Perioperatives Management von Patienten mit cardialen implantierbaren elektronischen Systemen (CIED),

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1 Perioperatives Management von Patienten mit cardialen implantierbaren elektronischen Systemen (CIED), (vornehmlich Herzschrittmacher und implantierte Defibrillatoren) Andreas Markewitz Abt. XVII - Herz-und Gefäßchirurgie Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

2 Disclosure Statement of Financial Interest Keine Interessenkonflikte im Sinne der Compliance Regeln

3 CIED-Management Hintergrund Die Zahl an Patienten mit Herzschrittmachern (SM) und implantierten Defibrillatoren (ICD) ist so groß, dass man ihnen im klinischen Alltag mehrmals pro Jahr begegnet. Die Zahl an SM - und ICD Patienten ist aber zu klein, als dass eine eingehende Beschäftigung mit der Therapieform lohnenswert erscheint, zumal dies außer den Patienten offensichtlich keiner erwartet.

4 CIED-Management Hintergrund Die SM - und ICD Therapie ist eine hoch spezialisierte Behandlungsform, deren Beherrschung einen umfangreichen Kenntnis-und Erfahrungsschatz voraussetzt. Dies gilt auch für die Möglichkeiten der Störbeeinflussung von SM-und ICD Systemen. Gleichzeitig ist der klinikinterne Stellenwert der SM- Therapie vielerorts eher gering.

5 STÖRBEEINFLUSSUNG Wo ist das Problem? Störsignale können SM und ICD - Systeme beeinflussen Die Ergebnisse der Störbeeinflussung reichen von harmlos bis tödlich.

6 STÖRBEEINFLUSSUNG Wo ist das Problem? Die Reaktionsweise von SM und ICD - Systemen auf Störsignale - ist nicht vorhersehbar und - entspricht selten der vorgesehenen. SM und ICD - Systeme schützen sich selbst mehr als den Patienten. Es gibt kaum einen Ort, an dem der Patient so vielen Störsignalquellen ausgesetzt ist, wie das Krankenhaus

7 STÖRBEEINFLUSSUNG Störbeeinflussung möglich HF-Chirurgie ("Elektrokauter") externe Kardioversion/Defibrillation, RF-Ablation NMR, Strahlentherapie ESWL, Kapselendoskopie apparative Physiotherapie (Hochfrequenz/Reizstrom) transcutane elektrische Nervenstimulation, Nervenleitgeschwindigkeitsprüfung, Elektrokrampftherapie elektrische Zahnvitalitätsprüfung Muskelzittern

8 STÖRBEEINFLUSSUNG keine Störbeeinflussung Ultraschallverfahren Gleichstrom (Iontophorese, Stangerbad) Thermotherapie (Ausnahme: Diathermie) Phototherapie Laser Infrarot Röntgen CT (Ausnahme: CT neuester Bauart)

9 STÖRBEEINFLUSSUNG Gefahr erkannt = Gefahr gebannt? Wie gehen die Hersteller mit dem Problem um? Theoretische Voraussetzungen 1. SM/ICD muß das Störsignal als solches identifizieren. 2. Nach Wahrnehmung eines Störsignals muß der SM/ICD so reagieren, daß - der Patient nicht gefährdet wird, - die einwandfreie Funktion des SM weiter gewährleistet ist.

10 STÖRBEEINFLUSSUNG Gefahr erkannt = Gefahr gebannt? Wie gehen die Hersteller mit dem Problem um? Wer glaubt, dass das funktioniert, der glaubt auch, daß Zitronenfalter Zitronen falten. Es wird aber langsam besser.

11 STÖRBEEINFLUSSUNG Reaktionen auf die Störbeeinflussung Störsignal wird als solches erkannt Störsignal wird als adäquates Ereignis akzeptiert Störsignal wird abgeleitet Störsignal wird eingekoppelt Störsignal führt zur Komponentenzerstörung

12 STÖRBEEINFLUSSUNG Störsignal wird als solches erkannt SM - Stör-Modus (noise reversion mode) nach Ende der Störung kehrt der SM in die Ausgangseinstellung zurück - Reserve-Modus (back-up oder power on reset mode) nach Ende der Störung kehrt der SM nicht in die Ausgangseinstellung zurück ICD - Inhibition der Schockabgabe

13 STÖRBEEINFLUSSUNG Störsignal wird als adäquates Ereignis akzeptiert SM - Inhibition Asystolie - Triggerung SM-vermittelte Tachykardie ICD - Aktivierung der antitachykarden Funktionen unangebrachte Schocks/ATP

