Thoraxchirurgie. PP-Präsentation, Film über TD-Anlage, Röntgenbefunde, Bedsideteaching

Transkript

1 Thoraxchirurgie Lernziele: Thoraxdrainage: - Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage - Vorgehen bei Anlage einer Thoraxdrainage Bronchialkarzinom: - Diagnostik - Indikation der konservativen bzw. operativen Behandlung - Operationszugänge - Mögliche Komplikationen Lehrmedien: PP-Präsentation, Film über TD-Anlage, Röntgenbefunde, Bedsideteaching Ablauf des Kurses: 1. Theoretische Patientenvorstellung im Seminarraum durch Kursteilnehmer A - Fragen der Kursteilnehmer - Erläuterung der OP-Schritte an der Tafel/ PP 2. Veranschaulichung am Patientenbett: - Studierender B stellt Untersuchungstechnik vor - Auskultation durch alle Kursteilnehmer - Studierender C erklärt Röntgenbilder 1

2 Vorbereitung durch die Studierenden A: Allgemeines 1. Anatomie: Lungensegmente links und rechts Arterielle/ venöse Versorgung Interkostalnerven und -gefäße Metastasierungswege bei Malignomen 2. Pathophysiologie: Entstehung eines Pneumothorax, Spontanpneumothorax, traumatischer Pneumothorax, Spannungspneumothorax Ursachen und Arten von Pleuraergüssen Tumorarten TNM-Klassifikation 3. Symptome: Plötzlicher Schmerz und Dypnoe Dyspnoe Husten, Hämoptysen Horner-Syndrom 4. Klinische Untersuchung: Auskultation Perkussion Lymphknoten tasten 5. Apparative Untersuchung: Röntgen Thorax CT Thorax Bronchoskopie und EBUS Tumormarker Ggf. Gastroskopie, Koloskopie, CT Abdomen 2

3 B: Spezieller Teil Thoraxdrainage Indikationen: 1. Pleuraerguss: Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt mit nachfolgender Restriktion der Lungenbelüftung und Dystelektasen/ Atelektasen v.a. der Unterlappen Ursächlich: Reizerguss im Rahmen einer Pneumonie und/ oder Pleuritis Flüssigkeitsverschiebung bei Überwässerung im Rahmen anderer Erkrankungen, Rechtsherzinsuffizienz maligner Erguss bei Tumoren der Lunge/ Pleura Hämatothorax nach Traumata des Brustkorbs Pleuraempyem nach Pneumonie 2. Pneumothorax: - Luftansammlung und Aufhebung des Unterdruckes im Pleuraspalt mit/ ohne Spannungskomponente (Ventilmechanismus) Ursächlich: Trauma mit Rippenfrakturen, Spontanpneumothorax nach Platzen von meist apikal gelegenen Emphysembullae z.b. nach einem Hustenstoß, nach ZVK-Anlage, Pleurapunktion, abdomineller OP mit Zwerchfellverletzung 3. Mischformen: Hämatopneumothorax, Seropneumothorax Diagnostik: Anamnese: Plötzlicher Schmerz, schnelles oder langsames Einsetzen von Luftnot, Progredienz, Husten, Vor-Ops oder Vorerkrankungen an der Lunge/Thorax 3

4 Röntgen-Thorax: (schnell, grobe Befunde einfach zu sehen) Belüftung im Seitenvergleich, verstrichener Recessus, Dystelektase, Atelektase, Rundherde, Infiltrate, Rippenfrakturen, Mediastinalshift, Zugänge Sonographie: Abschätzen von Ergussmenge, gekammerte Ergüsse, Verdickung der Pleura CT Thorax: genauere Abschätzung des Ausmaßes und der Art des Ergusses bzw. Lokalisation weiterer rupturgefährdeter Bullae Konservative Therapie: Konservatives Vorgehen bei geringen Ergussmengen gerechtfertigt mittels Entwässerung, Atemgymnastik, negativer Bilanzierung Regelmäßige radiologische und sonographische Kontrollen Konservatives Vorgehen bei kleinem, asymptomatischen Pneumothorax, Atemgymnastik mittels Inhalog regelmäßige Kontrollen obligat! 4

