unfallchirurgische Patienten zuständig ist und deshalb unmöglich zeitnah Verordnungen für jede Anpassung an die aktuelle Sedierungs- und Schmerzsituation eingeholt werden konnten. Hiervon hätte vor allem der Patient nicht profitiert, der womöglich unnötig lange viel zu tief sediert oder mit Schmerzmitteln unterversorgt gewesen wäre. Dieses Handeln bewegt sich jedoch in einer juristischen Grauzone, da Pflegekräfte nur auf ärztliche Anordnung Medikamente verabreichen dürfen. Außerdem lässt sich diese hochqualifizierte Arbeit nicht offiziell abbilden und schlägt sich nicht im Berufsbild nieder. Durch die Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie in der Intensivmedizin wird dieses Problem gelöst. Nach ärztlich angeordneten Protokollen können die Pflegekräfte Schmerzmittel und Sedativa nun offiziell selbständig steuern, was das Handeln legalisiert, dem Patienten großen Nutzen bringt und das Berufsbild der Pflege aufwertet. All diese Tatsachen und meine persönliche feste Überzeugung davon, dass leitliniengerechte Therapien zu einer wesentlichen Verbesserung der Situation des Schwerbrandverletzten beitragen, waren Gründe dafür, dass ich diese Thematik im Rahmen meiner Bachelor Thesis bearbeitet habe. II

6 Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Thomas Notheisen, der mich während meines gesamten Studiums als Mentor begleitet hat. Danken möchte ich auch dem gesamten Personal der Intensivstation der BGU Tübingen, ohne deren Unterstützung das Projekt nie zustande gekommen wäre. Desweiteren bedanke ich mich bei Herrn Dr. Erwin Ludwig für seine umfassende Hilfe beim Erstellungsprozess der Thesis, der Stationsleitung der Intensivstation Herrn Robert Lippert für seine unermüdliche Unterstützung, Herrn Amro Amr für seine Hilfe bei der Übersetzung der Kurzfassung und bei Herrn Dr. Harald Weber für seine geduldige Beratung in statistischen Fragen. Tübingen, den III

7 Inhaltsverzeichnis Erklärungen... I Vorwort... II Inhaltsverzeichnis... IV Abbildungsverzeichnis... VII Tabellenverzeichnis... X Abkürzungsverzeichnis... XII 1. Kurzfassung / Abstract Einleitung S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin Erstellungsprozess der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie Inhalte der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie in der Intensivmedizin Begründung der Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen Gewährleistung einer kontinuierlichen Überwachung schwerbrandverletzter Intensivpatienten und individuelle Anpassung einer sedierenden und analgesierenden Therapie Sicherung einer adäquaten Schmerztherapie von schwerbrandverletzten Intensivpatienten Vermeidung von Über- und Untersedierung bei schwerbrandverletzten Intensivpatienten Sicherung der Prozess- und Ergebnisqualität in Bezug auf Analgesie und Sedierung von schwerbrandverletzten Patienten Ökonomie und intensivmedizinische Versorgung Schwerbrandverletzter Medikamente zur Sedierung und Analgesie von brandverletzten Patienten Sedierung - Aufgabe und Wirkung Medikamente mit hauptsächlich sedierender Wirkung Analgesie - Aufgabe und Wirkung Medikamente mit hauptsächlich analgesierender Wirkung Opioidanalgetika Ketamin Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) IV

