Leitlinien Herzgeräusch

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1 Titel: Abklärung eines es N.A. Haas, Bad Oeynhausen K.R. Schirmer, Hamburg

2 Wann muss ich an das Herz denken? Leistungsschwäche/-knick Arrhythmien/Palpitationen Ohnmacht/Schwindel Zyanose (Thorax-) Schmerzen

3 - e bei Kindern und Jugendlichen sind häufig (bis zu 60-80%) - Angeborene Herzfehler sind viel seltener (ca. 1,1%) - Erworbene Herzerkrankungen sind noch viel seltener (< 1%) - Die meisten Geräusche sind funktionell

4 Fakten -Auskultation wichtiges diagnostisches Mittel - Wertigkeit ist abhängig von der Erfahrung des Untersuchers -Fähigkeit der Auskultation nimmt kontinuierlich ab -Sicherheitsmedizin und Erwartungen der Patienten bzw. Eltern fordern Abklärung/Überweisung

5 Fakten - HG verursachen große Ängste bei den Eltern - je kleiner das Kind desto höher das Risiko - > 80% der angeborenen Herzfehler sind (fast) asymptomatisch -Gefährdung möglich durch -Akute kardiale Dekompensation - myokardiale Dysfunktion aufgrund chronischer Belastung -Endokarditis -Rhythmusstörungen -Sehr selten durch plötzlichen Herztod

6 Diagnostik - Untersuchung - Apparative Diagnostik - Pulsoxymetrie - Echokardiographie - Entbehrliche Diagnostik Röntgen Thorax EKG - Nachweisdiagnostik durch Echokardiographie

7 Evaluation eines s Familienanamnese - kongenitale Herzerkrankung - hypertrophe Kardiomyopathie - plötzlicher Herztod Peripartale Anamnese - FG, SS Diabetes, Infektionen, Medikamente - fetale Echokardiographie - Begleitfehlbildungen

8 Evaluation eines s Einschätzung der Herz/Kreislaufleistung - Trinkfähigkeit/Spielverhalten - Vitalparameter/Zyanose - Zeichen der Herzinsuffizienz - Tachydyspnoe, Tachykardie, Gedeihstörung Trinkschwäche, Schwitzen - arterielle Pulse an allen 4 Extremitäten - Blutdruck an allen 4 Extremitäten - Sättigung an allen 4 Extremitäten - kapilläre Füllungszeit - Halsvenenstauung - Ödeme

9 Inspektion - AZ, EZ, PZ - Fehlbildungen - Hautfarbe - Ödeme - Herzspitzenstoß - Halsvenen - Skelett -Herzbuckel, Skoliose,.. - Atmung Tachy-Dyspnoe - Syndromale Zeichen -etc

10 Trisomie 21

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16 Auskultation Herz - Frequenz - Rhythmus - Herztöne - Klappenareale - Nebengeräusche - Systolikum - Diastolikum - PM - Fortleitung

17 - Akzidentelle e - Funktionelle e - Organische e - Systolische e: Austreibungsgeräusche Regurgitationsgeräusche - Diastolische e: Rückstromgeräusche Füllungsgeräusche - Kontinuierliche e - Extrakardiale Geräusche

18 Klassifikation von en -Timing systolisch/diastolisch -Lautstärke Grad 1-6/6 -Lokalisation -Ausstrahlung -Dauer holo-, früh-, spät-, mittsystolisch -Frequenz niedrig/mittel/hoch -Konfiguration spindelförmig, Cresc, Decresc. -Qualität rau, musikalisch, rumpelnd, etc

19 Timing -Systolisch -Diastolisch -Systolisch-diastolisch

20 Lautstärke Beschreibung Leitlinien 1/6 Leises,, das nur bei ruhiger Umgebung zu auskultieren ist und durch das normale Atemgeräusch überdeckt wird 2/6 Deutlich hörbares, nicht durch Atemgeräusch überdeckt 3/6 Lautes, aber kein Schwirren palpabel 4/6 Lautes mit zartem Schwirren 5/6 Sehr lautes mit deutlichem Schwirren, durch aufgesetzten Finger/Hand zu auskultieren 6/6 Sehr lautes, das ohne Stethoskop zu hören ist (Distanzgeräusch) Tabelle 1: Definition der Lautstärke-Grade