14 STÖRBEEINFLUSSUNG Störsignal wird abgeleitet SM und ICD - Verbrennung an der Sondenspitze Stimulationsreizschwelle Wahrnehmungsschwelle Änderung der Impedanz oder Inzwischen extrem selten geworden

15 STÖRBEEINFLUSSUNG Störsignal wird eingekoppelt SM und ICD - Schrittmacherrasen - Phantomprogrammierung - Kammerflimmern Inzwischen extrem selten geworden

16 STÖRBEEINFLUSSUNG Störsignal führt zur Komponentenzerstörung SM und ICD - Teilweiser oder vollständiger Ausfall von Funktionen extrem selten, eigentlich nur bei Strahlentherapie oder Direktkontakt

17 STÖRBEEINFLUSSUNG klinische Manifestationen Inhibition der Impulsabgabe unangemessene antitachykarde Therapien SM-Tachykardie asynchrone Stimulation Stimulationsverlust Wahrnehmungsverlust Kammerflimmern

18 STÖRBEEINFLUSSUNG klinische Manifestationen dauerhafte Inhibition der Impulsabgabe, durch - unangemessene Wahrnehmung der Störsignale - Totalausfall, Komponentenzerstörung oder Phantomprogrammierung 9 sec

19 STÖRBEEINFLUSSUNG klinische Manifestationen unangemessene antitachykarde Therapien Fehlwahrnehmung fast fälschliche Schockabgabe

20 CIED-Management Praktisches Vorgehen Im Jahre 2011 sind 3 Übersichten, im Jahre 2012 eine weitere Übersicht zum Thema erschienen

21 CIED-Management Sehr gute Übersicht für Nicht-Spezialisten

22 Consensus-Statement.pdf CIED-Management Sehr gute Übersicht für Spezialisten, aber kein Wort zu NMR

23 CIED-Management Damit wird man nicht wirklich glücklich, aber Stellungnahme zu NMR

24 CIED-Management Damit wird man auch nicht glücklich, und zudem keine Stellungnahme zu NMR

25 CIED-Management Detaillierte Darstellung des Vorgehens beim häufigsten Problem (auch für Nicht-Spezialisten)

26 CIED-Management Evidenz In generating its consensus, the committee reviewed a large body of literature that consists mainly of case reports and small series of cases. There are no randomized controlled trials and very few case series to rely upon; therefore, many of the recommendations are based upon the extensive experience of the writing group. Angeber! HRS/ASA Expert Consensus Statement. 2011

27 CIED-Management Praktisches Vorgehen Wer? Our primary recommendation is that the best prescription for the perioperative care of a patient with a CIED will be realized when that patient s CIED team is asked for advice and that advice is effectively communicated to the procedural team. HRS/ASA Expert Consensus Statement. 2011

28 CIED-Management Praktisches Vorgehen Was bitte ist ein CIED Team? Das CIED Team besteht aus all denjenigen, die sich um das kardiale Rhythmusimplantat (auf neudeutsch: Cardiac Implamplantable Electronic Device) kümmern, d.h.: einem/r oder mehreren, in Fragen der CIED Therapie erfahrenen Arzt oder Ärzt/Innen dem in Fragen der CIED Therapie erfahrenen nicht-ärztlichen Personal den in Fragen der CIED Therapie erfahrenen Damen und Herren der Industrie (auf neudeutsch: IEAP = Industry-Employed Allied Professional)

29 CIED-Management Praktisches Vorgehen Wieviel? The writing committee affirms that most patients will not need a de novo preoperative evaluation by the CIED management team because in most cases, the information necessary to give such a recommendation will reside in the records of the CIED clinic. In the absence of the availability of a recommendation from the patient s own CIED team, the next best approach is to have an available CIED team evaluate that patient and provide a recommendation and the necessary communication with the operative team. HRS/ASA Expert Consensus Statement. 2011

30 CIED-Management Informationen, die das CIED Team braucht Vorgesehene Art der Prozedur und Körperregion des Eingriffs Lokalisation des Aggregats Patientenposition während der Prozedur Art des verwendeten Elektrokauters (mono/bipolar) Andere mögliche EMI Quellen Kardioversion oder Defibrillation während der Prozedur wahrscheinlich Programmiergerät und eine im Gebrauch dieses Programmiergeräts erfahrene Person im Bereich, in dem die Prozedur stattfindet, vorhanden Postoperative Überwachung und Ort, wohin die Verlegung nach der Prozedur erfolgt Prozedur in unmittelbarer Nähe des CIED oder mit Potential, Teile des CIED zu verletzen (z.b. Herzchirurgie, Thoraxchirurgie, Brustwandchirurgie)