5 Invasive/ Operative Therapie: 1. Einmalpunktion bei kleinen Ergüssen oder 2. Einlage eines Pleura-Katheters oder 3. Einlage einer Thoraxdrainage nach Minithorakotomie in Bülau-Position: 4. oder 5. ICR in vorderer oder mittlerer Axillarlinie: Sonographische Kontrolle der Punktionsstelle auf Höhe der Mamille in der vorderen Axillarlinie Steriles Abwaschen und Abdecken Infiltration mit Lokalanästhetikum Inzision (3-4 cm) im Verlauf der Rippen (5./6. ICR) Tunnelierung im subkutanen Gewebe nach kranial Eingehen durch die Interkostalmuskulatur in den Thorax am Oberrand der nächsthöher gelegenen Rippe (4./5. ICR) Einbringen der Thoraxdrainage, die nach cranial/ dorsal geführt wird Fixierung mit Tabaksbeutelnaht Anbringen von Sog (20 cm H2O) bei korrekter Lage: Entweichen von Luft bzw. Erguss und Beschlagen der TD von innen Röntgenkontrolle (Lunge belüftet, Lage der TD) Alternative bei ventralem Pneumothorax: Thoraxdrainage in Monaldi-Position: 2. oder 3. ICR in Medioclavicularlinie 5

6 Material: Mundschutz, Haube, sterile Handschuhe, steriler Mantel, Desinfektionsmittel, Kompressen, Zange zum Abwaschen, Lochtuch, sterile Tücher, Lokalanästhetikum, Einmalspritze, Kanüle, Skalpell, Präparierschere, Thoraxdrainage, Klemme, Kornzange, Nadelhalter, Pinzette, Faden, Pflaster Komplikationen: Verletzung von Lungenparenchym Fisteln Blutungen aus Interkostalgefäßen Schmerzen durch Reizung der Interkostalnerven Procedere: Abstellen des Soges bei Sistieren des Fistelns Entfernung der Thoraxdrainage je nach Fördermenge (< 200ml/ d) Bronchialkarzinom häufigste Krebserkrankung der Industrieländer 90% durch Zigarettenrauchen bedingt 5-Jahres-Überlebensrate bei Neuerkrankung 14% Verschiedene histologische Klassifizierungen:Kleinzelliges Karzinom, nichtkleinzelliges Karzinom (Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, großzelliges Karzinom),sehr häufig Mischformen Stadieneinteilung IA (T1N0M0), IB (T2N0M0), IIA (T1N1M0), IIB (T2N1M0, T3N0M0), IIIA (T3N1M0, T3N2M0), IIIB (jedes T N3M0, T4 jedes N M0) und IV (jedes T jedes N M1) nach der TNM-KlassifikationT: Größe, Infiltration in Nachbarstrukturen N: Lokalisation ipsi- oder kontralateral, mediastinal M: Fernmetastasen vorhanden, bzw. zweites Bronchialkarzinom in anderem oder kontralateralem Lappen 6

7 Symptome: Husten, Auswurf Hämoptysen Thoraxschmerzen Gewichtsverlust, Anämie, Leistungsknick Heiserkeit, Horner-Syndrom Diagnostik: Körperliche Untersuchung incl. Lymphknotenpalpation zervikal, supraclaviculär, axillär Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen Bronchoskopie mit morphologischer Diagnosesicherung (mit Biopsie und Bronchiallavage, evtl. ergänzt durch transbronchiale Lungenbiopsie) ggf. Pleurapunktion (maligner Erguss) Spiral-CT mit Kontrastmittel des Thorax unter Einschluss der Oberbauchregion (inkl. Leber, Nebennieren) 7