8 6. Methoden zum Monitoring von Sedierung und Analgesie von brandverletzen Patienten Richmond Agitation Sedation Score (RASS) - Skala zum Erfassen der Sedierungstiefe Numerische Rating Skala (NRS) - Skala zum Erfassen von Schmerz beim kommunikationsfähigen Patienten Behavioral Pain Scale (BPS) - Skala zum Erfassen von Schmerz beim nicht kommunikationsfähigen Patienten Protokollgestützte Therapie bei brandverletzten Patienten Schmerztherapie beim kommunikationsfähigen Patienten Schmerztherapie beim beatmeten Patienten Sedierung Konzeption der S3 Leitlinieneinführung Sedierung und Analgesie auf der Intensivstation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen Leitlinieneinführung als Projekt Strukturplanung des Projekts S3 Leitlinieneinführung Bildung des Projektteams zur Einführung der S3 Leitlinie Analyse der Situation vor Einführung der S3 Leitlinie Zieldefinition bezüglich der Einführung der S3 Leitlinie Festlegung der Instrumente für die Schmerz- und Sedierungstherapie und das Monitoring Berücksichtigen kritischer Erfolgsfaktoren Planung der Veränderungsmaßnahmen Vergleich einzelner Schulungsmethoden Gestaltung der Veränderungsmaßnahmen Planung des zeitlichen Ablaufs zur Implementierung der S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung Implementierungsprozess Kick-off-Veranstaltungen Informationsmaterial Schulungsveranstaltungen Rückmeldungen an die Pflegekräfte über das Scoringverhalten Projektabschluss Darstellung der Einschätzungen und Erfahrungen nach Abschuss des Projekts Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Numerischen Rating Skala (NRS) Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Behavioral Pain Scale (BPS) V

9 9.3 Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Emotionale und persönliche Einflüsse des medizinischen Personals auf die sedierende und analgesierende Therapie von schwerbrandverletzten Patienten Einfluss der personellen Besetzung von Pflegekräften bei der Therapie von schwerbrandverletzten Intensivpatienten Der Einfluss von persönlichen Wertvorstellungen des Pflegepersonals bei der Therapie von schwerbrandverletzten Intensivpatienten Einfluss der Angehörigen auf die Therapie von schwerbrandverletzten Intensivpatienten Einfluss durch das persönliche Verhältnis der Behandelnden zum Patienten Evaluation des Projektes anhand der Untersuchung des Scoringverhaltens des Pflegepersonals und dem Vergleich der Beatmungszeiten vor und nach der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das Scoringverhalten des Pflegepersonals Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das Patienten-Outcome Darstellung von Alter, Geschlecht, Verbrennungsausmaß, Inhalationstrauma und ABSI-Score der Patienten am Zentrum für Schwerbrandverletzte in den Jahren 2009 und Ergebnisse der Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das Scoringverhalten des Pflegepersonals und die Beatmungsdauer der Patienten Diskussion der Ergebnisse hinsichtlich der Beatmungsdauer der Patienten und des Scoringverhaltens der pflegerisch tätigen Mitarbeiter vor und nach der S3- Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen Zusammenfassung Ausblick Quellenverzeichnis Lebenslauf VI

10 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Ruhigstellung eines Schwerbrandverletzten durch Schienen, Lippert R, Fotoarchiv der BGU Tübingen 2006 Abbildung 2: Verbandswechsel beim Schwerbrandverletzten, Lippert R, Fotoarchiv der BGU Tübingen 2006 Abbildung 3: Kontextsensitive Halbwertszeit verschiedener Sedativa, enthalten in: Tonner PH, Steinfath M, Scholz J: "Analgesie und Sedierung beim kritisch Kranken. In: Van Aken H, Reinhart K, Zimpfer M et al. (Hrsg.) Intensivmedizin. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2007, S. 499 Abbildung 4: Kontextsensitive Halbwertszeit verschiedener Opioide, enthalten in: Tonner PH, Steinfath M, Scholz J: "Analgesie und Sedierung beim kritisch Kranken. In: Van Aken H, Reinhart K, Zimpfer M et al. (Hrsg.) Intensivmedizin. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2007, S. 500 Abbildung 5: Numerische Rating Skala, enthalten in: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ l.pdf, Zugriff: Abbildung 6: Protokoll zur Steuerung der Analgesie beim kommunikationsfähigen Patienten, modifiziert nach: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ l.pdf, Zugriff: Abbildung 7: Protokoll zur Steuerung der Analgesie beim beatmeten Patienten, modifiziert nach: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ l.pdf, Zugriff: VII

