Praktische Umsetzung onkologischer Ernährungstherapie

Transkript

1 Praktische Umsetzung onkologischer Ernährungstherapie Elisabeth Hütterer Diaetologin Univ. Klinik f. Innere Med. I, Wien

2 Richtige Ernährung bei Krebs Prävention - Gesunde Kost individuelle Ernährungstherapie bei Erkrankung Terminalphase: Der Patientenwunsch soll im Mittelpunkt stehen

3 Leitlinien ESPEN -EE DGEM - PE für nichtchirurgische Onkologie

4 Ia Ib Evidenzhärtegarde und Einteilung von Metaanalysen randomisierte, kontrollierte Studien von mind. einer rand., kontrollierten Studie A IIa IIb III von mind. einer nicht rand. aber gut angelegten Studie von mind. einer anderen Art gut angelegten quasi experimentellen Studie gut angelegten, nicht experimentellen, deskriptiven Studien IV Expertenausschüsse C B

5 Screening Die Untersuchung des Ernährungszustandes sollte bei Tumorpatienten häufig durchgeführt und eine Ernährungsintervention zügig begonnen, sobald Defizite festgestellt, werden. (C)

6 Mangelernährung Patienten mit aktiver Tumorerkrankung haben häufig eine unzureichende Nährstoffaufnahme. (II) Ein reduzierter Ernährungszustand ist mit einer eingeschränkten Prognose und verminderten Lebensqualität assoziiert. (IIb)

7 Antikrebsdiäten Bis heute kein wissenschaftlicher Wirkungsnachweis

8 Antikrebsmittel und Diäten Hat das Produkt nur positive Wirkungen? Hat es keine Nebenwirkungen? Ist es nur bei einer bestimmten Adresse zu bestellen? Hilft es bei mehreren verschiedenen Erkrankungen? Übersteigt der Preis die zu erwartende Wirkung des Produktes?

9 Ernährung des Tumors? Es gibt keine verlässlichen Daten, die einen Einfluss der enteralen bzw. parenteralen Ernährung auf das Tumorwachstum zeigen. Solche theoretischen Überlegungen sollten deshalb die Entscheidung einen Tumorpatienten zu ernähren nicht beeinflussen. (C)

10 Ziele der Ernährungstherapie Durch EE/PE soll der Ernährungszustand stabilisiert und ein fortschreitender Gewichtsverlust verhindert oder reduziert werden (C) Erhöhung der Effektivität sowie eine Reduktion von Nebenwirkungen der antitumoralen Therapie (C)

11 Ziele der Ernährungstherapie Erhalt oder Verbesserung der LQ (C) Fragen klären Ängste nehmen

12 E-Therapie abhängig von: Größe/aktuellem Gewicht Gewichtsveränderungen derzeitigen Ernährungsproblemen tatsächlichen Nahrungsaufnahme ethischen Überlegungen

13 Ernährungsprobleme, aufgrund des Tumors oder der Therapie Schmerzen Appetitlosigkeit Geruchs- und Geschmacksveränderungen Obstruktionen im Gastrointestinaltrakt Kau- und Schluckstörungen

14 Ernährungsprobleme, aufgrund des Tumors oder der Therapie Übelkeit/Erbrechen Völlegefühl Blähungen Verstopfung/Durchfälle Ängste, Verunsicherungen

15 Ernährungstherapie parenteral enteral oral

16 Energieanreicherung mit Proteinen Eiweiß/g kcal 1 Ei EL (4g) Proteinpulver 3, g Topfen (mager) ml Vollmilch 3, ml Sojamilch 3,7 47

17 Vanillejoghurt - eiweißreiche Zusatznahrung Fortimel Eiweiß in g Joghurt g Lebensmittel

18 Energieanreicherung mit Fetten Fett/g kcal 20g Pflanzenöl g Butter/Margarine g Schlagobers g Soya Cuisine 9 84

19 rasch resorbierbare Kohlenhydrate KH/g kcal 200ml Nutrical g 1ML Maltodextrin g Glucose g Honig 16 61

