Was ist neu in der Elektrophysiologie? Antikoagulation bei VH-Flimmern Indikation, Medikamentenwahl, interventionelle Alternativen.

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1 Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin Was ist neu in der Elektrophysiologie? Antikoagulation bei VH-Flimmern Indikation, Medikamentenwahl, interventionelle Alternativen Fikret Er

2 Klinischer Fall 54 jähriger Patient mit ischämischer Kardiomyopathie - Linksventrikuläre Ejektionsfraktion 29% Implantation eines AICDs zur Primärprophylaxe

3 AICD Programmierung 260 ms HF 230 Burst 300 ms HF 200

4 AICD Programmierung 270 ms 220 ms HF Ramp 300 ms HF 200

5 AICD Programmierung Defibrillation 300 ms HF 200

6 AICD Programmierung Zone 1 (VT) > 170 bpm, 2 Bursts, 2 Ramps, 2 Defibrillationen Zone 2 (VF) > 210 bpm, 6 Defibrillationen 3 inadäquate Schocks bei supraventrikulären Tachykardien in 12 Monaten

7 Optimale Programmierung

8 Gruppe 1 (Standard) 170 bpm (VT-Zone) ATP+Schock 200 bpm (VF-Zone) ATP vor Schock Gruppe 2 ( 60 Sek. ) 170 bpm (VT-Zone 1) 60 Sekunden Latenz ATP+Schock 200 bpm (VT-Zone 2) 12 Sek. Lat., ATP+Schock 250 bpm (VF-Zone) ATP vor Schock Gruppe 3 ( 200 bpm ) 200 bpm (VF-Zone) ATP vor Schock

9 MADIT-RIT Relatives Risiko des inadäquaten Schocks Standardgruppe 60 Sekunden -Gruppe 200 bpm Gruppe 29 % je 6 % Jahre NEJM 2012; 367:

10 MADIT-RIT Sterblichkeit 60 Sekunden -Gruppe Standardgruppe 200 bpm Gruppe 12 % 9 % 5 % Jahre NEJM 2012; 367:

11 Gruppe 1 (Standard) 170 bpm (VT-Zone) ATP+Schock 200 bpm (VF-Zone) ATP vor Schock Gruppe 2 ( 60 Sek. ) 170 bpm (VT-Zone 1) 60 Sekunden Latenz ATP+Schock 200 bpm (VT-Zone 2) 12 Sek. Lat., ATP+Schock 250 bpm (VF-Zone) ATP vor Schock Gruppe 3 ( 200 bpm ) 200 bpm (VF-Zone) ATP vor Schock

12

13 Risikoeinschätzung

14 CHA 2 DS 2 -VASc Score 0 1 Keine orale Antikoagulation Orale Antikoagulation

15 Warfarin N=6022 RE LY ROCKET AF ARISTOTLE Dabigatran 150 N=6076 Dabigatran 110 N=6015 Warfarin N=7133 Rivaroxaban N=7131 Warfarin N=9081 CHADS 2,1 3,5 2,1 Apixaban N=9120 Schlaganfall/ Embolie 1,69 1,11* 1,53 2,4 1,6* 1,6 1,27* Hirnblutung 0,74 0,3* 0,23* 0,7 0,5* 0,8 0,33* Ernste Blutungen 3,36 3,11 2,71* 3,4 3,6 3,09 2,13* Mortalität 4,13 3,64 3,75 2,2 1,9 3,94 3,52* % pro Jahr * p<0,05 Patel et al., NEJM 2011; 365; ; Granger et al. NEJM 2011; 365: Conolly et al. NEJM 2009; 361: ; Miller et al. Am J Cardiol 2012; 110:

16 [(Schlaganfallsrate ohne Antikoagulation - Schlaganfallsrate mit Antikoagulation) -1,5 (intrakranielle Blutungsrate ohne Antikoagulation - intrakranielle Blutungsrate mit Antikoagulation)] =Netto klinischer Vorteil

17 Niedriges Blutungsrisiko (HAS-BLED 2) Klinischer Vorteil Banerjee et al., Thrombos Haemost 2012; 107:

18 Hohes Blutungsrisiko (HAS-BLED 3) Klinischer Vorteil Banerjee et al., Thrombos Haemost 2012; 107:

19 ? 2. Wenn eine neue Substanz, dann welche 1. Marcumar oder neue Substanz

20 70 jähriger Mann Neu festgestelltes Vorhofflimmern Hypertonus Herzinsuffizienz CHA 2 DS 2 -VASc Score 3; HAS-BLED <3 Dabigatran 2x150 mg Rivaroxaban 20 mg Apixaban 2x5 mg

21 78 jährige Frau Neu festgestelltes Vorhofflimmern Hypertonus Koronare Herzerkrankung CHA 2 DS 2 -VASc Score 5; HAS-BLED <3 Rivaroxaban 20 mg Apixaban 2x5 mg (Dabigatran 2x150 mg)

22 Warfarin Dabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg P Dabigatran 110 mg vs. Warfarin P Dabigatran 150 mg vs. Warfarin Myokardinfarkt Rate 0,53 % 0,74 % 0,72 % 0,07 0,048 Re-LY Daten; NEJM 2009; 361: Dabigatran vs. Enoxaparin Dabigatran vs. Enoxaparin Dabigatran vs. Warfarin Dabigatran vs. Warfarin Dabigatran vs. Warfarin Dabigatran vs. Placebo Dabigatran vs. Enoxaparin Uchino et al. Arch Intern Med 2012; 172:

