MRSA Gemeinsame Handlungsempfehlung für Krankenhäuser, Reha-Kliniken und Heime (Stand Juli 2010)
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- Annegret Schmitt
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1 MRSA Gemeinsame Handlungsempfehlung für Krankenhäuser, Reha-Kliniken und Heime (Stand Juli 2010) Staphylococcus aureus sind Bakterien, die natürlicherweise auf der Schleimhaut des Nasenvorhofs und seltener auch auf der Haut jedes dritten Menschen leben. Normalerweise verursachen diese Bakterien keine Infektionen. Bei Verletzung der Haut oder auch durch medizinische Maßnahmen wie z.b. eine Operation können sie Wundinfektionen verursachen. Solche Infektionen können örtlich begrenzt ablaufen (Abszess, Eiterbildung etc.), bei geschwächtem Immunsystem kann es aber auch zu schweren Infektionen wie einer Blutvergiftung und Lungenentzündung kommen. Im Fall einer Infektion helfen Antibiotika die Bakterien zu eliminieren. Manche Staphylococcus aureus sind unempfindlich (resistent) gegenüber dem Antibiotikum Methicillin und andere Antibiotika geworden. Solche Methicillin resistenten Staphylococcus aureus nennt man abgekürzt MRSA. Risikofaktoren für MRSA und Mindestprogramm für Standard-Screening Im Rahmen der regelmäßigen Aktualisierung und Anpassung an die epidemiologischen Gegebenheiten wurden die Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen im August 2008 novelliert. Gemäß einer hierzu ergänzenden Information zur Identifikation potenzieller MRSA-Träger besteht ein erhöhtes Risiko für eine MRSA-Kolonisation bei: 1. Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese 2. Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz 3. Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt ( >3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten 4. Patienten, die (beruflich) direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) haben 5. Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (z. B. bei Unterbringung im selben Zimmer) 6. Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren chronische Pflegebedürftigkeit Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG Sonde) Dialysepflichtigkeit Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen Brandverletzungen Bei Vorliegen eines oder mehrerer Faktoren ist in jedem Fall vor oder bei Krankenhausaufnahme eine Untersuchung auf Vorliegen einer MRSA-Trägerschaft durchzuführen. Ein mikrobiologisches Screening umfasst in der Regel Abstriche beider Nasenvorhöfe und des Rachens (mit einem einzigen Tupfer möglich) und ggf. Abstriche von vorhandenen Wunden (einschließlich ekzematöse Hautareale, Ulcera) Das Vorgehen gilt für die Aufnahmeuntersuchung in der Klinik, aber auch innerhalb der Klinik, wenn eines der vorstehenden Kriterien während des Aufenthaltes erfüllt wird.
2 Orientierende Übersicht über Maßnahmen beim Umgang mit MRSA-besiedelten Personen Maßnahmen Unterbringung - Einzelzimmer - Kohortierung - Ausnahmen Grundsätzlich im gekennzeichneten Einzelzimmer (mit eigener Toilette) oder als Kohortierung. Zwingend (absolut) im Einzelzimmer bzw. als Kohortierung bei Intensivpatienten, bei respiratorischer Besiedlung oder bei desorientiertem oder unkooperativem Patient. Ausnahmen: sind i. d. R. nicht zulässig. Idealer Weise im Einzelzimmer (mit Nasszelle) oder als Kohortierung (mit identischem Erreger). Möglichst im Einzelzimmer bei respiratorischer Besiedlung und gleichzeitig häufigem Husten und/ oder Niesen des Bewohners. Wichtig: keine Zimmerteilung mit Bewohnern, die im Besonderen infektionsgefährdet sind (z. B. aufgrund offener Wunden, Katheter oder Sonden etc.). Zusatz zu Alten- und Pflegeheimen: Bei Abdeckung besiedelter Wunden und des Tracheostoma ist in der Regel nach vorheriger