8 Diagnostik und Ausschluss von Fernmetastasen (Knochenszintigraphie, MRT des Schädels) Basislaboruntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Profil) Tumormarker (NSE, Cyfra 21-1, SCC, Chromogranin A, CA19-9, CEA) Erweiterte Diagnostik Respiratorische Funktionsdiagnostik zur Abschätzung, wieviel Lunge reseziert werden kann (Lufu, BGA, Lungenperfusionsszintigraphie) Kardiale Funktionsdiagnostik (UKG, Carotis-Doppler) Mediastinoskopie bei Plattenepithelkarzinomen, wenn im CT mediastinale Lymphknoten von mindestens 1 cm nachgewiesen wurden oder kontralateral (Ausschluss von N3) Bei Adenocarcinomen: Gastroskopie, Coloskopie (Primärtumorsuche) Magnetresonanztomographie (z.b. bei Pancoast-Tumoren und Verdacht auf Infiltration der Wirbelsäule) Thorakoskopie, wenn die Ätiologie eines Pleuraergusses durch Punktion oder Pleurabiopsie allein nicht zu klären ist. Diagnostische Thorakotomie, wenn die Tumordiagnose durch weniger invasive Verfahren nicht zu stellen ist. Positronenemissionstomographie (PET). Bei negativem PET kann auf die Mediastinoskopie verzichtet werden, bei positivem PET muss sie durchgeführt werden (bei N3) 8

9 Operationsindikation bei nichtkleinzelligen Tumoren: Prüfung der onkologischen (sind Tumor mit Sicherheitsabstand und alle Lymphknotenstationen resezierbar) und funktionellen Operabilität (bleibt genug funktionsfähiges Lungengewebe übrig?) Verfahrenswahl nach Stadien: Stadium IA und IB: Lobektomie; untere/ obere Bilobektomie bei lappenübergreifenden Tumoren; Manschettenresektion bei Ostiumtumoren; Segmentresektion bei peripher gelegenen Tumoren, radikale Lymphknotendissektion; bei IB ggf. adjuvante Chemotherapie (im Rahmen von Studien) Stadium IIA und IIB: En bloc-resektion mit z.b. infiltrierter Pleura oder angrenzenden Brustwandstrukturen; bei Befall des Hauptbronchus Pneumonektomie mit Manschettenresektion; Adjuvante Chemotherapie im Studiendesign Stadium IIIA: restriktive Operationsindikation bei eingeschränkter Lungenfunktion;Neoadjuvante Radio- oder Chemotherapie; Adjuvante Radio-/Chemotherapie Stadium IIIB: Bei technischer Resektabilität und guten funktionellen Reserven und hoher Motivation: neoadjuvante Radio- /Chemotherapie und OP; sonst: kombinierte Radiochemotherapie oder alleinige Bestrahlung Stadium IV: Chemotherapie in Einzelfällen; supportive Therapie; selten Resektion einzelner Metastasen Therapieoptionen bei kleinzelligen Karzinomen: wegen früher Metastasierung alleinige Operation oder alleinige Radiatio kontraindiziert Stadium I und II: Operation vor/ nach Chemotherapie, konsolidierende Radiatio Stadium IIIA, IIIB, IV: nur Radiochemotherapie 9

10 Postoperatives Management: Atemgymnastik (Mediflow) Inhalog nach Ansage des Operateurs TD auf Sog (20 mmhg), außer bei Pneumonektomie Röntgen -Thorax am OP-Tag Sog ab, wenn TD nicht mehr fistelt weitere Röntgen-Kontrollen nach Ansage des Operateur Postoperative Komplikationen: Atelektase der Restunge Pneumonie der Restlunge Parenchymfistel Bronchusstumpfinsuffizienz (nach Lobektomie 0,5-3%, nach Pneumonektomie bis 10% Inzidenz) Empyem Blutung 10