11 Abbildung 8: Protokoll zur Steuerung der Sedierung, modifiziert nach: DGAI, S3- Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ l.pdf, Zugriff: Abbildung 9: Merkmale von Projekten, enthalten in: Rosenthal R und Wagner E: Organisationsentwicklung und Projektmanagement im Gesundheitswesen. Heidelberg: Economica, 2004, S. 282 Abbildung 10: PDCA-Kreis, modifiziert nach: Wiendieck G: Arbeits- und Organisationspsychologie. Berlin: Psychologie Verlagsunion, 1994, S. 104 Abbildung 11: Projekt-Planungs-Quadrat, enthalten in: Rosenthal R und Wagner E: Organisationsentwicklung und Projektmanagement im Gesundheitswesen. Heidelberg: Economica, 2004, S. 282 Abbildung 12: Drei-Phasen-Modell nach Lewin, modifiziert nach: Lewin K: "Frontiers in Group Dynamics: Concept, Method and Reality in Social Science, Social Equilibria and Social Change". In: Human Relations, 1947, 1, S Abbildung 13: Anzahl der schwerbrandverletzten Patienten, modifiziert nach: DAV- Zahlen 2009 und 2011 Abbildung 14: Altersverteilung der schwerbrandverletzten Patienten, modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009 und 2011 Abbildung 15: Geschlechterverteilung der schwerbrandverletzten Patienten, modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009 und 2011 Abbildung 16: Verteilung der verbrannten Körperoberfläche (VKOF), modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009 und 2011 Abbildung 17: Verteilung der Inhalationstraumata, modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009 und 2011 VIII

12 Abbildung 18: Verteilung der ABSI-Scores, modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009 und 2011 Abbildung 19: Dokumentation des RASS 2009, 2012 Abbildung 20: Dokumentation des RASS 2011, 2012 Abbildung 21: Verteilung der Beatmungsdauer, modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009 und 2011 IX

13 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Levels of evidence, enthalten in: Healthcare Improvement Scotland: "SIGN 50 A guideline developer's handbook", 2011, S. 15 Zugriff Tabelle 2: Grades of recommendation, enthalten in: Healthcare Improvement Scotland: "SIGN 50 A guideline developer's handbook", 2011, S. 15 Zugriff Tabelle 3: Dosierung gebräuchlicher Analgetika und Sedativa für erwachsene Verbrennungspatienten. Modifiziert nach: Wappler F (Hrsg.), Spilker G (Hrsg.) (2009), Verbrennungsmedizin, Stuttgart: Thieme, S. 84 Tabelle 4: Rezeptorbesetzung von Midazolam. Angelehnt an: Young CC, Prielipp RC: "Benzodiazepines in the intensive care unit". Crit Care Clin 2001; 17: Tabelle 5: Richmond Agitation Sedation Score, modifiziert nach: Schäfer UB, Massarotto P, Lehmann A et al.: "Übersetzungsverfahren eines klinischen Assessmentinstruments am Beispiel der RASS". In: Pflege 2009, 22(1), S Tabelle 6: Behavioral Pain Skala, modifiziert nach: Payen J, Bru O, Bosson J et al.: Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. In: Critical Care Medicine 2001, 29(12), S Tabelle 7: Zielformulierung nach der Methode SMART, enthalten in: Jendrosch T (1998) Projektmanagement: Prozeßbegleitung in der Pflege, Wiesbaden: Ullstein Medical, S. 55 Tabelle 8: Mögliche harte kritische Erfolgsfaktoren, enthalten in: Tränkle P und Riessen R: "Konzept zur Implementierung der S3 Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement". In: Anästh Intensivmed 2010, 51, S X