31 CIED-Management Checkliste zur Überprüfung eines CIED (1) Datum der letzten Abfrage/Überprüfung Art des CIED Schrittmacher mit oder ohne CRT Optionen, Sondenkonfiguration (uni/bipolar) ICD mit oder ohne CRT Optionen Event Recorder Sonstiges Hersteller des Aggregats, der Sonden Indikation zur CIED Implantation Bei SM: z.b. Sinusknotenerkrankung, AV-Block Bei ICD: z.b. Primär- oder Sekundärprävention Bei CRT: z.b. ischämische oder dilatative Kardiomyopathie

32 CIED-Management Checkliste zur Überprüfung eines CIED (2) Batterielaufzeit noch mindestens 3 Monate Sondenneuimplantation oder revision innerhalb der letzten 3 Monate CIED Programmierung Stimulationsart Stimulationsfrequenz Art der Sensorsteuerung der frequenzvariablen Stimulation Bei ICD zusätzlich: o Niedrigste Detektionsfrequenz für Schockabgabe o Niedrigste Detektionsfrequenz für antitachykarde Stimulation Eigenrhythmus des Patienten > 40/min

33 CIED-Management Checkliste zur Überprüfung eines CIED (3) Stimulationsreizschwelle Art der Magnetreaktion des CIED Magnetfrequenz Asynchrone Stimulation? Reaktion nach Entfernung des Magneten Bei ICD zusätzlich: o Antitachykarde Funktionen durch Magnet inhibiert o Antitachykarde Funktionen nach Entfernung des Magneten wieder aktiviert Systemkomponenten des CIED auffällig

34 SM-und ICD-Management präoperative Umprogrammierung SM: Modus: bei Eigenrhythmus < 40/min => VOO/AOO/DOO (Alternative: intraoperative Magnetauflage) => nur 2. Wahl: VVT/AAT/VAT (CAVE: inadäquate Triggerung bis zum URL) Sensor: AUS ICD: antitachykarde Therapien: AUS

35 SM-und ICD-Management Umprogrammierung vs. Magnet Vorteile Umprogrammierung gewünschte Einstellung sicher gestellt Nachteile Umprogrammierung erfordert Vorkenntnisse und Programmiergerät flexible Reaktion auf Unerwartetes schwierig erfordert postoperative Umprogrammierung

36 SM-und ICD-Management Umprogrammierung vs. Magnet Vorteile Magnet Wirkung tritt sofort ein und hört sofort auf erfordert keine Vorkenntnisse und kein Gerät Nachteile Magnet Magnetposition muss bis OP-Ende unverändert bleiben Magnetreaktion muss bekannt sein und die erwünschte Wirkung haben

37 CIED-Management Frequenzen zwischen 85 und 100 mag auch nicht jeder Patient

38 CIED-Management präaoperative Maßnahmen im Notfall Hat der Patient ein CIED? Informationsquellen: Patient, Angehörige, CIED-Ausweis, Röntgenbild des Thorax, körperliche Untersuchung: Narbe rechts oder links infraclaviculär? Was für ein CIED (SM, ICD, zusätzliche CRT-Optionen)? Informationsquellen: Patient, Angehörige, CIED-Ausweis, Röntgenbild des Thorax Hersteller des Aggregats? Informationsquellen: CIED-Ausweis, Röntgenbild des Thorax Patient stimulationsabhängig? wenn im EKG fast ausschließlich Stimulation zu sehen ist, muss der Patient als stimulationsabhängig gelten Arzt und/oder Ort der CIED Nachsorge? Informationsquellen: Patient, Angehörige, CIED-Ausweis

39 CIED-Management Aggregat Sonden

40 CIED-Management Aggregat Sonde mit Defibrillationsspule

41 CIED-Management Vorhofsonde Aggregat Sonde mit Defibrillationsspule LV Sonde

42 CIED-Management

43 CIED-Management intraoperative Maßnahmen EKG-und RR-Monitoring (am EKG-Monitor Stimulationserkennung einschalten) Defibrillator und Magnet in Bereitschaft Bei ICD-Patienten Defibrillationspatche im Abstand von > 15 cm zum Aggregat aufkleben, wenn antitachykarde Funktionen ausgeschaltet bei Eigenrhythmus < 40/min über Schleuse und temporäre Sonde nachdenken (Cave! Unter Narkosebedingungen wird die Eigenfrequenz noch niedriger) Programmiergerät und ein in der Handhabung Erfahrener in Bereitschaft

