Dr.med. Peter Dirschedl MDK Baden-Württemberg Abrechnungsprüfungen des MDK im Krankenhaus: Bürokratische Last oder sinnvolles Korrektiv G-DRG: Ein

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1 Dr.med. Peter Dirschedl MDK Baden-Württemberg Abrechnungsprüfungen des MDK im Krankenhaus: Bürokratische Last oder sinnvolles Korrektiv G-DRG: Ein lernendes System? Ergebnisse der MDK Abrechnungsprüfungen

2 Übersicht MDK Abrechnungsprüfungen: Aktuelle Ergebnisse und Zeitverlauf Fehlbelegung: Bespiel elektive Operationen Haben nur wir Krankenhausprüfungen? G-DRG: Ein lernendes System? -Systematische, unerwünschte und erwünschte Lerneffekte Fazit Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

3 MDK Abrechnungsprüfungen: Aktuelle Ergebnisse und Zeitverlauf Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

4 Ist jede zweite Abrechnung falsch oder sind 95% der Abrechnungen richtig? Begutachtungsquoten: 10 12% aller KH-Fälle Beanstandungsquoten: ca. 50% Problem: Prozent von Prozent 50% von 10 12% bedeutet absolut: ca. 5-6% aller Krankenhausfälle werden in der Begutachtung beanstandet Aber: Das bedeutet nicht im Umkehrschluss, dass 94-95% der Abrechnungen richtig sind, da ja 88 90% der Fälle gar nicht begutachtet werden! Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

5 Was wird eigentlich geprüft? Ordnungsgemäße Abrechnung ( DRG ) - Kodierung, Beatmungsdauer, Fallzusammenführung Notwendigkeit und Dauer von Krankenhausbehandlung (Fehlbelegung) - Ambulant versus stationär, untere/obere Grenzverweildauer Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

6 Prüfergebnisse 2011 (MDK BW: Erstgutachten, verschiedene Fragestellungen) 100 % ,7 53,9 67,0 nicht beanstandet 50 beanstandet Fehlbelegung Abrechnung Kombination Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System? (Quelle: Eigene Daten)

7 DRG: Prüfergebnisse im Zeitverlauf (MDK BW: Erstgutachten zur ordnungsgemäßen Abrechnung) 100 % ,5 38,4 43,1 44,3 44,7 50,0 53,9 nicht beanstandet beanstandet Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System? (Quelle: Eigene Daten; ohne 2008 )

8 DRG: Durchschnittliche Differenz (eff.rg) je beanstandeter Abrechnung zugunsten Kasse (MDK BW: Erstgutachten zur ordnungsgemäßen Abrechnung) 0,8 0,7 0,6 Eff. Relativgewicht 0,653 0,708 0,695 0,696 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System? (Quelle: Eigene Daten; ohne 2008))

9 DRG: Durchschnittlicher Rückforderungsbetrag (eff.rg x LBFW m.a.) je beanstandeter Abrechnung zugunsten Kasse (MDK BW: Erstgutachten zur ordnungsgemäßen Abrechnung) , , , , Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System? (Quelle: Eigene Daten; ohne 2008)

10 Fehlbelegung: Beispiel elektive Operationen

11 39 Krankenhausbehandlung (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär ( 115a) sowie ambulant ( 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.... die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. I.d.F. des G vom (BGB. I S. 2266). Satz 3 geändert durch G vom (BGBl l S. 1046) ( ).

12 Portugal Frankreich Italien Irland Belgien Spanien Australien Niederlande Finnland England Neuseeland Dänemark CanadaQ Canada4 United States Katarakt-OP: Anteil (%) ambulante OP in OECD-Mitgliedsstaaten

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14 Leistenhernien-OP: Anteil vollstationärer Fälle (%) im Jahr 2009 Quelle OECD

15 Die 12 häufigsten Operationen bei vollstationären Patienten in Deutschland 2010 (Quelle: Stat. Bundesamt 2012) Andere Operationen am Darm Arthroskopische Operationen am Gelenkknorpel u. Menisken Zugang zur Lendenwirbelsäule Chirurgische Wundtoilette Rekonstruktion weibl. Geschlechtsorg Endosk.OP an Gallengängen Offene Rep. Mehrfragment-Fraktur Implantation Endoproth. Hüftgelenk Andere Sectio ceasarea Cholezystektomie Entfernung von Osteosynthesematerial Verschluss einer Hernia inguinalis

16 Systematische Lerneffekte Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

17 DRGs: Anzahl im Zeitverlauf Jahr Anzahl DRGs Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

18 Kodierrichtlinien : Anzahl im Zeiterlauf 2002 bis bis Allgemeine DKR Spezielle DKR Gesamt Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

19 Haben nur wir Krankenhausprüfungen oder was tun andere? 19

20 Beispiel: Schweiz Wer prüft? Vertrauensärzte der Krankenversicherer (> 60 Krankenversicherungen mit Versicherten) Wie wird geprüft? Auffällige Einzelfälle, keine Begrenzung Probleme? Datenschutz (keine 301er Daten) Einheitlichkeit der Bewertung Aussetzen der Zahlung während der Prüfung 20

21 Beispiel: Schweiz Wir würden uns einen MDK wünschen! Verwaltungsdirektor eines schweizer Universitätsspitals 21

22 Beispiel: Frankreich Wer prüft? Service medicale der Assurance Maladie (entspricht in den Aufgaben im Wesentlichen dem MDK, allerdings keine eigenständige Organisation, sondern Abteilung der Krankenversicherung) Wie wird geprüft? nur stratifizierte Stichproben Probleme? Umsetzung der Ergebnisse 22

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25 Erwünschte Lerneffekte Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

26 DRG: Prüfergebnisse im Zeitverlauf (MDK BW: Erstgutachten zur ordnungsgemäßen Abrechnung) 100 % ,5 38,4 43,1 44,3 44,7 50,0 53,9 nicht beanstandet beanstandet Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System? (Quelle: Eigene Daten; ohne 2008 )

27 Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

28 medinfoweb 2011: Prüfungen Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

29 Lernen voneinander/miteinander (1): SEG 4-Kodierempfehlungen Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

30 Lernen voneinander/miteinander (2): Fachlicher Dialog Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

31 Lernen voneinander/miteinander (3): Kommentar zu den Deutschen Kodierrichtlinien Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System? 31

32 Lernen voneinander/miteinander (4): Gemeinsame Ausbildung Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

33 Fazit Das G-DRG-System lernt fleißig und effektiv! Der MDK trägt ganz wesentlich dazu bei durch - Ständigen Dialog mit den Kliniken/Anwendern/ Fachgesellschaften - Systematische, bundesweite Erfassung und Lösung von Kodierfragen (SEG 4) - Beiträge für die Weiterentwicklung des Systems (ICD, OPS, DKR, G-DRG) Dr. Peter Dirschedl, MDK Baden-Württemberg: G-DRG: Ein lernendes System?

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!