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22 Dauer = Länge vom Anfang bis zum Ende Holosystolisch Früh, spät, mittsystolisch früh, spät, mittdiastolsich

23 Konfiguration Leitlinien Dynamik des HG - crescendo - decrescendo - crescendo-decrescendo - holosystolisch

24 -Akzidentelle e - herzgesunde Kinder - nie lauter als 3/6 -harmlos -Funktionelle e - Strömungsphänomene -Organische e - pathologische Veränderungen - VSD -ASD -PS -AS -ISTA -PDA -etc.

25 Funktionelle e -Systolisch - Musikalisch - physiologische periphere Pulmonalstenose - Pulmonales Flußgeräusch - Supraclaviculäres -Kontinuierlich -Nonnensausen - niemals diastolisch

26 Musikalisches Systolikum -Typisches Alter 2-8 Jahre -Manchmal auch bei Säuglingen -Meist über Erb -Mittsystolisches HG Grad 2-3/6 -Nieder-mittelfrequent -Evtl. leiser beim Aufrichten -Kein Schwirren -Keine Hyperaktivität

27 Musikalisches Systolikum -Ursachen???? - Strömungsgeräusch - Muskelkontraktion - bei Fieber/Anämie häufiger - Schwingungen der Klappenebene - Nicht!! aberrierender Sehnenfaden

28 Nonnensausen - Turbulenz in den Jugularvenen - Typisches Alter 3-6 Jahre - Systolisch-diastolisch - Li und re infraclaviculär - Nur in aufrechter Position - Verschwindet bei Kopfdrehung

29 physiolog. periphere PS des Neugeborenen - Turbulenz in den Pulmonalarterien - verschwindet mit 3-6 Monaten - bei Frühgeborenen häufiger - kurzes mittelfrequnets Systolikum - ubiquitär, oft auch Rücken/Axilla

30 Organische systolische e AS PS oder ASD VSD Mitral- Insuffizienz VSD

31 Kleiner und mittlerer VSD - 2-4/6 Systolikum - meist kurz - Hochfrequent ICR li - Pressstrahlgeräusch - Keine Fortleitung

32 Vorhofseptumdefekt - 2-3/6 Systolikum - fixiert gespaltener 2. HT - mittelfrequentes HG ICR li - relative PS

33 Valvuläre Aortenstenose Leitlinien - 2-4/6 Systolikum rechts parasternal - rauhes HG - ggf. palpables Schwirren im Jugulum - ggf. Fortleitung in die Carotiden - ggf. frühsystolischer Ejektionsclick

34 Valvuläre Pulmonalstenose - 2-4/6 Systolikum links parasternal - rauhes HG - ggf. palpables Schwirren im Jugulum - ggf. Fortleitung in den Rücken

35 Aortenisthmusstenose - Trias -Abgeschwächte Leistenpulse -Hypertonus - -Mittelfrequnets Systolikum -Li parasternal, axillär, Rücken

36 Kontinuieliches - Nonnensausen -PDA -Arteriovenöse Fistel -Aortopulmonaler Shunt -Aortopulmonale Kollateralen -Aortopulmonales Fenster -Perikardreiben -Laktierende Mamma

37 Indikationen zur Echokardiographie - Auskultation - alle diastolischen Geräusche -Lauter als 3/6 (= mit Schwirren) -Abnormale Spaltung des 2. HAT -Alle hochfrequenten HG -Alle holosystolischen HG -Alle rauhen HG -Abnormale Klicks -Auffällige Ausstrahlung

38 Indikationen zur Echokardiographie - hyperaktives Präkordium -Präkordiaöles Schwirren -Schwache Femoralsipulse -Auffälliges Pulsoxyscreening -Arterieller Hypertonus -Abnormales EKG -Auffälliger Rö Thorax