Händedesinfektion - eine Teilnahme am Gemeinschaftsleben (also ein Verlassen des Zimmers) möglich. Nur in äußerst seltenen Fällen (unkooperativer Bewohner und hohes Übertragungssrisiko) ist eine strenge Isolierung zum Schutz gefährdeter Mitbewohner angezeigt. Das Gesundheitsamt steht im Bedarfsfall beratend zur Verfügung. Patienten/Bewohner, ggf. Angehörige erhalten das MRSA-Info-Blatt (siehe Anlage) Maßnahmen Schutzkleidung - Schutzkittel - Einmalhandschuhe - Mund-Nasen-Schutz - Haube a) Personal Schutzkittel und Handschuhe bei allen ärztlichen und pflegerischen Tätigkeiten mit direktem Patienten-/Bewohner-Kontakt (frischer Kittel vor Türe / im Vorraum anlegen und gebrauchten Kittel entsorgen). Mund-Nasenschutz und Haube bei Besiedlung/Infektion des Respirationstraktes und gleichzeitigem Husten/ Niesen. Mund-Nasenschutz und Haube nur bei engem körperlichem Kontakt zu einem Bewohner mit Besiedlung/ Infektion des Respirationstraktes und gleichzeitigem Husten/ Niesen. b) Besucher Schutzkittel, ggf. Mund-Nasenschutz Keine Schutzkleidung erforderlich. (siehe RKI-Richtlinie Infektionsprävention in Heimen, Oktober 2005) - 2 -
3 Desinfektion - a) Hände Personal - b) Hände Patient/Bewohner - c) Hände Besucher a) Personal Händedesinfektion vor und nach Patienten-/ Bewohnerkontakt, nach möglichem Kontakt mit erregerhaltigem Material, nach Ablegen der Handschuhe, bei Verlassen des Zimmers. b) Patient / Bewohner Händedesinfektion bei Verlassen des Zimmers. c) Besucher Händedesinfektion bei Verlassen des Zimmers. Maßnahmen Desinfektion - Flächen Laufende (tägliche) Scheuer-Wisch-Desinfektion von patientennahen / bewohnernahen Flächen nach üblichem Verfahren (separat oder möglichst am Ende der Stations- bzw. Wohnbereichsreinigung). Schlussdesinfektion wie laufende Desinfektion. Desinfektion - Instrumente Umgang mit Pflegeutensilien Umgang mit Essgeschirr Umgang mit Wäsche und Abfall Instrumente werden wie üblich aufbereitet. Pflegeutensilien werden patienten-/bewohnerbezogen benutzt, desinfiziert und verbleiben auf dem Zimmer. Es sollte nur der Tagesbedarf an Pflegeutensilien/Verbandmaterial im Zimmer bevorratet werden.. Benutzte Geschirre, wie u. a. auch Dispenser, werden (zweckmäßiger Weise zum Abschluss) in den Speisentransportwagen zurück gestellt und anschl. (wie üblich) der maschinellen Aufbereitung in der Spülküche zugeführt. Wäsche und Abfälle sind unmittelbar am Ort ihres Anfallens in reißfesten, feuchtigkeitsbeständigen und dichten Behältnissen zu sammeln und in sicher verschlossenen Behältnissen (ggf. im Doppelsackverfahren) zur zentralen Sammel- bzw. Abgabestelle zu befördern. Eine Kontamination der Außenseite der Sammel-Behältnisse ist in jedem Falle zu vermeiden
4 Maßnahmen Patienten-/ Bewohnertransport (hausintern) Information der Zielabteilung (z. B. Röntgen, Endoskopie etc.). Patient wird frisch eingekleidet, Wunden werden adäquat (dicht) verschlossen. Bei Besiedlung des Respirationstraktes und gleichzeitigem Husten/ Niesen erhält der Patient einen Mund-Nasenschutz bzw. eine neue Abdeckung des Tracheostomas. Zum internen Transport wird der Patient in ein frisches Bett umgelagert oder sein Bett neu bezogen und die Kontaktflächen desinfiziert. Andere Transportmittel (wie z. B. Rollstuhl) werden nur nach möglicher Kontamination abschließend desinfiziert. Gehfähige Patienten sollten im Zweifelsfall (wenn beispielsweise desorientiert oder unkooperativ) immer begleitet werden. Bewohner wird frisch eingekleidet, Wunden werden adäquat (dicht) verschlossen. Bei Besiedlung des Respirationstraktes und gleichzeitigem Husten/ Niesen erhält der Bewohner einen Mund- Nasenschutz bzw. eine neue Abdeckung des Tracheostomas. Personalschutz: siehe unter Schutzkleidung