1. Angaben zur Person des Antragstellers
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- Lorenz Acker
- vor 7 Jahren
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1 Antrag auf Ermächtigung zur Weiterbildung auf dem Gebiet der Oralchirurgie / Zulassung als Weiterbildungsstätte 1. Angaben zur Person des Antragstellers Mitglieds Nr.: Name Vorname Titel Geburtsdatum Geburtsort Privatanschrift Straße Telefon PLZ, Ort Fax Mobiltelefon -Adresse Praxisanschrift Straße Telefon PLZ, Ort Fax -Adresse Praxisform Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft Bitte Partner angeben 1
2 2. Genehmigung zum Führen der Gebietsbezeichnung (Oralchirurgie) Die Anerkennung meiner Weiterbildung auf dem Gebiet der Oralchirurgie erhielt ich mit Wirkung vom durch die Zahnärztekammer Genehmigung zum Führen der Gebietsbezeichnung (MKG) Die Anerkennung meiner Weiterbildung auf dem Gebiet der MKG-Chirurgie erhielt ich mit Wirkung vom durch die Ärztekammer Tätigkeiten nach der Anerkennung als Fachzahnarzt/ärztin für Oralchirurgie/ MKG Chirurgie in folgenden Kliniken, Instituten bzw. Fachpraxen: von bis in Leiter a) b) c) Seit dem bis heute bin ich in eigener Fachpraxis in Vollzeit ununterbrochen oralchirurgisch tätig. Aus den folgenden Gründen bin ich in meiner Fachpraxis nicht in Vollzeit anwesend: 2
3 5. Angaben zur Praxis a) Die Arbeitszeit in meiner Fachpraxis beträgt Wochenstunden b) In meiner Fachpraxis sind. voll ausgestattete zahnärztliche Arbeitsplätze in. Behandlungsräumen vorhanden. c) Als Mitarbeiter/innen stehen zur Verfügung: zahnm. Fachangestellte(r) ZMF, ZMV, DH Auszubildende(r) Zahntechniker(in) sonstige Angestellte (bitte Tätigkeit erläutern) d) in den letzten 12 Monaten wurden von mir in eigener Praxis bzw. im Krankenhaus. operative Eingriffe auf dem Gebiet der zahnärztlichen Chirurgie durchgeführt. e) Bildgebende diagnostische Einrichtungen sind vorhanden 6. Zulassungen Ja Nein Ich bin zur kassenzahnärztlichen Versorgung zugelassen 7. Fortbildung In den letzten fünf Jahren habe ich an folgenden Fortbildungen und Tagungen (ausschließlich oralchirurgisch) teilgenommen: (evtl. als Anlage beifügen) 3
4 7a. Fortbildung MKG In den letzten fünf Jahren habe ich an folgenden Fortbildungen und Tagungen (ausschließlich MKG-Chirurgie) teilgenommen: (evtl. als Anlage beifügen) 8. Fachgesellschaften/Organisationen Ich bin Mitglied in folgenden Fachgesellschaften: 9. Fachliteratur In meiner Fachpraxis stehen folgende Fachliteratur und Fachzeitschriften zur Verfügung: 10. Eigene wissenschaftliche Aktivitäten / Publikationen / Vorträge 4
5 11. Welche wissenschaftlichen und therapeutischen Probleme sind für Sie von besonderem Interesse? 12. Beigefügte Unterlagen 1. Nachweis über die eigene oralchirurgische / MKG-chirurgische Tätigkeit als Fachzahnarzt für Oralchirurgie / Facharzt für MKG-Chirurgie für die Dauer von 5 Jahren 2. Gesamtkatalog über die chirurgischen Tätigkeiten 3. Fortbildungsnachweis (Fortbildungssiegel der LZKH) 4. Curriculum Vitae 5. Urkunden (Approbation, ggf. Promotion, ggf. Heirat, Gebietsbezeichnung) 6. Sonstiges 13. Verpflichtung/Einverständnis Zu meinem Antrag auf Anerkennung meiner Fachpraxis als oralchirurgische Weiterbildungsstätte gebe ich folgende Erklärung ab: a) Die Aufgaben der/des Weiterbildungsleiterin/Weiterbildungsleiters werde ich ausschließlich persönlich wahrnehmen und der(m) Weiterzubildenden alle in der Weiterbildungsordnung vorgesehenen Kenntnisse und Fertigkeiten vermitteln. b) Ich bin damit einverstanden, dass die Landeszahnärztekammer Hessen meine beruflichen Kontaktdaten an Interessenten für die Weiterbildung Oralchirurgie weitergibt bzw. im Rahmen von Publikationen der Landeszahnärztekammer Hessen sowie ihrem Internetauftritt veröffentlichen kann. 5