14 Tabelle 9: Mögliche weiche kritische Erfolgsfaktoren, enthalten in: Tränkle P und Riessen R: "Konzept zur Implementierung der S3 Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement". In: Anästh Intensivmed 2010, 51, S Tabelle 10: Ablaufplan Implementierung S3 Leitlinie, modifiziert nach: Steinbuch (1995), Management-Instrumente. Ein Leitfaden für die Praxis. Düsseldorf: VDI-Verlag, S. 151 Tabelle 11: ABSI-Score, modifiziert nach: Tobiasen J, Hierbert J und Edlich R: "The abbreviated burn severity index". In: Ann Emerg Med, 1982, 11, S XI

15 Abkürzungsverzeichnis ABSI AWMF ÄZQ BGU BPS DAV DELBI DGAI d.h. DIVI GABA IQWiG i.v. NRS NSAR n.v. OP PEEP RASS u.a. VAS VAP Abbreviated Burn Severity Index Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Behavioral Pain Scale Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin das heisst Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin Gamma Amino Buttersäure Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen intravenös Numerische Rating Skala Nicht steroidale Anti-Rheumatika nach Verordnung Operationssaal positiver endexspiratorischer Druck Richmond Agitation Sedation Score unter anderem Visuelle Analog Skala Ventilator assoziierte Pneumonie XII

16 1. Kurzfassung / Abstract Kurzfassung Wissenschaftliche Erkenntnisse belegen vielfach, dass leitliniengerechte, protokollgestützte sedierende und analgesierende Therapien große Vorteile für den Krankheitsverlauf von Intensivpatienten bringen können. Dieser Erkenntnis folgend wurde am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen die S3 Leitlinien-Implementierung Sedierung und Analgesie der Deutschen Gesellschaft für Intensivmedizin (DGAI) beschlossen. Die Leitlinie wurde zunächst an die speziellen Anforderungen zur Behandlung schwerbrandverletzter Patienten angepasst und schließlich von Januar 2010 bis Dezember 2010 auf der Intensivstation der BG Unfallklinik Tübingen eingeführt. Da die unter ausschließlich medizinischen Aspekten entwickelte Leitlinie eine große Komplexität aufwies und Leitlinien generell in Deutschland bisher unbefriedigend in die Praxis umgesetzt werden, wurden zur Implementierung Techniken aus dem Projektmanagement und der Organisationspsychologie verwandt. Um den Erfolg der Leitlinieneinführung sowohl im Hinblick auf die Verhaltensänderung der Mitarbeiter als auch den Nutzen für den Krankheitsverlauf schwerbrandverletzter Intensivpatienten zu prüfen, wurde das Verhalten der Mitarbeiter bei der Einschätzung der Sedierungstiefe und die durchschnittlichen Beatmungszeiten der Patienten am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen vor und nach der Leitlinieneinführung verglichen. Methodik Anhand von Literaturrecherchen in den Datenbanken pubmed/medline und Cochrane wurden die medizinisch/pflegerischen Inhalte der Leitlinie geprüft und an die örtlichen Gegebenheiten am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen adaptiert. Recherchen nach betriebswirtschaftlichen Implementierungsstrategien wurden an der Bibliothek der Eberhard-Karls-Universität Tübingen durchgeführt. Zur Erfolgskontrolle des Projekts wurde als Baseline retrospektiv nach einem Stichprobenverfahren im Krankenblattarchiv der BG Unfallklinik Tübingen 100 Dokumentationsunterlagen von beatmeten schwerbrandverletzten Patienten des Jahres 2009 (n=300) ausgewertet. Dabei ging es insbesondere darum, inwieweit das Pflegepersonal den Richmond Agitation Sedation Score (RASS) gescort, bzw. nicht 1