23 60 jähriger Patient Aktuelle Klinikeinweisung mit akutem Koronarsyndrom Koronarangiographie mit LAD-Stenting - Vorhofflimmern (paroxysmal) unbekannter Dauer - Hypertonus - Transitorisch ischämische Attacke in der Vorgeschichte CHA 2 DS 2 -VASc Score 4; HAS-BLED <3 Marcumar n. INR ADP-Rezeptor Antagonist (+ ASS)

24 50 jährige Frau Paroxysmales Vorhofflimmern seit ca. 2 Jahren Keine weiteren Erkrankungen CHA 2 DS 2 -VASc Score 1; HAS-BLED <3 Keine orale Antikoagulation

25 70 jährige Frau Persistierendes Vorhofflimmern Hypertonus Diabetes mellitus Ulcera im Magen und Duodenum mit rez. Blutungen CHA 2 DS 2 -VASc Score 3; HAS-BLED <3 Apixaban 2 x 5 mg Marcumar (Rivaroxaban) (Dabigatran)

26 Study RR (95% CI) n/n, NOA n/n, Warfarin % Weight Ernste A Blutungen RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE Subtotal (I-squared = 87.2%, p = 0.000) Intrakranielle Blutungen B 0.94 (0.82, 1.07) 1.03 (0.89, 1.18) 0.70 (0.61, 0.81) 0.88 (0.71, 1.09) 399/ / / / / / / / Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Alle RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE Subtotal (I-squared = 54.9%, p = 0.109) Gastrointestinale C Blutungen RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE Subtotal (I-squared = 82.5%, p = 0.003) 0.41 (0.28, 0.60) 0.66 (0.47, 0.92) 0.42 (0.31, 0.59) 0.49 (0.36, 0.66) 1.50 (1.20, 1.89) 1.46 (1.19, 1.78) 0.88 (0.68, 1.14) 1.25 (0.91, 1.72) 36/ / / / / / / / / / / / / / / / Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Alle Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Alle Favors NOA Therapy Favors Warfarin Therapy Neue Substanzen besser Warfarin besser Miller et al., Am J Cardiol 2012; 110:

27 RE LY ROCKET AF ARISTOTLE GI-Blutung % Warfarin N=6022 Dabigatran 150 N=6076 Dabigatran 110 N=6015 Warfarin N=7133 Rivaroxaban N=7131 Warfarin N=9081 Apixaban N=9120 1,02 1,51* 1,12 2,2 3,2* 0,86 0,76 % pro Jahr * p<0,05 Patel et al., NEJM 2011; 365; ; Granger et al. NEJM 2011; 365: Conolly et al. NEJM 2009; 361: ; Miller et al. Am J Cardiol 2012; 110:

28 65 jähriger Mann Persistierendes Vorhofflimmern seit ca. 2 Jahren Hypertonus Diabetes mellitus Niereninsuffizienz egfr 25 ml/min CHA 2 DS 2 -VASc Score 3; HAS-BLED <3 Marcumar n. INR 2-3

29 CKD Stadium egfr (ml/min) Marcumar Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 1 90 n. INR X 150 mg 20 mg 2x 5 mg (2 x 2,5 mg*) n. INR X 150 mg 20 mg 2 x 5 mg (2 x 2,5 mg*) n. INR x150 mg 15 mg 2 x 5 mg (2 x 2,5 mg*) n. INR <15 n. INR 2-3 *Bei Vorliegen von 2 aus 3 Kriterien: Alter> 80 Jahre Gewicht <60 kg Serum-Kreatinin > 1,5 mg/dl

30 70 jährige Frau Paroxysmales Vorhofflimmern Mechanische Aortenklappe Diabetes mellitus CHA 2 DS 2 -VASc Score 3; HAS-BLED <3 Marcumar n. INR 2-3

31 76 jährige Patientin mit persistierendem VHF - Hypertonus - Diabetes mellitus - seit 8 Jahren unter Marcumar CHA 2 DS 2 -VASc Score 5; HAS-BLED <3 Realität Marcumar Szenario Alle kosten gleich Dabigatran 2x150 mg Rivaroxaban 20 mg Apixaban 2x5 mg

32 76 jähriger Mann -Persistierendes Vorhofflimmern -Transitorisch ischämische Attacke -Leberzirrhose mit Ösophagusvarizen -3x Varizenblutung 2012 mit Intensivaufenthalt -Diabetes mellitus CHA 2 DS 2 -VASc Score 5; HAS-BLED >3

33 Linker Vorhof RA Linker Ventrikel

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36 Fazit 1. Die neuen oralen Antikoagulanzien sind vielversprechend. 2. Eine optimale Programmierung von AICDs beinhaltet die Verhinderung von inadäquaten Therapie. 3. Bei Patienten mit hohem Schlaganfallsrisiko, die nicht antikoaguliert werden können, stellt der perkutane Vorhofohrverschluss eine mögliche Option dar.

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Fikret Er

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