44 CIED-Management intraoperative Maßnahmen Wenn möglich bipolare HF-Chirurgie Nachteil: koaguliert nur, schneidet nicht Wenn monopolar, dann Neutralelektrode o in der Nähe der Aktivelektrode o so weit weg wie möglich vom CIED o mit optimalem Hautkontakt, da sonst das CIED als Neutralelektrode wirken kann nur kurz (< 5 sec) verwenden a-p Ausrichtung von Neutral- und Aktivelektrode

45 CIED-Management intraoperative Maßnahmen bei eingetretener Funktionsstörung: Magnetauflage, um Totalausfall oder Komponentenzerstörung auszuschließen CAVE!! asynchrone Stimulation => VF, ist aber extremst selten! Umprogrammierung Aggregat - Wechsel/Revision

46 CIED-Management postoperative Maßnahmen Umprogrammierung vor Beendigung des kontinuierlichen Monitorings (1) Bei präoperativer Deaktivierung wichtiger Funktionen, z.b. Ausschalten der antitachykarden Funktionen eines ICD oder der sensorgesteuerten frequenzvariablen Stimulationsfunktion eines SM Nach Auftreten ernsthafter intraoperativer kardiozirkulatorischer Komplikationen, z.b. CPR, Asystolie, VT/VF mit elektrischer Kardioversion Nach notfallmäßig durchgeführten Prozeduren, bei denen mögliche externe EMI-Quellen, z.b. ein Elektrokauter, oberhalb des Nabels verwendet wurden

47 CIED-Management postoperative Maßnahmen Umprogrammierung vor Beendigung des kontinuierlichen Monitorings (2) Nach Prozeduren, bei denen andere mögliche externe EMI-Quellen, z.b. RF, zum Einsatz kamen Nach operativen Eingriffen in den Nähe des CIED, z.b. Herz-, Thorax- oder Brustwandchiurgie Nach großen operativen Eingriffen mit kompromittierter Hämodynamik, z.b. Herzoperationen, Aneurysmachirurgie Patienten, bei denen eine Überprüfung des CIED innerhalb von 1 Monat nach Entlassung aller Voraussicht nach nicht möglich sein wird

48 CIED-Management postoperative Maßnahmen Umprogrammierung vor Beendigung des kontinuierlichen Monitorings Am wichtigsten ist, Nach Prozeduren, bei denen andere mögliche externe EMI-Quellen, dass man die postoperative z.b. RF, zum Einsatz kamen Nach operativen Eingriffen in den Nähe des CIED, z.b. Herz-, Umprogrammierung Thorax- oder Brustwandchiurgie Nach großen operativen Eingriffen mit kompromittierter Hämodynamik, insbesondere z.b. Herzoperationen, bei Aneurysmachirurgie Defis Patienten, bei denen eine Überprüfung des CIED innerhalb von 1 Monat nach Entlassung nicht aller vergisst. Voraussicht nach nicht möglich sein wird

49 Algorithmus CIED-Management CIED vorhanden Infos einholen: Welche Art von CIED, welcher Aggregathersteller, wie eingestellt, wann und wo das letzte Mal kontrolliert EMI während der Prozedur möglich JA bei ICD: Antitachykarde Funktionen ausschalten (Magnet oder Programmiergerät), externe Defi-Patche aufkleben Patient abhängig von der Stimulation JA Distanz EMI Quelle CIED < 15 cm NEIN JA Umprogrammierung in eine asynchrone Stimulationsart Keine Umprogrammierung, bei SM: Magnet bereit halten, bei ICD: Programmiergerät bereit halten

50 NMR bei CIED ESC Leitlinie ESC guidelines. European Heart Journal (2013) 34,

51 NMR bei CIED nur für 1.5 Tesla zugelassen

52 NMR bei CIED Stand der Dinge Ende 2015 Die Empfehlung, diese Untersuchungsform bei der o.g. Patientengruppe nicht durchzuführen, bleibt bestehen. Bei zwingender Indikation (Alternativen nicht vorhanden oder wesentlich invasiver) kann die Untersuchung mit definierten Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden.

53 ZUSAMMENFASSUNG The beginning of knowledge is the discovery of something that we do not understand. F.Herbert, SF author

54 Vielen Dank