17 gescort hatte. Das gleiche Verfahren wurde mit derselben Stichprobengröße (n=300) für das Jahr 2011 vorgenommen. Es wurde ebenfalls retrospektiv die durchschnittliche Beatmungsdauer schwerbrandverletzter Intensivpatienten der BG Unfallklinik Tübingen anhand der Zahlen in den Listen der Deutschsprachigen Gesellschaft für Verbrennungsbehandlung (DAV) der Jahre 2009 (n=75) und 2011 (n=114) verglichen. Der Bezug zur Erkrankungsschwere konnte mittels Abbreviated Burn Severity Index (ABSI-Score) hergestellt werden. Ergebnis Im Jahr 2009 wurde der RASS vom Pflegepersonal in 116 Fällen (39%) erhoben und dokumentiert. Im Jahr 2011 wurde dieses Procedere in 231 Fällen (77%) durchgeführt. Die Intensivpatienten wurden am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen im Jahr 2009 durchschnittlich 5,7 Tage lang beatmet, im Jahr 2011 lag die durchschnittliche Beatmungsdauer bei 3,9 Tagen, wobei die Verkürzung der Beatmungszeiten nicht in Bezug zum durchschnittlichen ABSI-Score der Patienten der jeweiligen Jahre stand (phi=0,2). Fazit Das Soringverhalten der pflegerisch tätigen Mitarbeiter hat sich am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen nach Einführung der S3 Leitlinie signifikant im Sinne einer optimalen Patientenversorgung verändert. Im Jahr nach der Implementierung wurden doppelt so viele RASS-Werte erhoben und dokumentiert als im Jahr vor Einführung der Leitlinie. Es kann somit davon ausgegangen werden, dass die im vorliegenden Projekt gewählten Implementierungsmaßnahmen unter Beachtung betriebswirtschaftlicher und organisationspsychologischer Aspekte erfolgreich waren. Die durchschnittliche Beatmungsdauer der schwerbrandverletzten Patienten auf der Intensivstation der BG Unfallklinik verringerte sich im Jahr nach der Leitlinieneinführung um 1,8 Tage im Vergleich zum Jahr vor der Implementierung. Neben anderen Maßnahmen kann auch die Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie insgesamt zu einem verbesserten Outcome der Patienten beigetragen haben. Perspektivisch sollten die angewandten Implementierungstechniken bei der Einführung von anderen Leitlinien Eingang in die medizinisch/pflegerische Praxis finden. 2

18 Abstract Many scientific studies have verified that protocol-based therapies based on clinical practice guidelines can improve patients' outcomes. In accordance with these scientific findings, the Burn Center of the BG Unfallklinik Tübingen implementated the S3- guidelines for sedation and analgesia formed by the German Association of Critical Care Medicine (DGAI). The guidelines were first adapted to the special treatment of severely burned patients and finally, from January 2010 to December 2010, implemented on the Intensive Care Unit. Due to the complexity and lack of practicality of the guidelines that were solely developed from a medical aspect, techniques from the fields of project management and organizational psychology were used for the implementation. To test the implementation success both in view of the changes of medical staff behavior and the benefit for the outcomes of the severely burned intensive care patients, the behavior of the medical staff concerning the assessment of the sedation level and the average mechanical ventilation time of the patients at the Burn Center BG Unfallklinik Tübingen were compared before and after the guideline implementation. Methods With the help of literature researches in the databases pubmed/medline and Cochrane the medical and nursing aspects of the guideline were examined and adapted to the local conditions at the Burn Center BG Unfallklinik Tübingen. Investigations for business-management implementation-strategies were made at the library of the Eberhard-Karls-University Tübingen. To control the success of the project 100 documents (n=300) of the year 2009 of mechanically ventilated patients were retrospectively randomly sampled analyzed in the archive at the BG Unfallklinik Tübingen as a baseline. The main aim was to investigate how often the nursing staff had scored or not scored the RASS. The same method with the same amount of random samples (n=300) was used for the year Also retrospectively the average length of mechanical ventilation of the severely burned intensive care patients at the BG Unfallklinik Tübingen was also retrospectively compared by using the numbers in the lists of the German-speaking Association for Burn-Treatment (DAV) of the years 2009 (n=75) and 2011 (n=114). The reference to the severity of the trauma was made by the Abbreviated Burn Severity Index (ABSI- Score). 3