6 Gesamtkatalog über die chirurgischen Tätigkeiten (12.2) Leistungen Dentoalveoläre Chirurgie Anzahl Entfernung von Zähnen und Wurzelresten Entfernung von retinierten und verlagerten Zähnen Freilegen von Zähnen zur kieferorthopädischen Einstellung Wurzelspitzenresektion (davon 10 an Seitenzähnen) Wurzelamputation, Replantationen, Transplantationen Zystentherapie (mindestens 5 mit Defektfüllung) Augmentationen des alveolären Knochens als eigenständige Leistung (davon 10 Augmentationen mit autologem Knochen und 5 Augmentationen des Sinusbodens) Mukogingivale, parodontale und Weichgewebs-Chirurgie Zahn- oder implantaterhaltende Kürettage, je Kiefer (davon mind. 10 im offenen Verfahren) Zahn- oder implantaterhaltende Chirurgie mittels augmentativer Verfahren Freie oder gestielte Lappenplastik Weichgewebszysten Vestibulum- oder Mundbodenplastiken, Band- oder Narbenkorrekturen Operative Entfernung von Speichelsteinen Operative Entfernung von Fremdkörpern / Osteosynthesematerial 6
7 Leistungen Chirurgie der odontogen erkrankten Kieferhöhle Anzahl Plastischer Verschluss der eröffneten Kieferhöhle Operative Sanierung der Kieferhöhle Tumorchirurgie Probeexzision / Biopsie / Exfoliativzytologie Operative Entfernung gutartiger Hart- und Weichgewebsveränderungen Traumatologie Replantation / Reposition luxierter Zähne einschließlich Schienung Versorgung von intra- und perioralen Weichgewebsverletzungen Operative und konservative Versorgung von Frakturen des OK und UK Septische Chirurgie Operative Therapie akuter odontogener und oraler Infektionen Operative Versorgung chronischer Weichgewebsund Knocheninfektionen Implantologie Einfache Implantationen im OK und UK (je Implantat) Implantationen im OK und Uk in Kombination mit augmentativen Maßnahmen 7
8 Leistungen Anästhesieverfahren Behandlungen Anzahl Selbstständige Durchführungen von Sedierungsverfahren mit apparativer Überwachung (Monitoring) Oralchirurgische Behandlung in Intubationsnarkose in Zusammenarbeit mit einem Anästhesisten Behandlung von medizinisch kompromitierten (z.b. Gerinnung / Infektion) und immunsupprimierten Patienten in Zusammenarbeit mit ärztlichen Fachdisziplinen (Ort, Datum) (Unterschrift) 8
9 Hausinterne Abläufe 14. Antragsentscheidung Befürwortet Abgelehnt Entscheidung des Vorstandsreferenten für Oralchirurgie Begründung bei Ablehnung 15. Weitere Veranlassungen (Rückfragen) 16. Erneute Antragsentscheidung Befürwortet Abgelehnt Entscheidung des Vorstandsreferenten für Oralchirurgie Begründung bei Ablehnung 9
Name. Straße. PLZ, Ort. Telefon. Fax. Mobiltelefon. -Adresse. PLZ, Ort. Straße. Fax. Telefon. -Adresse
1.1 Angaben zur Person des Antragstellers Mitglieds Nr.: Name Vorname Titel Geburtsdatum Geburtsort 1.2 Privatanschrift Straße Telefon PLZ, Ort Fax Mobiltelefon E-Mail-Adresse 1.3 Praxisanschrift Straße
MehrLegende keine Angabe bei 1.1 1.3, wenn keine Veränderung zur Vorermächtigung vorliegt zwingende Angabe. PLZ, Ort. Fax. PLZ, Ort.
Legende keine Angabe bei 1.1 1.3, wenn keine Veränderung zur Vorermächtigung vorliegt zwingende Angabe 1. Angaben zur Person des Antragstellers Mitglieds Nr.: Name Vorname Titel Geburtsdatum Geburtsort
MehrName. Straße. PLZ, Ort. Telefon. Fax. Mobiltelefon. E-Mail-Adresse. PLZ, Ort. Straße. Fax. Telefon. E-Mail-Adresse
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