20 Indikationen - künstliche Ernährung wenn Mangelernährung vorliegt < 500kcal/Tag für > 5 Tage oder < 60% für > 10 Tage (C)

21 Indikationen EE Mangelernährung (C) unzureichende Nahrungszufuhr <60% HNO-Karzinome (C)

22 Indikationen für PE Strahlenenteritis, Kurzdarmsyndrom, Peritoneale Verwachsungen, Ileus, Gastrektomie, Chylothorax bei Überlebenszeit mehr als 4 Wochen zur Stabilisierung bzw. Steigerung des Körpergewichts Pat. wünscht die PE

23 Anwendung für EE u. PE Start unmittelbar nach Indikationsstellung Nahrungsaufbau 2-4 Tage Zufuhrmenge sollte Fehlbedarf ersetzen (C)

24 Energie- und Nährstoffbedarf ~ 30 kcal/kg KG/d 1-1,5g Protein/kg KG/d Kachexie: Fett über 35 Energie% 30-40ml/kg KG/d Vitamine, Mineralstoffe, SPE Zufuhrmengen von Gesunden keine Hochdosen (C)

25 Spezielle Substrate Eine generelle Gabe von - Glutamin - Arginin -Taurin - verzweigtkettigen AS oder - n-3-fs kann wegen des Fehlens überzeugender Wirksamkeitsnachweise nicht empfohlen werden (C)

26 Tumorkachexie Primär Sekundär! Tumorstoffwechsel mangelnde Zufuhr bzw. Resorption

27 Gründe für mangelnde Zufuhr Grunderkrankung Untersuchungen Therapien und Nebenwirkungen Angebot und Qualität der Krankenhauskost psychische Faktoren Überschätzung der tatsächlichen Nahrungsaufnahme

28 Folgen der veränderten Nahrungsund Flüssigkeitsaufnahme 1.Teil Gewichtsverlust Gewichtszunahme Muskelatrophie mit Verlust der Muskelkraft körperliche Schwäche, reduzierte Belastbarkeit Stoffwechselveränderungen mit verminderter Enzymaktivität verzögerte Wundheilung Verschiebung von Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes reduzierte Toleranz gegenüber onkolog. Therapie herabgesetzte Immunabwehr

29 Folgen der veränderten Nahrungsund Flüssigkeitsaufnahme 2.Teil Erhöhung der Infektanfälligkeit verminderte Eiweißbindung => erhöhte Toxizität der Zytostatika vermehrte Komplikationen verlängerter Krankenhausaufenthalt Steigerung der Kosten Reduktion der Lebensqualität gesteigerte Morbidität und Mortalität

30 Ernährungstherapie rechtzeitig und kontinuierlich Durch rechtzeitige und kontinuierliche Ernährungstherapie kann die Energieund Nährstoffzufuhr optimiert und damit die negativen Folgen reduziert werden

31 Home-Care Patienten müssen auch zu Hause versorgt sein

32 HNO - Karzinome Risikofaktoren: Nikotin, kombiniert mit Alkohol und schlechter Mundhygiene Ernährungsprobleme: Schmerzen und Entzündnungen im oberen GI-Trakt Speichelmangel Schluckstörungen Ernährungstherapie: Module und Trinknahrungen PEG-Sonde

33 Pankreas Karzinome Gewichtsverlust, fehlende Pankreasenzymaktivität Ernährungstherapie: symptomorientiert Enzymsubstitution!!! selten Insulin erforderlich

34 Mammakarzinom häufig Gewichtszunahme bei adjuvanter Therapie damit Erhöhung des Rezidivrisikos Verschlechterung der Prognose

35 Fallbeispiel Frau 35 Jahre neoadjuvantes Therapieschema (Chemo, OP, Radiatio, Hormontherapie) Zuweisungsdiagnose: 25 kg Gewichtszunahme in knapp 2 Monaten