19 Results In 2009 nurses scored and documented the RASS in 116 cases (39%). In 2011 this procedure was carried out in 231 cases (77%). In 2009 the intensive care patients at the Burn Center of the BG Unfallklinik Tübingen were on average mechanically ventilated for 5,7 days and in 2011 for an average of 3,9 days. The reduction of the length of mechanical ventilation did not refer to the average patients' ABSI-Score (phi=0,2). Conclusion Since the implementation of the S3 guidelines, the way nursing staff scored has changed in a sense of optimal patient treatment. In the year after implementation, the RASS was scored and documented twice as often as in the year before the implementation of the guidelines. Therefore, it can be assumed that the methods that were used for the implementation in the submitted project by taking businessmanagement and organizational-psychology aspects into account were successful. The average time that severely burned patients were mechanically ventilated decreased in the year after the guidline-implementation by 1,8 days compared to the year before the implementation. In addition to other measures the implementation of the S3 guidelines sedation and analgesia could have altogether lead to an improvement of patients' outcomes. In perspective the used implementation strategies should find a place in the medical and nursing practice regarding the realization of other guidelines. 4

20 2. Einleitung Analgesie- und Sedierungsmanagement sind relevant für den intensivmedizinischen Verlauf und das Überleben von Patienten. Dieser Erkenntnis folgend wurde die S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) konzipiert. Die Notwendigkeit der leitlinienkonformen Sedierung und Analgesie wurde auch am Zentrum für Schwerbrandverletzte der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik (BGU) Tübingen erkannt und die Einführung der S3 Leitlinien beschlossen. Die BGU Tübingen ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung in den Bereichen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie und verfügt im stationären Bereich (15 Stationen) über 327 Planbetten. Neben Trauma- und Brandverletztenchirurgie, Plastischer, Hand- und Tumorchirurgie ist die Klinik spezialisiert auf die Behandlung Rückenmarkverletzter, die Knie- und Hüftgelenksendoprothetik, auf orthopädische Rehabilitationsverfahren, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie auf Intensivmedizin und Schmerztherapie. Pro Jahr werden in der BG Unfallklinik Tübingen rund Patienten stationär und rund Patienten ambulant behandelt. Die chirurgischen Teams führen jährlich etwa operative Eingriffe durch (BGU Tübingen 2012). Die Intensivstation der BGU umfasst 17 Betten, davon sind 4 Betten dem Zentrum für Schwerbrandverletzte zugeordnet. Diese Bettplätze befinden sich in einem separaten Teil innerhalb der Intensivstation. Schwerbrandverletzte werden unter anderem durch ein interdisziplinäres Team, gebildet aus Anästhesisten, spezialisierten Chirurgen für die Therapie Brandverletzter, Pflegekräften und Physiotherapeuten betreut. Allein die Tatsache, dass Patienten mit schwerem thermischem Trauma hygienebedingt in Isolationszimmern therapiert werden und daraus resultierend sich Kommunikationsstörungen an der Schnittstelle Arzt/Pflege manifestieren könnten, zeigt die Vorteile einer protokollgestützten, pflegegesteuerten Analgesie und Sedierung speziell für diese Patientengruppe. Die Umsetzung von evidenz-basierter Intensivmedizin mit entsprechenden Therapiekonzepten in die Praxis stellt jedoch nach wie vor ein großes Problem dar. Obwohl ein internationaler Konsens darüber besteht, dass leitlinienkonformes Arbeiten signifikante Vorteile für den Patienten bringt, therapieren nur wenige medizinische Mitarbeiter auf Intensivstationen nach diesem Prinzip. Offensichtlich bedarf es 5