Personal. Desinfektionsmaßnahmen: siehe unter Desinfektion Hände (a/b) sowie Desinfektion Fläche. Patienten-/ Bewohner- Transport (extern) Information der aufnehmenden Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Fachklinik, Alten- u. Pflegeheim) sowie des Rettungs- bzw. Krankentransportdienstes. Transportpersonal erhält Überleitungsbogen für die Zieleinrichtung (siehe Anlage) Patient/Bewohner wird frisch eingekleidet und führt eine Händedesinfektion durch. Wunden werden dicht verschlossen. Bei Besiedlung/Infektion des Respirationstraktes und gleichzeitigem Husten/ Niesen erhält der Patient/Bewohner (wenn es sein Zustand erlaubt) einen Mund-Nasenschutz und eine neue Abdeckung des Tracheostomas. (alternativ trägt das Transportpersonal einen Mund- Nasenschutz bei intensivem Kontakt bzw. direkter Exposition). Transportpersonal trägt Einmalkittel und Einmalhandschuhe, welche nach Übergabe des Patienten / Bewohners (vor Ort!) verworfen werden. Das Tragen eines Einmalkittels ist im Falle der so (wie zuvor angeführt) vorbereiteten Patienten /Bewohner nicht zwingend notwendig, wird aber aus Gründen der Standardisierung empfohlen. Darüber hinaus gehende Schutzkleidung ist für das Transportpersonal nur in seltenen Sonderfällen (z. B. bei unkooperativen Patienten/ Bewohnern) erforderlich. Nach dem Ablegen der Einmalhandschuhe muss eine Händedesinfektion durchgeführt werden. Bei Transport-Ende sind die patienten- bzw. bewohnernahen Flächen im Fahrzeug einer abschließenden Scheuer-Wisch-Desinfektion zu unterziehen. Das Fahrzeug ist anschließend sofort wieder einsatzfähig
5 Informationsblatt MRSA für betroffene Patienten und ihre Angehörigen Bei Ihnen bzw. Ihrem Angehörigen wurde während des Krankenhausaufenthaltes ein bestimmter Erreger, nämlich ein Multi-Resistenter-Staphylococcus Aureus. (MRSA), festgestellt. Staphylococcus Aureus ist ein Bakterium, das bei annähernd 50% der Bevölkerung im Nasen-Rachenraum oder auf der Haut nachweisbar ist. Im Unterschied zu diesem "normalen" Bakterienkeim reagieren (falls eine antibiotische Behandlung notwendig ist) multi-resistente Staphylococcen (MRSA) nur noch auf wenige Antibiotika. Der bloße Nachweis von MRSA ohne Krankheitszeichen ist kein Problem und stellt im privaten Bereich keine Gefahr dar. Die meisten MRSA-Keimträger sind gesund, das heißt, der Keim lebt auf der Haut ohne eine Infektion hervorzurufen. Entscheidend ist, dass diese Bakterien nicht in den eigenen Körper gelangen (z. B. über eine Wunde) und nicht auf andere Personen weiterverbreitet werden, deren Haut vorgeschädigt ist oder bei denen aufgrund schwerer Erkrankungen eine besondere Infektionsgefährdung besteht. Daher ist bei bloßer MRSA-Besiedlung der Haut, die mit einer MRSA-Infektion nicht gleichzusetzen ist, eine gezielte antibiotische Behandlung nicht angezeigt. Es sind jedoch insbesondere im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes spezielle Vorsichtsmaßnahmen erforderlich, um eine Weiterverbreitung dieser Bakterien auf eventuell gefährdete Patienten (z. B. mit Wunden) zu verhindern. Zum allgemein anerkannten Standard zählen hierbei vordringlich u. a. eine vorübergehende Unterbringung im Einzelzimmer Vermeidung von Kontakten mit anderen Patienten Tragen von Schutzkleidung (ggf. auch Mund-Nasen-Schutz) durch Pflegepersonal und Besucher bei Aufenthalt im Krankenzimmer Händedesinfektion beim Verlassen des Krankenzimmers. Sonstige zusätzliche pflegerische Maßnahmen, wie z. B. eine regelmäßig durchzuführende Händedesinfektion, die Verwendung spezieller Artikel für die Körperpflege oder die Behandlung der Wäsche, werden individuell mit Ihnen besprochen. In bestimmten Fällen einer MRSA-Besiedlung werden außerdem die Sanierung mittels Nasensalbe und Spülungen