36 Anamnese Gewicht: 95kg / 1,68m BMI 33,7 keine wesentlichen Therapiesymptome psychische Probleme mit der Situation BIA-Messung: Fettanteil 37kg (42%) Ernährungsanamnese: gibt an sehr wenig und nur gesunde Lebensmittel zu essen Getränke: Wasser, unges. Tees und gelegentlich Light-Drinks

37 Ernährungstagebuch wie Erstanamnese unauffällig und erklärt in keinster Weise die Gewichtszunahme sie versucht auch mind. 3x/Woche eine körperlich Aktivität >30 (Walken, Radfahren und Schwimmen mit 7jährigen Sohn)

38 Knalleffekt in der 3. Ernährungstherapiestunde Gezieltes Nachfragen ergab: Pat. isst tagsüber extrem diszipliniert und selbst kontrolliert Fressattacken in der Nacht. (Pat. isst 1 kg Hartkäse = 3500 kcal) Zuweisung zur Psychotherapie aktuelle Situation (nach 1 Jahr): 87 kg

39 Heimparenterale Ernährung Literaturbeispiel: E. Shang u.a. JPEN, 2006 The Influence of Early Supplementation of Parenteral Nutrition on Quality of Life and Body Composition in Patients With Advanced Cancer Frau, geb. 1969

40 Palliatives Fallbeispiel 2/95 Adenokarzinom des Magens: Keilexzision von Pylorus mit Pylorusplastik 1996 Zytostatikatherapien 2/96 Gastroduodenostomie und Ovarektomie links 3/96 2/3 Magenresektion und Ovarektomie rechts (Abtropfmetastasen) Intraperitoneale Zytostatikatherapie 11/97 Hysterektomie 11/98 Ileus mit konservativer Therapie 1999 Zytostatikatherapien

41 Anamnese 8/99 Palliative, reitende Jejunostomie nach mech. Dünndarmileus bei Karzinose des Bauchfells, der Mesenterialwurzel sowie des Dünndarmmesenteriums = Kurzdarmsyndrom 9/99 Beginn heimparenterale Ernährung 8/00 Ureterschiene rechts 2000 Zytostatikatherapien 01/01zweiter proximaler Darmausgang wegen neuerlichem Ileus (auf Wunsch der Patientin)

42 HPE - Ernährungsregime Beginn: 8/99 Ende: 2/01 (Tod) Patientendaten: Größe: 1,70m Gewicht: 50 kg Zielgewicht laut Wunsch der Patientin: 52 kg Durchschnittliche parenterale Zufuhr: 1000 kcal + Additive (Mineralstoffe, SPE, Vitamine, zeitweise Omega 3-FS und Carnitin) +~1500ml Flüssigkeit Verabreichung: Zentralvenös - Port à Cath zusätzliche diätetische Maßnahmen

43 265. Tag HPE Hintertuxer Gletscher

44 300. Tag HPE öffentliches Strandbad Ossiach

45 Erfahrungsbericht + Nur positive Erfahrungen mit der HPE in der Öffentlichkeit + Dauer und Menge konnten wir immer selbst bestimmen + Durch konstantes Gewicht sah sie nie krank aus - Tägliche Auseinandersetzung mit der Grundkrankheit, sowie dem Umgang mit d. HPE - Bewegungsfreiheit ist reduziert - Unterstützung des Patienten muss gegeben sein

46 390. Tag HPE Toskana

47 489. Tag HPE 2 Monate vor ihrem Ableben

48 Wunsch der Betroffenen Geben Sie all denen die Chance, das zu erleben, was wir NUR durch die Heim PE noch erleben durften!

49 Zusammenfassung Frühzeitige, kompetente und adäquate Ernährungstherapie vermindert Folgekosten in der Behandlung von Fehlernährung und verbessert die Lebensqualität Forderung: Es darf niemals Ernährungsnihilismus geben!

50 Buchtipp