39 Zeitpunkt zur Echokardiographie - Neugeborene innerhalb von Stunden ein fehlendes HG schliesst beim NG einen Herzfehler nicht aus (Pulsoxy) - PDA abhängige Vitien! - Säuglinge innerhalb von Tagen - Ältere Kinder innerhalb von Wochen

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41 Altersgipfel Punctum maximum Zeitpunkt im Herzzyklus, Klangcharakter Akzidentelles Kleinkinder ICR links parasternal Systolisch, (Stillsches Geräusch) musikalischer Klang Strömungsgeräusch Pulmonalarterienbifurkation der Neugeborene, junge Säuglinge 2. ICR links und rechts parasternal mit Fortleitung in den Rücken Anmerkung Geräusch wird typischerweise am lautesten im Liegen gehört und wird mit dem Aufrichten leiser. Systolisch, rauh Bei Feten ist der Pulmonalarterienstamm kräftig, die Pulmonalarterien - äste sind jedoch schmal, da sie intrauterin nur wenig Blutfluss erhalten. Nach dem Ductus- Verschluss fließt postnatal plötzlich das gesamte Herzzeitvolumen über die relativ hypoplastischen Pulmonal-arterienäste. Pulmonalarterienströmungsgeräusch Kleinkinder, Schulkinder, Jugendliche Schulkinder, Jugendliche 2. ICR links parasternal Systolisch, rauh Supraklavikuläres akzidentelles 2. ICR links parasternal Systolisch, rauh Geräusch (carotid bruit) Nonnensausen Kleinkinder Supraklavikulär, Kontinuierlich rechtsseitig betont, systolisch-diastolisches Fortleitung nach Geräusch (lauterer infraklavikulär diastolischer Anteil), summender, weicher Klang Venöses Strömungsgeräusch, das typischerweise bei Kopfwendung verschwindet Tabelle 2: akzidentelle und funktionelle e

42 Diagnose Punctum maximum/fortleitung Kleiner VSD 2-3/6 lautes hochfrequentes Systolikum 3./4. ICR links parasternal Mittelgroßer VSD ohne pulmonale Hypertension Großer VSD mit pulmonaler Hypertonie Kompletter AVSD mit pulmonaler Hypertonie Raues 3-4/6 lautes Systolikum 1-3/6 lautes Systolikum, betonter Pulmonalanteil des 2. Herztons 2-3/6 lautes Systolikum, betonter Pulmonalanteil des 2. Herztons 3./4. ICR links parasternal 3. ICR links parasternal 3. ICR links parasternal Kleiner PDA 2-3/6 lautes Systolikum 2. ICR links parasternal Mittelgroßer PDA 2-4/6 lautes kontinuierliches Geräusch 2. ICR links parasternal (Maschinengeräusch) ASD mit relevantem L-R-Shunt 2-3/6 lautes systolisches Austreibungsgeräusch 2. ICR links parasternal (Geräusch der relativen Pulmonalstenose), 2. Herzton fixiert gespalten Pulmonalstenose Rauhes 2-4/6 lautes systolisches Austreibungsgeräusch, evtl. ejection click bei valvulärer Stenose Aortenstenose Rauhes 2-5/6 lautes systolisches Austreibungsgeräusch, evtl. ejection click bei valvulärer Stenose 2. ICR links parasternal, Fortleitung nach lateral und zum Rücken 2. ICR rechts parasternal, Fortleitung in die Karotiden Aorteninsuffizienz Hochfrequentes 2-3/6 lautes (früh-) diastolisches 3./4. ICR links parasternal Geräusch Aortenisthmusstenose 1-3/6 lautes systolisches Strömungsgeräusch interskapulär Fallot sche Tetralogie 3-5/6 lautes systolisches Austreibungsgeräusch 2./3. ICR links parasternal, Fortleitung zum Rücken Tab. 3: Auskultationsbefunde häufiger Herzfehler im Kindesalter

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