bzw. Waschungen mit desinfizierenden Lösungen sowie die Erfolgskontrolle der durchgeführten Maßnahmen durch Abstrich-Untersuchungen empfohlen. Nähere Informationen hierzu werden Ihnen vom Krankenhaus mitgeteilt. Eine Antibiotikabehandlung ist nur bei Vorliegen einer tatsächlichen Erkrankung auf Grund einer MRSA-Infektion angezeigt. Zusammenfassend stellt eine Besiedlung mit MRSA-Erregern keine Gefahr für Sie und die Allgemeinbevölkerung dar und erfordert nur für die Dauer der gemeinsamen Unterbringung bzw. Behandlung und Pflege mit schwer kranken oder gesundheitlich vorgeschädigten (geschwächten) Personen sowie Personen mit Wunden besondere Vorsichtsmaßnahmen. Mit diesen inzwischen kreisweit einheitlich umgesetzten Maßnahmen lässt sich eine Einschleppung der weltweit vorkommenden Problemkeime zwar nicht abwenden, deren Weiterverbreitung innerhalb der Einrichtungen aber adäquat verhindern. Die Krankenhäuser und das Gesundheitsamt des Kreises Siegen-Wittgenstein - 5 -
6 Überleitungsbogen MRSA (z. B dem vorläufigen Entlassungsbrief beifügen) Absender: (ggf. Stempel von Klinik, Hausarzt oder Altenheim), Ansprechpartner für telefonische Rückfragen Patientendaten: Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, Wohnort Bei obigem Patienten wurden multiresistente Staphylokokken aureus (MRSA, ORSA) an folgenden Lokalisationen nachgewiesen: (nach 3 negativen Abstrichen gilt die Lokalisation als saniert) Lokalisation (ergänzen) Nasenrachenraum Wunde Sonstiges: Letzter positiver Abstrich am (Datum) Anzahl seither negativer Abstriche Saniert (J / N) Aktuell durchgeführte Sanierungsmaßnahmen (ankreuzen bzw. ergänzen): Nasensalbe mit... Antiseptische Waschungen mit... beendet:... sonstiges:... Empfehlung für weitere Maßnahmen an den Weiterbehandler: Fortführung.... Kontrollabstriche... sonstiges... Besonderheiten... Patient Mit kollegialen Grüßen 3-fach Durchschlag: 1. Hausarzt 2. weiter behandelnde Klinik sowie Altenheim oder Pflegedienst 3. eigene Unterlagen - 6 -
7 Anlage zum Überleitungsbogen MRSA Information der KVWL für Hausärzte zum Abrechnungsverfahren bei MRSA Diagnostik und Sanierung im ambulanten Bereich 1.) Jeder MRSA-Fall sollte durch die Eintragung der Symbolnummer auf dem Abrechnungsschein gekennzeichnet werden. Notwendige verschriebene Medikamente könnten so - im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung - aus dem Budget heraus gerechnet werden. 2.) Labor-Aufträge für Abstriche sollten auf dem Überweisungsschein durch Eintragung der Ziffer gekennzeichnet werden. Diese Aufträge laufen dann nicht gegen den Wirtschaftlichkeitsbonus. Der Laborarzt trägt dieselbe Ausnahmeziffer auf seinen Abrechnungsschein ein. 3.) Sollte die Sanierung nicht erfolgreich sein, stellt sich die Frage, ob sich der Patient bei Personen in seinem persönlichen Umfeld immer wieder ansteckt. MRSA- Kontaktpersonen in diesem Sinne brauchen zunächst keine Praxisgebühr bezahlen. Die Ärzte sollten einen Fall anlegen und ihn mit der Symbolnummer kennzeichnen. Bei positivem Abstrich ist die Praxisgebühr nachzuzahlen, um die notwendige Medikamentenverordnung sicherzustellen. Verordnungsfähig ist z. B. die Muporicin-haltige Nasensalbe zur Sanierung. Desinfizierende Lösungen zum Spülen des Nasenrachenraumes bzw. zur Behandlung einer kutanen Besiedlung sind als Medizinprodukte nicht verordnungsfähig und müssen vom Patienten selbst angeschafft werden. Das Gesundheitsamt des Kreises Siegen-Wittgenstein hat für dieses und nächstes Jahr einen größeren Vorrat an Sanierungssets diesen Inhalts, die nach Vorlage einer formlosen Verordnung durch den behandelnden Arzt zum Nachweise der Notwendigkeit vom Patienten abgeholt werden können
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