21 moderner Implementierungs-Strategien, um Handlungsstrukturen nachhaltig zu verändern. Nach umfassender Literaturrecherche in den Datenbanken pubmed/medline und Cochrane wurden die medizinisch/pflegerischen Inhalte der Leitlinie geprüft und an die örtlichen Gegebenheiten der BGU Tübingen angepasst. Ebenso wurde in der betriebswirtschaftlichen Literatur an der Universitätsbibliothek Tübingen nach Strategien zur Implementierung gesucht und die Leitlinie schließlich in Anlehnung an Projektmanagement-Kriterien auf der Intensivstation für Schwerbrandverletzte eingeführt. Der Strukturplan der Leitlinien-Einführung auf der Intensivstation der BGU Tübingen beinhaltete nach der Bildung des Projektteams die Analyse der Situation vor Einführung der Leitlinie, die Zieldefinition, die Festlegung der Instrumente für die Schmerz- und Sedierungstherapie und das Monitoring, die Berücksichtigung kritischer Erfolgsfaktoren und die Planung von Veränderungsmaßnahmen mit dem Vergleich unterschiedlicher Schulungsmethoden. Dem zeitlichen Ablaufplan folgte der Implementierungsprozess, der anhand von Kick-off-Veranstaltungen, Bereitstellen von Informationsmaterial und Schulungsveranstaltungen durchgeführt wurde. Um den Erfolg dieser Implementierung auch im Hinblick auf weitere Projekte bewerten zu können, wurde der Effekt auf das Scoringverhalten der Mitarbeiter untersucht. Die zum Schichtbeginn im Jahr vor Einführung der Leitlinie vom Pflegepersonal beim beatmeten Schwerbrandverletzten erhobenen und in der Patientenkurve dokumentierten Werte der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) wurden mit jenen im Jahr nach der erfolgten Implementierung verglichen. Des Weiteren wurde der mögliche Effekt auf die Beatmungszeiten der Patienten untersucht, indem die durchschnittliche Beatmungsdauer der Schwerbrandverletzten im Jahr vor der Leitlinieneinführung mit den Daten des Jahres nach der Implementierung verglichen wurden. Um die Vergleichbarkeit der Patientengruppen darzustellen, wurden die durchschnittlichen Werte der ABSI-Scores (Abbreviated Burn Severity Index Score) der jeweiligen Jahre in Bezug zur Entwicklung der Beatmungszeiten gesetzt. In der vorliegenden Thesis wurden Inhalt und Aufbau der S3 Leitlinie dargestellt, Medikamente und Scores für die Therapie schwerbrandverletzter Intensivpatienten ausgewählt, die Implementierungsmaßnahmen festgelegt, der Implementierungsprozess beschrieben und der Erfolg der Leitlinieneinführung evaluiert. 6

22 3. S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin Die Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte und Pflegepersonal zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Leitlinien sind nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung (Martin et al. 2010). Was im juristischen Sinne den ärztlichen und pflegerischen Standard in der konkreten Behandlung eines Patienten darstellt, kann nur im Einzelfall entschieden werden. Das Ziel der Leitlinie ist, eine möglichst hohe Qualität und Sicherheit in der Therapie kritisch kranker Patienten zu gewährleisten wie z.b. Monitoring von Schmerzen und adäquate analgetische Behandlung der durch das Grundleiden und damit verbundener diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen hervorgerufene Schmerzen Monitoring von Sedierung und kontrollierter Einsatz von Sedativa, sowie Anxiolyse und vegetative Abschirmung bei notwendigen Maßnahmen Wache kooperative Patienten, die die intensivmedizinisch erforderlichen Maßnahmen tolerieren und im Rahmen ihrer Möglichkeit aktiv unterstützen (Ausnahmen: kritische klinische Situationen, wie z.b. Hypoxie, Schock, gesteigerter intrakranieller Druck) Berücksichtigung der Qualitätssicherung und organisatorischer und juristischer Aspekte Berücksichtigung spezieller Patientengruppen Nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden Behandlungs-Leitlinien in drei Entwicklungsstufen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe ist. S1 Leitlinie: Wird von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet und bietet keine geschlossen dokumentierte Beleglage zum Nachweis der möglichen Evidenz der Aussagen und Empfehlungen. S2 Leitlinie: Wird von einer Expertengruppe im formalen Konsens erarbeitet. Die Evidenz der Aussagen und Empfehlungen wird recherchiert und liegt dokumentiert offen zugänglich vor. 7

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